安全生产事故案例分析安全生产事故案例分析安全生产事故案例分析(7)事故定义、基本特性事故定义、基本特性l事故：指人们在进行有目的的活动过程中，突然发生事故：指人们在进行有目的的活动过程中，突然发生的违反人们意愿，并可能使有目的的活动发生暂时性的违反人们意愿，并可能使有目的的活动发生暂时性或永久性中止，造成人员伤亡或（和）财产损失的意或永久性中止，造成人员伤亡或（和）财产损失的意外事件。简单来说即凡是引起人身伤害、导致生产中外事件。简单来说即凡是引起人身伤害、导致生产中断或国家财产损失的所有事件统称为事故。断或国家财产损失的所有事件统称为事故。l事故特性：事故特性：l因果性因果性l偶然性与必然性偶然性与必然性l潜伏性潜伏性安全生产事故案例分析(7)第一章第一章 安全生产事故预防的基本知识安全生产事故预防的基本知识l检验应考人员对生产领域中危害因素类别和辨识方法的掌握程度；l检验应考人员对事故预案的制定、预案的演练以及国家和部门的有关规定的掌握程度；l检验应考人员对安全生产的事故预防方法及技术措施基本知识的掌握程度。安全生产事故案例分析(7)危险、危害、事故隐患危险、危害、事故隐患l危害：可能造成人员伤害、职业病、财产损失、作业环境破坏的根源或状态。l危险：特定危险事件发生的可能性与后果的结合。l危险、危害因素：能对人造成伤亡或影响人的身体健康甚至导致疾病，对物造成突发性损坏或慢性损坏的因素。l危险因素（强调突发性和瞬间作用）l危害因素（强调在一定时间范围内的积累作用）l事故隐患：泛指现存系统中可导致事故发生的物的危险状态以及人的不安全行为和管理上的缺陷。安全生产事故案例分析(7)危险、危害因素的产生危险、危害因素的产生l能量、为害物质的存在是危险、危害因素产生的根源，是生产过程中客观存在的，也是不能完全消除的（能量、为害物质）。l失控（故障生产、控制、安全装置、辅助设施等；人员失误；管理缺陷；客观因素）安全生产事故案例分析(7)危险、危害因素的类别危险、危害因素的类别l生产过程危险和危害因素分类与代码GB/T13816-1992(物理性危险、危害因素；化学性危险、危害因素；生物性危险、危害因素；心理、生理性危险、危害因素；行为性危险、危害因素；其他危险、危害因素)l参照GB6441-86企业职工伤亡事故分类标准 16类，(1)物体打击(指落物、滚石、锤击、碎裂崩块砸伤等伤害，不包括因爆炸而引起的物体打击);(2)车辆伤害(指包括挤、压、撞、倾覆等);(3)机械伤害(包括绞、辗、碰、割、戳等)等：(4)起重伤害(指起重设备有缺陷或操作过程中所引起的伤害);(5)触电(包括电击);(6)淹溺;(7)灼烫(包括化学灼伤);(8)火灾;(9)高处坠落(包括从架子上、屋顶上以及平地坠入坑内等);(10)坍塌(包括建筑物倒塌、土石、堆置物倒塌); (11)放炮;(12)火药爆炸(指生产、运输、储藏过程中发生的爆炸);(13)化学性爆炸(14)物理性爆炸; (15)中毒和窒息;(16)其他伤害(冒顶片帮、透水、扭伤、跌伤、冻伤、野兽咬伤等) 安全生产事故案例分析(7)危害因素的辨识主要内容危害因素的辨识主要内容l厂址l厂区平面布局（总图、运输线路及码头）l建（构）筑物l生产工艺过程l生产设备、装置l粉尘、毒物、噪声、振动、辐射、高温、低温等l工时制度、女职工劳动保护、体力劳动强度l管理设施、事故应急抢救设施和辅助生产、生活卫生设施安全生产事故案例分析(7)危害因素的辨识和分析方法危害因素的辨识和分析方法l直观经验法（1、对照、经验法；2、类比方法）l系统安全分析方法（事件树、事故树）l规范反馈法法律、法规、标准对照分析l案例分析法根据发生事故案例l系统分类法按物理、化学特性；危害程序、形式进行系统分析安全生产事故案例分析(7)危险因素辨识主要资料危险因素辨识主要资料l化学物质资料、毒性资料、允许暴露浓度、物化性质l工艺设计技术资料工艺流程图、化学反应、最大储存量、参数安全操作规程l机械设备资料安全生产事故案例分析(7)事故预防对策的基本要求和原则事故预防对策的基本要求和原则l基本要求（预防预防包括生产过程中及装置失灵和操作失误产生的危险危害因素、排除排除、处处理和降低理和降低、发生意外事故时的人员自救条件发生意外事故时的人员自救条件）l预防对策原则（1事故预防对策与经济效益矛盾，优先考虑事故预防对策；2事故预防对策等级顺序消除、预防、减弱、隔离、连锁、警告）l针对性、可操作性、经济合理性安全生产事故案例分析(7)控制危险、危害因素的对策措施控制危险、危害因素的对策措施l改进生产工艺过程，实现机械化、自动化生产l设置安全装置l机械强度试验l电气安全对策l机器设备的维护保养和计划检修l工作地点的布置与整洁l个人防护用品安全生产事故案例分析(7)应急预案的级别应急预案的级别l（企业）l（县、市/社区级）l（地区/市级）l（省级）l（区域级）l（国家级）安全生产事故案例分析(7)应急预案的类型（）应急预案的类型（）l应急行动指南或检查表l应急响应预案l互助应急预案l应急管理预案（4逻辑步骤预防、预备、响应、恢复）安全生产事故案例分析(7)应急预案的类型（）应急预案的类型（）l特定应急预案l行动应急预案l综合应急预案安全生产事故案例分析(7)应急预案的基本要素应急预案的基本要素l组织机构及其职责l危害辨识与风险评价l通告程序和报