发热待查的临床思维发热待查的临床思维思维思维人脑对客观现实的间接、概括的反映，是认识的高级形式。人脑对客观现实的间接、概括的反映，是认识的高级形式。临床思维临床思维 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、鉴别判断，做出决策。对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、鉴别判断，做出决策。是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。是指临床医师由医学生成长为一个合格医师所具备的理论联系临床工作实际，根据患者情况进行正确决策的能力。是指临床医师由医学生成长为一个合格医师所具备的理论联系临床工作实际，根据患者情况进行正确决策的能力。如何培养临床思维能力？ -宽广的知识面坚实的医学理论基础 生理学、解剖学、病理学、生物化学和各科疾病的诊断、治疗等理论天文、地理、气象、哲学等方面的知识 思想敏锐，触类旁通社会人文科学的知识 社会环境、家庭经济因素的影响全面的多学科知识如何培养临床思维能力？ -丰富的临床经验坚持临床实践第一 没有实践，任何好的理论也不能很好地发挥作用 症状、体征与书本理论并不完全相符 把别人的经验理论变成为自己的认识只有自己多接触不同的病人，多参加临床实践，不断地丰富和增加感性认识，使思维建立在丰富的感性认识的基础之上，才能提高自己的思维能力，增强思维的正确性、敏感性。 如何培养临床思维能力？ -不断更新知识 临床医学的发展随相关学科的发展而发展 医疗器械的发明： CT、MRI、PET 新的诊断技术的应用： 培养、基因芯片 CRP、PCT 化学药物和生物制品的开发： 替加环素、头孢他定/Avibactam如何培养临床思维能力？ -要有务真求实的工作态度临床资料的完整 病史 体格检测 实验室检查良好的临床思维 利用各种医学工具务求最高的确诊率Whereareyou?找不到找不到MH370主要原因主要原因u信息不够信息不够u技术水平有限技术水平有限病人是否发热？病人是否发热？感染性疾病感染性疾病非感染性疾病非感染性疾病病毒病毒细菌细菌结核结核真菌真菌寄生虫寄生虫G GG G疗效好疗效好疗效不好疗效不好停药或降阶梯停药或降阶梯调调 整整根据耐药状况、病情严重程度根据耐药状况、病情严重程度经验性治疗经验性治疗取相应取相应标本进标本进行病原行病原学检测学检测根据检测结果调整抗生素根据检测结果调整抗生素Yes一、患者有没有发热？一、患者有没有发热？发热待查的诊断与鉴别诊断A、病人体温摄氏39.2度，是发热吗？B 、病人体温摄氏37.2度，是发热吗？发热的定义：发热的定义：人体正常体温范围：人体正常体温范围： 1919世纪，世纪，Carl Reinhoid August Carl Reinhoid August WunderlichWunderlich对对2500025000人进行了近人进行了近100100万次的腋温测量万次的腋温测量 平均体温平均体温37.0 37.0 ，波动范围，波动范围36.236.237.537.5早晨早晨6 6点最低，午后点最低，午后4 46 6点最高点最高发热的定义发热的定义: : 当机体在致热源作用下或各种原因引起体当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发发热（热（FeverFever）口温高于口温高于37.337.3，肛温高于，肛温高于37.637.6，或一日体温变动，或一日体温变动超过超过1.2 1.2 准确测量体温、了解体温变化准确测量体温、了解体温变化发热的分类发热的分类程度之分：程度之分：低热低热(=38)(41)(41)发热分类发热分类时间之分：时间之分： 短程发热：短程发热：1 1个月内个月内 中程热：中程热：1-31-3个月个月 长程热：长程热：33个月个月主要热型主要热型u弛张热弛张热u稽留热稽留热u间隙热间隙热u回归热回归热u马鞍热马鞍热u不规则热不规则热24小时体温相差超过小时体温相差超过1，但最低点未达正常，但最低点未达正常体温恒定地维持在体温恒定地维持在39.0-40.0以上的高水平，以上的高水平，24小时之内体温波动范围不超过小时之内体温波动范围不超过1度度24小时体温波动于高热于常温之间小时体温波动于高热于常温之间骤起高热，持续数日，高热重复出现。在多次骤起高热，持续数日，高热重复出现。