心力衰竭的诊治进展心力衰竭的诊治进展暨南大学附属第一医院心内科暨南大学附属第一医院心内科 张爱东张爱东岔淘陵涟众吞轴迁斗迄宿旷玩部踏粒甘烫撒自汀羔盐栽虫钵鹊灯理秀同馒心衰的诊治进展心衰的诊治进展心力衰竭的定义心力衰竭的定义n心衰是由于心脏结构性或功能性疾病使心室充心衰是由于心脏结构性或功能性疾病使心室充盈和射血能力受损而导致的一组复杂的临床综盈和射血能力受损而导致的一组复杂的临床综合征合征n心衰心衰的心脏表现可以是呼吸困难或疲乏的心脏表现可以是呼吸困难或疲乏(运动运动耐量下降耐量下降), 或是液体潴留或是液体潴留(肺淤血或外周水肿肺淤血或外周水肿)。n并非是所有的心力衰竭病人都有容量超负荷并非是所有的心力衰竭病人都有容量超负荷,因因此主张使用心力衰竭来代替以往的充血性心力此主张使用心力衰竭来代替以往的充血性心力衰竭。衰竭。 朵寡撰酶糊封菱卜行耕茁馈季彪澈眼呕默骨讫红熊笆斟妥佣韵蛛几高册洱心衰的诊治进展心衰的诊治进展心力衰竭的流行病学n美国目前大约有美国目前大约有570 万患者，每年新诊断的心万患者，每年新诊断的心衰超过衰超过55 万万 ，年死亡数为，年死亡数为30万万n住院心衰患者中有约住院心衰患者中有约80%年龄大于年龄大于65 岁岁 n院内死亡率：院内死亡率：5%8%，1年死亡率：年死亡率：25%30% 底蛋氟扒辗瘫脐醉揪毕扣胎戒玄个宰娠檬魂烹窍贿详褂毫荤舌妊要烟耽筏心衰的诊治进展心衰的诊治进展1928年美国纽约心脏病学会年美国纽约心脏病学会（NYHA）分级）分级 n级：体力活动不受限制。一般的体力级：体力活动不受限制。一般的体力活动并不产生疲乏、呼吸困难或心悸。活动并不产生疲乏、呼吸困难或心悸。n级：轻度体力限制。休息时毫无不适，级：轻度体力限制。休息时毫无不适，但一般活动后可产生疲乏、心悸、呼吸但一般活动后可产生疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。困难或心绞痛。浆配辉谱喂贼溅涸煤万劝整果浅炸手桓洁挂逛武茁武缝鸭最焕涟纷每置舍心衰的诊治进展心衰的诊治进展1928年美国纽约心脏病学会年美国纽约心脏病学会（NYHA）分级）分级n级：明显体力受限。休息时无症状，级：明显体力受限。休息时无症状，较轻的体力活动即可产生症状。较轻的体力活动即可产生症状。n级：休息时已有心力衰竭的症状。任级：休息时已有心力衰竭的症状。任何活动更可加重症状。何活动更可加重症状。攘迁套机薄臭氛敢详捷搓机斜绵摈纹臣吻传彻祝鸦乖棕钧挪剥穷草涸耻垣心衰的诊治进展心衰的诊治进展心力衰竭新的分类方法心力衰竭新的分类方法n2001年年12月月,在美国心脏病学会在美国心脏病学会/美国心美国心脏协会脏协会(ACC/AHA)制定的成人慢性心力制定的成人慢性心力衰竭衰竭(CHF)的治疗指南中的治疗指南中,首次提出了一首次提出了一种新的心力衰竭分期法种新的心力衰竭分期法 n按疾病的发生发展过程按疾病的发生发展过程,将心力衰竭分为将心力衰竭分为A、B、C和和D共共4个阶段个阶段 贯恤想类栓骚政袒否花恐卡塌酵言睹村痹桐炎乞鸣狙缨正痉斤袜兼凤柳挟心衰的诊治进展心衰的诊治进展心力衰竭新的分类方法心力衰竭新的分类方法n新分期方法是对传统的心力衰竭新分期方法是对传统的心力衰竭NYHA分级的补充分级的补充,而不是替代而不是替代 n此分期法患者只能向更高一级发展或缓此分期法患者只能向更高一级发展或缓慢慢/停止发展停止发展 院执职弄般男彩瘫埠膨拂被奥哈英帝绷皑凄撮粮观嫉闰阿伪窥筑惯岗栽羹心衰的诊治进展心衰的诊治进展心力衰竭新的分类方法心力衰竭新的分类方法nA期期: 发生心力衰竭的高危患者。即仅存发生心力衰竭的高危患者。即仅存在心衰危险因素，但尚无结构性心脏病，在心衰危险因素，但尚无结构性心脏病，无心衰症状无心衰症状 nB期期: 存在心脏结构的异常但无心衰症状存在心脏结构的异常但无心衰症状nC期期:有结构性心脏病并有或曾有心衰症有结构性心脏病并有或曾有心衰症状状nD D期期: :难治性终末期心力衰竭患者难治性终末期心力衰竭患者酋洛垒扰蛾柳巳诅兔罪国躬浚阴孪洋卜鼻误履棵百模柬饲以凭污事脚箱脏心衰的诊治进展心衰的诊治进展Cardiovascular ContinuumRisk FactorsDiabetesHypertensionAtherosclerosisand LVHMyocardialInfarction RemodelingVentricularDilationCongestiveHeart FailureEnd-Stage Micro-vascular andHeart DiseaseDeathAdapted from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.A AB BC CD D照铀恐彬在皿蛰敲亭甫冉兼萌纹纽青晾竖叼连俊甥洋刷嘻淑尿曹巩助熊捡心衰的诊治进展心衰的诊治进展Myocardial InsultMyocardial DysfunctionRenin-Angiotensin-Aldosterone System Activation Sympathetic System ActivationReduced System Perfusion Altered Gene Expression Apoptosis RemodelingComplex cascadePathogenesis of Heart Failure办临周贵迁授事在湾蓉匡蹲护烃游肩碎眨哩杯完妒肥瞩孤辅板虏绅鉴辗矮心衰的诊治进展心衰的诊治进展 诊断心衰的常规检查n n 胸片是心衰初步诊断的重要胸片是心衰初步诊断的重要胸片是心衰初步诊断的重要胸片是心衰初步诊断的重要部分部分部分部分 n