癌痛的规范化治疗癌痛的规范化治疗1内容提要癌痛规范化治疗注意事项癌痛规范化治疗注意事项疼痛规范化治疗方案疼痛规范化治疗方案疼痛概况疼痛概况2WHOWHO：确保抗癌治疗只用于可受益阶段确保抗癌治疗只用于可受益阶段现状：现状：“不惜一切代价，尽力抢救” “生命不息，放化疗不止” “好死不如赖活着”癌症患者求生愿望癌症患者求生愿望家属及朋友的期望家属及朋友的期望医生的职业传统医生的职业传统 患者获益机会渺茫、费患者获益机会渺茫、费用昂贵、甚至可能进一步恶用昂贵、甚至可能进一步恶化化QOL的抗癌治疗。即使在的抗癌治疗。即使在临近生命的终点，可能还在临近生命的终点，可能还在接受毒性或创伤性抗癌治疗接受毒性或创伤性抗癌治疗3中重度癌痛应视为临床急症 春天行动调研疼痛持续天数中位时间 42天最短天数 1天最长天数 1825天中重度癌痛是临床急症，中重度癌痛是临床急症，应视同为心力衰竭、支气管哮喘发作！应视同为心力衰竭、支气管哮喘发作！ 4病种分布病种分布5概概 况况n n共调查在院患者共调查在院患者78087808例，伴发疼痛者例，伴发疼痛者21862186例，最例，最终纳入分析的有效问卷终纳入分析的有效问卷18071807份。总体患者癌痛发份。总体患者癌痛发生率生率23.14%23.14%。63月月17日日14:0016:00患者即时疼痛情况患者即时疼痛情况410例癌痛患者NRS4分22.69%患者疼痛未得到有效的控制！7三省市患者疼痛未控率比较三省市患者疼痛未控率比较2=3.186 P=0.2038疼痛部位疼痛部位9疼痛性质疼痛性质10疼痛特点疼痛特点11疼痛原因疼痛原因12镇痛治疗相关不良反应比例镇痛治疗相关不良反应比例13疼痛未控原因疼痛未控原因医生方面医生方面14疼痛未控原因疼痛未控原因患者方面患者方面15患者满意度患者满意度16春天行动的启示春天行动的启示n n癌症止痛受到重视，在院患者多数可获得止痛治癌症止痛受到重视，在院患者多数可获得止痛治疗，患者对止痛治疗满意度较高；疗，患者对止痛治疗满意度较高；n n阿片类药物副作用控制较满意，用药前应解除顾阿片类药物副作用控制较满意，用药前应解除顾虑，不必过份担心；虑，不必过份担心；n n患者宽容度较高，既是对治疗的认可，也说明忍患者宽容度较高，既是对治疗的认可，也说明忍痛文化根深蒂固；痛文化根深蒂固；n n医生在加强对止痛观念的再认识的同时，需加强医生在加强对止痛观念的再认识的同时，需加强学习与实践，提高用药技巧；学习与实践，提高用药技巧；n n患者对阿片类药物患者对阿片类药物“ “成瘾成瘾” ”的担心仍需重视，按的担心仍需重视，按时服药是医疗监护重点。时服药是医疗监护重点。17强调癌痛治疗的N个理由n一切治疗都应在无痛的基础上进行n充分止痛才能取得患者充分信任n止痛治疗是晚期癌症患者最重要的治疗n止痛治疗也许是晚期癌症患者唯一有效的治疗n止痛治疗也许是晚期癌症患者最经济的治疗n止痛治疗肯定需要关注患者的心理n止痛治疗肯定需要团队的支持n止痛治疗肯定需要对医学的本质理解n18开展“无痛病房”活动的铭言nHe who knows pain, knows medicine. Willian OslerWillian Osler 19癌痛是慢性疼痛癌痛是慢性疼痛 除了“疼痛”这两个字相同以外，急性 和 慢性 疼痛没有任何相同的地方。 华盛顿大学，华盛顿大学， John D. LoeserJohn D. Loeser 重复性疼痛刺激使神经系统持续性重塑 （Neuroplasticity) 慢性疼痛及不充分镇痛造成的持续性疼痛不仅导 致抑郁或精神障碍，还可导致躯体永久性损毁。