警系统l应急设备与设施l能力与资源l保护措施程序l信息发布与公众教育l事故后的恢复程序l培训与演练l应急预案的维护安全生产事故案例分析(7)应急预案运作中心应急预案运作中心l指挥协调中心l现场处理中心（事故初始评估、危险物质的现场探察、事故控制区域的建立、实施应急行动、事故现场的净化和恢复）l支持保障中心l媒体中心l信息管理中心安全生产事故案例分析(7)应急预案的文件体系应急预案的文件体系l一级文件总预案l二级文件程序l三级文件说明书l四级文件对应急行动的记录安全生产事故案例分析(7)应急培训与演习应急培训与演习l应急预案培训的原则：加强重点、突出重点、逐步提高l应急培训与演习任务：锻炼和提高队伍在突发事故情况下的快速抢险堵源、及时营救伤员、正确指导和帮助群众防护和撤离、有效消除危害后果、开展现场急救和伤员转送等应急救援技能和应急反应综合素质，有效降低事故危害，减少事故损失。l应急预案培训的范围：政府主管部门的培训；社区居民培训；企业全员培训；专业应急救援队伍培训l营救培训内容：报警、疏散、火灾应急培训、不同水平应急者培训（初级意识水平、初级操作水平、危险物质专业水平、危险物质专家水平、事故指挥者水平）l训练和演习类型：基础训练、专业训练、战术训练、自选课目训练安全生产事故案例分析(7)危险化学品事故应急救援预案名词解释（）危险化学品事故应急救援预案名词解释（）l危险化学品：1、是指物质本身具有某种危险特性，当受到摩擦、装机、震动、接触热源或火源、日光暴晒、遇水受潮、与性能相抵触物品等外界条件的作用，会导致燃烧、爆炸、中毒、灼伤及污染环境事故发生的化学品。2、指属于爆炸品、压缩气体和液化气体、易燃液体、易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品、氧化剂和有机过氧化物、毒害品和感染性物品、腐蚀品的化学品。l危险化学品事故：有一种或数种化学品或其能量以外释放造成的人身伤亡、财产损失或环境污染事故。l应急救援：事故发生时，采取的消除、减少事故危害和防止事故恶化，最大限度降低事故损失的措施。l重大危险源：长期或临时生产、搬运、使用或者储存危险物品，且危险物品的数量等于或超过临界量的单元。安全生产事故案例分析(7)l危险目标：因危险性质、数量可能引起事故的危险化学品所在场所或设施l预案：根据预测危险源、危险目标可能发生事故的类别、危害程度，而制定的事故应急救援方案。l分类：只对因危险化学品种类不同或同一种危险化学品引起事故的方式不同发生危险化学品事故而划分的类别。l分级：对同一类别危险化学品事故危害程度划分的级别。危险化学品事故应急救援预案名词解释（）危险化学品事故应急救援预案名词解释（）安全生产事故案例分析(7)应急救援编制内容应急救援编制内容l基本情况基本情况l危险目标极其危险特性、对周围的影响危险目标极其危险特性、对周围的影响l危险目标周围可利用的安全、消防、个体防护的设备、器材及其分布危险目标周围可利用的安全、消防、个体防护的设备、器材及其分布l应急救援组织机构、组成人员和职责划分应急救援组织机构、组成人员和职责划分l报警、通讯联络方式报警、通讯联络方式l事故发生后应采取的处理措施事故发生后应采取的处理措施l人员紧急疏散、撤离人员紧急疏散、撤离l危险区的隔离危险区的隔离l检测、抢险、救援及控制措施检测、抢险、救援及控制措施l受伤人员现场救护、救治与医院救治受伤人员现场救护、救治与医院救治l现场保护与现场清洗消毒现场保护与现场清洗消毒l应急救援保障应急救援保障l预案分级响应条件预案分级响应条件l事故应急救援终止程序事故应急救援终止程序l应急培训计划应急培训计划l演练计划演练计划l附件附件安全生产事故案例分析(7)应急预案编制步骤应急预案编制步骤l编制准备（成立预案编制小组、制定编制计划、收集资料、初始评估、危险辨识和风险评估、能力与资源评估）l编写预案l审定、实施l适时修订预案安全生产事故案例分析(7)编写格式编写格式l封面（标题、单位名称、预案编号、实施日期、签发人签字、公章）l目录l引言、概况l术语、符号和代号l预案内容l附录l附加说明安全生产事故案例分析(7)应急预案编写基本要求应急预案编写基本要求l使用白色胶版纸（以上）l正文采用仿宋号字l打印文本安全生产事故案例分析(7)第二章第二章 安全生产事故调查的执法程序安全生产事故调查的执法程序l基本要求：检验应考人员对事故调查的原则、程序，事故报告等有关规定的熟悉程度；检验应考人员对事故调查的组织和技术手段的掌握程度。l第一节事故统计与分类的基本知识l一、了解伤亡事故经济损失统计标准、事故伤害损失工作日标准等有关规定；l二、掌握伤亡事故的分类。l第二节事故调查的原则与程序l一、熟悉国家和部门有关事故调查的原则与程序；l二、事故调查组的人员构成、工作程序、任务、责任和权利。l第三节事故调查的组织l一、熟悉国家对事故调查组的组成的有关规定；二、掌握事故调查常用技术和方法。安全生产事故案例分析(7)伤亡事故统计伤亡事故统计l伤亡事故统计报表制度2003l伤亡事故统计范围：中华人民共和国邻域内从事生产经营活动的单位l统计内容：企业的基本情况；各类事故发生起数；伤亡人数、伤亡程度、事故类别、事故原因、直接经济损失。