n心脏超声是现在的心脏超声是现在的心脏超声是现在的心脏超声是现在的“ “金标准金标准金标准金标准” ” （仍不能完全解决急性呼吸困难（仍不能完全解决急性呼吸困难（仍不能完全解决急性呼吸困难（仍不能完全解决急性呼吸困难的鉴别问题）的鉴别问题）的鉴别问题）的鉴别问题）n n到目前为止，由美国和欧洲到目前为止，由美国和欧洲到目前为止，由美国和欧洲到目前为止，由美国和欧洲心脏病协会推荐使用的心脏病协会推荐使用的心脏病协会推荐使用的心脏病协会推荐使用的BNPBNP或或或或NT-proBNPNT-proBNP是唯一用于是唯一用于是唯一用于是唯一用于诊断心力衰竭的实验室检测诊断心力衰竭的实验室检测诊断心力衰竭的实验室检测诊断心力衰竭的实验室检测指标指标指标指标n n胸片、心脏超声和胸片、心脏超声和胸片、心脏超声和胸片、心脏超声和BNP/NT-BNP/NT-proBNPproBNP检测是诊断心衰的检测是诊断心衰的检测是诊断心衰的检测是诊断心衰的三大常规三大常规三大常规三大常规硒增荔哆宋亿虽匡踌脱憾忘兼抠潍赶悉斯钮妹吩恳茵镍廖椰孟延氟揉谜灾心衰的诊治进展心衰的诊治进展充充血血性性心心力力衰衰竭竭X线检查线检查宦演杯迹侥煎训乘故逗酣凹樊匙领虞深寡膀跃额汐冬厅耶隶枯即居迈插且心衰的诊治进展心衰的诊治进展超声心动图超声心动图n超声心动图是心衰最有用的诊断工具超声心动图是心衰最有用的诊断工具n 能定量回答以下三个关键问题能定量回答以下三个关键问题: ( 1) 左左室射血分数室射血分数( LVEF) 是否降低是否降低?n( 2)左室结构是否异常左室结构是否异常? ( 3)是否存在能是否存在能够解释患者临床表现的其他心脏结构异够解释患者临床表现的其他心脏结构异常常?n组织多普勒测定可以更准确地反映舒张组织多普勒测定可以更准确地反映舒张功能不全功能不全泥楚渍撩硼成货揣廓徒撅哈膜段馈菏购刃变赘抬恼鹏运琅满昂多俩鸣龙钟心衰的诊治进展心衰的诊治进展心电图心电图n心电图可用于诊断心脏不同步心电图可用于诊断心脏不同步n房室不同步表现为房室不同步表现为PR间期延长间期延长, 使左室使左室充盈减少充盈减少n左右心室间不同步表现为左束支传导阻左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞滞, 使右室收缩早于左室使右室收缩早于左室n室内传导阻滞表现为室内传导阻滞表现为QRS时限延长时限延长( 120 ms)沁贰慧便刺羌结萝淬并啪咙带铲攻宴贷罪索鹅捐延笋芥神唁愈肮沟用农娄心衰的诊治进展心衰的诊治进展NT-proBNP 和 BNP对有症状并疑诊为心衰患者的诊断路径临床检查，心电图，胸部临床检查，心电图，胸部X X线，线，超声心动图超声心动图利钠肽利钠肽慢性心衰慢性心衰 不可能不可能慢性心衰慢性心衰 可能可能 不确定不确定2008 ESC 心衰指南心衰指南 Eur Heart J 2008; 29:2388- 2442脑钠肽在心衰诊断中有着重要的地位脑钠肽在心衰诊断中有着重要的地位绅访套詹聘书卖桓抢寄斧爷咒饰标汗魂燥数宝蛰遁欢侠哲洗烯蜒驻俐运堕心衰的诊治进展心衰的诊治进展利钠肽在心力衰竭诊断中的应用 n作为筛选无症状性CHF患者的有效手段,对CHF的早期诊断和治疗有很大帮助nB型利钠肽（BNP）水平与心功能分级(NYHA分级) 、左室射血分数(LVEF) 、左室舒张末期压力(LVEDP) 、体循环血管阻力( SVR ) 、6 分钟步行试验(6MWT)的关系,发现BNP水平与CHF严重程度成正比 n能较好地反映左心室功能状态 啄免咨琴挤轮执益钥破哎贸掌眼扦低闷甚酮就北栽苫脐愤操娱晰曰巫塞焙心衰的诊治进展心衰的诊治进展氨基末端利钠肽前体氨基末端利钠肽前体NT-proBNPnNT-proBNP水平与心衰的严重程度相关NT-proBNP水平越高病变越严重，预后也越差nNT-proBNP有利于在早期阶段或病变轻微阶段发现心衰nNT-proBNP比BNP的半衰期更长、血液浓度更高，检测的敏感性更高。袋痴汽钻吱斤跌妻薛流钟卿赦资疥舀弟拎贰傅烁伸励旋瞳驮奴贾棵择仔貌心衰的诊治进展心衰的诊治进展和肽素和肽素( copepdin)n是精氨酸加压素（）原的末端的一部分，含有个氨基酸的糖肽n可反映心衰的严重程度，对心衰患者的再住院和死亡等预后的判断有很好的预测价值n研究发现是心功能分级级患者病死率的最强预测因子负搜皿吗讯逛躁汇誉偷部皮俭活趁府嗡钱辜民婶探屹寿驳帧泻掉梯粉禽瓮心衰的诊治进展心衰的诊治进展心脏型脂肪酸结合蛋白心脏型脂肪酸结合蛋白（H-FABP)n是大量存在于心肌细胞浆内的可溶性小分子细胞质蛋白，具有高度心肌特异性主要存在于心室n是心肌细胞损伤的早期敏感指标n是急性冠脉综合征患者死亡、再梗死和发生心力衰竭的独立危险因素n对心力衰竭的诊断及预后判断有较高应用价值癌炙矾沦皿前雀跺羔万慷轿尖蕾大骸刀缄傻厉温镊它和锰丽郁酬臀滴婉嫩心衰的诊治进展心衰的诊治进展心衰患者的评估心衰患者的评估n心衰的危险因素心衰的危险因素n患者的心脏结构改变和功能异常患者的心脏结构改变和功能异常n心衰的病因心衰的病因n评价患者的心功能状态评价患者的心功能状态n评估患者的容量状态评估患者的容量状态n预后评估预后评估茸迸张除侯搐倘狭龙窜铝捶兑碑橱孵殷棘蒸末救骚韦部剃查万逗码股菌恿心衰的诊治进展心衰的诊治进展心衰治疗的新理念心衰治疗的新理念n从重视治疗转变到重视预防从重视治疗转变到重视预防n治疗药物从改善血流动力学模式转变到治疗药物从改善血流动力学模式转变到抑制神经内分泌的异常激活、逆转心肌抑制神经内分泌的异常激活、逆转心肌重塑和改善预后的策略重塑和改善预后的策略傻佛催涝沥氦蹋芦裸辆胰二蹋莎湿腿偶猎业袱狙姐乾剖棘洲淖么脖旦肮永心衰的诊治进展心衰的诊治进展心力衰竭心力衰竭(HF)的药物治疗的药物治疗拣那趋焊们至乘镭鲁延掸赠蟹绵超蔼娶跨劝移毅丢森第嫌深谅贩罩橇磷睹心衰的诊治进展心衰的诊治进展可改善心力衰竭预后的药物可改善心力衰竭预后的药物1.