术后镇痛管理 疼痛评估疼痛强度评分法视觉模拟评分法数字等级评定量表语言等级评定量表Wong-Baker面部表情量表治疗效果的评估视觉模拟评分法一条长一条长100mm的标尺，一端标示的标尺，一端标示“无痛无痛”，另一，另一端标示端标示“最剧烈的疼痛最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。标定相应的位置。无痛无痛剧痛剧痛数字等级评定量表用用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级“0”为无痛，为无痛，“10”为最剧烈疼痛为最剧烈疼痛4以下为轻度痛，以下为轻度痛，47为中度痛，为中度痛，7以上为重度痛以上为重度痛无痛无痛轻度疼痛轻度疼痛中度痛中度痛重度疼痛重度疼痛0 0 1 2 3 1 2 3 4 4 5 6 5 6 7 7 8 9 8 9 1010语言等级评定量表将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达 无痛无痛 轻度痛轻度痛 中度痛中度痛 重度痛重度痛 剧痛剧痛Wong-BakerWong-Baker面部表情量表无痛无痛有点痛有点痛轻微疼痛轻微疼痛 疼痛明显疼痛明显 疼痛严重疼痛严重 剧烈痛剧烈痛 0 2 4 6 8 10由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童组成。这种方法适用于交流困难，如儿童(3-6岁岁)、老年、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。人、意识不清或不能用言语表达的患者。治疗效果的评估疗效评估原则：评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果。原则上静脉给药后5-15min、口服用药后1h应评估治疗效果；对于PCA患者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变(如低血压、心动过速或发热)应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用VAS评分，“0”为不满意，“10”为十分满意病人自控镇痛术后镇痛最常用和最理想的方法术后镇痛最常用和最理想的方法适用于手术后适用于手术后中到重度疼痛中到重度疼痛 起效较快起效较快无镇痛盲区无镇痛盲区血药浓度血药浓度相对稳定相对稳定及时控制及时控制爆发痛爆发痛用药个体化用药个体化满意度高满意度高疗效与副作疗效与副作用比值大用比值大优优点点基本要素保证术后达到稳定的、保证术后达到稳定的、持续的镇痛效果。静持续的镇痛效果。静脉脉PCA时，对芬太尼时，对芬太尼等脂溶性高、蓄积作等脂溶性高、蓄积作用强的药物应不用恒用强的药物应不用恒定的背景剂量或仅用定的背景剂量或仅用低剂量低剂量术后立刻给予，药物需术后立刻给予，药物需起效快，剂量应能制止起效快，剂量应能制止术后痛，避免术后出现术后痛，避免术后出现镇痛空白期镇痛空白期使用速效药物，迅速使用速效药物，迅速制止爆发痛。一般冲制止爆发痛。一般冲击剂量相当于日剂量击剂量相当于日剂量的的1/101/12保证在给予第一次冲保证在给予第一次冲击剂量达到最大作用击剂量达到最大作用后，才能给予第二次后，才能给予第二次剂量，避免药物中毒剂量，避免药物中毒负荷剂量负荷剂量持续剂量持续剂量冲击剂量冲击剂量锁定时间锁定时间PCAPCA镇痛疗效评估 VAS 01，镇静评分，镇静评分24分，无明显运动阻滞分，无明显运动阻滞PCA泵有效按压数泵有效按压数/总按总按压数比值接近压数比值接近1，没有采，没有采用其他镇痛药物用其他镇痛药物镇痛疗效评估镇痛疗效评估最大镇痛作用最大镇痛作用最小副作用最小副作用副作用轻微或缺如副作用轻微或缺如病人评价满意病人评价满意良良 