消化系统疾病婴幼儿腹泻 .定义定义v大便次数增加、性状改变（水样、粘液、脓血）为主要症状，合并水、电解质、酸碱失衡的病症。.病程诊断v病程急性：病程2月.病因诊断v病因感染性肠炎（病毒、细菌、真菌、 寄生虫等）；霍乱、痢疾 ；非感染性食饵性腹泻；症状性腹泻； 过敏性腹泻；其他。.脱水的诊断v脱水程度：程度：根据一般情况，眼窝前囟、眼泪、口唇黏膜、皮肤情况、饮水量、尿量及有无周围循环衰竭来判定是轻、中、重度脱水；性质：性质：根据血清Na+的浓度判断低渗性、等渗性、高渗性脱水。.腹泻并发症脱水v定义：v因丢失过多或/和摄入不足，使体液总量尤其是细胞外液量减少。v分类：v程度：轻、中、重v性质：低渗、等渗、高渗.脱水表现脱水表现1v轻中重v失水v5%5-10%10%v精神v稍差萎靡极萎靡v皮肤v弹性稍减回复慢不易展平v眼窝v稍凹明显凹深凹露睛v前囟v稍凹明显凹深凹.脱水表现2v轻轻中中重重v眼泪眼泪v有有少少无无v口腔粘膜口腔粘膜v稍干稍干干干极干极干v尿量尿量v稍减稍减减少减少无尿无尿v循环循环v无明显变化无明显变化四肢稍凉四肢稍凉四肢冷发花四肢冷发花.脱水表现3v低渗低渗等渗等渗高渗高渗v血钠血钠v130130-150150v丢失比例丢失比例v钠水钠水成比例丢失成比例丢失水钠水钠v外液渗透压外液渗透压v减低减低等渗等渗增高增高v机理机理v细胞内水肿细胞内水肿内液无变化内液无变化细胞内脱水细胞内脱水.脱水表现脱水表现4v低渗低渗等渗等渗高渗高渗v表现：表现：脱水征重，易脱水征重，易一般脱水症状一般脱水症状烦渴，高热，烦渴，高热，v休克，脑细胞休克，脑细胞烦躁，肌张力烦躁，肌张力v水肿惊觉水肿惊觉高，惊厥，神高，惊厥，神v经细胞脱水经细胞脱水v病因：病因：营养不良，产毒素营养不良，产毒素高热，病毒腹高热，病毒腹v腹泻，仅补非电解质腹泻，仅补非电解质泻失钠少，补泻失钠少，补v液。液。等渗高渗液过等渗高渗液过v多。多。.腹泻合并症代谢性酸中毒v产生原因：v肠道丢失碱性物质v脂肪氧化增加，酮体增多v血供不足无氧代谢使乳酸堆积v肾血流不足尿量减少，酸性代谢物堆积.代酸表现v轻度：无明显症状v中度：呼吸深快、呕吐、烦躁、昏睡v重度：心率减慢，低血压，心力衰竭，死亡。v新生儿和小婴儿酸中毒时呼吸改变不典型。.腹泻合并症-低钾v原因：摄入不足、腹泻丢失、低钾时肾不保v钾v表现：神经肌肉兴奋性减低、腹胀、肠麻痹、v心电图改变。v脱水酸中毒时血钾相对不低：血液浓缩、细v胞内钾外流、尿少排泄少、无糖原合v成消耗。.临床表现v分型：v轻型:胃肠道症状轻，无全身症状，大便镜检为脂肪球。v重型：胃肠道症状重，有明显脱水、酸中毒、电解质紊乱及发热等全身中毒症状，大便可有白细胞。.病例分析鉴别诊断v大便无或有少量白细胞者：病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等所致感染 性肠炎；肠道外感染症状性腹泻；生理性腹泻；其他非感染性腹泻。根据大便常规，大便培养，大便找病原及临床特点等进行鉴别 .病例分析鉴别诊断v大便有较多的白细胞者：侵袭性细菌感染：痢疾杆菌，EIEC，空 肠弯曲菌，耶尔森菌，鼠伤寒沙门菌, 金葡菌等；坏死性肠炎；.病例分析治疗v原则：调整饮食；预防和纠正脱水；合理用药；加强护理，预防并发症；.病例分析治疗v饮食疗法v护理，对症处理v药物治疗：控制感染；微生态疗法；肠黏膜保护剂；v液体疗法.液体疗法 v口服补液v静脉补液.液体疗法口服补液（ORS）v成分：氯化钠3.5g碳酸氢钠2.5g枸橼酸钾/氯化钾1.5g葡萄糖20g加水到1000mlv张力：v2/3张（220mmol/L）v理论基础：Na+_葡萄糖偶联转运吸收机制。.液体疗法口服补液（ORS）v适应症：腹泻时脱水的预防；轻度脱水；中度脱水而无明显周围循环障碍者。v禁忌症：明显呕吐、腹胀；休克、心肾功能不全；新生儿；有严重并发症者。.口服补液盐 （ORS）用量v轻度脱水5080ml/kg；v中度脱水80100ml/kg。v无明显脱水者，每天给予50ml/kg，少量频服，并根据病情增减。