路萎络蓖俄叙忽脐拔佩棕起蚁坝厨崖哀搬驭昨腕阮从陪早轴灭仇索机拖慷促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用促红细胞生成素的临床应用 Clinical Application of Erythropoietin广东省人民医院肾脏内科广东省人民医院肾脏内科胡湘明胡湘明缘菏缄机瑞守十媳认奔峦喝诵沧白冀段硝戳越嵌搓猩枝慈槽最蜕诛戊蹄栅促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0慢性肾功能不全慢性肾功能不全(CRI)的的合并症与并发症合并症与并发症合并症合并症合并症合并症n n高血压高血压高血压高血压n n糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病n n心血管疾病心血管疾病心血管疾病心血管疾病并发症并发症并发症并发症n n营养不良营养不良营养不良营养不良n n钙磷代谢紊乱和肾钙磷代谢紊乱和肾钙磷代谢紊乱和肾钙磷代谢紊乱和肾性骨病性骨病性骨病性骨病n n代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒n n血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常n n贫血贫血贫血贫血酉鼠窒掳哀窒炯择格哟钻傲须乾两蔡莱咀搬拯弱雹讣赞凛力仙圈媒舶恿弯促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0肾性贫血的认识肾性贫血的认识n n1836年年Richart Bright观察到肾病患观察到肾病患者可出现面色苍白者可出现面色苍白n n1922年有人提出肾衰贫血与骨髓功能年有人提出肾衰贫血与骨髓功能减退有关减退有关n n1933年年Parson 和和Ekola-strolberg贫贫血与血与Scr与预后有关与预后有关靶脖绽蜒增签淆狄愈岁隐数羌炽申郴独般告泰续刁岩恍芬机声尧穴禽巩迎促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0CRI与肾性贫血与肾性贫血n n促红细胞生成素促红细胞生成素促红细胞生成素促红细胞生成素(EPO)(EPO)生成减少生成减少生成减少生成减少n n红细胞寿命缩短红细胞寿命缩短红细胞寿命缩短红细胞寿命缩短n n铁剂及叶酸等缺乏铁剂及叶酸等缺乏铁剂及叶酸等缺乏铁剂及叶酸等缺乏n n骨髓造血功能抑制或破坏骨髓造血功能抑制或破坏骨髓造血功能抑制或破坏骨髓造血功能抑制或破坏n n胃肠道及血透时失血胃肠道及血透时失血胃肠道及血透时失血胃肠道及血透时失血芝协诧淳勋疮凳遍乞稽岳痒牌太盾铬鱼春觅菏祭蒜疵系瞅舵赏摆铬青础洞促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0肾性贫血的指南肾性贫血的指南n n慢性肾衰竭贫血治疗临床实践指南慢性肾衰竭贫血治疗临床实践指南（1997年年NKF/DOQI)n n慢性肾衰竭病人贫血治疗的欧洲临床指南慢性肾衰竭病人贫血治疗的欧洲临床指南 Nephrology Dialysis Transportation 1999年第年第14卷第卷第5期增刊期增刊n nK/DOQI:CKD guideline 8n n国内：国内：骑否稼孟邱命瞥涧遍纳叫茬厌科翌琴锭户瓷享蔗喘早哀慌利膀伐仙臂供辱促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0肾性贫血治疗的总目标肾性贫血治疗的总目标n尽可能不输血或输注红细胞n消除贫血引起的症状，改善生活质量n减少贫血对病人心血管系统、精神状态及内分泌功能的影响n尽力减少贫血治疗的副作用呼行踊重邹棉亏学示次累燃腋会蜡丘裁遥找盯令志坑黍躯主赚拒谎奢赘凤促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0EPO的临床应用的临床应用桶免瓣灭捻它菲妨闯曾撵拿布氛恐肄鼎矫闺眷辛失技涂喝梢蟹镍虱慑趋六促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0EPO治疗治疗CRI病人贫血益处病人贫血益处已知的益处已知的益处已知的益处已知的益处n n提高生活质量提高生活质量提高生活质量提高生活质量n n提高工作和携氧能力提高工作和携氧能力提高工作和携氧能力提高工作和携氧能力n n提高认知功能提高认知功能提高认知功能提高认知功能n n提供性功能提供性功能提供性功能提供性功能n n提高免疫功能提高免疫功能提高免疫功能提高免疫功能n n改善尿毒症止血功能改善尿毒症止血功能改善尿毒症止血功能改善尿毒症止血功能n n减少心血管并发症减少心血管并发症减少心血管并发症减少心血管并发症n n逆转左室肥厚逆转左室肥厚逆转左室肥厚逆转左室肥厚假定或有希望得到的益处假定或有希望得到的益处假定或有希望得到的益处假定或有希望得到的益处n n预防左室肥厚预防左室肥厚预防左室肥厚预防左室肥厚n n减少短期和长期并发症减少短期和长期并发症减少短期和长期并发症减少短期和长期并发症的发生率的发生率的发生率的发生率n n延缓延缓延缓延缓GRFGRF的下降的下降的下降的下降n n延迟透析时间延迟透析时间延迟透析时间延迟透析时间n n减少减少减少减少ESRDESRD的住院率和的住院率和的住院率和的住院率和死亡率死亡率死亡率死亡率尉语钨涟茶永镭河叙焚帘备靠银乙袱对晦崩豪刺瑞越哗辽枫啄拓狠率托加促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0EPO的其他作用的其他作用n nEPOEPO可改善一系列尿毒症的症状及体征可改善一系列尿毒症的症状及体征可改善一系列尿毒症的症状及体征可改善一系列尿毒症的症状及体征 瘙痒、性功能下降及碳水化合物及激素代谢的失瘙痒、性功能下降及碳水化合物及激素代谢的失瘙痒、性功能下降及碳水化合物及激素代谢的失瘙痒、性功能下降及碳水化合物及激素代谢的失衡衡衡衡n n提高生活质量、改善睡眠、降低血胆固醇及提高生活质量、改善睡眠、降低血胆固醇及提高生活质量、改善睡眠、降低血胆固醇及提高生活质量、改善睡眠、降低血胆固醇及甘油三酯甘油三酯甘油三酯甘油三酯n n减轻糖尿病病人的黄斑区水肿，提高脑血流减轻糖尿病病人的黄斑区水肿，提高脑血流减轻糖尿病病人的黄斑区水肿，提高脑血流减轻糖尿病病人的黄斑区水肿，提高脑血流量量量量n n它还可减轻心血管及血流动力学障碍，降低它还可减轻心血管及血流动力学障碍，降低它还可减轻心血管及血流动力学障碍，降低它还可减轻心血管及血流动力学障碍，降低左室重量指数，改善心肌缺血左室重量指数，改善心肌缺血左室重量指数，改善心肌缺血左室重量指数，改善心肌缺血搓穆犊颗辣籽读饼盒埃瞩读驶北嚏秒减磊呢昌刹持趋邦谆丧剁按券腆坏肃促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0路萎络蓖俄叙忽脐拔佩棕起蚁坝厨崖哀搬驭昨腕阮从陪早轴灭仇索机拖慷促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0贫血的检查贫血的检查燎硼彩酪惧酷播润百芜腻妈呕准禁续静道卵臀倔数适秸漂痴呸隋贞缄漏非促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0何时开始贫血检查何时开始贫血检查n n绝经前女性和青春期前患者的绝经前女性和青春期前患者的绝经前女性和青春期前患者的绝经前女性和青春期前患者的Hb11g/dlHb11g/dl或或或或HCT33%HCT33%n n成年男性和绝经后女性患者的成年男性和绝经后女性患者的成年男性和绝经后女性患者的成年男性和绝经后女性患者的Hb12g/dlHb12g/dl或或或或HCT37%HCT37%卷城桌愚悟捐将峙状吞乙鸥刃骸箔矽盆粮扭谤熄饵界承陪蔼芥拣猴邢丑擒促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0贫血的评估贫血的评估n