安全生产事故案例分析(7)报表种类、填报单位报表种类、填报单位l基层表A1伤亡事故报表、A2伤亡事故伤亡人员报表发生伤亡事故的企业、A3从业人员、人口及国内生产总值各级安全生产监督管理部门、A4煤矿从业人员、产量及国内生产总值各级煤矿安全监察机构lB1-B6伤亡事故情况各级安全生产监督管理机构、煤矿安全监察机构lC1-C3煤矿伤亡事故情况各级煤矿安全监察机构lD1消防火灾事故公安部消防局lD2道路交通事故公安部道路交通管理局lD3水上交通事故交通部海事局lD4铁路运输事故铁道部安监司lD5民航飞行事故民航总局安全办公室lD6农业机械事故农业部农机监理总站lD7渔业事故农业部渔政指挥中心l地区E1综合报表、行业E2综合报表各级安全生产监督管理部门安全生产事故案例分析(7)报表的报送程序及时间报表的报送程序及时间l伤亡事故统计实行地区考核为主的制度l遵守统计法l省级安全生产监督管理机构，每月10日前报送上月事故统计报表（B1-B6表）l省级煤矿安全监察机构及未设煤矿安全监察机构的省（市、区）安全生产监督管理机构，每月10日前报送上月事故统计报表l相关行业伤亡事故统计部门每月15前报送上月事故统计报表D1-D7安全生产事故案例分析(7)伤亡事故经济损失统计标准伤亡事故经济损失统计标准l企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB/6721-1987）经济损失5个方面：用于伤亡者的费用；物资损失；生产成果的减少；因劳动时间的丧失而引起劳动价值的损失；因事故引起的其他损失。l直接经济损失-因事故造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值l间接经济损失-因事故导致产值减少、资源破坏和受事故影响而造成其他损失的价值安全生产事故案例分析(7)经济损失统计范围经济损失统计范围l直接经济损失的统计范围：1人身伤亡后所支出的费用（医疗费用含护理费用、丧葬及抚恤费用、补助及救济费用、歇工工资）；2善后处理费用（处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用）；3财产损失价值（固定资产损失价值、流动资产损失价值）l间接经济损失的统计范围：1停产、减少损失价值，2工作损失价值，3资源损失价值，4处理环境污染的费用，5补充新职工的培训费用，6其他损失费用安全生产事故案例分析(7)伤亡事故经济损失计算方法伤亡事故经济损失计算方法l伤亡事故经济损失:E=Ed+Ei l工作损失价值计算公式:Vw=DLM/(SD)l固定资产损失：1损失价值=固定资产净值-固定资产残值；2损坏的固定资产=修复费用l流动资产损失价值：1=原材料、燃料、辅助材料等帐面值-残值2=成品、半成品、在制品实际成本-残值l千人经济损失率RS（）1000l百万元产值经济损失率R（）100l经济损失程度分级：一般损失事故万元； 万元较大损失事故万元；重大损失事故万元；特大损失事故万元安全生产事故案例分析(7)伤亡事故经济损失计算方法伤亡事故经济损失计算方法l千人死亡率l千人重伤率l伤害频率：百万工时伤害率伤害人数实际总工时（百万工时）l伤害严重率总损失工作日实际总工时（百万工时）l伤害平均严重率伤害严重率百万工时伤害率总损失工作日伤害人数l产量死亡率安全生产事故案例分析(7)事故伤害损失工作日标准（事故伤害损失工作日标准（）表表截肢或完全失去机能部位损失工作日换算表截肢或完全失去机能部位损失工作日换算表安全生产事故案例分析(7)表表 骨折损失工作换算表骨折损失工作换算表 安全生产事故案例分析(7)计算损失工作日考虑方面计算损失工作日考虑方面l肢体损伤l眼部损伤l鼻部损伤l耳部损伤l口腔颌面部损伤l头皮、颅脑损伤l颈部损伤l胸部损伤l腹部损伤l骨盆部损伤l脊柱损伤l其他损伤安全生产事故案例分析(7)伤亡事故分类伤亡事故分类 p37-41l企业职工伤亡事故分类标准：轻伤事故、重伤事故、死亡事故（重大死亡事故、企业职工伤亡事故分类标准：轻伤事故、重伤事故、死亡事故（重大死亡事故、特大死亡事故）特大死亡事故）l特别重大事故调查程序暂行规定：特别重大事故调查程序暂行规定：l企业职工伤亡事故报告和处理规定：轻伤事故；重伤事故；死亡事故；重大死企业职工伤亡事故报告和处理规定：轻伤事故；重伤事故；死亡事故；重大死亡事故；亡事故；l企业职工伤亡事故报告统计问题解答人身伤害（轻伤、重伤、死亡）；急性中企业职工伤亡事故报告统计问题解答人身伤害（轻伤、重伤、死亡）；急性中毒事故毒事故l火灾事故（严重程度）：一般事故；重大火灾事故；特大火灾事故火灾统计管理火灾事故（严重程度）：一般事故；重大火灾事故；特大火灾事故火灾统计管理规定、规定、l航空飞行事故分类：特别重大飞行事故；重大飞行事故；一般飞行事故航空飞行事故分类：特别重大飞行事故；重大飞行事故；一般飞行事故l触电事故分类触电事故调查统计规程：特别重大事故、重大事故、一般事故触电事故分类触电事故调查统计规程：特别重大事故、重大事故、一般事故l道路交通事故：轻微、一般、重大、特大、特别重大道路交通事故：轻微、一般、重大、特大、特别重大l水上交通事故：重大、大、一般、小事故水上交通事故：重大、大、一般、小事故l铁路交通事故：一般、险性、大、重大、特别重大事故铁路交通事故：一般、险性、大、重大、特别重大事故安全生产事故案例分析(7)事故调查程序事故调查程序安全生产事故案例分析(7)企业职工伤亡事故调查分析规则企业职工伤亡事故调查分析规则l事故的现场处理l物证搜集l事故事实材料的搜集l证人材料搜集l向被调查者搜集材料，对证人的口述材料，认真考证其真实程度l现场摄影l事故图绘制安全生产事故案例分析(7)事故调查应遵循的原则事故调查应遵循的原则 事故调查处理应当按照实事求是、尊重科学的原则，及时、准确地查清事故原因，查明事故性质和责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者提出处理意见。