v812小时内补足累积损失量；v1216小时内维持补液(需稀释一倍后用)。.静脉补液的常用液体v单一溶液等张:5%GS；0.9%NaCl；1.4%NaHCO3高张:.10%GS(2张)；.10%NaCl(11张)；.5%NaHCO3(3.5张)；.10%KCl(8.9张).静脉补液的常用液体v混合溶液等张:2:1等张含钠液(2份:1份)1/2张:1:1液(1份:1份或)2:3:1液(2份:3份或:1份)1/3张:1:2液2:6:1液2/3张:4:3:2液1/5张:1:4液生理维持液(即在1:4液中加入10%KCl溶液15ml/L).510%GS(ml)10%NaCl(ml)5%NaHCO3(ml)10%KCl(ml)2:1液液50030482:3:1液液 50015242:6:1液液 50010164:3:2液液 50020331:1液液500201:2液液500151:4液液50010生理维持液生理维持液 500107.5几种混合溶液的简单配制.几种混合溶液的简单配制 .静脉补液v原则：原则：v先快后慢先快后慢；先浓后淡先浓后淡；见尿补钾见尿补钾；见惊补钙见惊补钙；见酸补碱见酸补碱；v第一天内补液的两个阶段三个部分：第一天内补液的两个阶段三个部分：补充累积损失量为主的阶段补充累积损失量为主的阶段；维持补液阶段（补继续损失量和生理需要量）维持补液阶段（补继续损失量和生理需要量）v第一天内的补液总量为：第一天内的补液总量为：轻度脱水轻度脱水90120ml/kg中度脱水中度脱水120150ml/kg重度脱水重度脱水150180ml/kg.静脉补液第一阶段v补液量：根据脱水程度决定补液量：根据脱水程度决定轻度脱水轻度脱水5050ml/kgml/kg中度脱水中度脱水100100120120ml/kgml/kg重度脱水重度脱水120120150150ml/kgml/kg因因为为小小儿儿体体液液总总量量随随年年龄龄增增长长逐逐渐渐减减少少而而达达成成人人水水平平,故故学学龄龄前前和和学学龄龄儿儿童童应应分分别别用用上述量的上述量的3/4和和2/3。.静脉补液第一阶段v补液的种类：补液的种类：根据脱水的性质决定根据脱水的性质决定等渗性脱水等渗性脱水1/21/2张张低渗性脱水低渗性脱水2/32/3张张高渗性脱水高渗性脱水1/31/3张张v补液速度补液速度：累积损失量应于开始输液的累积损失量应于开始输液的8 81212小时补足小时补足, ,约约 8 81010ml/kgml/kghrhr；重度脱水或中度重度脱水或中度 伴外周循环障碍者伴外周循环障碍者, , 应首先在头应首先在头半小时内扩容半小时内扩容；低钠血症的纠正速度可稍快低钠血症的纠正速度可稍快, , 高钠血症则宜稍慢。高钠血症则宜稍慢。.静脉补液第二阶段维持补液v补充异常的继续损失量：补充异常的继续损失量：补液量补液量10104040ml/kgml/kg张张 力力1/31/3张张v补充生理需要量：补充生理需要量：补液量补液量6060ml/kgml/kg张张 力力1/31/31/51/5张或生理维持液张或生理维持液v补液速度：补液速度：在补充累积损失量后的在补充累积损失量后的14141616小时内均匀输入小时内均匀输入. .约约 4 45 5ml/kgml/kghrhr。v根据病情及血气根据病情及血气, , 血电解质再进行纠酸血电解质再进行纠酸, , 补充补充K K+ +，CaCa+，MgMg+。.静脉补液纠正酸中毒 v因输入的混合液中有一部分碱液，输液后循环和肾功能改善，酸中毒可随即纠正。v若PH7.3或有重度酸中毒，需另加碱液纠正。无血气，可按提高血浆HCO3-5mmol/L计算， 5%NaHCO3 1ml/kg可提高HCO3-1mmol/L。 先给1/2量稀释后补给，然后根据病情加减。根据血气剩余碱（BE）计算碱液，所需 5%NaHCO3的ml数=(-BE)0.5体重， 同样先给1/2量，然后根据病情、血气调整用量。.