在多次重复出现，并持续数月之久时，称为波状热重复出现，并持续数月之久时，称为波状热发热数日，退热发热数日，退热1日，又发热数日日，又发热数日发热无规律发热无规律见于败血症、风湿见于败血症、风湿热、重症肺结核及热、重症肺结核及化脓性炎症等化脓性炎症等见于大叶肺炎、斑见于大叶肺炎、斑疹伤寒及伤寒疹伤寒及伤寒见于疟疾、急性肾见于疟疾、急性肾盂肾炎、胆道感染、盂肾炎、胆道感染、淋巴瘤等淋巴瘤等稽留热稽留热稽留热稽留热弛张热弛张热弛张热弛张热间歇热间歇热间歇热间歇热主要热型主要热型(1)见于回归热、霍奇见于回归热、霍奇金病、周期热等金病、周期热等见于布鲁菌病见于布鲁菌病见于结核病、风湿见于结核病、风湿热、支气管肺炎、热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等渗出性胸膜炎等波状热波状热波状热波状热回归热回归热回归热回归热不规则热不规则热不规则热不规则热主要热型主要热型(2)产热器官产热器官安静时：骨骼肌、肝脏安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主散热器官散热器官直接导致直接导致发发热热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）广泛的皮肤病变、心力衰竭等广泛的皮肤病变、心力衰竭等发热的机理发热的机理发热的机制发热的机制发热待查(FUO)定义: Fever of unknow Oringin, FUO 经典定义： 热程 23周 期间数次38.3 经住院1周检查未能明确原因二、感染性还是非感染性？二、感染性还是非感染性？病史、症状、体征、实验室检查病史、症状、体征、实验室检查常见引起发热的疾病总体分类常见引起发热的疾病总体分类发热性质发热性质病病因因疾疾病病各种病原体（细菌、病毒、各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染感染性感染性支原体、衣原体、螺旋体、支原体、衣原体、螺旋体、发热发热立克次体和寄生虫等）立克次体和寄生虫等）血液病血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等白血病等风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、皮肌炎、变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病多肌炎、结节性多动脉炎、结节性多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等实体肿瘤实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等热射病、大的手术、创伤及烧伤等神经源性发热神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等乱等其其他他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非非感感染染性性发发热热感染、肿瘤、结缔组织病最常见感染、肿瘤、结缔组织病最常见病史是关键病史是关键u有一病人反复发热有一病人反复发热5年伴肝脾明显肿大年伴肝脾明显肿大追问病史：追问病史：5年前的工作：养奶牛年前的工作：养奶牛10年年u全科病人发热近全科病人发热近2月，从余杭转来月，从余杭转来追问病史：卖羊肉串的追问病史：卖羊肉串的u在越南做生意，近在越南做生意，近1周畏寒、高热周畏寒、高热白细胞正常，白细胞正常，CRP增高增高u20年前有年前有IgA肾病，发热第三天入院，肾病，发热第三天入院，CRP大于大于200mg/L，是感染吗？，是感染吗？第一次住院第一次住院u患者男性，患者男性，25岁岁主诉：反复寒战、发热半年，再发主诉：反复寒战、发热半年，再发1周周现病史：患者入院前半年反复寒战，持续时间现病史：患者入院前半年反复寒战，持续时间20余分钟，余分钟，寒战后出汗，具体体温未测，类似的寒战约寒战后出汗，具体体温未测，类似的寒战约20天天1月月发作一次发作一次心超发现：右心内膜广泛增厚，三尖瓣腱索赘生物，考心超发现：右心内膜广泛增厚，三尖瓣腱索赘生物，考虑心内膜肿瘤？心内膜炎？虑心内膜肿瘤？心内膜炎？心脏手术：心脏手术：“右心室肿块切除三尖瓣成形术卵圆孔右心室肿块切除三尖瓣成形术卵圆孔修补术修补术”术后术后 病理报告：符合亚急性细菌性心内膜炎病理表现病理报告：符合亚急性细菌性心内膜炎病理表现第二次住院第二次住院n体温从体温从3天寒战发热一次，逐渐发展到每天寒战寒战发天寒战发热一次，逐渐发展到每天寒战寒战发热一次，并在入院第热一次，并在入院第7天出现痰中带血丝天出现痰中带血丝n此后患者寒战频繁，出现颜面肿胀，有时在剧烈咳嗽此后患者寒战频繁，出现颜面肿胀，有时在剧烈咳嗽以后咯血以后咯血10-30毫升毫升n心超提示：右室附壁高回声右心增大，三尖瓣重度关心超提示：右室附壁高回声右心增大，三尖瓣重度关闭不全，三尖瓣上可见赘生物，右心扩大，下腔静脉、闭不全，三尖瓣上可见赘生物，右心扩大，下腔静脉、肝静脉扩张，提示肝淤血肝静脉扩张，提示肝淤血n颈部血管颈部血管B超提示颈动脉内膜增厚，提示大动脉炎超提示颈动脉内膜增厚，提示大动脉炎n右颈部深静脉穿刺地方有直径右颈部深静脉穿刺地方有直径2mm的毛囊炎样丘疹，的毛囊炎样丘疹，顶上有顶上有黑色结痂黑色结痂追问病史追问病史u三年前有结节性红斑，以四肢末端为主，三年前有结节性红斑，以四肢末端为主，当劳累时复发，以四肢末端为主当劳累时复发，以四肢末端为主u近年患者近近年患者近23年有龟头溃疡病史年有龟头溃疡病史 