具体原则如下：l（1）事故是可以调查清楚的，这是调查事故最基本的原则；l（2）调查事故应实事求是，以客观事实为根据； l（3）坚持做到“四不放过”的原则，即事故原因分析不清不放过，事故责任者没有受到严肃处理不放过，群众没有受到教育不放过，防范措施没有落实不放过；l（4）事故调查成员一方面要有调查的经验或某一方面的专长，另一方面因与事故有直接利害关系。安全生产事故案例分析(7)事故调查组的权利事故调查组的权利l（1）调阅一切与事故有关的档案资料；l（2）向事故当事人及有关人员了解与事故有关的一切情况；l（3）事故现场处理必须经调查组许可；l（4）任何单位或个人不得干涉调查组工作安全生产事故案例分析(7)伤亡事故调查步骤伤亡事故调查步骤l事故的通报l事故调查小组的成立l事故现场处理l事故有关物证收集l事故事实材料收集l事故人证材料收集记录l事故现场摄影及拍照l事故图（表）的绘制l事故原因的分析l事故调查报告编写l事故调查结案归档安全生产事故案例分析(7)事故调查组的组成事故调查组的组成事故调查组的成立，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主事故调查组的成立，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关部门会同安全生产监督管理部门、公安部门、监察部管部门或者国务院有关部门会同安全生产监督管理部门、公安部门、监察部门、工会及相关专家组成事故调查组，进行调查。同时还可邀请其他部门的门、工会及相关专家组成事故调查组，进行调查。同时还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。人员和有关专家参加。安全生产事故案例分析(7)事故调查组的职责事故调查组的职责l查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况l确定事故责任者l提出事故处理意见和防范措施的建议l写出事故调查报告安全生产事故案例分析(7)事故调查组成员应遵循如下原则事故调查组成员应遵循如下原则l对本单位和外单位人员不分亲疏，一视同仁对本单位和外单位人员不分亲疏，一视同仁l对信息、事实或物证不得采取歪曲、隐藏或销毁的态度对信息、事实或物证不得采取歪曲、隐藏或销毁的态度l力求将所有可用于确定事故原因的、经证实的、记录下来的信息，提供给调查组的任何成力求将所有可用于确定事故原因的、经证实的、记录下来的信息，提供给调查组的任何成员员l处理任何可能不利于某些人、单位或机构的信息要特别谨慎，必须有事实证明。时刻记住处理任何可能不利于某些人、单位或机构的信息要特别谨慎，必须有事实证明。时刻记住调查过程中的批评始终是对事不对人（包括单位或机构）调查过程中的批评始终是对事不对人（包括单位或机构）l调查过程中要查明和分析与事故有关的所有事实、情况和状态。必须注意，并善于否定那调查过程中要查明和分析与事故有关的所有事实、情况和状态。必须注意，并善于否定那些不真实的情况些不真实的情况l完全依据个人的经验作出判断和评估要特别谨慎，因为个人的经验往往并不是最正确的完全依据个人的经验作出判断和评估要特别谨慎，因为个人的经验往往并不是最正确的l不要匆忙作出结论，特别是在调查的初期。不要匆忙作出结论，特别是在调查的初期。l与其他单位参加调查的人员讨论问题要委婉和客观，当不同意他们观点要拿出证据，平静与其他单位参加调查的人员讨论问题要委婉和客观，当不同意他们观点要拿出证据，平静进行商讨进行商讨l凡是提出来商讨问题，自己首先要弄清楚凡是提出来商讨问题，自己首先要弄清楚安全生产事故案例分析(7)事故调查报告的内容事故调查报告的内容l背景信息（事故单位的基本情况、事故发生时间地点、背景信息（事故单位的基本情况、事故发生时间地点、事故涉及人员及其他情况、职工伤亡事故登记表、操作事故涉及人员及其他情况、职工伤亡事故登记表、操作人员及证人）人员及证人）l事故描述（事故发生顺序、破坏程度、人员伤亡及经济事故描述（事故发生顺序、破坏程度、人员伤亡及经济损失情况、事故的类型、事故性质、承载物或能量）损失情况、事故的类型、事故性质、承载物或能量）l事故原因（直接原因、间接原因）事故原因（直接原因、间接原因）l事故教训及预防事故发生的建议（采取措施、长期行动事故教训及预防事故发生的建议（采取措施、长期行动规划）规划）l事故责任人的处理建议事故责任人的处理建议l事故调查组成员名单事故调查组成员名单l其他需要说明事项其他需要说明事项安全生产事故案例分析(7)事故调查常用技术方法（）事故调查常用技术方法（）事故树事故树l事故树分析（Fault Tree Anlaysis,缩写FTA）又称故障树分析，是从结果到原因找出与灾害有关的各种因素之间因果关系和逻辑关系的分析法。