系统性风湿免疫病在心血管的表现系统性风湿免疫病在心血管的表现1概述概述l 系统性风湿免疫病属自身免疫性疾病，以结缔组织慢性炎症改变为病理基础，累及骨、关节、筋膜、滑囊、肌腱等周围软组织, 同时影响全身各个系统、器官, 并有多种自身抗体产生，且以慢性、反复发作为特征的自身免疫性炎症性疾病。 l 随着医学发展对自身免疫病认识的提高，糖皮质激素在免疫病中的广泛应用、患者寿命的延长， 合并心血管疾病的发病率日趋增高, 心血管病已成为患者死亡的重要原因之一。l由于风湿免疫病所致的临床表现谱极其复杂多样，又具有高度的异质性，提高医生对它的认识，避免误诊、漏诊，使患者获得最佳治疗时机。2概述概述 患者并发的心血管疾病中最常见为高血压病、高脂血症和冠心病, 与普通人群的心血管病构成相似。另外, 并发心血管疾病的患者多数存在结缔组织病病情的活动,、红细胞沉降率()等炎性指标显著升高, 提示病情活动导致的系统炎症尤其是血管炎症可能在心血管并发症的发生发展中发挥作用。有高达91.7%的合并心血管病患者出现了心脏结构或功能的异常, 依次表现为瓣膜返流、左心室舒张功能减退、左心房增大、肺动脉高压和心包积液, 其中心包积液虽不是最常见的, 但其发生率却远远高于正常人群, 提示心包积液是重要的心脏受累表现 心脏和血管是其常见受累器官之一；而心血管病变可以是风湿免疫病多器官受累的部分表现，也可能是作为某些风湿免疫病发病的初始唯一突出表现。 3概述概述l目前免疫系统疾病已经成为第二大死亡因素：其主要原因之一是因为其中很多疾病均可累及心血管系统而危及生命。成为患者死亡的重要原因之一。4风湿免疫病引起心血管损伤的常见临床表现风湿免疫病引起心血管损伤的常见临床表现l早发现动脉硬化：对于发病年龄提前的的动脉硬化患者，要高度警惕合并风湿免疫病的可能（独立危险因素-遗传，慢性自身炎症及药物激素）l心包炎：非常常见，中、少量积液，渗出液为主，也可漏渗之间；心包填塞和缩窄性心包炎相对少见；l心肌炎：更长见于弥漫性结缔组织病，如SLE，DM/PM，也可见于血管炎，白塞病；5风湿免疫病引起心血管损伤的常见临床表现风湿免疫病引起心血管损伤的常见临床表现l心内膜炎：不同的风湿免疫病，心内膜炎所致的瓣膜病变特征及转归不完全相同；早期发现规范治疗，及时控制原发病心脏瓣膜病变往往是可逆的；晚期治疗常是不可逆的，需外科手术治疗。l心律失常：各种心律失常均可见到l肺动脉高压：多种弥漫性结缔组织病均可见到，甚至可以为首发症状就诊6常见几种风湿免疫病心血管损伤特征常见几种风湿免疫病心血管损伤特征l系统性红斑狼疮（SLE）l贝赫切特病（白塞病）（BD）l类风湿关节炎（RA）l多发性肌炎/皮肌炎（DM/PM）l强直性脊柱炎（AS）l系统性性硬化（SSc）7 系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮（SLE）l临床特征 ：多系统不同组合受累为主表现；血清中检出多种自身抗体；受累组织多有免疫复合物沉积。l心脏病变 ：心脏所有结构均可受累，心包炎最常见，25-50%，尸检60%以上；心肌炎次之，常无临床症状；活检提示心肌细胞坏死，免疫复合物、补体沉积；心内膜炎，50%超声发现心内膜异常，50-60%尸检心内膜有非细菌性赘生物（任何瓣膜）；心律失常，多与心肌炎心包炎并存；注意-母亲SSA/SSB+，被认为是新生儿狼疮的危险因素。8 系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮（SLE）l动脉粥样硬化风险明显增高，慢性自身免疫性炎症，肾性高血压，糖皮质激素导致代谢紊乱（肥胖，高脂，高唐，骨质疏松），冠状动脉炎、主动脉炎。l肺动脉高压，发生率5-10%，与病情活动相关，可随病情好转而降低，重度肺动脉高压是影响SLE预后的重要影响因素9贝赫切特病（白塞病）（贝赫切特病（白塞病）（BD）lBD 是一种慢性、复发性多系统自身免疫炎症性疾病l临床特征：反复口腔和/或生殖器溃疡，皮肤病变（红斑、痤疮），虹膜炎，炎性眼病及中枢神经系统，血管，关节胃肠道等均可受累l30-40岁好发，无性别差异，但男白塞病重于女白塞，且易累积内脏；10白塞病心血管病变白塞病心血管病变l心血管病变发生率7.7-38%l大中小血管、动静脉均可受累l静脉血栓及动脉炎较为常见；出现心脏受累往往危机生命（心脏病变可表现心包炎，心肌炎/病，冠脉狭窄、心绞痛、心肌梗死和心腔内血栓形成）l强调：1.BD心室血栓形成最主要发生在右心室，具有很高特异性，右心室血栓警惕BD。