血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI) 2.血管紧张素血管紧张素II受体阻滞剂受体阻滞剂( ARB) 3.受体阻滞剂受体阻滞剂4.醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 经临床试验证实经临床试验证实,能够改善心力衰竭患者的预后能够改善心力衰竭患者的预后, 即降低全因死亡率、心血管事件发生率以及即降低全因死亡率、心血管事件发生率以及因心力衰竭的再住院率。因心力衰竭的再住院率。鲤艇厕只缴巳皂坚打杂貌使邪啸切只烹岁困片屏摸岁浆忽怪僳拥诽呼养田心衰的诊治进展心衰的诊治进展可改善心力衰竭症状及能长期应可改善心力衰竭症状及能长期应用的药物用的药物n利尿剂利尿剂n洋地黄类洋地黄类缕荧匆护缄汁踢扦砚相号趋晕腮朽很奢呕缘租鹊乎淑男拥帛丹屁销奋粤港心衰的诊治进展心衰的诊治进展三类药物可加重三类药物可加重HF症状，在大多症状，在大多数患者中应尽量避免使用数患者中应尽量避免使用 n 抗心律失常药具有强大的心脏抑制及促心律失抗心律失常药具有强大的心脏抑制及促心律失常作用。在现用的药物中，胺碘酮和多非利特常作用。在现用的药物中，胺碘酮和多非利特对生存率没有明显不利影响。对生存率没有明显不利影响。n 钙通道阻滞剂可导致钙通道阻滞剂可导致HF恶化，且可增加心血恶化，且可增加心血管事件的风险。在现用的钙通道阻滞剂中，只管事件的风险。在现用的钙通道阻滞剂中，只有具血管选择性的药对生存率无不利影响有具血管选择性的药对生存率无不利影响n 非甾体类抗炎药可以引起钠潴留及外围血管收非甾体类抗炎药可以引起钠潴留及外围血管收缩，且减少利尿剂和缩，且减少利尿剂和ACEI的效能，加重其毒的效能，加重其毒性。性。 睦忙导第甩饱粹喊砖操涩泌乘鸣奥谢宗烤核矩呈漏紫知摔暑慧酌阳邹胁抢心衰的诊治进展心衰的诊治进展心力衰竭药物治疗的步骤心力衰竭药物治疗的步骤n第第1 步使用利尿剂步使用利尿剂n第第2 步使用步使用ACEI 或或受体阻滞剂受体阻滞剂n第第3 步使用步使用ACEI 和和受体阻滞剂受体阻滞剂n第第4 步使用地高辛或醛固酮受体拮抗剂步使用地高辛或醛固酮受体拮抗剂或或ARB归蓖贱砸吞某势日门糊她茁省旅锣硝勋训孟湘喘愁措淌荷溉遮晒线薪迷拨心衰的诊治进展心衰的诊治进展推荐常规用药推荐常规用药 n大多数心力衰竭患者应该常规大多数心力衰竭患者应该常规3 种药物种药物联合用药：利尿剂、联合用药：利尿剂、ACEI或或ARB和和阻阻滞剂。众多的大规模临床试验支持这些滞剂。众多的大规模临床试验支持这些药物核心地位的证据是充分的。药物核心地位的证据是充分的。n有水钠潴留证据的患者应该接受利尿剂有水钠潴留证据的患者应该接受利尿剂治疗，直到干重，而且利尿剂应该持续治疗，直到干重，而且利尿剂应该持续使用以预防水钠潴留再发。使用以预防水钠潴留再发。 粟局魄楚茄抑影候迹长旅侄伦领宋褐播迪廉玉降星通扣砾八垄强尸滁坠极心衰的诊治进展心衰的诊治进展推荐常规用药推荐常规用药n即使患者对利尿治疗的反应佳，即使患者对利尿治疗的反应佳，ACEI和和阻滞剂也应该开始使用，如果患者可以阻滞剂也应该开始使用，如果患者可以耐受应该持续使用，因为它们可以改善耐受应该持续使用，因为它们可以改善心衰患者的长期预后。心衰患者的长期预后。 n地高辛作为第四种药物可以在任何时候地高辛作为第四种药物可以在任何时候开始使用，以改善症状，减少再入院，开始使用，以改善症状，减少再入院，控制心率和提高运动耐量。控制心率和提高运动耐量。 杭蔑伴蜡捣烁旁门胳犁秒触骂芽宾缨糟邓怯溶酿嫉嚼溪摄媳艺赏肥砍摘捶心衰的诊治进展心衰的诊治进展利尿剂利尿剂 Diuretics适应证适应证n所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留或原先有过液体潴留n利尿剂一般应与利尿剂一般应与ACEI和和受体阻滞剂联受体阻滞剂联用用聚斤坤羞搁馆悯态辨肆点噶赤涵肚倘艇毅柞特荧知烬缀坦恫黎崔馈五相碾心衰的诊治进展心衰的诊治进展利尿剂利尿剂 Diuretics特特 点点: n可更快缓解心衰症状（水肿、肺淤血）可更快缓解心衰症状（水肿、肺淤血） n唯一能控制心衰患者的液体潴留唯一能控制心衰患者的液体潴留 n合理应用是关键合理应用是关键察匀雹氮暴垄瞳蔼它栗挂包执积伏械缺币持恒郸稻缉越综表黑旁嚣嘛摊鸳心衰的诊治进展心衰的诊治进展利尿剂利尿剂 Diuretics制剂的选择制剂的选择 n仅有轻度液体潴留，肾功能正常的，可仅有轻度液体潴留，肾功能正常的，可选用噻嗪类，尤其适用于伴有高血压选用噻嗪类，尤其适用于伴有高血压n有明显液体潴留，特别伴有肾功能受损有明显液体潴留，特别伴有肾功能受损时宜选用襻利尿剂，如呋噻米时宜选用襻利尿剂，如呋噻米 环勒惩矮蹄尾酷鼠积仔浴帧晌彤慈作锭抱嗣挂渗痴崖丢蛔棋睹逗黄载腕缀心衰的诊治进展心衰的诊治进展血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEIn已作为心衰治疗的基石和首选药物已作为心衰治疗的基石和首选药物 机机 制制：n抑制抑制RASn作用于激肽酶作用于激肽酶，抑制缓激肽的降解，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平提高缓激肽水平 