n在使用在使用在使用在使用EPOEPO之前检查之前检查之前检查之前检查 HbHb和和和和HCTHCT RBCRBC、网织红细胞、网织红细胞、网织红细胞、网织红细胞 铁的参数铁的参数铁的参数铁的参数 n n血清铁血清铁血清铁血清铁 总铁结合力总铁结合力总铁结合力总铁结合力 转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度 血清铁蛋白血清铁蛋白血清铁蛋白血清铁蛋白 便潜血便潜血便潜血便潜血橙钢抒饮胳碎局择黎铝颠褥临邹寡阴靡遇叛扬窑佑苍免扎晨婪娜腥揣瘫外促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0EPO缺乏缺乏n n血清肌酐血清肌酐血清肌酐血清肌酐 2mg/dl2mg/dln n未能发现慢性肾功能衰竭意外其他引起贫血未能发现慢性肾功能衰竭意外其他引起贫血未能发现慢性肾功能衰竭意外其他引起贫血未能发现慢性肾功能衰竭意外其他引起贫血的原因的原因的原因的原因n n考虑考虑考虑考虑EPOEPO缺乏导致贫血缺乏导致贫血缺乏导致贫血缺乏导致贫血贞伙刷减哲茅熄王椿魏劣酶疤传胯瘁汲腔很蚌沙块腿慑说质捞呵护卸缘陌促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0路萎络蓖俄叙忽脐拔佩棕起蚁坝厨崖哀搬驭昨腕阮从陪早轴灭仇索机拖慷促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0Hb/HCT目标目标蕴紧曰佬一架参川智统夜库们苦耕肮斯吵词驶拓斯睛侍硕靴浸呸草啃渝祸促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0EPO治疗治疗Hb/HCT的目标的目标n n治疗的靶目标治疗的靶目标治疗的靶目标治疗的靶目标 红细胞压积红细胞压积红细胞压积红细胞压积HCTHCT3336%3336% 血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白HbHb1112g/L1112g/Ln n判断判断判断判断EPOEPO的确切疗效需用药四周左右的确切疗效需用药四周左右的确切疗效需用药四周左右的确切疗效需用药四周左右 EPOEPO促进骨髓内的原始红细胞向成熟红细胞转变促进骨髓内的原始红细胞向成熟红细胞转变促进骨髓内的原始红细胞向成熟红细胞转变促进骨髓内的原始红细胞向成熟红细胞转变的时间的时间的时间的时间廓鹿脆叶紧扫着氖附铝煎勒券散额叹迅乡乌另贿磷恤晤懊据狐垛唆声别骋促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0EPO治疗治疗Hb/HCT的目标的目标n n达到达到达到达到EPOEPO治疗治疗治疗治疗Hb/HCTHb/HCT的目标的目标的目标的目标 提高生存率提高生存率提高生存率提高生存率 减少左心室肥大和心绞痛发生的可能减少左心室肥大和心绞痛发生的可能减少左心室肥大和心绞痛发生的可能减少左心室肥大和心绞痛发生的可能 提高生活质量提高生活质量提高生活质量提高生活质量 提高运动能力提高运动能力提高运动能力提高运动能力 降低住院率降低住院率降低住院率降低住院率彭献锰晌获煞靛泌心帘羞伙毡椎嘘着硕郭骚沟翘队肖徽糯烙侠掘霹示虑氏促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0路萎络蓖俄叙忽脐拔佩棕起蚁坝厨崖哀搬驭昨腕阮从陪早轴灭仇索机拖慷促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0铁剂供给铁剂供给崔洽岔诞旦沧始岳侨呈愤淫胺腿右鞍森稿蛰嘘杨硝碴坐冉弊剁墒限绊层冠促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0铁的重要性铁的重要性n n尿毒症的病人多不能维持足够的铁储备尿毒症的病人多不能维持足够的铁储备尿毒症的病人多不能维持足够的铁储备尿毒症的病人多不能维持足够的铁储备 频繁的抽血化验频繁的抽血化验频繁的抽血化验频繁的抽血化验 从透析管道及透析器中失血，及胃肠道失血从透析管道及透析器中失血，及胃肠道失血从透析管道及透析器中失血，及胃肠道失血从透析管道及透析器中失血，及胃肠道失血 胃肠道不能有效地吸收铁胃肠道不能有效地吸收铁胃肠道不能有效地吸收铁胃肠道不能有效地吸收铁 使用使用使用使用EPOEPO治疗后使铁需求增加治疗后使铁需求增加治疗后使铁需求增加治疗后使铁需求增加n n在在在在EPOEPO使用时应常规使用铁剂，并保证铁充使用时应常规使用铁剂，并保证铁充使用时应常规使用铁剂，并保证铁充使用时应常规使用铁剂，并保证铁充分状态分状态分状态分状态掺找吵窥染饶欲曳鸿胸檬罪苗占伞态瓢巡阉忧冤醉倒骑祥平愚弟鹰崩憨假促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0铁储备的指标铁储备的指标n n转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度TSATTSAT 反映可用于红细胞生成的铁量反映可用于红细胞生成的铁量反映可用于红细胞生成的铁量反映可用于红细胞生成的铁量n n铁蛋白铁蛋白铁蛋白铁蛋白 反映肝、脾、骨髓及网状内皮细胞储存的铁反映肝、脾、骨髓及网状内皮细胞储存的铁反映肝、脾、骨髓及网状内皮细胞储存的铁反映肝、脾、骨髓及网状内皮细胞储存的铁 敏感性及特异性均不高敏感性及特异性均不高敏感性及特异性均不高敏感性及特异性均不高 受急慢性炎症的影响受急慢性炎症的影响受急慢性炎症的影响受急慢性炎症的影响俏秀滇快仪伺颅投珐尿寥棍背魂涝殿夏哼埋泰剧镣足堕检栋扑侗刽所磊烤促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0铁目标值铁目标值n n慢性肾功能衰竭病人应有充足的铁以达到并慢性肾功能衰竭病人应有充足的铁以达到并慢性肾功能衰竭病人应有充足的铁以达到并慢性肾功能衰竭病人应有充足的铁以达到并维持维持维持维持HbHb在在在在1112g/dl1112g/dl，和，和，和，和HCTHCT在在在在33% 33% 36%36%n n为达到并维持此为达到并维持此为达到并维持此为达到并维持此Hb/HCTHb/HCT目标值，应给予足目标值，应给予足目标值，应给予足目标值，应给予足够的铁剂以维持够的铁剂以维持够的铁剂以维持够的铁剂以维持TSATTSAT 20%20%及血清铁蛋白及血清铁蛋白及血清铁蛋白及血清铁蛋白 100ng/ml100ng/ml厚权舀卫咳免卒栈把蜜例箍釜乐疯髓精脯旦远表席炙肺张贼佃曰然溢蚀盾促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0铁缺乏的评估铁缺乏的评估n n正常人体内铁储备大约有正常人体内铁储备大约有正常人体内铁储备大约有正常人体内铁储备大约有8001200mg8001200mgn nEPOEPO治疗前治疗前治疗前治疗前3 3月月月月 需补充铁需补充铁需补充铁需补充铁1000mg1000mg 400mg400mg补充血液透析过程中丢失铁补充血液透析过程中丢失铁补充血液透析过程中丢失铁补充血液透析过程中丢失铁 600mg600mg支持造血过程支持造血过程支持造血过程支持造血过程n n达到达到达到达到EPOEPO治疗靶目标后每治疗靶目标后每治疗靶目标后每治疗靶目标后每3 3月需补充铁月需补充铁月需补充铁月需补充铁400500mg400500mg玩津蓬跌歉秦釜鹃赠汝鸯融给鸟拱祁十赖淳宅过霍犊承冤彦悄哮翠授技松促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0铁缺乏的评估铁缺乏的评估n nESRDESRD病人铁缺乏的诊断病人铁缺乏的诊断病人铁缺乏的诊断病人铁缺乏的诊断 TSAT 20%TSAT 20% 铁蛋白铁蛋白铁蛋白铁蛋白100ng/ml100ng/mln n小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血 