胎盘早剥的临床诊断与处理规胎盘早剥的临床诊断与处理规范（第一版）范（第一版）-2012年年 产一科 王毅胎盘早剥的临床诊断与处理规胎盘早剥的临床诊断与处理规范范n n一.胎盘早剥的定义与分级n n二.诊断n n三.辅助检查n n四.治疗一.胎盘早剥的定义与分级n n定义： 正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从宫壁剥离，称为胎盘早剥。n n病理：胎盘后出血，进而出现临床症状，随着剥离面增大，病情逐级加重，危及胎儿及孕妇生命。n n在临床上推荐使用胎盘早剥分级标准作为对病情的判断与评估。 一.胎盘早剥的定义与分级病病理理分分类类显性剥离显性剥离n 若剥离面积大，继续出血形成较大胎盘后若剥离面积大，继续出血形成较大胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，出血逐渐增血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，出血逐渐增多，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之多，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为间经宫颈管向外流出，即为显性剥离或外出血显性剥离或外出血。隐性剥离隐性剥离n 若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，胎盘后血若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，胎盘后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间，即液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间，即为为隐性剥离或内出血隐性剥离或内出血。混合性剥离混合性剥离n 由于血液不能外流，胎盘后血液越积越多，由于血液不能外流，胎盘后血液越积越多，宫底随之升高。当出血达到一定程度，血液仍宫底随之升高。当出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘而经宫颈管外流，或偶有出血可冲开胎盘边缘而经宫颈管外流，或偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成为血性羊水，称为穿破羊膜溢入羊水中成为血性羊水，称为混合混合性出血性出血。子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中 胎盘早剥发生内出血时，血液积聚在胎盘胎盘早剥发生内出血时，血液积聚在胎盘与子宫之间，由于血肿的压迫，使与子宫之间，由于血肿的压迫，使血液浸及子血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称为尤以胎盘附着处为著，称为子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中。二二. .诊断诊断n n1.高危因素n n2.早期表现n n3.临床表现1.1.高危因素高危因素n n产妇有血管病变n n机械因素n n子宫静脉压升高n n高龄多产n n外伤及接受辅助生育技术助孕等2.2.早期表现早期表现n n常常是胎心率首先发生变化，宫缩后子宫迟缓欠佳。n n触诊时子宫张力增大，宫底增高，严重时子宫呈板状，压痛明显，胎位触及不清；胎心率改变或消失，胎盘早剥III级患者病情凶险，可迅速发生休克、凝血功能障碍甚至多器官功能损害。3.临床表现临床表现n n典型症状是典型症状是典型症状是典型症状是阴道出血、腹痛、子宫收阴道出血、腹痛、子宫收阴道出血、腹痛、子宫收阴道出血、腹痛、子宫收缩和子宫压痛缩和子宫压痛缩和子宫压痛缩和子宫压痛。n n出血特征为出血特征为出血特征为出血特征为陈旧性不凝血陈旧性不凝血陈旧性不凝血陈旧性不凝血。n n绝大多数发生在孕绝大多数发生在孕绝大多数发生在孕绝大多数发生在孕34343434周以后。周以后。周以后。周以后。