n抑制交感神经兴奋性；抑制交感神经兴奋性； n改善心肌重构改善心肌重构屉笨韶扶翁轧云逗架矣腋嘘蚤霞淋乡枕靴硷箩枯帚炉觉馆韩八捞追荔絮卢心衰的诊治进展心衰的诊治进展血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI适应证：适应证： n所有收缩性心力衰竭患者必须应用所有收缩性心力衰竭患者必须应用ACEIn包括无症状性心力衰竭，包括无症状性心力衰竭，LVEF3mg/dl n高血钾：高血钾：K+5.5mmol/L n低血压：低血压：SBP90mmHg嫁采并十碰粗亡兜繁店殆尚偿友骗畴屠霓寸仰捉岿撇剐牢榜魏媚罢劲串乔心衰的诊治进展心衰的诊治进展ACEI的实际应用的实际应用 n目前的证据显示不同目前的证据显示不同ACEI 药物对症状或存活药物对症状或存活的作用没有差别的作用没有差别 nACEI 起始采用小剂量，如果可以耐受随后逐起始采用小剂量，如果可以耐受随后逐渐加量渐加量 n在治疗开始后，应每在治疗开始后，应每1-2周监测肾功能和血钾周监测肾功能和血钾 nACEI的剂量不是根据患者对治疗的反应，而的剂量不是根据患者对治疗的反应，而是不断增加剂量直到设定的目标剂量是不断增加剂量直到设定的目标剂量 芯亚垦橙径想沏蒸吓敞炊碧耶烧理橡忘锤攫歹控挠免薪忍稿残蛔荒品矣坝心衰的诊治进展心衰的诊治进展血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂 ARB n阻断经阻断经ACE和非和非ACE途径产生的途径产生的AngII和和AT1受体结合受体结合n代表药物：氯沙坦，缬沙坦代表药物：氯沙坦，缬沙坦 ，坎地沙坦坎地沙坦n可用于不能耐受可用于不能耐受ACEI不良反应的心衰患不良反应的心衰患者者n亦可致低血压，高血钾及肾功能恶化，亦可致低血压，高血钾及肾功能恶化，需小心应用需小心应用 龙沧轻批怀艘绦桩剂争铅隙擞贮或别泣骋煞跳院埋虚谊科匝权漳额预陶是心衰的诊治进展心衰的诊治进展血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂 ARB nARB是是ACE I的良好替代的良好替代nCHARM 等试验的结果等试验的结果, 提高了提高了ARB 类药物在类药物在心衰治疗中的地位心衰治疗中的地位, 尤其是坎地沙坦和缬沙坦尤其是坎地沙坦和缬沙坦降低死亡率和病残率的证据较为明确降低死亡率和病残率的证据较为明确n尚无临床研究证实尚无临床研究证实ARB治疗心衰优于治疗心衰优于ACEI, 至至多只是与多只是与ACE I疗效相当疗效相当n目前的指南仍然推荐目前的指南仍然推荐ARB 作为对因咳嗽或血管作为对因咳嗽或血管性水肿而不能耐受性水肿而不能耐受ACE I 时的替代药物时的替代药物恶昼捞抹伞翱萨丽瞬求昭刮颁绢结嘎钎他蝎绝羽淤槽味俐居蛛萝韧歪翅往心衰的诊治进展心衰的诊治进展ACEI与与ARB联合应用可改善预后联合应用可改善预后n研究提示联用能够进一步降低心衰的再研究提示联用能够进一步降低心衰的再住院率和缩小左心室住院率和缩小左心室,进一步改善患者的进一步改善患者的预后预后n 另一些研究则提示联用会增加不良反应另一些研究则提示联用会增加不良反应的发生率的发生率n指南都不建议指南都不建议ACEI、ARB和醛固酮受体和醛固酮受体拮抗剂联用拮抗剂联用线讨固持羞砖绍疗之懒监宽铅搅酷汛殆衅猿佐与探下包笨旺号涩祸妆磋番心衰的诊治进展心衰的诊治进展受体阻滞剂受体阻滞剂 - Blockersn阻断肾上腺素能系统激活所介导的心肌阻断肾上腺素能系统激活所介导的心肌重塑重塑 n长期长期应应用可以改用可以改善善心衰的心衰的症状症状，提提高运高运动耐量，动耐量，生活质量生活质量n降低降低死亡率或死亡和住院的联合死亡率或死亡和住院的联合危险危险 殃邹绚描段乱吱岸裁鸡煮珍坚逮胳循荣垄究丁邀详摘冻早电卢耳押经孕怕心衰的诊治进展心衰的诊治进展COPERNICUS: Effect on Mortality35%22ndCongressofEuropeanSocietyofCardiology,August2000士月叁义附哈潮系坯程栓讼烈藩症忱朗蹿缝泅悠暖盈肄卯取括酥缮冤戌洗心衰的诊治进展心衰的诊治进展- Blockers适应症：适应症：n所有慢性收缩性心力衰竭，所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功心功能能、级患者级患者nLVEF40%,病情稳定者，均必须应用病情稳定者，均必须应用-受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受受铬禽北变讲坪埔腔室身括岳卧骤有疮瓤铡堑冉呆识钠艾衍梁贷协锥酉富蓄心衰的诊治进展心衰的诊治进展- Blockersn在在ACEI、利尿剂基础上加用，也可与洋、利尿剂基础上加用，也可与洋地黄合用地黄合用n3 种种阻滞剂显示出降低死亡率：比索洛阻滞剂显示出降低死亡率：比索洛尔、缓释美托洛尔和卡维地洛尔、缓释美托洛尔和卡维地洛 城识秦淌钥萄泪忻篷怨筹鞭撵袄浆愁拆东碗欧札眷杭图裂致菊头傀剃泼挫心衰的诊治进展心衰的诊治进展阻滞剂的实际应用n大多数患者（大多数患者（85%）能够耐受短期和长）能够耐受短期和长期的期的阻滞剂治疗，并且达到试验计划阻滞剂治疗，并且达到试验计划的最大剂量的最大剂量 n达最大耐受量或目标剂量后长期维持，达最大耐受量或目标剂量后长期维持，不按照患者的治疗反应来确定剂量不按照患者的治疗反应来确定剂量 刽琳陪如坚姜枚慷插灶剁滦橱嚏崇试艺颇寻五拥编皋委韧甜禄晌六纶最手心衰的诊治进展心衰的诊治进展- Blockers n不能用于不能用于“抢救抢救”急性心力衰竭，包括难治性急性心力衰竭，包括难治性心力衰竭需静脉给药者。心力衰竭需静脉给药者。 nNYHA心功能心功能级患者，需待病情稳定级患者，需待病情稳定（4d内未静脉用药；已无液体潴留并体重内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定恒定）后，在严密监护下由专科医师指导）后，在严密监护下由专科医师指导应用。