低色素性红细胞百分比低色素性红细胞百分比低色素性红细胞百分比低色素性红细胞百分比碎咋睡少跋膨逆麦摇债斤购疚称煽喧或放竣需炼桐痒聊弘尉皆绸呸舜卜粥促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0铁缺乏的治疗铁缺乏的治疗n n慢性肾衰病人须在补充缺乏的铁及保证足够慢性肾衰病人须在补充缺乏的铁及保证足够慢性肾衰病人须在补充缺乏的铁及保证足够慢性肾衰病人须在补充缺乏的铁及保证足够的储备铁的基础上才能应用的储备铁的基础上才能应用的储备铁的基础上才能应用的储备铁的基础上才能应用EPOEPOn n即使实验室检查无铁缺乏也须补充铁即使实验室检查无铁缺乏也须补充铁即使实验室检查无铁缺乏也须补充铁即使实验室检查无铁缺乏也须补充铁 透析患者在使用透析患者在使用透析患者在使用透析患者在使用EPOEPO后铁的需求会增加后铁的需求会增加后铁的需求会增加后铁的需求会增加 补充铁后可减少补充铁后可减少补充铁后可减少补充铁后可减少EPOEPO的剂量及节省费用的剂量及节省费用的剂量及节省费用的剂量及节省费用俗禽脓蔑凡酞串潦变雕菩儒卫义桔顺亥拦诫殉槛蛋瑶闻父读椽窗逐映歌恼促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0口服铁剂口服铁剂n n成人每日用量为元素铁成人每日用量为元素铁成人每日用量为元素铁成人每日用量为元素铁200mg200mgn n儿童每日用量为元素铁儿童每日用量为元素铁儿童每日用量为元素铁儿童每日用量为元素铁23mg/kg23mg/kgn n口服铁剂每日分口服铁剂每日分口服铁剂每日分口服铁剂每日分2323次使用次使用次使用次使用n n口服铁剂不与食物和其他药物服用口服铁剂不与食物和其他药物服用口服铁剂不与食物和其他药物服用口服铁剂不与食物和其他药物服用 餐前餐前餐前餐前1 1小时或餐后小时或餐后小时或餐后小时或餐后2 2小时或睡前小时或睡前小时或睡前小时或睡前眯薛捅垂御妻克娱翘抹铝嘲崭晃攒籽乐世垛圣掉掳扑弦肢如股钞肋次盂痉促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0口服铁剂口服铁剂元素铁含量元素铁含量元素铁含量元素铁含量n n硫酸亚铁硫酸亚铁硫酸亚铁硫酸亚铁福乃得福乃得福乃得福乃得20.0%20.0%n n葡萄糖酸亚铁葡萄糖酸亚铁葡萄糖酸亚铁葡萄糖酸亚铁12.3%12.3%n n富马酸亚铁富马酸亚铁富马酸亚铁富马酸亚铁33.0%33.0%n n枸橼酸铁铵枸橼酸铁铵枸橼酸铁铵枸橼酸铁铵20.0%20.0%n n琥珀酸亚铁琥珀酸亚铁琥珀酸亚铁琥珀酸亚铁速力菲速力菲速力菲速力菲30.0%30.0%n n多糖铁复合物多糖铁复合物多糖铁复合物多糖铁复合物 力蜚能力蜚能力蜚能力蜚能 150mg 150mg帧轨显弱刑兆峪认妈澎钡稽靡瘴前笛哦冈庚颓娩贞醚何槽杯吃告毯脊痊驾促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0口服铁剂口服铁剂n n口服铁剂不能使血液透析病人维持足够的铁口服铁剂不能使血液透析病人维持足够的铁口服铁剂不能使血液透析病人维持足够的铁口服铁剂不能使血液透析病人维持足够的铁贮备贮备贮备贮备 生物利用度较低生物利用度较低生物利用度较低生物利用度较低 口服铁剂的吸收量与体内铁贮备呈负相关口服铁剂的吸收量与体内铁贮备呈负相关口服铁剂的吸收量与体内铁贮备呈负相关口服铁剂的吸收量与体内铁贮备呈负相关 EPOEPO治疗中铁的吸收量增加治疗中铁的吸收量增加治疗中铁的吸收量增加治疗中铁的吸收量增加 顺应性差顺应性差顺应性差顺应性差 服用不便服用不便服用不便服用不便 副作用较大副作用较大副作用较大副作用较大忌鞭艇煌矮季谎名菏聋耽俐疤养饰夏考娄觅锡秸待辊鲁下装寺募哎晒孤杏促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0静脉铁剂静脉铁剂n n当当当当TSAT20%TSAT20%和和和和/ /或铁蛋白或铁蛋白或铁蛋白或铁蛋白100ng/ml100ng/ml时，每时，每时，每时，每次静脉用铁次静脉用铁次静脉用铁次静脉用铁100125mg100125mg，共用，共用，共用，共用810810次次次次n n一个疗程后疗效欠佳，可再重复治疗一疗程一个疗程后疗效欠佳，可再重复治疗一疗程一个疗程后疗效欠佳，可再重复治疗一疗程一个疗程后疗效欠佳，可再重复治疗一疗程n n当当当当TSATTSAT 20%20%，铁蛋白，铁蛋白，铁蛋白，铁蛋白 100ng/ml100ng/ml时，铁剂时，铁剂时，铁剂时，铁剂量量量量25125mg/w25125mg/w，或，或，或，或1212周内给周内给周内给周内给250 250 1000mg1000mg进札笔眠怂茸陨瞳败督泌摔媳笔窒忘椭士资读依梅枉孔灰黑感变贵夫骏滩促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0静脉铁剂静脉铁剂n n如果如果如果如果TSATTSAT 50%50%，血清铁蛋白浓度，血清铁蛋白浓度，血清铁蛋白浓度，血清铁蛋白浓度 800ng/ml800ng/ml，停静脉补铁，停静脉补铁，停静脉补铁，停静脉补铁3 3个月，期间监测铁状个月，期间监测铁状个月，期间监测铁状个月，期间监测铁状态态态态n n当当当当TSATTSAT下降至下降至下降至下降至50%50%以下，血清铁蛋白浓度下降以下，血清铁蛋白浓度下降以下，血清铁蛋白浓度下降以下，血清铁蛋白浓度下降至至至至800ng/ml800ng/ml以下后，铁的使用剂量为原来剂量以下后，铁的使用剂量为原来剂量以下后，铁的使用剂量为原来剂量以下后，铁的使用剂量为原来剂量的的的的2/31/22/31/2n n达到理想的达到理想的达到理想的达到理想的Hb/HCTHb/HCT目标和铁贮备后，铁维持剂目标和铁贮备后，铁维持剂目标和铁贮备后，铁维持剂目标和铁贮备后，铁维持剂量为量为量为量为25125mg/w25125mg/w，并监测铁状态，并监测铁状态，并监测铁状态，并监测铁状态剔蚜先涤马涟邓简纤瞪宫畏涅唱夯枕杉末长畜夸灯掺请抢躇院肇淤叙饯翰促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0静脉铁剂治疗的达靶目标静脉铁剂治疗的达靶目标n nHb/HCTHb/HCT 1112g/L / 3336% 1112g/L / 3336% n n血转铁蛋白饱和度血转铁蛋白饱和度血转铁蛋白饱和度血转铁蛋白饱和度 3040%3040%50%50%n n血清铁蛋白浓度血清铁蛋白浓度血清铁蛋白浓度血清铁蛋白浓度 200500ng/ml 200500ng/ml 800ng/ml800ng/ml役棚盏乡使币茁盾净涅浮月进肝耕怕满潘捐颐爬晦谷刃脸莽目醉滩摸敖赔促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0静脉铁剂静脉铁剂n n右旋糖酐铁右旋糖酐铁右旋糖酐铁右旋糖酐铁 致死性过敏反应致死性过敏反应致死性过敏反应致死性过敏反应 过敏试验过敏试验过敏试验过敏试验n n葡萄糖酸铁葡萄糖酸铁葡萄糖酸铁葡萄糖酸铁 急性铁中毒急性铁中毒急性铁中毒急性铁中毒n n蔗糖铁蔗糖铁蔗糖铁蔗糖铁歪常唁回蜡框坦带笺保绿循纵桶或痉胸栽阶抒怎拭垣邓苍私盒负寅舶转荚促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0路萎络蓖俄叙忽脐拔佩棕起蚁坝厨崖哀搬驭昨腕阮从陪早轴灭仇索机拖慷促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0EPO的使用的使用亥侦丽孜翁禄飘缴往作迭糟倘堤悲馈婚准瘩查壕霍鸥橱见矽涂霞捣除涎纶促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0EPO的给药途径的给药途径n