20慢性疼痛和不充分镇痛慢性疼痛和不充分镇痛n慢性疼痛是一种疾病，而不是急性疼痛的延续n由慢性疼痛或者由于不充分镇痛造成的持续性的疼痛不仅可以导致抑郁或者精神障碍，甚至使躯体永久性损毁n重复性疼痛刺激会造成神经系统的持续性重塑(Neuroplasticity)21慢性疼痛性疾病的病程急性疼痛急性疼痛 + + 疼痛治疗不足疼痛治疗不足中枢敏感化中枢敏感化疼痛记忆疼痛记忆疼痛性疾病疼痛性疾病躯体疼痛防御体系的失调躯体疼痛防御体系的失调Sandkhler, J.: Preventing Pain Memory. MMW 2002; Special edition 2中枢敏感化中枢敏感化疼痛疼痛躯体疼痛防御躯体疼痛防御疼痛疼痛中枢敏感化中枢敏感化躯体疼痛防御躯体疼痛防御22疼痛慢性迁延的恶性循环A.M.A.D.E.U.S. Study Group Basic Course in the Therapy of Chronic Pain. Cologne 200323疼痛疼痛运动运动受限受限有所有所缓解缓解肌肉肌肉紧张紧张睡眠休睡眠休息不安息不安疼痛导疼痛导致活动致活动减少减少日常活日常活动受限动受限慢性慢性迁延迁延疼痛疼痛障碍障碍硬化硬化无法无法工作工作无用无用/ /残疾残疾23内容提要癌痛规范化治疗注意事项癌痛规范化治疗注意事项疼痛规范化治疗方案疼痛规范化治疗方案疼痛概况疼痛概况24 WHO三阶梯镇痛方案及原则非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度 疼痛疼痛中度中度重度重度基本原则：基本原则：1、按阶梯给药、按阶梯给药2、口服给药、口服给药3、按时给药、按时给药4、个体化、个体化5、注意具体细节、注意具体细节弱阿片类药物弱阿片类药物 非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物奥施康定奥施康定 奇曼丁奇曼丁奥施康定奥施康定美施康定美施康定25癌症止痛三阶梯用药在中国推广20年在癌症止痛用药上的4项“新”认知：1.阿片类药物的安全性确定无疑，20年前的许多疑虑、担心是完全没有必要的；2.非甾体类固醇药的近期和远期的器官毒副作用远大于原来的设想和估计；3.就癌症患者而言，轻度、中度疼痛首选阿片类药物可能更为安全有效；4.非甾体类固醇药仍是重要的癌症止痛辅助用药，关键是正确、适当的使用。26三阶梯的三阶梯的“新解读新解读”n“乘电梯”而不是”爬楼梯”: 具体病人必须依疼痛强度进入相应的阶梯,例如重度疼痛患者不一定从第一阶梯药物开始n按循征医学办事: 需要有新的证据确定哪些类型病人对何种药物和剂型更加敏感n介入治疗可能适合于某些难治性疼痛,应根据病人需要选用27弱阿片药在癌痛使用日渐减少弱阿片药在癌痛使用日渐减少n弱阿片药增加剂量不能变成强阿片药n可待因在体内10%-15%需转换成吗啡发挥作用,人群中1-29%左右缺乏此酶,更导致止痛作用减弱n弱阿片药与强阿片药的剂量转换是相对的,一般来说需重新滴定剂量n弱阿片药一般无控缓释剂型(除曲马多外),不便长期给药n对轻中度疼痛使用强阿片类药物止痛效果满意，未见重要毒副作用和流弊形成28阿片类药物阿片类药物阿片类药物阿片类药物 - - 控缓释剂型控缓释剂型控缓释剂型控缓释剂型 - - 即释剂型即释剂型即释剂型即释剂型+ NSAIDs NSAIDs+ 辅助用药辅助用药辅助用药辅助用药一线药物一线药物一线药物一线药物二线药物或二线药物或二线药物或二线药物或者是疼痛没者是疼痛没者是疼痛没者是疼痛没有得到控制有得到控制有得到控制有得到控制难治性疼痛难治性疼痛难治性疼痛难治性疼痛脊柱脊柱脊柱脊柱/ /硬膜外阿片类硬膜外阿片类硬膜外阿片类硬膜外阿片类药物药物药物药物 可乐定可乐定可乐定可乐定 局部麻醉剂局部麻醉剂局部麻醉剂局部麻醉剂选择性的神经阻滞选择性的神经阻滞选择性的神经阻滞选择性的神经阻滞神经损毁术神经损毁术神经损毁术神经损毁术氯胺酮氯胺酮氯胺酮氯胺酮Total SedationTotal Sedation对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林/NSAIDs/NSAIDs 辅助用药辅助用药辅助用药辅助用药“三阶梯三阶梯”止痛的新设想止痛的新设想 Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.29阿片耐受（Upload tolerance）n2010年，美国NCCN成人癌痛指南首次引入此概念n建议给癌痛患者处方阿片药物之前，先了解患者有无阿片耐受，有区别的给予阿片类药物止痛n主要目的：规范癌痛临床治疗，规避镇痛治疗的潜在风险。 30阿片耐受定义阿片耐受定义n阿片耐受：无疾病进展前提下，持续给予阿片类药物时镇痛效果减低，需要持续增加阿片剂量以维持同等镇痛效果。n美国FDA标准: 1.已经按时服用阿片类药物至少1周以上; 2.每日总量至少为口服吗啡50mg、羟考酮30mg 、氢吗啡酮8mg、羟吗啡酮25mg或其他等效 药物，芬太尼贴剂剂量至少为25g/h。n阿片未耐受:不满足上述持续止痛时间及剂量要求 31正确理解“阿片耐受”n从研究角度看，这仅是基于研究结果而得出的一个相对范围；n并非“全或无”，尚未证实特定剂量、持续给药时间下必定产生耐受，低于此剂量、短于此时间就一定不出现，（例如：针对围手术期患者的急性阿片耐受研究发现，患者对瑞芬太尼的急性耐受在给药后几小时内即可出现）32控缓释药物能提供更好的背景止痛控缓释药物能提供更好的背景止痛n癌痛是慢性和持续性,需持续控制疼痛n控缓释药物能达到更稳定的血药浓度,更好地减低副作用并发挥稳定的治疗效果，减少阿片耐受产生的机会n在慢性疼痛和癌痛患者,速释和短效药物仅用于药物滴定或爆发性疼痛331.1.疼痛的评估疼痛的评估/ /原因分析原因分析/ /疼痛诊断疼痛诊断2.2.阿片类药物的合理应用及充分的剂量个体化阿片类药物的合理应用及充分的剂量个体化3.3.合理使用辅助药物合理使用辅助药物4.4.阿片类药物不良反应预防和处理阿片类药物不良反应预防和处理5.5.患者教育和心理支持患者教育和心理支持 疼痛规范化治疗方案疼痛规范化治疗方案34家属宣教：无论患者疼痛程度如何，都应进行心理评估和患者及家属宣教：无论患者疼痛程度如何，都应进行心理评估和患者及亲属宣教，强调心理支持、患者及亲属宣教在癌痛治疗的重要性亲属宣教，强调心理支持、患者及亲属宣教在癌痛治疗的重要性1 12 2现病史：不仅包括性质、程度，还包括患者对止痛治疗的现病史：不仅包括性质、程度，还包括患者对止痛治疗的预期和目标，对舒适度的要求和功能要求预期和目标，对舒适度的要求和功能要求过去史：不仅了解患者就诊时的疼痛程度，还应询问过去过去史：不仅了解患者就诊时的疼痛程度，还应询问过去2424小小时的一般疼痛程度以及最轻和最重程度时的一般疼痛程度以及最轻和最重程度 再评估：即使疼痛满意控制（治疗后疼痛程度降至再评估：即使疼痛满意控制（治疗后疼痛程度降至0-30-3分），也分），也要进行再评估，主要目的为减轻治疗相关副作用要进行再评估，主要目的为减轻治疗相关副作用沟通准确有效：疼痛程度评估时要重视语言、文化对评估结果的影响，沟通准确有效：疼痛程度评估时要重视语言、文化对评估结果的影响，确保医患之间能有效沟通、确保准确掌握患者的疼痛程度确保医患之间能有效沟通、确保准确掌握患者的疼痛程度3 