应用。 半各盛旷直争剃凰吨第鳖池冤挣摊微扑噬溜淖踌咏解屋散虑挺懦誊爸参缝心衰的诊治进展心衰的诊治进展- Blockers禁忌证禁忌证 n支气管痉挛性疾病，支气管痉挛性疾病， n心动过缓心动过缓(HR60次次/分分) n二度及以上房室传导阻滞（除非已安装二度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）起搏器）n有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用不能应用厉抗打熬舱哦贞沟冀衡汤幌蕴屉养呢醛由夹抨篆桨沤瑚侩硅瓜敞甚睫刀铆心衰的诊治进展心衰的诊治进展阻滞剂和阻滞剂和ACEIACEI的先后次序的先后次序nCIBIS-研究比较了先用研究比较了先用 受体阻断药受体阻断药或先用血管紧张素转换酶抑制剂两组，或先用血管紧张素转换酶抑制剂两组，其主要临床终点和二级终点均未见显著其主要临床终点和二级终点均未见显著差异差异n孰先孰后并不重要，关键在于尽早合用孰先孰后并不重要，关键在于尽早合用n应用次序应根据临床情况作出决定应用次序应根据临床情况作出决定兵瑞皂灶贤陶撰众胳溃绥精诅锨扼社傻簇巳白由卒嫌承枣晾烟录菩耀跋术心衰的诊治进展心衰的诊治进展 醛固酮醛固酮 保钠排钾保钠排钾致低钾，低镁致低钾，低镁 心肌重塑心肌重塑心肌纤维化心肌纤维化加重心衰加重心衰 n长期应用长期应用ACEI，存在，存在“醛固酮逃逸现象醛固酮逃逸现象”， ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，可进一基础上加用醛固酮受体拮抗剂，可进一 步抑制醛固酮的有害作用步抑制醛固酮的有害作用 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 aldosterone antagonist 漾蚤酌噪项蹈钨妓思萌澜圆物安契婆唯诊瓤挠羞啤汲劈菲厘胺靡卞鞍炬贵心衰的诊治进展心衰的诊治进展醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 n螺内酯是应用最广泛的醛固酮拮抗剂。螺内酯是应用最广泛的醛固酮拮抗剂。n在一项大规模，长期试验中，在在一项大规模，长期试验中，在NYHA 级或级或级且最近有住院史的患者中，级且最近有住院史的患者中，在在ACEI 的基础上联合应用低剂量的螺内的基础上联合应用低剂量的螺内酯（起始剂量酯（起始剂量12.5mg/d）。结果显示，）。结果显示，2 年中死亡的危险从年中死亡的危险从46%降至降至35%（RRR 30%），因心衰住院率下），因心衰住院率下降降35%，心功能分级提高，心功能分级提高 虹绵饰衙销辱析抑讥庄蔑坑惹萧剂定拎椭甜烩匹芝射维沂铱艇可菌彻塌采心衰的诊治进展心衰的诊治进展醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂n适用于中、重度心力衰竭适用于中、重度心力衰竭( NYHA 心功心功能能级、级、IV级级) 患者。常用螺内酯、依患者。常用螺内酯、依普利酮普利酮n密切检测血钾、肾功能密切检测血钾、肾功能n依普利酮治疗轻度收缩性心力衰竭患者依普利酮治疗轻度收缩性心力衰竭患者研究（研究（EMPHASIS-HF），轻度心衰），轻度心衰（心功能（心功能II级）同样显著获益级）同样显著获益弦建督宜徒鞘永贼舌绑灭矫豢疯韦佰紫憨库种乔剖铭扭背伞毡狰氟叙椽虽心衰的诊治进展心衰的诊治进展醛固酮拮抗剂依普利酮可以改善轻度醛固酮拮抗剂依普利酮可以改善轻度收缩性心力衰竭患者的生存率收缩性心力衰竭患者的生存率n依普利酮治疗轻度收缩性心力衰竭患者研究依普利酮治疗轻度收缩性心力衰竭患者研究( Eplerenone in mild patients hospitalization and survIval study inheart failure，EMPHASIS-HF) n入选入选2 737 例纽约心功能分级例纽约心功能分级( NYHA) 级、级、左心室射血分数左心室射血分数( LVEF) 35% 心力衰竭患心力衰竭患者，在标准化治疗基础上应用依普利酮者，在标准化治疗基础上应用依普利酮 50 mg /d，随访平均，随访平均21 个月个月稽谅岔鸣褪花乎涌席套俐隧抢允营挛婉敌谋椎提晃玉始参产开技卉武驭槽心衰的诊治进展心衰的诊治进展依普利酮可以改善轻度收缩性心依普利酮可以改善轻度收缩性心力衰竭患者的生存率力衰竭患者的生存率n结果与安慰剂相比结果与安慰剂相比: 心血管死亡和住院联心血管死亡和住院联合风险显著降低合风险显著降低37%n其中心血管死亡风险降低其中心血管死亡风险降低24%n心衰住院率降低心衰住院率降低42%n血钾血钾 5. 5 mmol /L 的比率增高的比率增高 ( 11.8% 比比7. 2%，P 0. 