白塞病白塞病全面的体检是重要手段全面的体检是重要手段u患者，女性，患者，女性，82岁，发热岁，发热1月余，白细胞月余，白细胞2.0*10E9/L,使用多种抗菌药物疗效不佳使用多种抗菌药物疗效不佳体检左颈部蚕豆大淋巴结，活检报告：淋巴瘤体检左颈部蚕豆大淋巴结，活检报告：淋巴瘤u患者，男性，患者，男性，57岁，发热半月余，使用抗菌药岁，发热半月余，使用抗菌药物疗效不佳，白细胞正常物疗效不佳，白细胞正常追问病史：有时视物：双影；颈部可疑抵抗追问病史：有时视物：双影；颈部可疑抵抗腰穿：结核性脑膜炎腰穿：结核性脑膜炎u患者患者37岁，反复发热岁，反复发热4月余，查体发现：心脏杂月余，查体发现：心脏杂音音颞动脉肿大颞动脉肿大颞动脉炎颞动脉炎结膜瘀点结膜瘀点SBESBE口腔溃疡口腔溃疡/ /面部皮疹面部皮疹 SLESLE出血点出血点SBESBE片状出血片状出血欧氏结节、欧氏结节、JanewayJaneway损害损害SBESBE（足部检查意义相同）（足部检查意义相同）脾肿大脾肿大淋巴瘤淋巴瘤疟疾疟疾SBESBESLESLECMV/EBCMV/EB前列腺肿大前列腺肿大前列腺炎前列腺炎外周神经病变外周神经病变结节性多动脉炎结节性多动脉炎面部疼痛面部疼痛鼻窦炎鼻窦炎牙龈脓肿牙龈脓肿淋巴结肿大淋巴结肿大 淋巴瘤淋巴瘤TB TB CMVCMV静脉插管静脉插管败血症败血症恶液质恶液质TBTB、CACAHIVHIV系统性血管炎系统性血管炎肝肿大肝肿大淋巴瘤淋巴瘤肝脓肿肝脓肿肝炎肝炎肝癌肝癌局灶性腹块局灶性腹块腹腔脓肿腹腔脓肿消化道肿瘤消化道肿瘤皮疹皮疹/ /虫咬痕虫咬痕立克次体病立克次体病病毒性疾病病毒性疾病结缔组织疾病结缔组织疾病莱姆病莱姆病浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院29临床病例临床病例1.患者患者4月余前受凉后出月余前受凉后出现鼻塞流涕，伴咽痛，伴鼻塞流涕，伴咽痛，伴发热畏寒寒畏寒寒战2.3月余前患者出月余前患者出现乏力，伴乏力，伴发热，体温波，体温波动于于37.5-38度，多于下午出度，多于下午出现，伴，伴夜夜间盗汗盗汗vCBC示：示：6.3*109/L,N80%，hsCRP33.5mg/Lv胸部胸部CT提示：两肺感染考提示：两肺感染考虑，结核不除外核不除外v左氧氟沙星片治左氧氟沙星片治疗9天，体温恢复正常天，体温恢复正常3.2月前患者再次月前患者再次发热，症状基本同前，症状基本同前v胸部胸部CT：右肺下叶肺炎，心影增大：右肺下叶肺炎，心影增大vCBC示：示：WBC5.66*109/L，N82.2%，hsCRP28.72mg/L，ESR21mm/hrv莫西沙星片抗感染莫西沙星片抗感染约2周，症状基本周，症状基本缓解解4.停停药后后约1周，再次出周，再次出现发热伴乏力，伴乏力，头晕，夜，夜间盗汗等，症状基本同前盗汗等，症状基本同前vCBC：WBC5.3*109/L，N75%v胸部胸部CT：双下肺：双下肺间质性改性改变v头孢克洛抗感染，患者仍有低克洛抗感染，患者仍有低热患者，男，患者，男，37岁，反复发热岁，反复发热4月余月余浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院30体格检查体格检查37.8度度；脉搏；脉搏:89次次/分分钟；呼吸；呼吸:20次次/分分钟；血；血压:141/44mmHg，疼痛：，疼痛：0分。神清，精神可，口唇无紫分。神清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无充盈怒静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清，未两肺呼吸音清，未闻及干湿及干湿性性啰音音。心律。心律齐，心前区可心前区可闻及及4/6级收收缩期期杂音音，可，可触及震触及震颤。腹。腹软，无，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性性浊音（音（-）。双下肢无水）。双下肢无水肿。双。双侧巴氏征阴性。巴氏征阴性。浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院31先天性心脏病先天性心脏病：室间隔缺损伴感染性心内膜炎：室间隔缺损伴感染性心内膜炎1.嵴下型室间隔缺损伴右室流出道梗阻嵴下型室间隔缺损伴右室流出道梗阻2.主动脉瓣及室间隔缺损残端、右室内膜多发赘生物形成主动脉瓣及室间隔缺损残端、右室内膜多发赘生物形成3.房间隔膨出瘤房间隔膨出瘤双侧双瓶血培养：草绿色链球菌（双侧双瓶血培养：草绿色链球菌（4瓶）瓶）系统的实验室检查必不可少系统的实验室检查必不可少血常规及中血常规及中性分类性分类CRPCRPNAPNAPPCT?PCT?