静脉补液纠正低钾 v轻度低钾每日口服KCl2030mg/kg；v重度低钾需静脉补钾，浓度常为0.2%（不超过0.3%），全日KCl总量3045mg/kg，均匀分布于全日静脉补液中，时间不宜短于8小时。.静脉补液纠正低钙 v可用10%葡萄糖酸钙510ml，稀释一倍后缓慢静脉推注。然后根据病情及血钙调整用量。.静脉补液纠正低镁 v25%硫酸镁每次0.1mg/kg，深部肌肉注射，每日34次，症状缓解后停用。.第一天的补液方案总结如下： 注：累积损失量，学龄前期及学龄期补液量应酌减注：累积损失量，学龄前期及学龄期补液量应酌减1/41/41/31/3 .静脉补液例一 v6个月婴儿,体重7.5kg,重度等渗性脱水,请设计第一天静脉补液方案。.静脉补液例一 总量：1807.5=1350mlv扩容：207.5=150ml用2:1液-10%GS150ml10%NaCl9ml1/2hr内5%NaHCO315ml-.静脉补液例一 v补充累积损失量：1007.5=750ml实际应用量：750150=600ml用2:3:1液812hr内-10%GS500ml10%GS100ml10%NaCl15ml10%NaCl3ml5%NaHCO324ml5%NaHCO35ml-.静脉补液例一 v补充继续损失量：207.5=150ml用2:6:1液-10%GS100ml10%NaCl2ml5%NaHCO33ml-.静脉补液例一 v补充生理需要量：607.5=450ml用生理维持液-10%GS500ml10%NaCl10ml10%KCl7.5ml-与继续损失量一起在1216hr内输完。.例一的临床简单计算： 总量：11251325ml1250mlv扩容：207.5=150ml2:1液v累积：500ml2:3:1液v维持：600ml2:6:1液.静脉补液例二 v6岁男孩,体重20kg,中度高渗性脱水,请设计第一天静脉补液方案。.静脉补液例二 v总量12520=2500mlv第一阶段：补充累积损失量：7520=1500ml因是学龄儿童,，少用1/3，实际用量：15002/3=1000ml用1/3张：2:6:1液输液时间：1213hr内.静脉补液例二 v第二阶段：维持补液继续损失量：2020=400ml用2:6:1液生理需要量：5520=1100ml用1:4液或生理维持液输液时间：1112hr内.例二的临床简单计算： 总量：12020ml=2400mlv累积：1200ml2:6:1液v维持：1200ml2:6:1液.治疗v饮食治疗v加强护理v控制感染：适当应用抗生素v液体疗法v微生态治疗v慢性和迁延性的治疗.补液原则v先快后慢v先盐后糖v先浓后淡v先晶后胶v见痉补钙v有尿补钾.腹泻的治疗v口服（WHO推荐）v适应症：轻度和中度脱水v少量多次v可禁食4-6小时.静脉补液静脉补液v轻轻中中重重v第一天总量第一天总量90-120/kg120-150150-180v累积损失累积损失50-8080-100100-120v8-10ml/kg/h8-12h补完。补完。v低渗低渗等渗等渗高渗高渗v第一天张力第一天张力2/31/21/3.补液速度v扩容：重度脱水，2：1等张含钠液20ml/kg，30-60分钟给入，v补累计损失：8-12h、8-10ml/kg/hv维持补液（生理需要和继续丢失）：余量12-16小时，5ml/kg/h.第二天补液第二天补液v生理需要：生理需要：60-80ml/kg/d,1/5张含钠液张含钠液v继续丢失：继续丢失：30ml/kg/d，1/2-1/3张含钠液，两张含钠液，两部分一起于部分一起于12-24小时给入。小时给入。.纠酸和补钙镁v轻度：可通过补液纠正v重度：碱性液提高Hco35mmol/L，也可用碱性液代替2：1液。v有抽搐给10%葡萄糖酸钙5-10ml慢点v无效者给25%硫酸镁0.1ml/kg,深部肌肉注射.补钾v见尿给钾v3-4mmol/kg/d(200-300mg/kg/d)v输入浓度0.2%，不能超过0.3%v全天钾量不能小于8h给予v一般补钾4-6天.几种液体v等张液：NS，1.4%碳酸氢钠，1.87%乳酸钠，v等张含钠液：1：1，2：1液v其他：v3：2：1，4：3：2.谢谢！.