慢性阻塞性肺疾病Chronic Obstructive Pulmonary Disease（ COPDCOPD）新桥医院呼吸科 白莉主要内容n nCOPDCOPD的定义的定义n nCOPDCOPD的病因和发病机理的病因和发病机理n nCOPDCOPD的病理改变的病理改变n nCOPDCOPD的临床特点的临床特点 n nCOPDCOPD的诊断、鉴别诊断的诊断、鉴别诊断n nCOPDCOPD严重度的评估严重度的评估n nCOPDCOPD的治疗原则的治疗原则（一）COPD概况COPDCOPDCOPDCOPD是当前全球第是当前全球第是当前全球第是当前全球第4 4位死亡原因位死亡原因位死亡原因位死亡原因1997199719971997年年年年WHOWHOWHOWHO估计全世界有估计全世界有估计全世界有估计全世界有6 6亿亿人罹患人罹患人罹患人罹患COPD, COPD, COPD, COPD, 每年造成每年造成每年造成每年造成300300万万例例例例患者死亡患者死亡患者死亡患者死亡我国约有我国约有我国约有我国约有3800380038003800万万万万COPDCOPDCOPDCOPD患者，每年约有患者，每年约有患者，每年约有患者，每年约有100100100100万万万万人死于人死于人死于人死于COPDCOPDCOPDCOPD。我国。我国。我国。我国每年每年每年每年COPDCOPDCOPDCOPD及相关疾病带来的经济负担达到及相关疾病带来的经济负担达到及相关疾病带来的经济负担达到及相关疾病带来的经济负担达到50505050亿美元，美国这一亿美元，美国这一亿美元，美国这一亿美元，美国这一数字超过数字超过数字超过数字超过300300300300亿美元。亿美元。亿美元。亿美元。COPDCOPDCOPDCOPD是一种高发病率、高致死率、高经济负担的疾病。是一种高发病率、高致死率、高经济负担的疾病。是一种高发病率、高致死率、高经济负担的疾病。是一种高发病率、高致死率、高经济负担的疾病。 1990199019901990年年年年COPDCOPDCOPDCOPD在疾病造成的负担中位居第在疾病造成的负担中位居第在疾病造成的负担中位居第在疾病造成的负担中位居第12121212位，位，位，位，WHOWHOWHOWHO预计到预计到预计到预计到2020202020202020年年年年将达到疾病负担第将达到疾病负担第将达到疾病负担第将达到疾病负担第5 5位，并成为第位，并成为第位，并成为第位，并成为第3 3大死亡原因大死亡原因大死亡原因大死亡原因40岁以上人群总发病率8.2%男性12.4%女性5.1%COPD患者总数32,000,000COPD死亡人数1,600,000-2005中国中国COPD流行病学调查结果流行病学调查结果美国美国NHLBINHLBI和和WHO 2001WHO 2001年年4 4月共同发表了月共同发表了慢性阻塞性慢性阻塞性肺疾病全球倡议肺疾病全球倡议 http:/www.goldcopd.com http:/www.goldcopd.comGlobal Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease（GOLD)GOLD二二定义（定义（definition)nCOPD 是一种可以预防和可以治疗的常见疾病, 其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展, 伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。n急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。 COPDCOPD与慢性支气管炎、肺气肿的关系（一）与慢性支气管炎、肺气肿的关系（一） 慢性支气管炎（慢性支气管炎（chronic bronchitischronic bronchitis）系指气管、支气管）系指气管、支气管粘膜及其周围组织的粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症慢性非特异性炎症。 如患者每年咳嗽、咳痰达如患者每年咳嗽、咳痰达3 3个月个月以上，连续以上，连续2 2年年或更长，并或更长，并可可除外除外其他已知原因的慢性咳嗽，如肺结核等，可诊断为其他已知原因的慢性咳嗽，如肺结核等，可诊断为慢性支气管炎。慢性支气管炎。 肺气肿肺气肿(Emphysema)(Emphysema)是终末细支气管远端的气腔是终末细支气管远端的气腔( (包括呼吸包括呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）出现异常持久的扩张，细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。COPDCOPD与慢性支气管炎、肺气肿的关系（二）与慢性支气管炎、肺气肿的关系（二）当慢性支气管炎或/和肺气肿患者肺功能检查出现持续气流受限时，则诊断COPD。如患者只有慢支炎或/和肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为COPD。虽然慢性支气管炎是最常见的原因，但并不是所有的慢性支气管炎都会发展成COPD。