好好 给药途径和给药方案全身全身全身全身给药给药给药给药局部局部局部局部给药给药给药给药病人自病人自病人自病人自控镇痛控镇痛控镇痛控镇痛口服给药、肌肉注射给药、口服给药、肌肉注射给药、静脉注射给药静脉注射给药局部浸润、外周神经阻滞、局部浸润、外周神经阻滞、硬脊膜外腔给药硬脊膜外腔给药PCIA、 PCEA、 PCSA、PCNA多模式多模式多模式多模式镇痛镇痛镇痛镇痛镇痛药物的联合应用镇痛药物的联合应用镇痛方法的联合应用镇痛方法的联合应用PCIAPCIA推荐方案药物(浓度)负荷剂量Bolus剂量锁定时间持续输注吗啡(1mg/mL)14mg1-2mg515min0.51mg/h芬太尼(10g/mL)1030g2040g510min010g/h舒芬太尼(2g/mL)13g24g510min12g/h布托啡诺0.51mg0.20.5mg1015min0.10.2mg/h曲马多50100mg2030mg610min115mg/h 硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片药物配方 局麻药/阿片药罗哌卡因0.10.2%布比卡因0.1%0.125%左旋布比卡因0.10.2%氯普鲁卡因0.81.4%舒芬太尼0.30.6ug/ML 芬太尼24 ug/mL吗啡2040 ug/mL布托啡诺1020ug/mLPCEA方案首次剂量610 mL;维持剂量46 mL/h冲击剂量46 mL;锁定时间2030 min最大剂量12 mL/h术后镇痛观察记录表 时间(h)1369-1218243648生命体征监测血 压(mmHg) 心 率(次/min) 呼吸频率(次/min) 脉搏血氧饱和度(%) 体 温() VAS镇痛评分(0-10) 静息运动镇静状态评分(0-3)副作用恶心呕吐瘙痒尿潴留运动障碍感觉障碍注：镇静水平：0分=清醒；1分=呼之睁眼；2分=摇能睁眼；3分=不能唤醒 ；恶心、呕吐、瘙痒：VAS法评为0-10分，1-3为轻度；4-7为中度；7以上为重度；运动障碍评分：O= 无，可抬腿；1=可屈膝，轻度抬腿；2=可弯脚趾 ；感觉障碍：感觉消失、感觉减退、痛觉高敏、痛觉异常术后镇痛药物配方及给药记录表药物配方术前镇痛药物药物名称剂量给药方法术后镇痛配方镇痛药药物名称浓度和剂量镇痛药药物名称浓度和剂量其他药物名称浓度和剂量术后镇痛模式负荷量(ml)持续输注量(ml/h)冲击剂量(ml)锁定时间(min)开始-结束治疗时间给药总量(ml)给药记录治疗药物给药时间 / 给药途径镇痛配方的冲击给药其他镇痛药合用其他药物副作用及其治疗的药物PCA泵故障的原因(时间)及处理副作用处理原则副作用处理原则镇静评分=3立即停用阿片药物，紧急呼叫麻醉科医生 呼吸呼吸率8次min 立即停用阿片药物，强疼痛刺激，给氧，机械通气，酌情准备纳络酮 SpO290% (鼻导管给氧)85% (无鼻导管)循环收缩压 180 mmHg 或 90 mmHg对症处理脉搏率 140 次/min 或 50次/min消除原因，对症处理恶心、呕吐VAS评分4 地塞米松2.5 mg/次，2次/日或氟哌啶1 mg/次，2次/日或5-HT3受体阻滞剂 瘙痒抗组胺药或小剂量纳络酮(0.05 mg)运动障碍评分1评估所用镇痛药物和方法是否恰当 感觉异常 有尿潴留 有对症处理阿片类药物常见副作用及处理副作用概述处理方法恶心呕吐抗呕吐原则：对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药，而不主张盲目加大单一药物的剂量可采用静脉小剂量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受体拮抗药预防，如预防无效给予另一种5-HT3受体拮抗药治疗 地塞米松2.5-5 mg/12 h、氟哌利多1.0-1.25 mg/12 h和5-HT3受体拮抗药恩丹西酮、格拉司琼、阿扎司琼和托烷司琼等是较常用的静脉抗呕吐药物。