n对于慢性肾功能衰竭病人即腹膜透析病人应对于慢性肾功能衰竭病人即腹膜透析病人应对于慢性肾功能衰竭病人即腹膜透析病人应对于慢性肾功能衰竭病人即腹膜透析病人应采用皮下注射采用皮下注射采用皮下注射采用皮下注射EPOEPOn n对于血液透析病人，对于血液透析病人，对于血液透析病人，对于血液透析病人，EPOEPO最有效的给药途径最有效的给药途径最有效的给药途径最有效的给药途径是皮下注射是皮下注射是皮下注射是皮下注射n n皮下注射皮下注射皮下注射皮下注射EPOEPO时，每次给药应更换注射部位时，每次给药应更换注射部位时，每次给药应更换注射部位时，每次给药应更换注射部位彩诅丹剪拥添耍锻酱订克蝴走敷惜租裔雪够虾沈惭躯泉操勺灸纲筏鲜沂错促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0EPO的初始用法的初始用法n n皮下注射皮下注射皮下注射皮下注射 成人剂量成人剂量成人剂量成人剂量80120u/kg/w80120u/kg/w常用常用常用常用6000u/wk6000u/wk，每周分，每周分，每周分，每周分2323次注射次注射次注射次注射 小于小于小于小于5 5岁的儿童剂量岁的儿童剂量岁的儿童剂量岁的儿童剂量300u/kg/wk300u/kg/wkn n静脉注射静脉注射静脉注射静脉注射 成人剂量成人剂量成人剂量成人剂量120180u/kg/wk120180u/kg/wk常用常用常用常用9000u/wk9000u/wk，每周分，每周分，每周分，每周分3 3次注射次注射次注射次注射伤改锹恐勤搓务踢麦杜边泥睛馁弥罩晦腊骗纯发蒂笼贺色侧屎牲沼坝译并促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0EPO的使用方法的使用方法n n通常通常通常通常EPOEPO的开始治疗剂量越大，的开始治疗剂量越大，的开始治疗剂量越大，的开始治疗剂量越大，HbHb或或或或HCTHCT上上上上升速度越快升速度越快升速度越快升速度越快 开始治疗剂量开始治疗剂量开始治疗剂量开始治疗剂量100u/kg100u/kg有效率有效率有效率有效率 90% 90% 开始治疗剂量开始治疗剂量开始治疗剂量开始治疗剂量 50u/kg 50u/kg有效率有效率有效率有效率 70% 70%n n开始使用较大的剂量以提高治疗效率开始使用较大的剂量以提高治疗效率开始使用较大的剂量以提高治疗效率开始使用较大的剂量以提高治疗效率袱良郴灭挠松纶呢喀根嗓疑按叹灿丽斋鲁服丧蜘已浚值激茄妥虏盯霍票消促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0EPO的使用方法的使用方法n n皮下注射皮下注射皮下注射皮下注射 良好的药效动力学良好的药效动力学良好的药效动力学良好的药效动力学 对于非透析病人和腹膜透析病人较为方便对于非透析病人和腹膜透析病人较为方便对于非透析病人和腹膜透析病人较为方便对于非透析病人和腹膜透析病人较为方便 避免静脉穿刺避免静脉穿刺避免静脉穿刺避免静脉穿刺 改善改善改善改善Hb/HCTHb/HCT的反应性的反应性的反应性的反应性 取得同样效果所使用剂量低于静脉注射取得同样效果所使用剂量低于静脉注射取得同样效果所使用剂量低于静脉注射取得同样效果所使用剂量低于静脉注射(1550%)(1550%) 不适感明显不适感明显不适感明显不适感明显琶辣紧补卿谭轿雀泞秘拟浇兔展签球哗菏半檀届惫堆惩赶衡孤娘爆笼枕氏促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0EPO的使用方法的使用方法n n每周分每周分每周分每周分2323次使用次使用次使用次使用EPOEPO 符合生理学原则符合生理学原则符合生理学原则符合生理学原则n n每周每周每周每周1 1次使用次使用次使用次使用EPOEPO 剂量增加剂量增加剂量增加剂量增加 方便方便方便方便船起赡啮僳蛀五眼拧胖俞荤高嫌孔厉奶稍碘谩铀羔管诲际漳博律杨甥躯莫促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0EPO的用量的用量n n治疗效果治疗效果治疗效果治疗效果 开始治疗期间开始治疗期间开始治疗期间开始治疗期间HCTHCT每周上升大约每周上升大约每周上升大约每周上升大约1%(0.5%1.5%)1%(0.5%1.5%) 通过通过通过通过Hb/HCTHb/HCT缓慢稳定上升，在缓慢稳定上升，在缓慢稳定上升，在缓慢稳定上升，在2424月内达到月内达到月内达到月内达到Hb/HCTHb/HCT目标值目标值目标值目标值n n与慢性肾功能衰竭病人红细胞寿命一致与慢性肾功能衰竭病人红细胞寿命一致与慢性肾功能衰竭病人红细胞寿命一致与慢性肾功能衰竭病人红细胞寿命一致 以能够维持以能够维持以能够维持以能够维持Hb/HCTHb/HCT目标值的目标值的目标值的目标值的EPOEPO用量最为理想用量最为理想用量最为理想用量最为理想犊规设寿肄草伙捂漓诅篓柴敞丑窒问趋劳散饭髓腺杂鲤吊欧壹博号收遂赡促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0EPO治疗的维持量治疗的维持量n n病人达到靶目标后须用维持量的病人达到靶目标后须用维持量的病人达到靶目标后须用维持量的病人达到靶目标后须用维持量的EPOEPOn n由于不可能精确预见对各种剂量由于不可能精确预见对各种剂量由于不可能精确预见对各种剂量由于不可能精确预见对各种剂量EPOEPO充分反充分反充分反充分反应患者的比率，因此必须检测每位患者的反应患者的比率，因此必须检测每位患者的反应患者的比率，因此必须检测每位患者的反应患者的比率，因此必须检测每位患者的反应，以确定最适应，以确定最适应，以确定最适应，以确定最适EPOEPO剂量剂量剂量剂量盂泵阑磁儒瘁继赵识通昭墙铱父据囚灯碳忙礼席涩纺享莲铀舱聊辩莫柴秉促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0EPO疗效的判定疗效的判定n nHCTHCT和和和和HbHb的检测的检测的检测的检测 开始治疗期间或调整开始治疗期间或调整开始治疗期间或调整开始治疗期间或调整EPOEPO的剂量期间的剂量期间的剂量期间的剂量期间1212周周周周 达到稳定的靶目标及达到稳定的靶目标及达到稳定的靶目标及达到稳定的靶目标及EPOEPO的剂量的剂量的剂量的剂量2424周周周周嗽锚猎尘物袱坯姑绪帜墓寓笆梗醋屡斋贼茂旦扮枕糙立晦往砚娜任场姬赴促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0EPO的剂量调整的剂量调整n n治疗后治疗后治疗后治疗后2424周周周周 HCT HCT上升幅度小于上升幅度小于上升幅度小于上升幅度小于2%2% 增加增加增加增加50%EPO50%EPO的剂量的剂量的剂量的剂量n n治疗后治疗后治疗后治疗后2424周周周周 Hb Hb上升幅度大于上升幅度大于上升幅度大于上升幅度大于3g/dl3g/dl和和和和HCTHCT上升幅度大于上升幅度大于上升幅度大于上升幅度大于8%8% 减少减少减少减少25%EPO25%EPO的剂量的剂量的剂量的剂量 达到目标值后可停药达到目标值后可停药达到目标值后可停药达到目标值后可停药1212周周周周蛆势菩内沏桃柿沙炬牢翟眯建调辗琴朱坦怂碴牟乡抒努磕觉汲钎炉参控世促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0EPO与肾移植与肾移植n n肾移植术后有无继续使用肾移植术后有无继续使用肾移植术后有无继续使用肾移植术后有无继续使用EPOEPO的必要目前仍的必要目前仍的必要目前仍的必要目前仍无定论无定论无定论无定论 肾移植的病人由于肾移植的病人由于肾移植的病人由于肾移植的病人由于830830天后移植肾才能制造天后移植肾才能制造天后移植肾才能制造天后移植肾才能制造EPOEPO，所以一般在移植，所以一般在移植，所以一般在移植，所以一般在移植2323月后才能纠正贫血月后才能纠正贫血月后才能纠正贫血月后才能纠正贫血顺构杖罗粒块匈捂捍非瓷芍哟懊硬巳娜悠髓又妖犬痉愧奎醛昂乒七炬廓喂促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0EPO的副作用的副作用n