这种方法是把系统可能发生的事故放在图的最上面，称为顶上事件，按系统构成要素之间的关系，分析与灾害事故有关的原因。这些原因，可能是其他一些原因的结果，称为中间原因事件（或中间事件），继续往下分析，直到找出不能进一步往下分析的原因为止，这些原因称为基本原因事件（或基本事件）。图中各因果关系用不同的逻辑门连接起来，由此得到的图形象一棵倒置的树。安全生产事故案例分析(7)事故树分析的目的事故树分析的目的l识别导致事故的基本事件与人为失误的组合，提供设法避免或减少导致事故基本原因的线索，从而降低事故发生可能性l对导致灾害事故的各种因素及逻辑关系能够作出全面、简捷和形象的描述l便于查明系统内固有或潜在危险因素，为设计、施工和管理提供科学的依据l可使有关人员、作业人员全面了解和掌握各项防范灾害的要点安全生产事故案例分析(7)事故树分析步骤事故树分析步骤l1、熟熟悉悉分分析析系系统统首首先先要要详详细细了了解解所所要要分分析析的的对对象象，包包括括工工艺艺流流程程、设设备备构构造造、操操作作条条件件、环环境境状状况况及及控控制制系系统统和和安安全全装装置置等等。同同时时还还可可广广泛泛搜搜集集同同类类系系统统发发生生过过的的事事故故。在在调调查查事事故故时时尽尽量量做做到到全全面面，不不仅仅要要掌掌握握本本单单位位的的事事故故情情况况，还还要要了了解解同同行行业业类类似似系系统统或或设设备备以以及及国国外外相相关关事事故故资资料料，以以便便确确定定所所要要分分析析的的事事故故类类型型都都含含有有哪哪些些内内容容，供供编编事事故故树树时时进进行行危危险险因因素素分析。分析。l2、确确定定分分析析对对象象系系统统和和要要分分析析的的对对象象事事件件（顶顶上上事事件件）通通过过试试验验分分析析、事事故故树树分分析析和和故故障障类类型型和和影影响响分分析析确确定定顶顶上上事事件件（何何时时、何何地地、何何类类）；明明确确对对象象系系统统的的边边界界、分分析析深深度度、初初始始条条件件、前前提提条条件件和和不不考考虑虑条条件件。熟熟悉悉系系统统并并收收集集相相关关资资料料（工艺、设备、操作、环境、事故等方面的情况和资料）。（工艺、设备、操作、环境、事故等方面的情况和资料）。l3、确确定定分分析析的的边边界界在在分分析析之之前前要要明明确确分分析析的的范范围围和和边边界界，系系统统内内包包含含哪哪些些内内容容。特特别别是是化化工工、石石油油化化工工生生产产过过程程都都是是连续化、大型化，各工序、设备之间相互连接，如不划定界限，得到的事故树会很庞大。连续化、大型化，各工序、设备之间相互连接，如不划定界限，得到的事故树会很庞大。l4、确定系统事故发生概率、事故损失的安全目标值。、确定系统事故发生概率、事故损失的安全目标值。l5、调调查查原原因因事事件件顶顶上上事事件件确确定定之之后后，就就要要分分析析与与之之有有关关的的各各种种原原因因事事件件，也也就就是是找找出出系系统统的的所所有有潜潜在在危危险险因因素素的的薄薄弱弱环环节节，包包括括设设备备元元件件等等硬硬件件故故障障、软软件件故故障障、人人为为差差错错以以及及环环境境因因素素。凡凡与与事事故故有有关关的的原原因因都都找找出出来来，作作为为事事件件树树的的原原因因事事件。原因事件定义也要确切，简单扼要说明故障类型及发生条件，不能含糊不清。件。原因事件定义也要确切，简单扼要说明故障类型及发生条件，不能含糊不清。l6、确确定定不不予予考考虑虑的的事事件件与与事事故故有有关关的的原原因因各各种种各各样样，但但有有些些原原因因根根本本不不可可能能发发生生或或发发生生机机会会很很少少，如如导导线线故故障障、雷雷电电、飓风、龙卷风等，编事故树时一般不予考虑，但要事先说明。飓风、龙卷风等，编事故树时一般不予考虑，但要事先说明。l7、确确定定分分析析的的深深度度在在分分析析原原因因事事件件时时，要要分分析析到到哪哪一一层层为为止止，需需事事先先确确定定。分分析析得得太太浅浅，可可能能发发生生遗遗漏漏；分分析析得得太太深深，则事故树就会过于庞大繁琐。具体深度应视分析对象而定。则事故树就会过于庞大繁琐。具体深度应视分析对象而定。l8、编编制制事事故故树树从从顶顶上上事事件件起起，一一级级一一级级往往下下找找出出所所有有原原因因事事件件直直到到最最基基本本的的事事件件为为止止，按按其其逻逻辑辑关关系系画画出出事事故故树树。每每个顶上事件对应一株事故树。个顶上事件对应一株事故树。l9、定性分析、定性分析按事故树结构进行简化，求出最小割集和最小径集，确定各基本事件的结构重要度。按事故树结构进行简化，求出最小割集和最小径集，确定各基本事件的结构重要度。l10、定量分析、定量分析找出各基本事件的发生概率，计算出顶上事件的发生概率，求出概率重要度和临界重要度。找出各基本事件的发生概率，计算出顶上事件的发生概率，求出概率重要度和临界重要度。l11、结结论论当当事事故故发发生生概概率率超超过过预预定定目目标标值值时时，从从最最小小割割集集着着手手研研究究降降低低事事故故发发生生概概率率的的所所有有可可能能方方案案，利利用用最最小小径径集集找出消除事故的最佳方案；通过重要度（重要系数）分析确定采取对策措施的重点和先后顺序；从而得出分析、评价的结论。