n n往往是胎盘早剥的严重程度与阴道出往往是胎盘早剥的严重程度与阴道出往往是胎盘早剥的严重程度与阴道出往往是胎盘早剥的严重程度与阴道出血量不相符。血量不相符。血量不相符。血量不相符。n n后壁胎盘的隐性剥离多表现为腰背部后壁胎盘的隐性剥离多表现为腰背部后壁胎盘的隐性剥离多表现为腰背部后壁胎盘的隐性剥离多表现为腰背部疼痛，子宫压痛可不明显。疼痛，子宫压痛可不明显。疼痛，子宫压痛可不明显。疼痛，子宫压痛可不明显。n n部分胎盘早剥伴有宫缩，但宫缩频率部分胎盘早剥伴有宫缩，但宫缩频率部分胎盘早剥伴有宫缩，但宫缩频率部分胎盘早剥伴有宫缩，但宫缩频率高、幅度低，间歇期也不能完全放松高、幅度低，间歇期也不能完全放松高、幅度低，间歇期也不能完全放松高、幅度低，间歇期也不能完全放松。 临床表现（教材）临床表现（教材）根据病情严重程度，采用根据病情严重程度，采用Sher 分类法，分类法，将胎盘早剥分为将胎盘早剥分为 、 、度。度。 度度 胎盘剥离面积小，以外出血为主，胎盘剥离面积小，以外出血为主， 多见于分娩期。多见于分娩期。 腹痛轻腹痛轻 ，胎位清楚，胎位清楚，胎心率正常。产后检查见胎盘母体面有胎心率正常。产后检查见胎盘母体面有陈旧凝血块及压迹。陈旧凝血块及压迹。II度度 胎盘剥离面胎盘剥离面1/3左右，突发的持续性腹左右，突发的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛与胎盘后积血多少呈痛、腰酸、腰背痛，疼痛与胎盘后积血多少呈正比。贫血与外出血量不成正比。腹部检查：正比。贫血与外出血量不成正比。腹部检查：子宫大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而子宫大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎升高。胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。位可扪及，胎儿存活。临床表现临床表现III度度 胎盘剥离面超过胎盘面积的胎盘剥离面超过胎盘面积的1/21/2。患。患者出现休克症状。腹部检查：子宫硬如板状，者出现休克症状。腹部检查：子宫硬如板状，宫缩间歇不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。宫缩间歇不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。无凝血功能障碍属无凝血功能障碍属IIIaIIIa；有凝血功能障碍属；有凝血功能障碍属IIIbIIIb。临床表现临床表现三.辅助检查n n1.1.1.1.超声检查：超声检查：超声检查：超声检查：超声检查超声检查不是不是诊断胎盘诊断胎盘早剥的敏感手段，准确率在早剥的敏感手段，准确率在25%25%左右。左右。超声检查无异常发生也不能排除胎盘超声检查无异常发生也不能排除胎盘早剥，但可用于前置胎盘的鉴别诊断早剥，但可用于前置胎盘的鉴别诊断及保守治疗的病情监测。及保守治疗的病情监测。n n2.2.2.2.胎心监护：胎心监护：胎心监护：胎心监护：胎心监护用于判断胎儿胎心监护用于判断胎儿的宫内状况，胎盘早剥时可出现胎心的宫内状况，胎盘早剥时可出现胎心监护的基线变异消失、变异减速、晚监护的基线变异消失、变异减速、晚期减速、正弦波形及胎心率缓慢等。期减速、正弦波形及胎心率缓慢等。n n3.3.3.3.实验室检查：实验室检查：实验室检查：实验室检查：主要检查产妇的贫血主要检查产妇的贫血程度、凝血功能、肝肾功能及电解质程度、凝血功能、肝肾功能及电解质等。进行凝血功能检测和纤溶系统确等。进行凝血功能检测和纤溶系统确诊试验，以便及时发现诊试验，以便及时发现DICDIC。四.治疗n n胎盘早剥的治理应根据孕周、早剥的胎盘早剥的治理应根据孕周、早剥的胎盘早剥的治理应根据孕周、早剥的胎盘早剥的治理应根据孕周、早剥的严重程度、有无并发症、宫口开大情严重程度、有无并发症、宫口开大情严重程度、有无并发症、宫口开大情严重程度、有无并发症、宫口开大情况、胎儿宫内状况等决定。况、胎儿宫内状况等决定。况、胎儿宫内状况等决定。况、胎儿宫内状况等决定。n n1.1.1.1.纠正休克纠正休克纠正休克纠正休克n n2.2.2.2.监测胎儿宫内情况监测胎儿宫内情况监测胎儿宫内情况监测胎儿宫内情况n n3.3.3.3.