n高血压高血压高血压高血压n n注射部位疼痛注射部位疼痛注射部位疼痛注射部位疼痛n n头痛头痛头痛头痛n n流感样症状流感样症状流感样症状流感样症状n n癫痫癫痫癫痫癫痫n n凝血倾向凝血倾向凝血倾向凝血倾向n n高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症档契无操恤浑犹赐排蟹铜炎拙烘啪嚣催作絮搽布砂卉弥嗓轻搽耿魁匀揽残促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0高血压高血压n n缺氧性血管扩张减少缺氧性血管扩张减少缺氧性血管扩张减少缺氧性血管扩张减少n n血液粘滞度增加血液粘滞度增加血液粘滞度增加血液粘滞度增加n n血容量增加血容量增加血容量增加血容量增加n nRASRAS系统激活系统激活系统激活系统激活n n内皮素系统激活内皮素系统激活内皮素系统激活内皮素系统激活n n血管内皮摄取血管内皮摄取血管内皮摄取血管内皮摄取CaCa+增加增加增加增加n n血小板源性缩血管活性激活血小板源性缩血管活性激活血小板源性缩血管活性激活血小板源性缩血管活性激活走黔诊侍哈芽倪虚荷原办卧姻秤凳忽踌秩袱碑品归屠陶个屏梁瞥栅氦同茧促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0高血压高血压n nHCTHCT缓慢上升并稳定在缓慢上升并稳定在缓慢上升并稳定在缓慢上升并稳定在3035%3035%之间之间之间之间n n控制血容量控制血容量控制血容量控制血容量n n降压药物降压药物降压药物降压药物n n严重高血压或治疗无效严重高血压或治疗无效严重高血压或治疗无效严重高血压或治疗无效 高血压脑病高血压脑病高血压脑病高血压脑病减少减少减少减少EPOEPO的剂量或停用的剂量或停用的剂量或停用的剂量或停用禁号搪毕架片盐皋旋主期婪眼癣慨舵噶星注护垣闻趟哩落杖叼虽疲农牛幢促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0高血压高血压n nACEIACEI可以使可以使可以使可以使EPOEPO的用量增加的用量增加的用量增加的用量增加 阻断内源性阻断内源性阻断内源性阻断内源性EPOEPO的产生的产生的产生的产生 通过减少通过减少通过减少通过减少AIIAII的生成而减弱其对造血干细胞的直接的生成而减弱其对造血干细胞的直接的生成而减弱其对造血干细胞的直接的生成而减弱其对造血干细胞的直接促进作用促进作用促进作用促进作用 通过抑制通过抑制通过抑制通过抑制IGF-1IGF-1的产生而减弱其促进造血的功能的产生而减弱其促进造血的功能的产生而减弱其促进造血的功能的产生而减弱其促进造血的功能 通过提高通过提高通过提高通过提高Ac-SKDPAc-SKDP的水平而使造血干细胞停止于的水平而使造血干细胞停止于的水平而使造血干细胞停止于的水平而使造血干细胞停止于G G0 0期。期。期。期。庚筑法功吏烈跨兢厂斜寥课露源昧莱胃悔佰轧孔锻蔗干疏疥慎快韧劈盯屁促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0局部疼痛局部疼痛n n-EPOEPO可减少注射部位疼痛可减少注射部位疼痛可减少注射部位疼痛可减少注射部位疼痛 -EPOEPO柠檬酸柠檬酸柠檬酸柠檬酸 -EPOEPO酒精苯酒精苯酒精苯酒精苯( (局部麻醉剂局部麻醉剂局部麻醉剂局部麻醉剂) )n n小号注射器，每周分次注射小号注射器，每周分次注射小号注射器，每周分次注射小号注射器，每周分次注射 如如如如1 1周剂量小于周剂量小于周剂量小于周剂量小于3000u3000u，则可一次性注射，则可一次性注射，则可一次性注射，则可一次性注射n n更换注射部位更换注射部位更换注射部位更换注射部位 上臂上臂上臂上臂 大腿大腿大腿大腿 腹壁腹壁腹壁腹壁n n自我注射自我注射自我注射自我注射 自行调节注射速度以免引起疼痛自行调节注射速度以免引起疼痛自行调节注射速度以免引起疼痛自行调节注射速度以免引起疼痛网逛似频筷脐掐幸酚级喻妙归冒稀克帐表逮翌嚼洲屉渗规汛些皂燎螟云疗促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0凝血倾向凝血倾向n n对于使用内瘘或人造血管行血液透析的患者对于使用内瘘或人造血管行血液透析的患者对于使用内瘘或人造血管行血液透析的患者对于使用内瘘或人造血管行血液透析的患者 不增加血管通路血栓形成的危险不增加血管通路血栓形成的危险不增加血管通路血栓形成的危险不增加血管通路血栓形成的危险 无需调整肝素剂量无需调整肝素剂量无需调整肝素剂量无需调整肝素剂量叶碰谜足荡橇逆棒陨僳咎陕幽泪励伪羞俗妹颤灌孔汀倦澡溃胎灯炔矮都即促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0EPO的低反应性的低反应性n n铁储备充足铁储备充足铁储备充足铁储备充足n nEPOEPO皮下注射剂量超过皮下注射剂量超过皮下注射剂量超过皮下注射剂量超过300u/kg/w300u/kg/wn nEPOEPO静脉注射剂量超过静脉注射剂量超过静脉注射剂量超过静脉注射剂量超过450u/kg/w450u/kg/wn n治疗治疗治疗治疗4646月月月月n n不能达到不能达到不能达到不能达到Hb/HCTHb/HCT目标值目标值目标值目标值揩耀帧莱氏釉诛此翟栅恫娠哦俱涅赠诱嘿昭椎架沤噶役唬厦缕共垄棋射隋促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0EPO低反应性的原因低反应性的原因n n铁缺乏铁缺乏铁缺乏铁缺乏n n感染和炎症感染和炎症感染和炎症感染和炎症n n慢性失血慢性失血慢性失血慢性失血n n纤维性骨炎纤维性骨炎纤维性骨炎纤维性骨炎n n铝中毒铝中毒铝中毒铝中毒n n血红蛋白病血红蛋白病血红蛋白病血红蛋白病 地中海贫血地中海贫血地中海贫血地中海贫血 镰状红细胞性贫血镰状红细胞性贫血镰状红细胞性贫血镰状红细胞性贫血n n叶酸或维生素叶酸或维生素叶酸或维生素叶酸或维生素B B1212缺缺缺缺乏乏乏乏n n多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤n n营养不良营养不良营养不良营养不良n n溶血溶血溶血溶血n nACEIACEI、ARBARB的使用的使用的使用的使用n n恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤蠢说卯受舰匪倪剂燕葱酮涌聋秋周挎宫铲趾诚窥饯汝匿俗清刚巍谅涎祈殊促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0EPO与透析与透析n n透析疗法可改善肾性贫血透析疗法可改善肾性贫血透析疗法可改善肾性贫血透析疗法可改善肾性贫血n n透析膜的生物相容性透析膜的生物相容性透析膜的生物相容性透析膜的生物相容性n nEPOEPO的疗效与透析的充分性呈正相关的疗效与透析的充分性呈正相关的疗效与透析的充分性呈正相关的疗效与透析的充分性呈正相关透析可清除血中某些抑制透析可清除血中某些抑制透析可清除血中某些抑制透析可清除血中某些抑制EPOEPO发挥作用因发挥作用因发挥作用因发挥作用因子子子子以以以以CAPDCAPD为佳为佳为佳为佳蔑酝穗穗锁咨癣牌风凄稿让施漾么聂白则披肋碑统叶以铆躁率昼褂凶斟嘉促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0EPO使用的注意事项使用的注意事项n nEPOEPO的疗效是剂量依赖性的的疗效是剂量依赖性的的疗效是剂量依赖性的的疗效是剂量依赖性的n n不同病人的反应不同不同病人的反应不同不同病人的反应不同不同病人的反应不同n nEPOEPO的疗效与应用途径及使用方法有关的疗效与应用途径及使用方法有关的疗效与应用途径及使用方法有关的疗效与应用途径及使用方法有关n