找出消除事故的最佳方案；通过重要度（重要系数）分析确定采取对策措施的重点和先后顺序；从而得出分析、评价的结论。安全生产事故案例分析(7)故障类型和影响分析方法故障类型和影响分析方法l故障类型和影响分析，又名失效模式与影响分析（Failure Modes and Effects Analysis，FMEA）分析设备故障（或操作不当）发生的方式，简称为失效模式，以及这些失效模式对工艺过程导致的结果。为失效模式的分析人员提供了一种依据，根据失效模式及影响（后果）决定需对哪些地方进行修改以提高系统的设计。在FMEA过程中，分析人员只分析设备故障及其后果；他们很少分析系统正常操作情况下可能出现的破坏或伤害情况。安全生产事故案例分析(7)故障类型和影响分析步骤故障类型和影响分析步骤l确定分析问题，包括：确定合适的分析水平；确定分析的边界条件。详细确定分析问题是完整和有效的FMEA所必须的。 l完成分析；l编制分析结果文件安全生产事故案例分析(7)变更分析方法变更分析方法l为了完成事故调查，查找原因，调查人员必须寻找与标准、规范相背离的东西。l分析步骤：、确定问题，即发生什么、相关标准、规范的确立、辨明发生什么变更、变更地点、变更时间、变更程度、影响变更的因素、辨明变更的特点、特征和具体情况、对发生变更可能原因作一详细的列表、选择最可能的变更原因、找出相关变更带来的危险因素的防范措施安全生产事故案例分析(7)第三章第三章 安全生产事故调查的原因分析安全生产事故调查的原因分析l基本要求：检验应考人员对事故调查取证有关规定的熟悉程度；检验应考人员对事故原因分析有关规定的掌握程度；l考试内容：第一节事故调查取证一、熟悉事故调查取证一般原则；二、掌握事故勘察、调查取证的方法和技术手段。第二节事故的原因分析一、掌握事故直接原因、间接原因的分析方法；二、掌握事故的致因理论。安全生产事故案例分析(7)事故调查的取证事故调查的取证l事故现场处理l事故有关物证的收集l事故事实材料收集l事故人证材料收集记录l事故现场摄影及事故现场图绘制安全生产事故案例分析(7)事故原因分析时通常明确的内容事故原因分析时通常明确的内容l事故发生之前存在什么样的不正常l不正常的状态是在哪儿发生的l在什么时候首先注意到不正常的状态l不正常状态是如何发生的l事故为什么会发生l事件发生的可能顺序以及可能的原因（直接原因、间接原因）l分析可选择的事件发生顺序安全生产事故案例分析(7)事故原因分析的基本步骤事故原因分析的基本步骤l整理和阅读调查材料l分析伤害方式（受伤部位、受伤性质、起因物、致害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为）l确定事故的直接原因：主要考虑能量源和危险物质l确定事故的间接原因：主要考虑人的不安全行为和物的不安全状态安全生产事故案例分析(7)物的不安全状态（机械、物质、环境）物的不安全状态（机械、物质、环境）l防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷（无防护、防护不当）l设备、设施、工具、附件有缺陷（设计不当、结构不合安全要求；强度不够；设备在非正常状态下运行；维修、调整不良）l个人防护用品用具等缺少或有缺陷l生产（施工）场地环境不良安全生产事故案例分析(7)人的不安全行为人的不安全行为l操作错误，忽视安全、忽视警告操作错误，忽视安全、忽视警告l造成安全装置失效造成安全装置失效l使用不安全设备使用不安全设备l手代替工具操作手代替工具操作l物体存放不当物体存放不当l冒险进入危险场所冒险进入危险场所l攀、坐不安全位置攀、坐不安全位置l在起吊物下作业、停留在起吊物下作业、停留l机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作l有分散注意力行为有分散注意力行为l不安全装束不安全装束l对易燃、易爆等危险物品处理错误对易燃、易爆等危险物品处理错误安全生产事故案例分析(7)事故间接原因分析事故间接原因分析l技术和设计上有缺陷技术和设计上有缺陷l教育培训不够、未经培训，缺乏或不懂安全操作技术教育培训不够、未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识知识l劳动组织不合理劳动组织不合理l对现场工作缺乏检查或指导错误对现场工作缺乏检查或指导错误l没有安全操作规程或不健全没有安全操作规程或不健全l没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力力l其他其他安全生产事故案例分析(7)事故致因理论事故致因理论l事故频发倾向论（事故频发倾向、事故遭遇倾向）l事故因果连续论（海因里希事故因果连锁论、博德的事故因果连锁、亚当斯的事故因果连锁、北川彻三的事故因果连锁、事故统计分析因果连锁模型）l能量意外释放论安全生产事故案例分析(7)事故频发倾向论事故频发倾向论l事故频发倾向：个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向l事故频发倾向者是工业事故发生的主要原因l事故遭遇倾向：某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。