区分感染、区分感染、非感染非感染帮助判定病帮助判定病原体原体白细胞总数和分类的价值白细胞总数和分类的价值白细胞总数明显增高，中性分类增高白细胞总数明显增高，中性分类增高白细胞总数不高，中性分类明显增高白细胞总数不高，中性分类明显增高白细胞总数和分类均正常白细胞总数和分类均正常白细胞总数降低，中性分类增高白细胞总数降低，中性分类增高白细胞总数偏低，中性分类正常白细胞总数偏低，中性分类正常白细胞总数明显低，中性分类不高白细胞总数明显低，中性分类不高 （常需结合（常需结合CRP、NAP积分等炎症指积分等炎症指标综合考虑）标综合考虑）碱性磷酸酶染色碱性磷酸酶染色-NAP积分结果判断积分结果判断 （一）灰褐色沉淀，为（一）灰褐色沉淀，为0分分（+）胞质出现灰褐色沉淀，为）胞质出现灰褐色沉淀，为1分分（+）胞质深褐色沉淀，为）胞质深褐色沉淀，为2分分（+）胞质中已基本充满棕黑色颗粒状沉淀，）胞质中已基本充满棕黑色颗粒状沉淀，但密度较低，为但密度较低，为3分分（+）胞质全被深黑色团块沉淀所充满，密）胞质全被深黑色团块沉淀所充满，密度高，甚至遮盖胞核，为度高，甚至遮盖胞核，为4分。分。 （满分为（满分为400分，正常人一般积分值约为分，正常人一般积分值约为50分）分）碱性磷酸酶染色碱性磷酸酶染色-NAP积分临床价值积分临床价值 妊娠期：妊娠期：NAP积分增高积分增高 细菌性感染时细菌性感染时NAP积分值增高积分值增高 病毒性感染时，病毒性感染时，NAP积分值一般无明显变化积分值一般无明显变化 慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征的慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征的NAP积分值减低积分值减低T细胞淋巴瘤（恶组细胞淋巴瘤（恶组 ）：）： NAP积分可以积分可以0分分 CRP与急性炎症活动度和感染严重程度与急性炎症活动度和感染严重程度有良好的相关性有良好的相关性（1）CRP值为值为10-50 mg/L表示轻度炎症表示轻度炎症 （2）CRP值升为值升为100 mg/L左右表示较严重的疾病左右表示较严重的疾病 （3）CRP值大于值大于100 mg/L，炎症活动明显，细菌感染严，炎症活动明显，细菌感染严重重 CRP的测定，可用来对下列情况治疗监测：的测定，可用来对下列情况治疗监测：（1）在许多急性感染时，作为最有效使用抗菌药物治疗的依据。在许多急性感染时，作为最有效使用抗菌药物治疗的依据。（2）在高危病人缺少微生物学诊断时，进行抗菌药物治疗。在高危病人缺少微生物学诊断时，进行抗菌药物治疗。（3）在在CRP下降至正常时，中断抗菌药物治疗。下降至正常时，中断抗菌药物治疗。不同的标志物的动力学变化不同的标志物的动力学变化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519PCT快速、高特快速、高特异性的增长异性的增长 在脓毒症情况下，在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到小时即可检测到其水平的增长其水平的增长快速衰减快速衰减 半衰期约半衰期约20-24 小小时时,可以快速反映治可以快速反映治疗效果疗效果CRP价值价值 半衰期为半衰期为19小时小时 CRP值的升高滞后值的升高滞后炎症活动变化炎症活动变化12小小时左右时左右 病例介绍病例介绍患者江某某，男，患者江某某，男，6262岁，农民岁，农民反复皮肤肿痛反复皮肤肿痛1 1月余，发热月余，发热1 1周周 患者患者1月前双下肢大腿内侧皮肤红肿热痛月前双下肢大腿内侧皮肤红肿热痛伴双侧膝关节肿痛，行走困难，无发热伴双侧膝关节肿痛，行走困难，无发热血血WBC 11.8109/L，N 81.0尿常规尿常规WBC+ 患者出现尿痛，伴低热患者出现尿痛，伴低热CRP 74.4mg/L，ESR 45mm/h 头孢西丁，左氧头孢西丁，左氧头孢西丁，左氧头孢西丁，左氧头孢西丁头孢西丁头孢西丁头孢西丁双下肢红肿好转，无发热双下肢红肿好转，无发热2008.6.22出院出院 出院后患者逐渐出现左侧阴囊出院后患者逐渐出现左侧阴囊肿痛发红，行走时明显肿痛发红，行走时明显2008.6.27再次入住当地医院再次入住当地医院 一周前，停用地塞米松一周前，停用地塞米松患者出现高热，患者出现高热，39.5左右左右伴畏寒，体温高时伴头痛伴畏寒，体温高时伴头痛 来立信来立信来立信来立信地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松 舒普深舒普深舒普深舒普深左克左克左克左克患者仍反复发热，患者仍反复发热，39.5左右左右2008.7.9入住我院入住我院 过去史过去史半年前患者因半年前患者因“乏力、酱油色尿乏力、酱油色尿”，当地医院，当地医院诊断为诊断为“自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血”，给予强的，给予强的松治疗（具体不详），本次起病前服用强的松松治疗（具体不详），本次起病前服用强的松15mg BID15mg BID，目前已减量为，目前已减量为15mg15mg早，早，10mg10mg中中患者患者1 1月余前曾插秧时致手皮肤破损月余前曾插秧时致手皮肤破损个人史、婚育史、家族史均无殊个人史、婚育史、家族史均无殊体格检查体格检查精神差，精神差，T38.9T38.9，P98P98次次/ /分，分，R 20R 20次次/ /分，分，BP109/74mmHg BP109/74mmHg 咽红充血，腹部可见小片状分布出血点咽红充血，腹部可见小片状分布出血点颈抵抗可疑，病理征未引出颈抵抗可疑，病理征未引出左侧阴囊肿胀，有触痛左侧阴囊肿胀，有触痛 入院诊断入院诊断1.1.