（二）病因（二）病因（二）病因（二）病因（Risk Factors Risk Factors ）营营养养养养感染感染感染感染社会社会社会社会经济经济状状状状态态遗传因素遗传因素吸烟或有害气体吸烟或有害气体吸烟或有害气体吸烟或有害气体/ /颗粒颗粒颗粒颗粒肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞CD8CD8+ T T 细胞细胞细胞细胞中型粒细胞趋化因子中型粒细胞趋化因子细胞因子细胞因子 (IL-8)炎性介质炎性介质 (LTB4)蛋白酶蛋白酶蛋白酶蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶 粘液过度分泌粘液过度分泌(慢性支气管炎慢性支气管炎)肺实质破坏肺实质破坏(肺气肿肺气肿)Adapted from Barnes TiPS 19, 417, 1998Adapted from Barnes TiPS 19, 417, 1998中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞上皮细胞上皮细胞上皮细胞上皮细胞OO2 2- -（三）发病机制（三）发病机制（三）发病机制（三）发病机制（Pathogenesis 1Pathogenesis 1Pathogenesis 1Pathogenesis 1）肺部炎症肺部炎症肺部炎症肺部炎症COPD 病理病理氧化应激氧化应激氧化应激氧化应激蛋白酶蛋白酶蛋白酶蛋白酶修复机制修复机制修复机制修复机制抗蛋白酶抗蛋白酶抗蛋白酶抗蛋白酶抗氧化剂抗氧化剂抗氧化剂抗氧化剂宿主因素宿主因素放大机制放大机制吸烟吸烟吸烟吸烟有害颗粒有害颗粒有害颗粒有害颗粒Source: Peter J. Barnes, MD（三）发病机制（三）发病机制（三）发病机制（三）发病机制（Pathogenesis 2Pathogenesis 2Pathogenesis 2Pathogenesis 2）n中央气道：炎症细胞浸润表层上皮，黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加。n外周气道（内径2 mm的小支气管和细支气管），慢性炎症导致气道壁损伤和修复过程反复循环发生。修复过程导致气道壁结构重塑，胶原含量增加及瘢痕组织形成，这些病理改变造成气腔狭窄，引起固定性气道阻塞。nCOPD患者肺实质破坏按累计肺小叶的部位分为小叶中央型和全小叶型肺气肿。（四）病理（四）病理（四）病理（四）病理（Pathology 1Pathology 1Pathology 1Pathology 1）炎炎炎炎 症症症症粘液高分泌粘液高分泌纤毛功能失调纤毛功能失调气管重建气管重建肺实质破坏肺实质破坏肺泡附着丧失肺泡附着丧失弹性回缩减弱弹性回缩减弱（五）病理生理（五）病理生理（PathophysiologyPathophysiology）全身炎症反应全身炎症反应骨骼肌功能不良骨骼肌功能不良气流受限气流受限 症状症状 慢性起病、反复发作和病程较长。慢性起病、反复发作和病程较长。咳嗽：慢性、长期、反复。咳嗽：慢性、长期、反复。咳痰：以白色粘痰为主，合并感染时痰量增多，常咳痰：以白色粘痰为主，合并感染时痰量增多，常有脓痰。有脓痰。气短和呼吸困难气短和呼吸困难 标志性症状标志性症状喘息和胸闷喘息和胸闷全身症状全身症状 体重下降体重下降 食欲减退食欲减退 外周肌肉萎缩和功能外周肌肉萎缩和功能下降下降 体征体征 肺气肿体征。肺气肿体征。 视、触、扣、听？ （六）临床表现（clinical manifestation）肺功能检查确诊COPD的必备条件 吸入舒张剂后FEV1/FVC70%FEV1/FVC4040岁岁儿童、青少年儿童、青少年喘息特点喘息特点用力后、进行性用力后、进行性发展发展突然发生，常在突然发生，常在夜间、清晨夜间、清晨过敏及家族史过敏及家族史 无无常有常有气流受限气流受限不能完全可逆不能完全可逆可逆可逆（九）鉴别诊断（九）鉴别诊断（九）鉴别诊断（九）鉴别诊断（Differential Diagnosis1Differential Diagnosis1Differential Diagnosis1Differential Diagnosis1）COPD AND ASTHMACOPD AND ASTHMACOPD AND ASTHMACOPD AND ASTHMA（九）鉴别诊断（九）鉴别诊断（九）鉴别诊断（九）鉴别诊断（Differential Diagnosis2Differential Diagnosis2Differential Diagnosis2Differential Diagnosis2）哮喘、无气流限制的慢性支气管炎、肺气肿不属于 COPD 不是所有咳嗽、咳痰症状患者均会发展为 COPD已知病因或具有特异病理改变的并有气流受限疾病，如肺结核、囊性纤维化、DPB、闭塞性细支气管炎不属于 COPD 心血管疾病、骨质疏松症、肺癌、鼻部炎症性疾病、下呼吸道感染、肺动脉高压、静脉栓塞性疾病（肺栓塞）、肺纤维化、骨骼肌营养不良、抑郁 （十）合并症（十）合并症（comorbiditiescomorbidities）2222（十一）（十一）COPDCOPD综合合评估估n临床症状临床症状nGOLDGOLD肺功能分级肺功能分级n评价急性加重风险评价急性加重风险n合并症合并症COPDCOPD严重程度分级严重程度分级严重性严重性 肺功能特征肺功能特征临床症状临床症状I: I: 轻度轻度 FEV1/FVC 70%; FEV1/FVC 70%; FEV1 FEV1 80%80% 预计值预计值 有或无慢性症状有或无慢性症状II: II: 中度中度 FEV1/FVC 70%; FEV1/FVC 70%; FEV1 FEV1 50% 50% 80%80%预计值预计值有或无慢性症状有或无慢性症状III: III: 重度重度 FEV1/FVC 70%; FEV1/FVC 70%; FEV1 FEV1 30% 30% 50% 50%预计值预计值有或无慢性症状有或无慢性症状IV: IV: 极重度极重度 FEV1/FVC FEV1/FVC 70%;70%; FEV1 30% FEV1 30% 预计值预计值或或FEV1 FEV1 50%50%预计值预计值 加慢性呼衰加慢性呼衰 有或无慢性症状有或无慢性症状评分评分呼吸困难严重程度呼吸困难严重程度0仅在费力运动时出现呼吸困难仅在费力运动时出现呼吸困难1平地快步行走或步行爬小坡时出现气短平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息3在平地行走在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气米左右或数分钟后需要停下来喘气4因因严严重重呼呼吸吸困困难难以以至至于于不不能能离离开开家家，或或在在穿穿衣衣服服、脱脱衣衣服服时时出出现现呼呼吸困难吸困难MMRC（呼吸困（呼吸困难评分）分）2525n n患者根据自身情况，对每个项目做出相应评分（患者根据自身情况，对每个项目做出相应评分（患者根据自身情况，对每个项目做出相应评分（患者根据自身情况，对每个项目做出相应评分（0-50-50-50-5），），），），CATCATCATCAT分值范围是分值范围是分值范围是分值范围是0 0 0 040404040。n n得分为得分为得分为得分为0 0 0 010101010分的患者被评定为分的患者被评定为分的患者被评定为分的患者被评定为COPD“COPD“COPD“COPD“轻微影响轻微影响轻微影响轻微影响”，1111111120202020者为者为者为者为“中等影响中等影响中等影响中等影响”， 21 21 21 2130303030分者为分者为分者为分者为“严重影响严重影响严重影响严重影响”，31-4031-4031-4031-40分者为分者为分者为分者为“非常严重影响非常严重影响非常严重影响非常严重影响”。慢性阻塞性肺疾病评估测试（慢性阻塞性肺疾病评估测试（CATCAT）2626GOLD史(C)(A)(D)(B)COPD综合评估评估急性加重风险风 4险（气 3流受限2分级 1）症状（mMRC 或 CAT 评分）mMRC 0-1CAT 2CAT 10风险2 （急性加重1）0Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 201122n n缓解症状缓解症状 n n改善生活质量改善生活质量 n n预防和治疗加重预防和治疗加重n n预防和治疗并发症预防和治疗并发症 n n减少死亡率减少死亡率 （十一）治疗（十一）治疗（therapy）治疗目标治疗目标1 1、减少危险因素、减少危险因素、减少危险因素、减少危险因素2 2、稳定期、稳定期、稳定期、稳定期COPDCOPD的治疗的治疗的治疗的治疗 教育教育 药物药物 非药物非药物 3 3、治疗急性加重期治疗急性加重期治疗急性加重期治疗急性加重期COPD(AECOPDCOPD(AECOPD）2929减轻症状改善运动能力改善健康状态短期目标减轻症状COPD的稳定期管理目标26预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率长期目标降低风险Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 2011稳定期COPD治疗LTOT长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（LTOTLTOT）指征）指征PaO255mmHgPaO255mmHg，SaO288%SaO288%，有有或或没没有有高高碳碳酸酸血血症症nPaO255-60mmHgPaO255-60mmHg，并有高血压、心衰、红细胞增，并有高血压、心衰、红细胞增多症多症LTOT(Long term oxygen therapy)LTOT(Long term oxygen therapy)方法方法鼻导管吸氧鼻导管吸氧 1-2L/min1-2L/min；15h/day15h/day3131旧版GOLD指南稳定期药物治疗方案FEV1/FVC 70% FEV1/FVC 70% 50% FEV1 80% FEV1 80%预计值 预计值 FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50%预计值FEV1/FVC 70% FEV1 30%预计值或者FEV1 2 /年GOLD 3ICS/LABAor LAMAICS/LABAor LAMAGOLD 22次/年GOLD 1SABA or SAMA prnmMRC 0-1CAT 2CAT 10ACBD293333患者首选次选备选ASAMA 必要时或SABA 必要时LAMA或LABA或SABA 和 SAMA茶碱BCDLAMA或LABAICS + LABA或LAMAICS + LABA或LAMALAMA 和 LABALAMA 和 LABAICS 和 LAMA 或ICS + LABA 和 LAMA 或ICS+LABA 和 PDE4抑制剂.