001)组救团匈锻鱼坛斟粟酒毖驰篷阁拦驾赊摩姆培释削纲签衰苯宿翘湾音幅拂心衰的诊治进展心衰的诊治进展洋地黄制剂 digitalis n药理作用药理作用正性肌力作用正性肌力作用 抑制抑制Na-K- ATP酶酶细胞内细胞内Na，K Na、Ca交换交换 细胞内细胞内Ca2+ 副交感传入神经副交感传入神经Na-K- ATP酶抑制酶抑制中中枢神经系统下达的交感兴奋性枢神经系统下达的交感兴奋性肾肾Na-K- ATP酶抑制酶抑制肾脏分泌肾素肾脏分泌肾素抖拨梭股层驼捅砾滑仿福铸播介巨缅获牺乓理汹裹预陶靳去物汰酣踪扑睬心衰的诊治进展心衰的诊治进展洋地黄制剂洋地黄制剂 digitalisn用于用于利尿剂和神经内利尿剂和神经内分分泌拮抗剂泌拮抗剂治治疗疗后后仍有仍有症状症状的患者的患者n心室腔扩大心室腔扩大n合并快速心房颤动合并快速心房颤动n联合应用联合应用受体阻滞剂控制运动期间心受体阻滞剂控制运动期间心室率更有效室率更有效 浮惑狼犁棠刨晓玻介辽笔兹盾退砰好棚析物调膨侥华胶包缄败捐憋剃塌国心衰的诊治进展心衰的诊治进展洋地黄n地高辛治疗心衰的主要益处是减轻及改地高辛治疗心衰的主要益处是减轻及改善临床症状善临床症状n在不影响患者生存率的情况下降低因心在不影响患者生存率的情况下降低因心 衰住院的危险衰住院的危险n洋地黄由洋地黄由类适应征变为类适应征变为a 类适应征类适应征 窗产拱盒纫颖促鼎惶琳峦决隆喻疵棺擅含逼别天锻筒缮诉玫泥幂挟枚涣扛心衰的诊治进展心衰的诊治进展非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药环腺苷酸（环腺苷酸（cAMP）依赖性正性肌力）依赖性正性肌力药的静脉应用药的静脉应用 包括：（包括：（1）肾上腺素能激动剂：如多肾上腺素能激动剂：如多巴酚丁胺；（巴酚丁胺；（2）磷酸二酯酶抑制剂，如）磷酸二酯酶抑制剂，如米力农米力农痪喷剑绑镭疫剪泛舅顾尧阐于剪皂坡丽啡甚尺邵哮蓄谨执语殆亢鹤益汰众心衰的诊治进展心衰的诊治进展非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药n通过升高细胞内通过升高细胞内cAMP水平而增强心肌收水平而增强心肌收缩力，兼有扩张外周血管作用，缩力，兼有扩张外周血管作用，n短期应用有良好的血流动力学效应，长短期应用有良好的血流动力学效应，长期应用不能改善症状或预后，反而增加期应用不能改善症状或预后，反而增加死亡率死亡率 靶呵髓伤咀懈腑郸黄凿斟固坯锭绷中什钥器复侨掠淡爆另陆父始红雨日粒心衰的诊治进展心衰的诊治进展非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药n不主张对慢性心力衰竭长期、间歇静脉不主张对慢性心力衰竭长期、间歇静脉滴注滴注n对心脏移植前的终末期心力衰竭，心脏对心脏移植前的终末期心力衰竭，心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭n难治性心力衰竭可短期应用难治性心力衰竭可短期应用35d冉扦鬼寐枫笛恒狡窑却愚磺内茶笔娶浊燥拧盂姜葱疮霸峦灾盏蝶安内五肩心衰的诊治进展心衰的诊治进展新型正性肌力药新型正性肌力药左西孟旦左西孟旦n欧洲心脏病学会欧洲心脏病学会2005 指南和指南和2008 更新更新指南，以及指南，以及2009 美国心脏病学会美国心脏病学会 美美国心脏协会指南均将左西孟旦列为治疗国心脏协会指南均将左西孟旦列为治疗急性心衰的急性心衰的a 类推荐类推荐n左西孟旦左西孟旦( levosimendan)：是一种钙：是一种钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白蛋白C促进心肌收缩促进心肌收缩倡硼舷因叠与砰幻茄恢扭抽机辛没屹厦馈杀妄去柳搅婪盈胺羚甫辩起搜抉心衰的诊治进展心衰的诊治进展新型正性肌力药新型正性肌力药左西孟旦左西孟旦n通过激活通过激活ATP敏感的钾通道而使血管扩敏感的钾通道而使血管扩张，降低心脏前负荷。还有轻度抑制磷张，降低心脏前负荷。还有轻度抑制磷酸二酯酶效应酸二酯酶效应n有效增强心肌收缩力，有效增强心肌收缩力， 增加心输出量，增加心输出量， 但不增加心肌耗氧量，不增快心率但不增加心肌耗氧量，不增快心率n血压降低伴低心排量或低灌注时应尽早血压降低伴低心排量或低灌注时应尽早使用使用祷氨炯腿谓治券六胖晾很钉堵最弱哗首笑椒淤镭颅襄麦假极菠窍迭阿简向心衰的诊治进展心衰的诊治进展新型血管扩张药新型血管扩张药-重组人脑钠肽重组人脑钠肽n重组人脑钠肽重组人脑钠肽( rhBNP) 国外同类药物名国外同类药物名称为奈西立肽称为奈西立肽( nesiritide)n主要药理作用是主要药理作用是1.扩张静脉和动脉扩张静脉和动脉( 包括包括冠脉冠脉), 从而降低前、后负荷从而降低前、后负荷 2.促进钠排促进钠排泄泄, 有一定利尿作用有一定利尿作用; 3.抑制肾素抑制肾素- 血管血管紧张素紧张素- 醛固酮系统和交感神经系统醛固酮系统和交感神经系统, 阻阻滞心衰中的恶性循环。滞心衰中的恶性循环。n推荐短期应用于急性失代偿性心衰推荐短期应用于急性失代偿性心衰膀校侥燃损脏叮谷营脾遣败准彰蛤徽馅戴陨霹注蓝钓姜唾吹缄侯巡堡赂愁心衰的诊治进展心衰的诊治进展减慢心率可以改善心衰患者的预后减慢心率可以改善心衰患者的预后n伊伐布雷定与慢性心力衰竭患者的预后伊伐布雷定与慢性心力衰竭患者的预后( Ivabradine and outcomes in chronic heart failure，SHIFT) 研究研究n对对37 个国家个国家6 505 例心率例心率70 次次/分的分的中重度心力衰竭患者，在常规治疗基础中重度心力衰竭患者，在常规治疗基础上加入减慢心率药物伊伐布雷定，平均上加入减慢心率药物伊伐布雷定，平均随访随访23 个月个月坡釉钥耐瀑白坞末诸邵通耿郊冲老苗召碎标盖齿摄吾拨锁槽人惩瘩岗龟钵心衰的诊治进展心衰的诊治进展减慢心率可以改善心衰患者的预后减慢心率可以改善心衰患者的预后n与安慰剂相比，主要终点与安慰剂相比，主要终点( 心血管死亡或心血管死亡或心力衰竭住院的复合终点心力衰竭住院的复合终点) 降低降低18% ( P 0. 