终止妊娠终止妊娠终止妊娠终止妊娠n n4.4.4.4.保守治疗保守治疗保守治疗保守治疗n n5.5.5.5.产后出血的处理产后出血的处理产后出血的处理产后出血的处理n n6.6.6.6.严重并发症的处理严重并发症的处理严重并发症的处理严重并发症的处理1.1.纠正休克纠正休克n n监测产妇生命体征，积极输血、监测产妇生命体征，积极输血、补液维持血液循环系统的稳定，补液维持血液循环系统的稳定，有有DICDIC表现者要尽早纠正凝血功表现者要尽早纠正凝血功能障碍。能障碍。使血红蛋白维持在使血红蛋白维持在100g/l100g/l，红细胞压积，红细胞压积30%30%，尿量，尿量30ml/h30ml/h。2.监测胎儿宫内情况：n n持续监测胎心以判断胎儿的宫内情况。对于有外伤史的产妇，疑有胎盘早剥时，应至少行4h的胎心监护，以早期发现胎盘早剥。3.终止妊娠 ：n n1.阴道分娩n n2.剖宫产术分娩3-1.阴道分娩n n1.1.1.1.如胎儿已死亡，在评价产妇生命体如胎儿已死亡，在评价产妇生命体如胎儿已死亡，在评价产妇生命体如胎儿已死亡，在评价产妇生命体征前提下首选阴道分娩。征前提下首选阴道分娩。征前提下首选阴道分娩。征前提下首选阴道分娩。n n严重的胎盘早剥常致胎儿死亡，且合严重的胎盘早剥常致胎儿死亡，且合严重的胎盘早剥常致胎儿死亡，且合严重的胎盘早剥常致胎儿死亡，且合并凝血功能异常，抢救产妇是治疗的并凝血功能异常，抢救产妇是治疗的并凝血功能异常，抢救产妇是治疗的并凝血功能异常，抢救产妇是治疗的重点。重点。重点。重点。n n应尽快实施人工破膜减压及促进产程应尽快实施人工破膜减压及促进产程应尽快实施人工破膜减压及促进产程应尽快实施人工破膜减压及促进产程进展，减少出血。进展，减少出血。进展，减少出血。进展，减少出血。n n缩宫素的使用要慎重，以防子宫破裂。缩宫素的使用要慎重，以防子宫破裂。缩宫素的使用要慎重，以防子宫破裂。缩宫素的使用要慎重，以防子宫破裂。n n如伴有其他异常，如胎横位等可行剖如伴有其他异常，如胎横位等可行剖如伴有其他异常，如胎横位等可行剖如伴有其他异常，如胎横位等可行剖宫产术。应强调根据不同情况，个体宫产术。应强调根据不同情况，个体宫产术。应强调根据不同情况，个体宫产术。应强调根据不同情况，个体化处理。化处理。化处理。化处理。3-1.阴道分娩n n2.2.2.2.胎儿存活者，以显性出血为主，宫胎儿存活者，以显性出血为主，宫胎儿存活者，以显性出血为主，宫胎儿存活者，以显性出血为主，宫口已开大，经产妇一般情况较好，估口已开大，经产妇一般情况较好，估口已开大，经产妇一般情况较好，估口已开大，经产妇一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者，人工破膜计短时间内能结束分娩者，人工破膜计短时间内能结束分娩者，人工破膜计短时间内能结束分娩者，人工破膜后可经阴道分娩。后可经阴道分娩。后可经阴道分娩。后可经阴道分娩。n n分娩过程中密切观察血压、脉搏、宫分娩过程中密切观察血压、脉搏、宫分娩过程中密切观察血压、脉搏、宫分娩过程中密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况，建议全程底高度、宫缩与出血情况，建议全程底高度、宫缩与出血情况，建议全程底高度、宫缩与出血情况，建议全程行胎心电子监护，了解胎儿宫内状况，行胎心电子监护，了解胎儿宫内状况，行胎心电子监护，了解胎儿宫内状况，行胎心电子监护，了解胎儿宫内状况，并备足血制品。并备足血制品。并备足血制品。并备足血制品。3-2.剖宫产术分娩： n n孕孕孕孕32323232周以上，胎儿存活，胎盘早剥周以上，胎儿存活，胎盘早剥周以上，胎儿存活，胎盘早剥周以上，胎儿存活，胎盘早剥IIIIIIII级以上，建议尽快、果断进行剖宫产级以上，建议尽快、果断进行剖宫产级以上，建议尽快、果断进行剖宫产级以上，建议尽快、果断进行剖宫产术，以降低围产儿死亡率。术，以降低围产儿死亡率。术，以降低围产儿死亡率。术，以降低围产儿死亡率。n n阴道分娩过程中，如出现胎儿窘迫征阴道分娩过程中，如出现胎儿窘迫征阴道分娩过程中，如出现胎儿窘迫征阴道分娩过程中，如出现胎儿窘迫征象或破膜后产程无进展者，应尽快行象或破膜后产程无进展者，应尽快行象或破膜后产程无进展者，应尽快行象或破膜后产程无进展者，应尽快行剖宫产术。