或LAMA 和 LABA 或LAMA 和 PDE4抑制剂.SABA 和/或 SAMA茶碱PDE4抑制剂.SABA 和/或 SAMA茶碱羧甲司坦SABA 和/或 SAMA茶碱2011GOLD指南稳定期药物治疗方案Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 201130AECOPD的原因nCOPDCOPD急性加重急性加重最常见的原因为气管支气管树感染（主要最常见的原因为气管支气管树感染（主要为病毒或细菌感染）和空气污染为病毒或细菌感染）和空气污染n约约1/31/3的患者加重的原因难以确定的患者加重的原因难以确定 气道痉挛（空气污染，气候改变等导致） 排痰障碍 合并心功能不全、气胸、胸腔积液、返流误吸 其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳。AECOPD 病原学Sethi et al. Chest 2000;117:380s-385sSethi et al. Chest 2000;117:380s-385s80% 80% 感染感染感染感染20% 20% 非感染非感染非感染非感染细菌细菌细菌细菌40 - 50%40 - 50%病毒感染病毒感染病毒感染病毒感染30 - 40% 30 - 40% 非典型致病菌非典型致病菌非典型致病菌非典型致病菌 5 - 10%5 - 10%环境因素环境因素环境因素环境因素服药的依从性差服药的依从性差服药的依从性差服药的依从性差AECOPD常见病原菌Obaji & Sethi. Drugs and Aging 2001;18:1-1114.2%14.2%31.2%31.2%14.0%14.0%6.4%6.4%34.2%34.2%肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌其他其他n n流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌是拉菌是AECOPD最常见的病原菌最常见的病原菌n n当患者有加重的呼吸困难和咳嗽，也有当患者有加重的呼吸困难和咳嗽，也有痰量的增加和脓性痰，抗生素的治疗才痰量的增加和脓性痰，抗生素的治疗才有效有效n n选择什么抗生素？选择什么抗生素？当地抗生素敏感性当地抗生素敏感性当地抗生素敏感性当地抗生素敏感性常见细菌是常见细菌是常见细菌是常见细菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉氏菌他莫拉氏菌他莫拉氏菌他莫拉氏菌 AECOPDAECOPD的治疗抗生素的选择和使用的治疗抗生素的选择和使用AECOPD的治疗支气管扩张剂n n对于过去已经规律应用支气管扩张剂的患者，对于过去已经规律应用支气管扩张剂的患者，对于过去已经规律应用支气管扩张剂的患者，对于过去已经规律应用支气管扩张剂的患者，当当当当COPDCOPDCOPDCOPD急性加重时应适当急性加重时应适当急性加重时应适当急性加重时应适当增加以往支气管扩增加以往支气管扩增加以往支气管扩增加以往支气管扩张剂的量和频次张剂的量和频次张剂的量和频次张剂的量和频次，必要时，必要时，必要时，必要时联合应用联合应用联合应用联合应用两种或两两种或两两种或两两种或两种以上支气管扩张剂。种以上支气管扩张剂。种以上支气管扩张剂。种以上支气管扩张剂。n n对于较严重患者，可给予数天大剂量支气管对于较严重患者，可给予数天大剂量支气管对于较严重患者，可给予数天大剂量支气管对于较严重患者，可给予数天大剂量支气管扩张剂联合雾化吸入治疗。扩张剂联合雾化吸入治疗。扩张剂联合雾化吸入治疗。扩张剂联合雾化吸入治疗。AECOPD的治疗糖皮质激素n n全身使用糖皮质激素治疗可能全身使用糖皮质激素治疗可能加快病情加快病情缓解和肺功能恢复缓解和肺功能恢复n n通常应用通常应用强的松强的松303040mg/40mg/天，连续天，连续7 71414天，也可应用天，也可应用甲基强的松龙甲基强的松龙静注。静注。 AECOPDAECOPD的治疗其他治疗的治疗其他治疗n n氧疗 FiO221+4*氧流量(L/min）n n机械通气治疗n n对于卧床、红细胞增多症或脱水的患者，应考虑应用肝素或低分子肝素抗凝治疗。n n注意维持水、电解质平衡。n n治疗伴随疾病等。41小结GOLD指南定义强调了炎症机制及急性加重COPD诊断应结合临床症状和危险因素接触史，肺功能检查是确诊的条件COPD病情评估基于患者的症状，肺功能及急性加重史GOLD COPD综合评估系统强调了预防未来风险(急性加重)的重要性