发热待查：败血症？发热待查：败血症？2.2.自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血诊断依据诊断依据患者，老年男性患者，老年男性因自身免疫性溶血性贫血，长期服用激素因自身免疫性溶血性贫血，长期服用激素 有感染的危险因素有感染的危险因素本次起病有大腿的皮肤肿痛，阴囊肿痛本次起病有大腿的皮肤肿痛，阴囊肿痛血象明显升高，血象明显升高，CRPCRP升高升高 首先需考虑败血症首先需考虑败血症泰能泰能0.5 q8h磷霉素磷霉素4.0 q8h入院检查入院检查血常规、血常规、CRP+ASO+RFCRP+ASO+RF、ESRESR、抗结核抗体、抗结核抗体、血培养、血培养、PPDPPD试验试验ANAANA、AMAAMA、ANCAANCA、免疫球蛋白补体、免疫球蛋白补体肿瘤标志物肿瘤标志物胸片，心电图，腹部胸片，心电图，腹部B B超超腰穿腰穿检验结果（检验结果（7.9）血常规：血常规：WBC 13.6WBC 13.610109 9/L/L，N 89.3N 89.3CRPCRP：6.02mg/L6.02mg/LESRESR：29mm/h29mm/h腰穿结果（腰穿结果（7.10）压力压力230mmH230mmH2 2O O头颅头颅MRI（7.25） 颅内多发异常信号，考虑为寄生虫颅内多发异常信号，考虑为寄生虫可能性大，炎症待排可能性大，炎症待排 最后诊断最后诊断2323日脑脊液培养阳性日脑脊液培养阳性抗酸染色弱阳性抗酸染色弱阳性综合考虑综合考虑高龄、男性、无不适高龄、男性、无不适体检发现白细胞体检发现白细胞10.5-15.2*10E9/ml诊断考虑：诊断考虑：1、隐匿性感染、隐匿性感染 2、血管炎、血管炎 3、实体肿瘤等、实体肿瘤等CRP正常，正常，ESR正常正常NAP积分：积分：4分分胃大部切除病人胃大部切除病人出现漏出现漏脾隐窝脾隐窝7*1cm积液积液高热高热CRP很高很高PCT基本正常基本正常血培养血培养1次：次：CRKP三、感染部位的确定三、感染部位的确定522012-07-19查：查：WBC 7.110E9/L，N (%) 92.0%，超敏，超敏CRP 83.90mg/L. 腹水腹水常规检查：外观常规检查：外观 黄色，红细胞黄色，红细胞 +，白细胞，白细胞 3-4/ul2012-07-19寒战高热，寒战高热，体温最高体温最高40.6度度 2012-07-25下午再次出现寒战，体温上升下午再次出现寒战，体温上升至至39摄氏度，摄氏度，WBC 9.510E9/L，N(%) 82.1%，超敏，超敏CRP44.70mg/L。血培养：洋葱伯克霍尔德菌，痰培养：嗜血培养：洋葱伯克霍尔德菌，痰培养：嗜麦芽假单胞菌麦芽假单胞菌07-17特治星特治星4.5giv-vpq8h+07-23斯沃斯沃0.6ivgttq12h发热待查发热待查-明确感染部位？明确致病菌？明确感染部位？明确致病菌？导管相导管相关血流关血流感染感染肺部感肺部感染染腹腔感腹腔感染染痰培养痰培养: :鲍曼不动杆菌，铜绿假鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌，嗜麦芽假单胞菌单胞菌，嗜麦芽假单胞菌腹腔多次培养：腹腔多次培养：鲍曼不动杆菌，肺炎克雷伯杆菌，鲍曼不动杆菌，肺炎克雷伯杆菌，泛耐药泛耐药血培养：血培养：洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌选择有效的抗菌药选择有效的抗菌药物治疗！物治疗！腹水常规及腹部腹水常规及腹部CT结果结果u腹水腹水常规检查示常规检查示： 2012. 6. 21 2012. 7. 19 u2012. 7. 17 腹部腹部CT示：示：胃癌术后改变；少量腹水，肠腔积胃癌术后改变；少量腹水，肠腔积气减少气减少外观外观 黄色黄色清晰度清晰度 微混微混李凡他试验李凡他试验 弱阳性弱阳性有核细胞有核细胞 3-4/3-4/ulul红细胞红细胞 +/+/ulul外观外观 黄色黄色清晰度清晰度 混浊混浊 脓细胞脓细胞 +红细胞红细胞 1-2/1-2/ulul2012. 7. 17 肺部肺部CT2012. 6. 21 肺部肺部CTCTCT示：示：两肺间质性改变伴感染考虑，两侧胸膜改变。对照两肺间质性改变伴感染考虑，两侧胸膜改变。