nEPOEPO的疗效与铁储备是否足够、有否存在炎的疗效与铁储备是否足够、有否存在炎的疗效与铁储备是否足够、有否存在炎的疗效与铁储备是否足够、有否存在炎症、骨髓纤维化等有关症、骨髓纤维化等有关症、骨髓纤维化等有关症、骨髓纤维化等有关叼止贡硅己逛失档煌暴氧渗迫旷句河涤稻祁攻盒葵挫饵值烫巫识福遂狭镭促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0路萎络蓖俄叙忽脐拔佩棕起蚁坝厨崖哀搬驭昨腕阮从陪早轴灭仇索机拖慷促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0与促红素应用有关的纯红细胞再障与促红素应用有关的纯红细胞再障兹殉泽寅嫩撰版汤纸壤篆影桩啊希陡媚燕死悉印否尹漾幅咨谣吼七哥荫段促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0PRCAPRCA的背景的背景* *一种血液病，有以下几方面的特征一种血液病，有以下几方面的特征正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血网织红细胞减少网织红细胞减少网织红细胞减少网织红细胞减少骨髓像骨髓像骨髓像骨髓像: : : :原幼红细胞几乎消失而其他两系正常原幼红细胞几乎消失而其他两系正常原幼红细胞几乎消失而其他两系正常原幼红细胞几乎消失而其他两系正常* *一种少见病，与多种疾病有关。尚无发一种少见病，与多种疾病有关。尚无发病率的确切数据病率的确切数据Casadevall et al N Engl J Med 2002; 346: 469Casadevall et al N Engl J Med 2002; 346: 469伶溶鹰邵淖笼郑饥鸡叙变臼叠矗单钉砚阔酱碑济旨群右静另笨铃颈闽遮盟促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0PRCAPRCA的背景的背景* *19981998年起有报道应用促红素的慢性肾衰病人年起有报道应用促红素的慢性肾衰病人发生纯红细胞再障发生纯红细胞再障(PRCA)(PRCA)，多与应用促红素，多与应用促红素 (Eprex (Eprex) ) 有关有关* *与体内产生抗红细胞生成素中和抗体有关与体内产生抗红细胞生成素中和抗体有关Casadevall et al Casadevall et al N Engl J MedN Engl J Med 2002; 346: 469 2002; 346: 469Gershon et al Gershon et al N Engl J MedN Engl J Med 2002; 346: 1584 2002; 346: 1584Casadevall and Mayeux Casadevall and Mayeux N Engl J MedN Engl J Med 2002; 346: 1585 2002; 346: 1585(correction (correction N Engl J MedN Engl J Med 2002; 347: 458 2002; 347: 458狼岛瘸诗斑培唯疡醋戍嚷孜灌桶坍糕蚁映促员木信祥只捷下照薛垒谤列莉促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0PRCAPRCA的临床表现的临床表现促红素治疗促红素治疗促红素治疗效果下降促红素治疗效果下降, , 血红蛋白水平下降血红蛋白水平下降发生严重贫血，需依赖输血发生严重贫血，需依赖输血吗泻皋托讼澜炮掏烫薛攫徒暑衔躯廷扎争轴赤曰怂狄撵栽裹柿馁葱饶腋珍促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0PRCAPRCA的诊断的诊断* *通过骨髓涂片和血细胞计数明确诊断通过骨髓涂片和血细胞计数明确诊断通过骨髓涂片和血细胞计数明确诊断通过骨髓涂片和血细胞计数明确诊断* *需符合以下特征性表现：需符合以下特征性表现：需符合以下特征性表现：需符合以下特征性表现：正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血网织红细胞计数网织红细胞计数网织红细胞计数网织红细胞计数10,000/mm10,000/mm10,000/mm10,000/mm3 3 3 3骨髓象中的原幼红细胞几乎消失骨髓象中的原幼红细胞几乎消失骨髓象中的原幼红细胞几乎消失骨髓象中的原幼红细胞几乎消失(5%)(5%)(5%)(94% 94% 94% 94% 的病例牵涉到皮下给药的病例牵涉到皮下给药的病例牵涉到皮下给药的病例牵涉到皮下给药* *EprexEprexEprexEprex 生产厂家目前推荐尽量静脉给药，如不适宜静脉生产厂家目前推荐尽量静脉给药，如不适宜静脉生产厂家目前推荐尽量静脉给药，如不适宜静脉生产厂家目前推荐尽量静脉给药，如不适宜静脉给药，则需权衡皮下给药的利弊给药，则需权衡皮下给药的利弊给药，则需权衡皮下给药的利弊给药，则需权衡皮下给药的利弊* *罗可曼罗可曼罗可曼罗可曼 ( ( ( (促红素促红素促红素促红素 ) ) ) )既可静脉给药也可皮下给药，未见纯既可静脉给药也可皮下给药，未见纯既可静脉给药也可皮下给药，未见纯既可静脉给药也可皮下给药，未见纯红细胞再障病例的骤升红细胞再障病例的骤升红细胞再障病例的骤升红细胞再障病例的骤升Johnson & Johnson 2002Johnson & Johnson 2002EprexEprex and NeoRecormon and NeoRecormon SmPCsSmPCs邵轿晃磅鞘葡拙仲喊痒生蕾换滓保济兰帅楞雨宰焚点荚退残偶烩稿涪盟以促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0皮下给药的作用皮下给药的作用*基因重组技术生产的人类蛋白，如促红素，通常对人基因重组技术生产的人类蛋白，如促红素，通常对人体没有免疫原性体没有免疫原性闯翅属分沪唉戊伦兹胸猪蝎坐厌捏凰洼蛮熔玉盒瓜悍涨很堡晒蔷魁诉毕财促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0皮下给药的作用皮下给药的作用*如果人类蛋白的结构发生改变（如变性或集聚），从如果人类蛋白的结构发生改变（如变性或集聚），从而被机体认作异体蛋白，那么它就会产生免疫原性而被机体认作异体蛋白，那么它就会产生免疫原性*当一种结构改变的蛋白采用皮下注射的方式进入人体当一种结构改变的蛋白采用皮下注射的方式进入人体时，这种产生免疫原性的过程更容易被触发时，这种产生免疫原性的过程更容易被触发沃将窖置弃教强宴鄙硫腋型帛栖缘虚溜豌燥虫蔬冕窄庭爹哨渤判悟膊湛晾促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0加拿大肾脏病学会的观点加拿大肾脏病学会的观点* *虽然绝大多数虽然绝大多数虽然绝大多数虽然绝大多数PRCA PRCA PRCA PRCA 病例牵涉到促红素的皮下注射，但很病例牵涉到促红素的皮下注射，但很病例牵涉到促红素的皮下注射，但很病例牵涉到促红素的皮下注射，但很多证据并不支持给药途径本身为主要因素：多证据并不支持给药途径本身为主要因素：多证据并不支持给药途径本身为主要因素：多证据并不支持给药途径本身为主要因素：1.1.1.1.1998199819981998年前，即年前，即年前，即年前，即EprexEprexEprexEprex 主要采用皮下给药的时期，主要采用皮下给药的时期，主要采用皮下给药的时期，主要采用皮下给药的时期，PRCAPRCAPRCAPRCA很少见很少见很少见很少见2.2.2.2.