l事故的发生不仅与个人因素有关，与工人的年龄有关，与工人的工作经验、熟练程度有关l事故遭遇倾向是事故频发倾向理论的修正安全生产事故案例分析(7)海里因希事故因果连锁（）海里因希事故因果连锁（） l海因里希最初提出的连锁过程包括如下五个因素：海因里希最初提出的连锁过程包括如下五个因素：l（1 1）遗遗传传及及社社会会环环境境。可可能能造造成成鲁鲁莽莽、固固执执、贪贪婪婪及及其其它它性性格格上上的的缺缺点点的的遗遗传传因因素素，妨妨碍碍教教育育、助助长长性性格格上上的的缺缺点点发发展展的的社社会会环环境境，是是造造成成性性格格上上的缺点的原因。的缺点的原因。l（2 2）人人的的缺缺点点。鲁鲁莽莽、过过激激、神神经经质质、暴暴躁躁、轻轻率率、缺缺乏乏安安全全操操作作知知识识等等先天或后天的缺点，是产生不安全行动或造成物的危险状态的直接原因。先天或后天的缺点，是产生不安全行动或造成物的危险状态的直接原因。l（3 3）人人的的不不安安全全行行为为为为或或物物的的不不安安全全状状态态。诸诸如如在在起起重重机机的的吊吊荷荷不不停停留留、不不发发信信号号就就启启动动机机器器，工工作作时时间间打打闹闹或或拆拆除除安安全全防防护护装装置置等等不不安安全全行行为为，没没有有防防护护齿齿轮轮、扶扶手手，照照明明不不良良等等机机械械、物物的的不不安安全全状状态态，是是事事故故的的直直接接原因。原因。l（4 4）事事故故。这这里里把把事事故故定定义义为为，由由于于物物体体、物物质质、人人或或放放射射线线的的作作用用或或反反作作用用，使使人人员员受受到到伤伤害害或或能能受受到到伤伤害害的的，出出乎乎意意料料之之外外的的，失失去去控控制制的的事事件。件。l（5）伤害。直接由于事故而产生的人中伤害。）伤害。直接由于事故而产生的人中伤害。安全生产事故案例分析(7)海里因希事故因果连锁（）海里因希事故因果连锁（）安全生产事故案例分析(7)海里因希事故因果连锁（）海里因希事故因果连锁（）l海海因因里里希希的的因因果果连连锁锁关关系系。人人们们用用多多米米诺诺骨骨牌牌来来形形象象地地描描述述这这种种因因果果连连锁锁关关系系，得得到到图图那那样样的的骨骨牌牌系系列列。多多米米诺诺骨骨牌牌系系列列中中，一一颗颗骨骨牌牌被被碰碰倒倒了了，则则将将发发生生连连锁锁反反应应，其其余余的的几几颗颗骨骨牌牌相相继继被被碰碰倒倒。如如果果移移去去中中间间一一颗颗骨骨牌牌，则则系系列列被被中中断断，连连锁锁被被破破坏坏。企企业业安安全全工工作作的的中中心心，就就是是防防止止入入的的不不安安全全行行为为，消消陈陈机机械械的的或或物物质质的的不不安安全全状状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。l海因里希事故因果连锁理论强调了消除不安全行为和不海因里希事故因果连锁理论强调了消除不安全行为和不安全状态在事故预防工作中的重要地位，这一点多少年安全状态在事故预防工作中的重要地位，这一点多少年来一直得到广大安全工作者的赞同。但是，把不安全行来一直得到广大安全工作者的赞同。但是，把不安全行为和不安全状态的发生完全归因于工人的缺点，为和不安全状态的发生完全归因于工人的缺点，暴露了暴露了该理论的局限性。该理论的局限性。安全生产事故案例分析(7)博德的因果连锁博德的因果连锁 （）（）安全生产事故案例分析(7)博德的因果连锁博德的因果连锁 （）（）l1.控制不足控制不足管理。事故连锁中一个最重要的因素是安全管理。管理。事故连锁中一个最重要的因素是安全管理。安全管理人员应该充分理解，他们的工作要遵循专业管理的理论安全管理人员应该充分理解，他们的工作要遵循专业管理的理论和原则。因此，安全管理人员应懂得管理的基本理论和原则。控和原则。因此，安全管理人员应懂得管理的基本理论和原则。控制是管理机能制是管理机能(计划，组织、指导、协调及控制计划，组织、指导、协调及控制)中的一种机能。中的一种机能。安全管理中的控制是指损失控制，包括对人的不安全行为，物的安全管理中的控制是指损失控制，包括对人的不安全行为，物的不安全状态的控制。它是安全管理工作的核心。不安全状态的控制。它是安全管理工作的核心。l2.基本原因基本原因起源论。管理系统是随着生产的发展而不断完善起源论。管理系统是随着生产的发展而不断完善的，十全十美的管理系统并不存在。出于管理的缺欠，使得导致的，十全十美的管理系统并不存在。出于管理的缺欠，使得导致事故的基本原因出现。这里，既包括个人原因，也包括与工作有事故的基本原因出现。这里，既包括个人原因，也包括与工作有关的原因。个人原因包括缺乏知识或技能，动机不正确，身体上关的原因。个人原因包括缺乏知识或技能，动机不正确，身体上或精神上的问题。工作方面的原因，包括操作规程不合适，设备、或精神上的问题。工作方面的原因，包括操作规程不合适，设备、材料不合格，通常的磨损及异常的使用方法等。只有找出这些基材料不合格，通常的磨损及异常的使用方法等。只有找出这些基本原因才能有效地控制事故的发生。本原因才能有效地控制事故的发生。安全生产事故案例分析(7)博德的因果连锁博德的因果连锁 （）（）l3.直接原因直接原因征兆。不安全行为或不安全状态是事故的直接原征兆。不安全行为或不安全状态是事故的直接原因。这一直是最重要因。