对照前片肺内病变前片肺内病变有有所吸收所吸收，左侧胸腔积液增多，左侧胸腔积液增多体温曲线体温曲线07-2607-2707-2807-2907-3007-3108-011、拔除导管、拔除导管2、马斯平、安灭菌、联合斯沃抗、马斯平、安灭菌、联合斯沃抗感染；感染；2天后停用斯沃天后停用斯沃08-01 CRP1.00mg/L WBC 4.610E9/L，N(%) 67.0%体温曲线体温曲线08-0208-0308-0408-0508-0608-0708-083836CRP变化曲线变化曲线四、评估及证实病原体四、评估及证实病原体u流行病学调查资料流行病学调查资料u疾病的特征表现疾病的特征表现u获得病原资料获得病原资料涂片检查涂片检查通过培养通过培养免疫学技术免疫学技术分子生物学技术分子生物学技术病理活检病理活检抗酸染色弱阳性抗酸染色弱阳性不同感染部位的常见感染性病原体不同感染部位的常见感染性病原体口腔口腔消化球菌属消化球菌属消化链球菌属消化链球菌属放线菌放线菌皮肤软组织皮肤软组织金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌酿脓链球菌酿脓链球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌巴氏杆菌属巴氏杆菌属骨关节骨关节金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌链球菌链球菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌腹腔腹腔大肠埃希菌，变形杆菌属大肠埃希菌，变形杆菌属克雷伯菌属克雷伯菌属肠球菌肠球菌杆菌属杆菌属尿道尿道大肠杆菌，变形杆菌属大肠杆菌，变形杆菌属克雷伯菌属克雷伯菌属肠球菌肠球菌金黄色葡菌球菌金黄色葡菌球菌(腐生腐生)上呼吸道上呼吸道肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌酿脓链球菌酿脓链球菌下呼吸道下呼吸道(社区社区)肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌军团菌军团菌支原体，衣原体支原体，衣原体下呼吸道下呼吸道(院内院内)肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌肠杆菌属肠杆菌属沙雷菌属沙雷菌属金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌脑膜炎脑膜炎肺炎链球菌肺炎链球菌脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌B组链球菌组链球菌大肠埃希菌大肠埃希菌李斯特菌李斯特菌注意特殊修正因子注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响特别是先期抗菌药物对细菌学的影响CAP和和HAP发病时间及病原体构成发病时间及病原体构成社区感染的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体等社区感染的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体等对于入院对于入院5天内患者应给与社区感染相应的治疗天内患者应给与社区感染相应的治疗48hHAP早期早期5天天肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌HAP中期中期5天天HAP晚期晚期MSSAorMRSA肠杆菌属肠杆菌属肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌,大肠杆菌大肠杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌属不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌嗜麦芽窄食假单胞菌HAP天数天数35101520CAP48h多为非多重耐多为非多重耐药菌药菌预后好预后好肺炎支原体肺炎支原体G+菌为主菌为主,G-菌比例较菌比例较早发性早发性HAP低低20多为多重耐药菌株多为多重耐药菌株嗜肺军团菌嗜肺军团菌入院时间入院时间ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171.388416现现 病病 史史u7 7天前无明显诱因下出现畏寒发热，体温最高天前无明显诱因下出现畏寒发热，体温最高3838摄氏度，摄氏度，伴有双下肢肿胀，及左侧脚底、脚跟部，右侧大拇趾处瘀伴有双下肢肿胀，及左侧脚底、脚跟部，右侧大拇趾处瘀斑，血疱，稍感肢体皮温升高，无明显疼痛，无头痛头晕，斑，血疱，稍感肢体皮温升高，无明显疼痛，无头痛头晕，无咽痛咳嗽，无腹痛腹泻，无恶心呕吐；予当地诊所无咽痛咳嗽，无腹痛腹泻，无恶心呕吐；予当地诊所青霉青霉素素治疗治疗2 2天，患者仍有畏寒发热，体温未测；天，患者仍有畏寒发热，体温未测；u5 5天前患者自觉四肢无力，左手持物不能，行走不稳，但天前患者自觉四肢无力，左手持物不能，行走不稳，但尚能独立行走，无意识改变，无口齿含糊，于建德市中医尚能独立行走，无意识改变，无口齿含糊，于建德市中医院住院院住院3 3天天（2011-9-12011-9-1查查“WBC14000/ulWBC14000/ul，N93.2%N93.2%，CRP302.8mg/LCRP302.8mg/L”；查头颅；查头颅CTCT示示“右侧额顶部脑梗塞考虑右侧额顶部脑梗塞考虑”，胸片示，胸片示“心影增大，两下心影增大，两下肺少量感染考虑肺少量感染考虑”），），住院期间患者自觉四肢无力进一步加住院期间患者自觉四肢无力进一步加重，无法独立行走，左手上抬困难，并出现口角歪斜，口重，无法独立行走，左手上抬困难，并出现口角歪斜，口齿含糊，予齿含糊，予头孢地嗪头孢地嗪及及可乐必妥可乐必妥针抗感染治疗针抗感染治疗3 3天，患者上述天，患者上述症状无明显缓解，仍有畏寒发热，体温最高症状无明显缓解，仍有畏寒发热，体温最高38.838.8度。