剖宫产术。剖宫产术。剖宫产术。n n近足月的轻度胎盘早剥者，病情可能近足月的轻度胎盘早剥者，病情可能近足月的轻度胎盘早剥者，病情可能近足月的轻度胎盘早剥者，病情可能随时加重，应考虑终止妊娠并建议剖随时加重，应考虑终止妊娠并建议剖随时加重，应考虑终止妊娠并建议剖随时加重，应考虑终止妊娠并建议剖宫产术分娩为宜。宫产术分娩为宜。宫产术分娩为宜。宫产术分娩为宜。4.保守治疗n n对于孕对于孕对于孕对于孕32-3432-3432-3432-34周周周周0-10-10-10-1级胎盘早剥者，可予以保级胎盘早剥者，可予以保级胎盘早剥者，可予以保级胎盘早剥者，可予以保守治疗。孕守治疗。孕守治疗。孕守治疗。孕34343434周以前者需给予皮质类固醇激周以前者需给予皮质类固醇激周以前者需给予皮质类固醇激周以前者需给予皮质类固醇激素促胎肺成熟。素促胎肺成熟。素促胎肺成熟。素促胎肺成熟。n n孕孕孕孕28-3228-3228-3228-32周，以及周，以及周，以及周，以及28282828孕周的极早产产妇，如孕周的极早产产妇，如孕周的极早产产妇，如孕周的极早产产妇，如为显性阴道出血、子宫松弛，产妇及胎儿状为显性阴道出血、子宫松弛，产妇及胎儿状为显性阴道出血、子宫松弛，产妇及胎儿状为显性阴道出血、子宫松弛，产妇及胎儿状态稳定时，行促胎肺成熟的同时考虑保守治态稳定时，行促胎肺成熟的同时考虑保守治态稳定时，行促胎肺成熟的同时考虑保守治态稳定时，行促胎肺成熟的同时考虑保守治疗。疗。疗。疗。n n分娩时机应权衡产妇及胎儿的风险后再决定。分娩时机应权衡产妇及胎儿的风险后再决定。分娩时机应权衡产妇及胎儿的风险后再决定。分娩时机应权衡产妇及胎儿的风险后再决定。n n保守治疗过程中，应密切行超声检查，检测保守治疗过程中，应密切行超声检查，检测保守治疗过程中，应密切行超声检查，检测保守治疗过程中，应密切行超声检查，检测胎盘早剥情况。一旦出现明显阴道出血、子胎盘早剥情况。一旦出现明显阴道出血、子胎盘早剥情况。一旦出现明显阴道出血、子胎盘早剥情况。一旦出现明显阴道出血、子宫张力高、凝血功能障碍及胎儿窘迫时，应宫张力高、凝血功能障碍及胎儿窘迫时，应宫张力高、凝血功能障碍及胎儿窘迫时，应宫张力高、凝血功能障碍及胎儿窘迫时，应立即终止妊娠。立即终止妊娠。立即终止妊娠。立即终止妊娠。 5.5.产后出血的处理：产后出血的处理： n n由于凝血功能障碍及子宫收缩乏由于凝血功能障碍及子宫收缩乏力，胎盘早剥患者常发生产后出力，胎盘早剥患者常发生产后出血。应给予促宫缩药物，针对性血。应给予促宫缩药物，针对性补充血制品。另可采用压迫止血、补充血制品。另可采用压迫止血、动脉结扎、动脉栓塞、子宫切除动脉结扎、动脉栓塞、子宫切除等手段控制出血等手段控制出血 。6.6.严重并发症的处理：严重并发症的处理： n n强调多学科联合治疗；强调多学科联合治疗；强调多学科联合治疗；强调多学科联合治疗；n n在在在在DICDICDICDIC处理方面应重点补充血容量及处理方面应重点补充血容量及处理方面应重点补充血容量及处理方面应重点补充血容量及凝血因子，应在改善休克状态的同凝血因子，应在改善休克状态的同凝血因子，应在改善休克状态的同凝血因子，应在改善休克状态的同时及时终止妊娠，以阻止凝血物质时及时终止妊娠，以阻止凝血物质时及时终止妊娠，以阻止凝血物质时及时终止妊娠，以阻止凝血物质继续进入血管内而发生消耗性凝血。继续进入血管内而发生消耗性凝血。继续进入血管内而发生消耗性凝血。继续进入血管内而发生消耗性凝血。n n对肾功能不全的处理，在改善休克对肾功能不全的处理，在改善休克对肾功能不全的处理，在改善休克对肾功能不全的处理，在改善休克后仍少尿者（尿量后仍少尿者（尿量后仍少尿者（尿量后仍少尿者（尿量17ml/h17ml/h17ml/h17ml/h）则给予）则给予）则给予）则给予利尿剂（呋塞米、甘露醇等）处理。利尿剂（呋塞米、甘露醇等）处理。利尿剂（呋塞米、甘露醇等）处理。利尿剂（呋塞米、甘露醇等）处理。注意监测肾功能，维持电解质及酸注意监测肾功能，维持电解质及酸注意监测肾功能，维持电解质及酸注意监测肾功能，维持电解质及酸碱平衡，必要时行血液透析治疗。碱平衡，必要时行血液透析治疗。碱平衡，必要时行血液透析治疗。碱平衡，必要时行血液透析治疗。