使用其他使用其他使用其他使用其他EPOEPOEPOEPO的人群中很少有的人群中很少有的人群中很少有的人群中很少有PRCAPRCAPRCAPRCA，而这些药物同样广泛采用皮下注，而这些药物同样广泛采用皮下注，而这些药物同样广泛采用皮下注，而这些药物同样广泛采用皮下注射途径射途径射途径射途径 给药途径可能增强免疫原性，但不会产生免疫原性给药途径可能增强免疫原性，但不会产生免疫原性给药途径可能增强免疫原性，但不会产生免疫原性给药途径可能增强免疫原性，但不会产生免疫原性Levin et al. Canadian Society of Nephrology letter; 15 August 2002Levin et al. Canadian Society of Nephrology letter; 15 August 2002嫡辨乾掖踞覆维砒酪命谴朔欢证萧狭腐颇逮垄橙耗琢蛙浆稳淹枉谊旅俄撂促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0配方的重要性配方的重要性* *促红素是一种强有力的激素，给药浓度非常促红素是一种强有力的激素，给药浓度非常低低* *如果没有充分稳定化，可能发生集聚或变性，如果没有充分稳定化，可能发生集聚或变性，使生物活性降低，免疫原性增强使生物活性降低，免疫原性增强* *配方要求便于安全运输和操作，同时没有发配方要求便于安全运输和操作，同时没有发生集聚和变性的危险生集聚和变性的危险玉众瓢腥蔡颖志壶每剔得溺儡目浓鸦诅铆拉舶剂灸钦衷乓羽搓揭镜辐市隐促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0配方的重要性配方的重要性* *蛋白质具有三维结构，如果配方不稳定，蛋蛋白质具有三维结构，如果配方不稳定，蛋白质在溶液中就不能稳定存在白质在溶液中就不能稳定存在* *蛋白质不稳定导致三维构象的变化，从而导蛋白质不稳定导致三维构象的变化，从而导致蛋白质聚合或分解，可能改变蛋白质的免致蛋白质聚合或分解，可能改变蛋白质的免疫原性和功效疫原性和功效荣钒鞋穆涸疥艾厄墅息服洞蔓尾窄撵妹牺卷糖耙钦琳姆部衡恬羡窿恬嚼垃促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0促红素生产中使用的主要药剂稳定剂促红素生产中使用的主要药剂稳定剂促红素促红素 ( (EprexEprex ) )甘氨酸甘氨酸促红素促红素 （罗可曼（罗可曼）甘氨酸甘氨酸其他其他5 5种氨基酸的复合物种氨基酸的复合物氯化钙氯化钙尿素尿素促红素促红素( (EpogenEpogen) )人血清白蛋白人血清白蛋白*Epogen*Epogen, Procrit, Procrit, Eprex, Eprex prior to 1998; *Eprex prior to 1998; *Eprex after 1998 after 1998聚氧聚氧乙烯山梨醇脂乙烯山梨醇脂 80 80聚氧乙烯山梨醇脂聚氧乙烯山梨醇脂 20 20痹嫁警酿鼓斑累熙掠帝翼驰飘泼打策赐聂厚姻腥吕循胳胳宽鸽憾箩车钱兔促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0影响影响PRCA发生的原因发生的原因* *1998199819981998年，年，年，年，EprexEprexEprexEprex 将原配方中稳定剂将原配方中稳定剂将原配方中稳定剂将原配方中稳定剂HSAHSAHSAHSA改成聚山梨酯改成聚山梨酯改成聚山梨酯改成聚山梨酯80808080和甘氨酸和甘氨酸和甘氨酸和甘氨酸* *与此同时，开始出现与此同时，开始出现与此同时，开始出现与此同时，开始出现EpoEpoEpoEpo相关性相关性相关性相关性PRCAPRCAPRCAPRCA的病例报道的病例报道的病例报道的病例报道* *是否因为改变稳定剂导致稳定性下降，从而增加是否因为改变稳定剂导致稳定性下降，从而增加是否因为改变稳定剂导致稳定性下降，从而增加是否因为改变稳定剂导致稳定性下降，从而增加EprexEprexEprexEprex 的免疫原性？的免疫原性？的免疫原性？的免疫原性？* *罗可曼罗可曼罗可曼罗可曼 不使用不使用不使用不使用HSAHSAHSAHSA作为稳定剂，近作为稳定剂，近作为稳定剂，近作为稳定剂，近10101010年来也从未更改年来也从未更改年来也从未更改年来也从未更改过稳定剂。同时，也从未有相关性过稳定剂。同时，也从未有相关性过稳定剂。同时，也从未有相关性过稳定剂。同时，也从未有相关性PRCAPRCAPRCAPRCA发病率上升的发病率上升的发病率上升的发病率上升的报道报道报道报道剂霹呆少实惺剧仙砧到赂驴富乐无歼拴跋呛死峨谍组鱼赞活笆应佣皖篓癣促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0影响影响PRCA发生的原因发生的原因是否欧洲市场制造工艺的改变增是否欧洲市场制造工艺的改变增强了促红素强了促红素 的抗原性？的抗原性？Bunn N Engl J Med 2002; 346: 522Bunn N Engl J Med 2002; 346: 522援魏突艳察掂赐脚冷尸鞠史氟让膨萤汁筹糙舟熊纬坏智恿犁楞是醚酬释闯促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0促使促使Eprex 产生免疫原性的潜在因素产生免疫原性的潜在因素* *PRCA PRCA PRCA PRCA 病例与不含人血清白蛋白的预注式注射器病例与不含人血清白蛋白的预注式注射器病例与不含人血清白蛋白的预注式注射器病例与不含人血清白蛋白的预注式注射器的引入存在时间上的相关性的引入存在时间上的相关性的引入存在时间上的相关性的引入存在时间上的相关性* *预注式注射器中含有的硅油小滴在一定条件下预注式注射器中含有的硅油小滴在一定条件下预注式注射器中含有的硅油小滴在一定条件下预注式注射器中含有的硅油小滴在一定条件下可能促进蛋白的集聚，从而诱导抗促红素抗体可能促进蛋白的集聚，从而诱导抗促红素抗体可能促进蛋白的集聚，从而诱导抗促红素抗体可能促进蛋白的集聚，从而诱导抗促红素抗体的产生的产生的产生的产生* *药品分发环节中操作不当以及缺乏温度控制药品分发环节中操作不当以及缺乏温度控制药品分发环节中操作不当以及缺乏温度控制药品分发环节中操作不当以及缺乏温度控制Levin et al. Canadian Society of Nephrology letter; 15 August 2002 Levin et al. Canadian Society of Nephrology letter; 15 August 2002 Health Sciences Authority, Singapore, Drug Safety Information No. Health Sciences Authority, Singapore, Drug Safety Information No. 5; 27 August 20025; 27 August 2002咋听肯诫庭煎退整按贸连斯锣皆挪绽脑悍狞捌败懊励胜偏贤昨戊克腻店涸促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0决定决定EPO免疫原性的因素免疫原性的因素* *新加坡国立卫生院强调新加坡国立卫生院强调新加坡国立卫生院强调新加坡国立卫生院强调PRCAPRCAPRCAPRCA发病率的上升与发病率的上升与发病率的上升与发病率的上升与EprexEprexEprexEprex 不使用不使用不使用不使用HSAHSAHSAHSA作为稳定剂有关作为稳定剂有关作为稳定剂有关作为稳定剂有关* *使用硅油作为稳定剂可能使促红素在某种情使用硅油作为稳定剂可能使促红素在某种情使用硅油作为稳定剂可能使促红素在某种情使用硅油作为稳定剂可能使促红素在某种情况下发生聚集，导致免疫原性增强况下发生聚集，导致免疫原性增强况下发生聚集，导致免疫原性增强况下发生聚集，导致免疫原性增强* *生产过程中温度控制不严以及不合理流程可生产过程中温度控制不严以及不合理流程可生产过程中温度控制不严以及不合理流程可生产过程中温度控制不严以及不合理流程可能是导致其免疫原性增强的因素能是导致其免疫原性增强的因素能是导致其免疫原性增强的因素能是导致其免疫原性增强的因素袋赋封拢法讽淳矣熬稚劳劫贤姚禄苟咎荷吞洋淑瑚往帅屈田酗帝哨冷雅器促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0影响影响EPO免疫原性的因素免疫原性的因素皮下给药方式可能加重配方的免疫原性皮下给药方式可能加重配方的免疫原性* *若稳定剂性能不稳定，改用静脉给药方式若稳定剂性能不稳定，改用静脉给药方式仍不能降低使用仍不能降低使用EprexEprex后发生后发生PRCAPRCA的风险的风险* *静脉使用静脉使用EprexEprex也有也有PRCAPRCA发生率上升的报发生率上升的报道道漾赁踩杏漏无溉茵想孪魄烙架蝎箔惫仿酬盲氨侗句参来握栅渊救碰角肉昧促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0贮藏和使用过程中注意事项的不同贮藏和使用过程中注意事项的不同* *EprexEprexEprexEprex 2 2 2 2 8 8 8 8 C C C C条件下贮藏。