度。现现 病病 史史u3 3天前来我院急诊天前来我院急诊（2011-9-32011-9-3查查WBC16100/ulWBC16100/ul，N94%N94%，CRP268.8mg/LCRP268.8mg/L；头颅；头颅CTCT及及MRMR均提示颅内多发病灶，脑梗塞考虑）均提示颅内多发病灶，脑梗塞考虑）诊断考虑诊断考虑1 1、败血症、败血症2 2、颅内多发病灶：脑梗塞？脑脓、颅内多发病灶：脑梗塞？脑脓肿？予肿？予万古霉素针万古霉素针1g1g，once*2once*2次次及及头孢曲松钠针头孢曲松钠针2g2g，qd*3qd*3天天抗抗感染，并于感染，并于2011-9-52011-9-5收住入院。收住入院。u自病以来，神清，精神可，胃纳差，睡眠一般，小便自病以来，神清，精神可，胃纳差，睡眠一般，小便无殊，大便无殊，大便5 5天未解，体重无明显减轻。天未解，体重无明显减轻。u近近1 1月患者因赤脚上下山双足有多次受伤史，入院后可月患者因赤脚上下山双足有多次受伤史，入院后可见左脚底及脚跟部遗留多处暗红色血疱，右脚大拇趾见左脚底及脚跟部遗留多处暗红色血疱，右脚大拇趾可见鲜红色血疱，有波动感。可见鲜红色血疱，有波动感。入入院院体体格格检检查查神清，精神可，对答切题，定向力及记忆力可，言语神清，精神可，对答切题，定向力及记忆力可，言语模糊，右眼睑下垂，左眼闭合不能，双侧瞳孔等大等模糊，右眼睑下垂，左眼闭合不能，双侧瞳孔等大等圆，圆，3mm3mm，对光反射灵敏，口角向右歪斜，伸舌左偏，对光反射灵敏，口角向右歪斜，伸舌左偏，颈静脉充盈，两下肺可闻及湿罗音，右肺明显，未闻颈静脉充盈，两下肺可闻及湿罗音，右肺明显，未闻及哮鸣音，心音有力，心律齐，及哮鸣音，心音有力，心律齐，收缩期可闻及收缩期可闻及3 3级吹风级吹风样杂音，心尖部最响样杂音，心尖部最响；腹稍膨隆，腹肌稍紧张，无压；腹稍膨隆，腹肌稍紧张，无压痛反跳痛，肝脾触诊不满意，痛反跳痛，肝脾触诊不满意，MurphyMurphys s征阴性，移动征阴性，移动性浊音阴性。左上肢肌力性浊音阴性。左上肢肌力3+3+级，左下肢肌力级，左下肢肌力4+4+级，右级，右上肢肌力上肢肌力5 5级，右下肢肌力级，右下肢肌力4+4+级，肌张力无明显增强或级，肌张力无明显增强或减弱，腱反射无亢进，病理征未引出。减弱，腱反射无亢进，病理征未引出。右臀部有破溃右臀部有破溃，右膝局部皮肤片状发红右膝局部皮肤片状发红，皮温升高皮温升高，左脚底及根部多左脚底及根部多处暗红色血泡处暗红色血泡，右脚大拇指可见鲜红色血泡右脚大拇指可见鲜红色血泡，有波动有波动感感。 治疗过程治疗过程（9.69.6心超）心超）心超）心超）治疗过程治疗过程（9.13TEE9.13TEE）治疗过程治疗过程(9.23MR)(9.23MR)血泡液培养血泡液培养（9.99.9）五、评估及明确耐药性五、评估及明确耐药性u流行病学资料流行病学资料u耐药的危险因素耐药的危险因素u实验室明确耐药菌实验室明确耐药菌通过培养获得病原菌通过培养获得病原菌和药敏和药敏通过常规药敏方法通过常规药敏方法分子生物学技术检测耐药分子生物学技术检测耐药基因基因ChlAmpEryStrTetDiskDiffusionTest主要肠杆菌科细菌耐药性主要肠杆菌科细菌耐药性All(1651)E. coli(953)Klebsiella(357)EnterobacterCitrobacter, Serratia (175)ESBL +?1617?Imipenem0000Ertapenem0000Cefotaxime14.714.415.425.1Ceftazidime(5.9)(2.7)(8.1)20.0Pip/taz9.57.113.221.7Ciprofloxacin40.850.625.222.9AntimicrobAgentsChemother.2006Jan;50(1):374-8.Asia-PacificRegionAsia-PacificRegion（SMART2007SMART2007）大肠埃希菌大肠埃希菌ESBLs发生率发生率(HAvsCA)2002-20032004-20052006-20072008-20092010-20110.010.020.030.040.050.060.070.080.0E.coli (All)E.coli (HA)E.coli (CA)P39 C）病情重）病情重粒细胞减少或缺乏比白细胞高病情重粒细胞减少或缺乏比白细胞高病情重血小板减少血小板减少 CRP