小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。其他包括安定类药物、抗晕动药和抗胆碱药等。静脉注射小剂量(0.05 mg)纳洛酮或口服纳曲酮呼吸抑制呼吸变深变慢，呼吸频率8次/分或SpO28次/分或SpO290%) 躯体依赖规律性给药的患者，停药或骤然减量导致停药反应，表现为焦虑、易激惹、震颤、皮肤潮红、全身关节痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等 逐步减量可避免躯体依赖的发生 瘙痒使用不同阿片类药物有可能减轻瘙痒 赛庚啶和羟嗪的镇静作用较轻，是首选的抗组胺药丙泊酚、恩丹西酮和小剂量纳洛酮常用于治疗瘙痒使用布托啡诺或氢吗啡酮减轻抗组胺药无效的瘙痒肌僵直胸壁和腹壁肌肉僵直，见于迅速静脉给予阿片类药物以及长期治疗，尤其是大剂量长期治疗时 使用肌松药，阿片受体拮抗药可使之消除 未完接下一张未完接下一张副作用概述处理方法肌阵挛轻度和自限性的，在困倦和轻度睡眠状态下更容易发作，偶有持续全身发作呈惊厥状态 阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有拮抗作用，但对哌替啶所引起的惊厥作用较弱。可使用苯二氮卓类药物、巴氯芬或丹曲洛林等中枢性肌松剂。 镇静与认知功能障碍轻度镇静常可发生，如出现不能唤醒或昏迷应视为过度镇静并警惕呼吸抑制的发生 需停药或减低药物剂量20以上，或采取不同的阿片药物，也可使用中枢兴奋药物咖啡因100-200 g/6h或哌醋甲酯5-10g/6h 缩瞳受体和受体激动剂兴奋动眼神经副交感核导致瞳孔缩小，长期使用阿片类药物的患者可能发生耐受，但若增加剂量仍可表现为瞳孔缩小。应注意鉴别高碳酸血症和低氧血症也可改变瞳孔大小 体温下降 阿片类药物可诱致血管舒张，改变下丘脑体温调节机制而引起降温作用。哌替啶和曲马多可抑制或减低全身麻醉后寒战免疫功能抑制阿片类药物可造成免疫功能抑制，严重疼痛也导致免疫抑制，疼痛病人使用阿片类药物后的免疫功能变化仍未确定 便秘，耐受和精神依赖 是长时间使用阿片类药物最突出的副作用，但在手术后镇痛患者难于出现 阿片类药物常见副作用及处理接上一张接上一张局部麻醉药局部麻醉药机制用于术后镇痛治疗主要通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等方法与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。 常用药布比卡因 作用时间长、价格低廉,广泛用于术后镇痛，但药物过量易导致中枢神经系统和心脏毒性 左旋布比卡因 药理特性与布比卡因类似,但其心脏毒性低于布比卡因 罗哌卡因 产生有效镇痛的药物浓度(0.0625%-1.5%)对运动神经阻滞作用相对较弱“动感分离”现象较布比卡因更明显,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因用于术后镇痛较理想的局部麻醉药 氯普鲁卡因 起效迅速，低浓度时有一定的“动感分离”现象是其特点C:Documents and SettingsAdministrator桌面术后镇痛课件柯城区人民医院术后镇痛管理可视化记录表.doc案例1. 妇产科5床，女，47岁，子宫肌瘤，子宫全切除，术后予PCEA镇痛，术后4小时，病房护士发现镇痛导管脱出，未多想即把镇痛泵接至静脉通路上。案例2. 肿瘤外科3床，男，68岁，食道癌，行根治术，术后予PCIA镇痛，术后8小时从ICU回到病房，患者清醒，生命体征稳定，予常规监护。回病房2小时后，护士巡视病房发现，患者SPO2 90%，呼吸频率8次/分，呼之不应。 你是当事护理人员，你怎么处理？