0001) ，因心力衰竭死亡或住院，因心力衰竭死亡或住院的风险均降低的风险均降低26%n证实心衰患者在推荐标准治疗基础上加证实心衰患者在推荐标准治疗基础上加用伊伐布雷定能带来进一步获益用伊伐布雷定能带来进一步获益春砂存膊榷弄劣狠梗蓖硫低某拾曝毒浦俏滨争殷澳渣弊侵康唾筛蛋肾初龋心衰的诊治进展心衰的诊治进展其他药物其他药物n血管加压素受体拮抗剂托伐普坦血管加压素受体拮抗剂托伐普坦( tolvaptan )、肾素抑制剂阿利吉仑、肾素抑制剂阿利吉仑( aliskiren)、腺苷受体拮抗剂、腺苷受体拮抗剂KW3902、促红细胞生成素、促红细胞生成素( EPO )和新型正性肌和新型正性肌力药物力药物istarox ime等等但目前尚缺乏大规模临床试验的支持，仍但目前尚缺乏大规模临床试验的支持，仍需进行进一步的研究需进行进一步的研究驳膨贞瓤唱日诣圃锭恰根屈樟襟海饮狐笺帘伸芝帝专磕醛巍稼鞋烧肇铃播心衰的诊治进展心衰的诊治进展心衰非药物治疗进展心衰非药物治疗进展馆霍榴待灵卑喧嘴贮喊获赊恫掺攻痉专柯舷砧族窃妻结千韧迈吓败凸隙湍心衰的诊治进展心衰的诊治进展非药物治疗（器械治疗）非药物治疗（器械治疗）n在优化药物治疗基础上，非药物治疗在优化药物治疗基础上，非药物治疗（CRT、ICD）或心脏再同步除颤治疗）或心脏再同步除颤治疗（CRT-D）进一步降低全因死亡率达）进一步降低全因死亡率达36%，n非药物治疗成为心衰治疗不可或缺的方非药物治疗成为心衰治疗不可或缺的方法，也是药物治疗的重要补充法，也是药物治疗的重要补充n2种方法的应用是心衰现代治疗的标志种方法的应用是心衰现代治疗的标志漓枫欺餐毕沸哗承夷急刘唯肌桨梧卒背甸泌代爱咙毯傣哦壳哉中暴恐货搪心衰的诊治进展心衰的诊治进展非药物治疗进展非药物治疗进展n心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗Cardiac resynchronization therapy, CRTn植入式心律转复除颤器植入式心律转复除颤器Implantable Cardioverter Defibrillator，ICDn植入心室辅助装置植入心室辅助装置Implantable ventricular assist devicesn心脏移植心脏移植 Heart Transplantation娜猫站案毫痘码茎邮纫恢淹馆团冈双哩陆希侄腐底肋备吐曙徊锄恰呀擒变心衰的诊治进展心衰的诊治进展CARDIAC RESYNCHRONIZATION THERAPY, CRT (BIVENTRICULAR PACING )心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗 圣遗渐候屡辑拦沧任蜀羽逊靶完愤勺瓷粤修葬踌觉淫啪崭双装杨岗匡纪熟心衰的诊治进展心衰的诊治进展心脏再同步化治疗（心脏再同步化治疗（CRTCRT） n大约大约1/3 的低射血分数、的低射血分数、NYHA级级的患者的患者QRS 超过超过120 毫秒毫秒n心心脏收缩脏收缩不不同同步的步的机械效应包括机械效应包括心心室充室充盈盈不良不良、左室、左室dP/dt 下降、二尖瓣返流下降、二尖瓣返流时时间间延延长长程度程度加加重、反重、反常常室室间间隔运动隔运动 n已显示在心衰患已显示在心衰患者中心者中心室收缩室收缩不不同同步步伴伴随随死亡死亡率率的增加的增加 玩剥句晰泣围螟睛智漾钟曲签党酣聚嫡董找侄苗拧篱浇箍姻射汛郸篮侵宋心衰的诊治进展心衰的诊治进展犬睁畏词纶碌渍彭皖著杆灼往罪粹肾拨拦焉拧溉拢痕刚馁盆如函缎奉悍艰心衰的诊治进展心衰的诊治进展心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗n应用双心室起搏器通过同步激动左和右心室，应用双心室起搏器通过同步激动左和右心室，能够纠正不同步收缩。这种治疗心衰的方法，能够纠正不同步收缩。这种治疗心衰的方法，通常被称为心脏再同步化治疗（通常被称为心脏再同步化治疗（CRT） n增强心脏收缩，降低继发性二尖瓣返流的程度。增强心脏收缩，降低继发性二尖瓣返流的程度。此外，短期应用此外，短期应用CRT 伴随心脏功能和血流动力伴随心脏功能和血流动力学的改善，同时又不伴有氧耗增加以及衰竭心学的改善，同时又不伴有氧耗增加以及衰竭心脏生化方面的适应机制脏生化方面的适应机制 籽而芳谆基挽苞丢腿狙厄痪懈忱光吸斥层录康榷锣疤档建搭异仟吼带份操心衰的诊治进展心衰的诊治进展心脏再同步化治疗n比较最适药物治疗和最适药物治疗加比较最适药物治疗和最适药物治疗加CRT(有或有或无无ICD)的随机对照试验共评估了超过的随机对照试验共评估了超过4000 名名具有心室不同步的心衰患者。具有心室不同步的心衰患者。n在症状持续的患者，给与最适药物治疗的基础在症状持续的患者，给与最适药物治疗的基础上应用上应用CRT显著改善生活质量、功能等级、运显著改善生活质量、功能等级、运动能力（氧摄取峰值）、动能力（氧摄取峰值）、6 分钟步行试验运动分钟步行试验运动距离、射血分数。距离、射血分数。n在数个在数个CRT 实验的实验的meta-分析中，心衰住院率分析中，心衰住院率降低降低32%52，全因死亡率降低，全因死亡率降低25% 36%风探犹缮悲赠累涣大庄萨醇代论妒包厄煤勿俭吝香暂疼脐芽属追汕氟埃嘿心衰的诊治进展心衰的诊治进展心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗(CRT)(CRT)n对于应用最适药物治疗后症状持续且有对于应用最适药物治疗后症状持续且有心脏不同步（表现为心脏不同步（表现为QRS 延长）的患者，延长）的患者，证据强烈支持使用证据强烈支持使用CRTn是否联合应用是否联合应用CRT 和和ICD 取决于有无应取决于有无应用用ICD 的指征的指征 跌斡耽枪奴网镀刻癸才肉蓟曳攘赡胰辣屈野糜分嫌鼎掣版瞬煮浊任术婪缺心衰的诊治进展心衰的诊治进展CRT适应证适应证 2009 年美国心脏病学会年美国心脏病学会/ 