11白塞病心血管病变白塞病心血管病变lBD发生动脉瘤特征：在不同部位反复发作，常见腹主动脉，次之肺动脉，颅内动脉瘤少见；当BD炎症未予控制和充分治疗时，盲目的外科手术和介入治疗不能取得预期效果，甚至加速病情恶化或多次瓣膜置换手术后继发瓣膜漏及支架术后再狭窄12类风湿关节炎（类风湿关节炎（RA）l慢性的以侵犯关节方式为主要特征的全身炎症性改变的自身免疫病l关节表现 全身大小关节均可受累，多成对称性，以关节肿痛、晨僵、活动受限、畸形为特征，可急性或慢性起病l关节外表现 类风湿结节，血管炎，肺，心脏，肾脏眼睛，神经病变lRF+，特异性抗体CCP、AKA等，影像学特征改变13类风湿关节炎心血管病变类风湿关节炎心血管病变l40%RA发生心血管损害，RF阳性者发生率明显增高lRA是心血管疾病的独立危险因素，也是早发动脉硬化的独立危险因素l临床症状隐匿，易漏诊、误诊；l心包炎-积液多见，缩窄性少见；心肌炎-多为局灶性，弥漫性少见l心脏瓣膜病变 各瓣膜均可受累，二尖瓣、主动脉瓣多见，感染性心内膜炎少见l冠状动脉炎 心肌缺血，心肌梗死14强直性脊柱炎（强直性脊柱炎（AS）l是一种累及脊柱及骶髂关节的慢性系统性疾病l临床表现 下腰部静息痛、夜间痛和晨起僵硬，可伴有外周不对称性关节炎、肌腱炎和附着点炎lHLA-B27+l部分患者出现骨关节外器官受累，如虹膜睫状体炎，心血管病变等15强直性脊柱炎心血管损伤强直性脊柱炎心血管损伤l尸检 100%出现主动脉根部弹性降低及继发扩张l超声心动图 40-50%主动脉瓣和二尖瓣增厚（严重程度与年龄和病程相关）l临床 主动脉炎、房室传导异常（初期可间断出现，之后进展，可出现完全房室传导阻滞），心包及心肌受累罕见16系统性性硬化（系统性性硬化（SSc）l微血管闭塞和组织纤维化为病理特征的慢性炎症性多系统受累性疾病l临床特征 90%以雷诺现象起病，皮肤的改变是SSc标志性症状，但病变程度差别很大l起病从肢端皮肤变硬开始，缓慢发展逐步累积躯干皮肤及其他器官，如消化道、肾脏、心脏及肺等l特异性ScL-70，抗着丝点抗体+17系统性性硬化心血管病变系统性性硬化心血管病变l心血管损害发生在病变后期，可有或无心功不全表现l心包炎-纤维性心包炎l心肌炎-多无症状，易猝死l肺动脉高压-常见而严重，建议定期超声检查，必要时右心导管检查，早期靶向治疗有助延长生命18系统性风湿免疫病引起心血管损伤机制系统性风湿免疫病引起心血管损伤机制1 具体机制未完全阐明，除传统因素（高血压、高脂、高唐、肥胖、吸烟等），遗传和风湿免疫病本身非特异性炎症起着重要作用。 1.免疫遗传：易感基因与环境因素相互作用导致机体自身免疫耐受失调，T/B淋巴细胞异常活化自身免疫发生瀑布反应，成为自身免疫病发生、发展的共同机制；而易感基因差异表达的高度异质性决定了系统性风湿免疫病发病过程的高度差异 2.血管内皮功能不全在系统性风湿免疫病并发心血管损害的发病机制中具有重要作用；内皮功能不全是早发性动脉硬化发病早期的一个重要环节，SLE、RA、AS患者易早期出现血管内皮细胞舒张功能受损，血管壁僵硬及血管内膜中层厚度增加。19系统性风湿免疫病引起心血管损伤机制系统性风湿免疫病引起心血管损伤机制2 3.血管炎：系统性风湿免疫病发病过程中，血管内皮细胞产生一系列炎症介子，如细胞因子、趋化因子、蛋白酶、自身抗体（抗中性粒细胞胞浆抗体ANCA）、黏附因子等均可能在原发或继发血管炎的发生、发展中起重要作用。20小结小结l系统性风湿免疫病病患者容易出现早发、高发动脉硬化；对于无致动脉粥样硬化传统危险因素存在的中青年患者，当其发生急性冠脉综合征（不稳定心绞痛和心肌梗死）、心衰、高血压、心律失常（室性）房室传导阻滞等异常心血管损害表现时，应注意排除系统性风湿免疫病l对于有或无明显症状的心脏瓣膜病变患者，尤其是炎症反应物CRP，ESR增高，在施行心脏及大血管手术前应排除系统性风湿免疫病的可能，建议常规做自身抗体（如ANA/ENA/ANCA/ACL等），并注意排查有无口腔溃疡、皮疹、关节炎等。当患者出现单纯主动脉漏或二尖瓣脱垂时，在除外先天性发育异常外，应高度怀疑白塞病的可能。21小结小结l随着现代医疗模式转变，系统性风湿免疫病诊断技术的不断完善，被发现的心血管损害日益增多，希望心血管专科医生的诊疗理念也要与时俱进。对可疑CTD患者应知道选做哪些免疫指标。如SLE，应查ANA，dsDNA，补体C3C4，ENA；慢性侵蚀破坏性关节炎，应查RF，CCP，HLA-27，CRP，ESR；系统性血管炎，应查ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）；以及受累器官组织的影像学评估。l心外科医生在行创伤性手术纠正不可逆性瓣膜病变导致的血流动力学障碍过程中，应尽可能对病变组织标本进行病理学检查，以便为瓣膜病变的诊断与鉴别诊断提供线索，也为术后治疗决策的确立提供可靠依据。22