34 45 5癌痛评估核心癌痛评估核心重视患者感受与需求重视患者感受与需求1 1、NCCNNCCN指南：癌痛的评估指南：癌痛的评估 35癌痛病理生理学分类癌痛病理生理学分类伤害感受性害感受性 躯体和内躯体和内脏结构遭受构遭受伤害，最害，最终激活疼痛感受器激活疼痛感受器 疼痛感受器分布于皮肤、内疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和、肌肉和结缔组织 躯体躯体伤害感受性疼痛害感受性疼痛：定位精确，刀割：定位精确，刀割样、搏、搏动性性 压迫迫样疼痛疼痛 内内脏伤害感受性疼痛害感受性疼痛：弥散，：弥散，钝痛和痛和痉挛痛痛神神经病理性病理性 外周或中枢神外周或中枢神经系系统遭受遭受伤害引起害引起 烧灼灼样痛、痛、锐痛或痛或电击样痛痛36癌痛的分类躯躯 体体 痛痛内内 脏脏 痛痛传传 入入 神神 经经 阻阻 滞滞 性性 疼疼 痛痛 疼疼 痛痛 特特 征征连续不断的疼痛，定位良好，可分为急性和慢性连续疼痛、深部压迫感、定位不明，通常牵涉皮肤部位伤害性感受器激活发作性疼痛、电击样疼痛，在灼烧或压缩感的基础上加重。常伴有感觉或运动功能丧失 可可 能能 机机 制制伤害性感受器激活伤害性感受器激活外周、中枢神经系统自发、突发性的放电。癌肿浸润或治疗引起的神经末梢或中枢神经系统受损所致 示示 例例骨转移，手术后痛胰腺癌、肝癌、肺癌转移引起的肩痛神经丛痛、治疗后神经痛 治治 疗疗针对肿瘤治疗的镇痛剂、神经阻断、脊髓前柱切断术针对肿瘤治疗的镇痛剂、神经阻断、脊髓前柱切断术针对肿瘤治疗的镇痛剂（尤其辅助治疗）、神经阻断、脊髓前柱切断术、（脑及神经节）侵入性兴奋37羟考酮缓释片是一个更为广谱的止疼药羟考酮缓释片是一个更为广谱的止疼药药药 物物受体类型受体类型 吗啡吗啡+ + +羟考酮羟考酮+ +芬太尼芬太尼+ + +美沙酮美沙酮+- -+派替定派替定+ +- - -Antagonists (e.g. Naloxone, Naltrexone) act at all receptors K K受体与内脏痛和神经病理性疼痛相关受体与内脏痛和神经病理性疼痛相关 羟考酮对羟考酮对受体作用更强受体作用更强，因此对于内脏痛，神经病理性疼痛及炎性痛的疗，因此对于内脏痛，神经病理性疼痛及炎性痛的疗 效优于其它阿片类药物效优于其它阿片类药物2、阿片类药物的合理应用及充分的剂量个体化阿片类药物的合理应用及充分的剂量个体化38阿片类药物使用时的初始滴定n近年国外强调，优点自不待言n国内实行困难，局面尴尬（人力、药品供应渠道、医护患协调、社区医院能力）n患者第一，止痛第一，现实出发，n可以变通，尚需实践39口服缓释阿片类药物的直接滴定口服缓释阿片类药物的直接滴定n缓释阿片类药物直接应用的适应症：缓释阿片类药物直接应用的适应症：除外肿瘤急症除外肿瘤急症除外疼痛危象除外疼痛危象依从性差或门诊患者依从性差或门诊患者n剂量确定（谨慎选择起始剂量）：剂量确定（谨慎选择起始剂量）：规律口服弱阿片类药物止痛不满意：规律口服弱阿片类药物止痛不满意：101030mg30mg老年体弱患者：老年体弱患者：5-10mg 5-10mg （缓释羟考酮）（缓释羟考酮）40应按时、按需增加剂量，关注量效关系和剂量末期疼痛。应按时、按需增加剂量，关注量效关系和剂量末期疼痛。