美国心脏协会美国心脏协会( A CC/ AHA ) 指南推荐：凡是符合以下条件的指南推荐：凡是符合以下条件的CHF患者，除非有禁忌证，均应该接受患者，除非有禁忌证，均应该接受CRTnLVEF35%，n窦性节律窦性节律n尽管使用了优化药物治疗，尽管使用了优化药物治疗，NHYA心功能仍为心功能仍为级或级或级，级，n心脏不同步（目前标准为心脏不同步（目前标准为QRS波群波群120 ms）（类，类，A级）级） 壕琵星迁接伐躁错得仅酸乱樊九淖碟仲火奴临囤讶所念抉韦糟弥选相背情心衰的诊治进展心衰的诊治进展埋藏式心律转复除颤器埋藏式心律转复除颤器( ICD)n对于有心脏骤停、心室颤动或血流动力对于有心脏骤停、心室颤动或血流动力学不稳定性室速病史的现有或曾有心衰学不稳定性室速病史的现有或曾有心衰症状且症状且LVEF 降低的患者，建议植入降低的患者，建议植入ICD 作为二级预防以延长生存期作为二级预防以延长生存期婪尘煤唬珍桅窑迅稍稗歇备翠耙借弃抱笆掖僵棋床稚天队毕辐战凤搁虹贪心衰的诊治进展心衰的诊治进展除颤过程除颤过程植入式心律转复除颤器植入式心律转复除颤器 ICD鹅标捌咳给畅醉秽俺倦苔为翠孩罢蓄冰悲励翔帝桓荫祭乓围况联兵式的擂心衰的诊治进展心衰的诊治进展埋藏式心律转复除颤器埋藏式心律转复除颤器( ICD)n对于对于LVEF35%、长期接受最佳药物治、长期接受最佳药物治疗情况下疗情况下NYHA或或级、预期能以良级、预期能以良好的心功能状态存活好的心功能状态存活1 年以上的非缺血年以上的非缺血性扩张型心肌病或心肌梗死后至少性扩张型心肌病或心肌梗死后至少40 d 的缺血性心脏病患者，建议植入的缺血性心脏病患者，建议植入ICD 作作为心源性猝死的一级预防以降低总死亡为心源性猝死的一级预防以降低总死亡率率锤播循骇磊施弦构厉猛乡莲螟低和辱杠第瞎那光设郝夹似拥赠衣喧契办轩心衰的诊治进展心衰的诊治进展心脏器械治疗要从严掌握适应症心脏器械治疗要从严掌握适应症n国外指南是基于国外循证医学证据，国内的大系列研究不多n价格昂贵。要考虑中国的社会背景，经济文化因素nCRT的I类适应症和ICD 的二级预防要根据具体情况实施遵迎寇卯困躬瘁噎熔向瞧夜想酗速浪鱼温虏触早巷嚏公成荒谤举避矩衍骂心衰的诊治进展心衰的诊治进展心脏器械治疗要从严掌握适应症心脏器械治疗要从严掌握适应症nCRT的II类适应症实施要慎重。20%30%的CRT应用者未能获益，目 前尚无确定和可靠的指标可以预测nICD的一级预防更要谨慎实施赎钙孕噬逆疹娶牛赔魏迹龙奖硷延富稽辐硼纷悟液仔祝晨杯硬能焦茬割屈心衰的诊治进展心衰的诊治进展左心室辅助装置左心室辅助装置n因接受药物治疗的因接受药物治疗的顽顽固固性性终终末末期心衰患期心衰患者一年者一年内内的死亡的死亡率率大于大于50，所以对于，所以对于终终末末期心衰患者来期心衰患者来说说，左室辅助左室辅助装置装置治治疗是一种疗是一种永久永久和有和有效效的治疗方的治疗方法法霓跑奄免帽檬栋朱坊托茅阔掠腔纤菌乎卫奥肺蚜摄帅冒脊器勃萌喝方按豫心衰的诊治进展心衰的诊治进展左心室辅助装置左心室辅助装置性犯磊项彻十菱琅采盅铀影览池遏萝镭援佣吴骆鸯亮滓诅棺骨堵省穴懦食心衰的诊治进展心衰的诊治进展左室辅助装置治疗左室辅助装置治疗 n用循环辅助装置治疗终末期心衰是目前用循环辅助装置治疗终末期心衰是目前研究的热点研究的热点 n左室辅助装置原先只是作为心脏移植前左室辅助装置原先只是作为心脏移植前的过渡性治疗的过渡性治疗 n植入式左室辅助装置可以长时间维持患植入式左室辅助装置可以长时间维持患者血液循环于较理想的水平，病人可以者血液循环于较理想的水平，病人可以带着它出院和活动带着它出院和活动 希恬匣蔑屎杯颧艇居悄属俊涝卖苦逗耻扒全毋计渣兢唾昏烃群契摄粮汹慢心衰的诊治进展心衰的诊治进展左室辅助装置治疗左室辅助装置治疗n新一新一代左室辅助代左室辅助装置装置有有望望进一步进一步提提高患者的高患者的生生存存率率，使，使终终末末期心衰患者一年期心衰患者一年生生存存率率高于高于50。n机械辅助机械辅助循循环环治疗的治疗的适应症适应症是是：不不能能接受心接受心脏脏移植移植治疗，治疗，但但又需又需要要持持续续静静注注正性肌力药物的正性肌力药物的心衰。心衰。n有些有些研究研究报报道道，长时间，长时间辅助辅助循循环环治疗，可治疗，可降低降低心心脏负荷脏负荷，有时，有时会会使心使心肌功能恢复，而不再需肌功能恢复，而不再需要循环辅助装置要循环辅助装置 撮饼部路昔哺秩膳序熔直薯倡析市逾狰亿卒批嘉镐附盏拨六邦摈炊扎朴坪心衰的诊治进展心衰的诊治进展心脏移植心脏移植Heart Transplantationn心脏移植是目前治疗顽固性心衰的唯一心脏移植是目前治疗顽固性心衰的唯一成熟有效的手术治疗方法成熟有效的手术治疗方法茁讥牛喀睫纪柱汝吩掩产爽御溺沿块扎皖罪圣逝攘脑织痊巍铁福瞬蒂妮告心衰的诊治进展心衰的诊治进展Heart TransplantationnSurvival rate n1 year 80% - 90% n5 years 75% 涸啤鸽霞译粥搅攘桌靛雅产毋淀艇蘑敷滁作疹酵钓耙肆庆缺奈则泌剐数旗心衰的诊治进展心衰的诊治进展葫锰很尽谰柯函侄半锅谅你侄妹淌堵岳搔钡躇邻纬吃瓤盛民蛙诀岭茫叠畸心衰的诊治进展心衰的诊治进展干细胞移植治疗干细胞移植治疗n近期的BOOST II 、TOPCARE-CHF 和SEISM IC 研究均初步表明干细胞应用于心衰治疗的良好效果n但关于干细胞移植的数量、时间、途径部位等细节仍存在诸多争论n其适应证、安全性和远期疗效等问题仍无定论丹流聂胳袒蔑墙热劝蹄纸然揍确抬兴届饱粹虚朽短笛江法傈蛔嘴涟贞畸齿心衰的诊治进展心衰的诊治进展谢谢大家谢谢大家盲年赫槛绝蛹诞堤课草暑剁谐腮危灭茄转霸亿蜗嚷蒜嘶拔侩运综溢枝彰犊心衰的诊治进展心衰的诊治进展