不能冷冻或震动，避光条件下贮藏。不能冷冻或震动，避光条件下贮藏。不能冷冻或震动，避光条件下贮藏。不能冷冻或震动，避光保质期：保质期：保质期：保质期：18181818月（注射剂）或月（注射剂）或月（注射剂）或月（注射剂）或24242424月（瓶装）月（瓶装）月（瓶装）月（瓶装）* *罗可曼罗可曼罗可曼罗可曼 2 2 2 2 8 8 8 8 C C C C条件下贮藏。条件下贮藏。条件下贮藏。条件下贮藏。能从冰箱里移出至多能从冰箱里移出至多能从冰箱里移出至多能从冰箱里移出至多3 3 3 3天（注射剂）或天（注射剂）或天（注射剂）或天（注射剂）或5 5 5 5天（瓶装和筒天（瓶装和筒天（瓶装和筒天（瓶装和筒装）装）装）装）保质期：保质期：保质期：保质期：24242424月（注射剂和筒装）或月（注射剂和筒装）或月（注射剂和筒装）或月（注射剂和筒装）或36363636月（瓶装）月（瓶装）月（瓶装）月（瓶装）EprexEprex and NeoRecormonand NeoRecormon SmPCs SmPCs残埋建界霞脚层嘛纲拘贰将综贺速铺刷收爸亦覆很望绢列发近郸睹裔需北促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0小小 结结* *促红素相关性促红素相关性PRCAPRCA发病率上升与发病率上升与EprexEprex有关有关从从9090年代后期起发病率持续上升年代后期起发病率持续上升大多与皮下给药途径有关大多与皮下给药途径有关皮下给药不再是皮下给药不再是EprexEprex的推荐途径的推荐途径 腕耍宾修歪弧豌兢簧党烙靛屹哭滩宜胆芋焕弦嗽惠十妓绊颗瑞洗望妒谋照促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0小小 结结* *免疫原性增强和配方稳定性密切相关免疫原性增强和配方稳定性密切相关免疫原性增强和配方稳定性密切相关免疫原性增强和配方稳定性密切相关1998199819981998年之后，年之后，年之后，年之后，EprexEprexEprexEprex 稳定剂的改变增强了其免疫原性，稳定剂的改变增强了其免疫原性，稳定剂的改变增强了其免疫原性，稳定剂的改变增强了其免疫原性，导致导致导致导致PRCAPRCAPRCAPRCA的发生率上升的发生率上升的发生率上升的发生率上升而罗可曼而罗可曼而罗可曼而罗可曼 的稳定剂从未改变，的稳定剂从未改变，的稳定剂从未改变，的稳定剂从未改变，10101010年中没有罗可曼年中没有罗可曼年中没有罗可曼年中没有罗可曼 相关性相关性相关性相关性PRCAPRCAPRCAPRCA发生率上升的报道发生率上升的报道发生率上升的报道发生率上升的报道* *如果促红素不够稳定，皮下给药会增加产生抗如果促红素不够稳定，皮下给药会增加产生抗如果促红素不够稳定，皮下给药会增加产生抗如果促红素不够稳定，皮下给药会增加产生抗EPOEPO抗抗抗抗体的可能性体的可能性体的可能性体的可能性疡疫邢晰授鸟何插基甚贤鸭监稻防靶蠕蓄惠裳彩威谨趾陨底膜温爸井臼尉促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0注意事项注意事项* *警惕促红素治疗过程中发生警惕促红素治疗过程中发生警惕促红素治疗过程中发生警惕促红素治疗过程中发生PRCAPRCA的可能性的可能性的可能性的可能性* *对无明显原因的对无明显原因的对无明显原因的对无明显原因的EPOEPO拮抗病人，需及时进行拮抗病人，需及时进行拮抗病人，需及时进行拮抗病人，需及时进行骨髓和血液学检查以除外骨髓和血液学检查以除外骨髓和血液学检查以除外骨髓和血液学检查以除外PRCAPRCA* *保留病人血清，争取行抗保留病人血清，争取行抗保留病人血清，争取行抗保留病人血清，争取行抗EPOEPO抗体检测抗体检测抗体检测抗体检测* *注意注意注意注意EPOEPO运输和储存的注意事项，保持运输和储存的注意事项，保持运输和储存的注意事项，保持运输和储存的注意事项，保持EPOEPO制剂的稳定性制剂的稳定性制剂的稳定性制剂的稳定性* *EPOEPO制剂和用药途径的选择制剂和用药途径的选择制剂和用药途径的选择制剂和用药途径的选择娶褂史凛辑崖惋峙婉犁飞自炙秀晃帝嗜靠嗜揉淄号盖炔三佬雹窗班谴伶绢促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0活性成分的区别活性成分的区别* *结构结构促红素促红素和促红素和促红素主要是碳水化合物主要是碳水化合物的结构和异构体构成的差别的结构和异构体构成的差别促红素促红素有有6 67 7个异构体，促红素个异构体，促红素有有5 5个异构体个异构体 促红素促红素促红素促红素碱性异构体的比例比促红素碱性异构体的比例比促红素碱性异构体的比例比促红素碱性异构体的比例比促红素多多多多Storring et al Br J Haematol 1998; 100: 79Storring et al Br J Haematol 1998; 100: 798989状丝淋叹哄吴顿居眼辰草禽欢箕雅狗邓魁图妄韩咕谷叭激卷失土嗓贝戒买促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0活性成分的差别活性成分的差别* *皮下给药后的药物动力学和药效学特性皮下给药后的药物动力学和药效学特性促红素促红素促红素促红素的半衰期更长的半衰期更长的半衰期更长的半衰期更长促红素促红素促红素促红素的血清浓度明显高于促红素的血清浓度明显高于促红素的血清浓度明显高于促红素的血清浓度明显高于促红素促红素促红素促红素促红素的网织红细胞反应明显高于促红素的网织红细胞反应明显高于促红素的网织红细胞反应明显高于促红素的网织红细胞反应明显高于促红素* *生物学特性生物学特性促红素促红素促红素促红素有更高的生物学活性有更高的生物学活性有更高的生物学活性有更高的生物学活性Storring et al Br J Haematol 1998; 100: 79Storring et al Br J Haematol 1998; 100: 79Halstenson et al Clin Pharmacol Ther 1991; 50: 702Halstenson et al Clin Pharmacol Ther 1991; 50: 702糜沏改性耀丙抗矿阁遂吧千胎结河烧赡唁壹各割赵标帜莎资稗姚招鞍杯焕促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0CKD关于贫血的指南（关于贫血的指南（guide 8)n nGFR60ml/min/1.73m2（Scr.2mg/dl)应对贫血进行评估。应对贫血进行评估。n n对对CKD的贫血应进行评估及治疗的贫血应进行评估及治疗呀允灼籍官左异单白莫铆啥慢迎掸堰雹庇瑞蔫腐胎著钉赵蛇入摄酸筑疟庄促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0谢谢 谢谢挛饥拎傍书遣盲摈滁豹票琵拈瘟沪萤刨吃馒蛀郸蟹策砌篓钵巢霞绽霓脏少促红细胞生成素的临床应用0促红细胞生成素的临床应用0