疼痛强度考虑剂量增加7-107-10分分4-64-6分分2-32-3分分50-100%50-100%25-50%25-50%0-25%0-25%如何正确增加剂量？如何正确增加剂量？41控制疼痛的控制疼痛的“3-3”3-3”标准标准1、将吗啡使用调整到最佳状态的时间 3天2、数字评估法的疼痛强度3（最好达到0）3、 24小时疼痛危象（需要药物解救）5%)(5%)l 主要发生在用药初期：主要发生在用药初期： 暂时性或可耐受暂时性或可耐受l 在长期维持治疗时，在长期维持治疗时， 许多不良反应发生率许多不良反应发生率 随时间延长有降低或随时间延长有降低或 消失的趋势，或出现消失的趋势，或出现 某种程度的耐受某种程度的耐受 便秘、恶心便秘、恶心 嗜睡、眩晕嗜睡、眩晕 呕吐、瘙痒呕吐、瘙痒 头痛、口干头痛、口干 出汗和无力出汗和无力49便便 秘秘n晚期肿瘤患者便秘的特点：常见、因素复杂n阿片相关性便秘的特点：不可耐受n积极防治，预防为主n药物与非药物治疗手段相结合n掌握常用药物的特点50便秘的防治药物分类便秘的防治药物分类分类分类代表药物代表药物刺激性泻剂刺激性泻剂比比沙可啶沙可啶 蒽醌类蒽醌类 酚酞酚酞 矿物油矿物油大便软化剂大便软化剂多库酯钠多库酯钠 聚乙二醇聚乙二醇 乳果糖乳果糖 氢氧化镁氢氧化镁 山梨醇山梨醇 甘露醇甘露醇中中 药药麻仁麻仁 大黄大黄 芒硝芒硝 芦荟芦荟 蕃泻叶蕃泻叶 复合制剂复合制剂多多库酯钠库酯钠丹蒽丹蒽醌醌胶囊胶囊 车车前番泻前番泻颗颗粒粒 51 阿片恶心呕吐副作用的防治阿片恶心呕吐副作用的防治发生率约30%，一般发生于用药初期，多在4-7天内缓解。应首先排除其他原因：便秘、脑转移、化疗、 放疗、高钙血症注重预防：心理干预、饮食、药物、中医治疗：胃复安 5-20mg、 氯丙嗪 12.5-25mg、氟哌啶醇 2mg，Tid， 恩丹西酮 8mg 、呕必停 5mg PO， 皮质醇等 525 5、患者教育和心理支持、患者教育和心理支持n慢性疼痛是由两个恶性循环组成的疾病患者越是忍痛，痛会越重，用药会更多早期发现、早期控制可阻断这种恶性循环n医患对镇痛药的错误认识是造成慢性疼痛进展的重要原因之一53n身体依赖性不等于成瘾 发生于药物治疗中，表现为长期用阿片类药物后，突然中断用药时出现戒断症状； 是病人的正常反应和需要，不影响继续合理使用阿片类止痛药。n精神依赖性才是人们所说的成瘾 癌痛患者在疼痛治疗中发生精神依赖极为罕见内在的异常强烈渴求感； 追求短时间内高血药浓度，以达到“欣快感”。（假性成瘾）对“药物依赖性”的正确认识54假性成瘾n因镇痛剂量不足或疗效不满意而出现与成瘾类似的觅药行为，一旦疼痛得到控制就会随之消失。n如被误认为成瘾，患者则可能受到不公正的待遇，影响止痛的准确实施。n美国FDA批准高浓度硫酸吗啡口服液（20mg/ml）上市，明确注明“用于阿片耐受者”，便于患者服药。55癌痛规范化治疗八项注意癌痛规范化治疗八项注意1注射剂不宜长期用于慢性癌痛；2非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛；3两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用；4两个长效阿片类药物及复方制剂不宜联合使用；5区别心理依赖和躯体依赖,警惕“假性成瘾”；6芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不能口服患者；7阿片类药物应尽早和足量使用；8阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理。56谢谢！谢谢！57