这一直是最重要的，必须加以追究的原因。但是，直接原的，必须加以追究的原因。但是，直接原因只不过是象基本原因那样的深层原因的征兆，一种表面的现象。因只不过是象基本原因那样的深层原因的征兆，一种表面的现象。在实际工作中，如果只抓住了作为表面现象的直接原因而不追究在实际工作中，如果只抓住了作为表面现象的直接原因而不追究其背后隐藏其背后隐藏的深层原因，就永远不能从根本上杜绝事故的发生。的深层原因，就永远不能从根本上杜绝事故的发生。另一方面，安全管理人员应该能够预测另一方面，安全管理人员应该能够预测及发现这些作为管理缺及发现这些作为管理缺欠的征兆的直接原因，采取恰当的改善措施；同时，为了在经济欠的征兆的直接原因，采取恰当的改善措施；同时，为了在经济上可上可能及实际可行的情况下采取长期的控制对策，必须努力找能及实际可行的情况下采取长期的控制对策，必须努力找出其基本原因。出其基本原因。l4.事故事故接触。这里把事故定义为最终导致人员肉体损伤，死接触。这里把事故定义为最终导致人员肉体损伤，死亡和财物损失的不希望约事件，是人的身体或构筑物、设备与超亡和财物损失的不希望约事件，是人的身体或构筑物、设备与超过其阈值的能量的接触，或人体与妨碍正常生理活动的物质约接过其阈值的能量的接触，或人体与妨碍正常生理活动的物质约接触。于是，防止事故就是防止接触。为了防止接触，可以采取隔触。于是，防止事故就是防止接触。为了防止接触，可以采取隔离、屏蔽、防护，吸收及稀释等技术措施。离、屏蔽、防护，吸收及稀释等技术措施。安全生产事故案例分析(7)博德的因果连锁博德的因果连锁 （）（）l5.伤害伤害损坏损坏损失。博德的模型中的伤损失。博德的模型中的伤害，包括工伤、职业病，以及对人员精神方面，害，包括工伤、职业病，以及对人员精神方面，神经方面或全身性的不利影响。人员伤害及财神经方面或全身性的不利影响。人员伤害及财物损坏统称为损失。物损坏统称为损失。安全生产事故案例分析(7)亚当斯的事故因果连锁（）亚当斯的事故因果连锁（）l核心：操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等致危因素，是由于企核心：操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等致危因素，是由于企业领导者及事故预防工作人员的管理失误造成的。业领导者及事故预防工作人员的管理失误造成的。管理体制管理失误现场失误事故伤害或损坏目标组织机能领导者在下述范围决策错误或没做决定政策目标权威责任职责注意范围权限授予安技人员在下述范围管理失误或疏忽行为责任权威规则指导主动性积极性业务活动不安全行为不安全状态伤亡事故损坏事故无伤害事故对人对物安全生产事故案例分析(7)北川彻三的事故因果连锁北川彻三的事故因果连锁基本原因基本原因间接原因间接原因直接原因直接原因事故事故伤害伤害技术的原因技术的原因学校教育的原因学校教育的原因教育的原因教育的原因社会的原因社会的原因身体的原因身体的原因不安全行为不安全行为历史的原因历史的原因精神的原因精神的原因不安全状态不安全状态管理的原因管理的原因安全生产事故案例分析(7)事故统计分析因果连锁模型事故统计分析因果连锁模型企业职工伤亡事故分类企业职工伤亡事故分类安全生产事故案例分析(7)能量意外释放论（）能量意外释放论（）能量类型能量类型产生的伤害产生的伤害事故类型事故类型机械能机械能刺伤、割伤、撕裂、挤压皮刺伤、割伤、撕裂、挤压皮肤和肌肉、骨折、内部器官肤和肌肉、骨折、内部器官损伤损伤物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、放炮、火药爆高处坠落、坍塌、冒顶片帮、放炮、火药爆炸、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、压力容器爆炸炸、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、压力容器爆炸热能热能皮肤发炎、烧伤、烧焦、焚皮肤发炎、烧伤、烧焦、焚化、伤及全身化、伤及全身灼烫、火灾灼烫、火灾电能电能干扰神经干扰神经肌肉功能、电肌肉功能、电伤伤触电触电化学能化学能化学性皮炎、化学性烧伤、化学性皮炎、化学性烧伤、致癌、致遗传突变、致畸胎、致癌、致遗传突变、致畸胎、急性中毒、窒息急性中毒、窒息中毒和窒息、火灾中毒和窒息、火灾能量类型与伤害能量类型与伤害安全生产事故案例分析(7)能量意外释放论（）能量意外释放论（）干扰能量交换与伤害干扰能量交换与伤害影响能量交换类型影响能量交换类型产生的伤害产生的伤害事故类型事故类型氧的利用氧的利用局部或全身生理损害局部或全身生理损害中毒和窒息中毒和窒息其他其他局部或全身生理损害（冻伤、冻死）局部或全身生理损害（冻伤、冻死）、热痉挛、热衰竭、热昏厥、热痉挛、热衰竭、热昏厥安全生产事故案例分析(7)能量观点的事故因果连锁能量观点的事故因果连锁l美国 札别塔基斯l观点：l、伤亡事故都是因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换的危险物质的意外释放引起的l、过量能量或危险物质的释放都是由于人的不安全行为或物的不安全状态造成安全生产事故案例分析(7)安全生产事故案例分析(7)