CRP，PCTPCT值值 升高程度升高程度CritCareMed,2013;41(2):580-6372012严重脓毒血症和感染性休克指南严重脓毒血症和感染性休克指南2004，2008年指南基础上修订年指南基础上修订脓毒症指南病情严重程度分级脓毒症指南病情严重程度分级sepsis：感染（确诊或拟诊）存在且合并：感染（确诊或拟诊）存在且合并全身感染表现全身感染表现severesepsis：sepsis+继发于感染的急性继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注器官功能不全或组织低灌注septicshock：severesepsis+液体复苏不液体复苏不能改善的持续低血压能改善的持续低血压88Sepsis诊断依据诊断依据1.一般变量一般变量体温体温38.3或或90气急气急精神状态改变精神状态改变显著浮肿或液体正平衡显著浮肿或液体正平衡（20ml/kg/24h）无糖尿病病人高血糖无糖尿病病人高血糖（7.7mmol/l）2.炎症变量炎症变量WBC增多或减少（增多或减少（12000/ul或或10%CRP2倍以上倍以上PCT2倍以上倍以上3.血流动力学变量血流动力学变量低动脉压：低动脉压：SBP90mmHg，MAP40mmHg4.器官功能障碍变量器官功能障碍变量低氧血症低氧血症PaO2/FiO2300急性少尿（急性少尿（2h液体复苏后尿量液体复苏后尿量44.2umol/l凝血功能异常（凝血功能异常（INR1.5或或APTT60s肠梗阻（无肠鸣音）肠梗阻（无肠鸣音）血小板减少（血小板减少（70umol/L）5.组织灌注变量组织灌注变量高乳酸血症（高乳酸血症（1mmol/L）毛细血管再灌注下降毛细血管再灌注下降CritCareMed.2013Feb;41(2):580-637.Severesepsis定义：定义：sepsis导致的组织低灌注或器官功能障碍（以下导致的组织低灌注或器官功能障碍（以下任一条由感染导致）任一条由感染导致）vSepsis导致的低血压：导致的低血压：SBP90mmHg，MAP40mmHgv乳酸升高乳酸升高v少尿：少尿：2h液体复苏后尿量液体复苏后尿量0.5ml/kg/hv急性肺损伤（无肺炎）：急性肺损伤（无肺炎）：PaO2/FiO2250v急性肺损伤（肺炎）：急性肺损伤（肺炎）：PaO2/FiO2176.8umol/lTB34.2umol/L血小板血小板1.590重症脓毒症及脓毒性休克重症脓毒症及脓毒性休克severesepsis：sepsis+继发于感染的急性继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注器官功能不全或组织低灌注septicshock：severesepsis+液体复苏不液体复苏不能改善的持续低血压能改善的持续低血压CritCareMed,2013;41(2):580-637InfectionParasiteParasiteVirusVirusFungusFungusBacteriaBacteriaTraumaTraumaBurnsBurnsSepsisSIRSSevereSevereSepsisSepsisSevereSevereSIRSSIRSAdapted from SCCM ACCP Consensus GuidelinesshockBSIBSI发热待查的临床思维发热待查的临床思维是否是发热？是是否是发热？是是否是感染？是是否是感染？是感染诊断，感染部位的确定感染诊断，感染部位的确定最可能的病原菌什么？最可能的病原菌什么？培养阴性时？培养阴性时？多种菌种被培养出来时？多种菌种被培养出来时？对阳性结果的正确判定？对阳性结果的正确判定？耐药性的评估耐药性的评估:是否为耐药菌？是否为耐药菌？MRSA、PRSP机会有多少？机会有多少？病情的评估：是否重症感染？病情的评估：是否重症感染？各种评估指标各种评估指标CRP、PCT等等合理给药方案：合理给药方案：PK/PD参数优化参数优化临床疗效评估（症状、体征、实验临床疗效评估（症状、体征、实验室检查、脏器功能等）室检查、脏器功能等）（血常规、（血常规、CRP、PCT等）等）颜颜XX住院时间住院时间 2013.9.21-2013.10.16 2013.9.21-2013.10.16主诉：因主诉：因“腹痛腹泻腹痛腹泻2 2天，解血便天，解血便1 1天天”入院。入院。诊断：诊断： 脓毒血症（败血症）脓毒血症（败血症） 急性胃肠炎急性胃肠炎 胸腔积液胸腔积液 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 贫血贫血 中重度中重度 病毒性肝炎病毒性肝炎 乙型乙型 慢性慢性 高血压病高血压病2 2级，极高危级，极高危 颜颜XXPCT38.50.50.10.1CRP83.511.68.116.2 发热的病因虽极为复杂发热的病因虽极为复杂但如能详细询问病史但如能详细询问病史进行详尽的体格检查以及进行详尽的体格检查以及必要的实验室和辅助检查必要的实验室和辅助检查绝大多数的发热病因可以查明绝大多数的发热病因可以查明.