营养和营养障碍性疾病营养和营养障碍性疾病 维生素维生素D D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病 Rickets of Vitamin D Deficiency教学目标与要求教学目标与要求JJ掌握：佝偻病的病因、临床表现、诊断、 治疗和预防JJ熟悉：维生素D的来源及其在体内的转化JJ了解：发病机制及鉴别诊断重点与难点重点与难点JJ重点：本病早期和活动期的维生 素D的治疗方法及其预防JJ难点：本病的发病机制关键词关键词J维生素D缺乏性佝偻病 rickets of vitamin D deficiency教学内容教学内容JJ一、维生素D的代谢及生理功能JJ二、病因JJ三、发病机制JJ四、临床表现JJ五、诊断JJ六、鉴别诊断JJ七、治疗JJ八、预防定定 义义n n由于体内由于体内维生素生素D不足引起不足引起钙磷磷代代谢失常的一种慢性失常的一种慢性营养性疾病养性疾病日光皮肤合成日光皮肤合成VitD来源来源天然食物天然食物含量少含量少主要来源主要来源 25-OHD1,25 (OH)2DVitD2UVLVitD37-DHCC维生素维生素D D进入人体后，肝进入人体后，肝 25-25-羟胆骨化醇羟胆骨化醇(25-(OH)D3 ) ，25-(OH)D3,肾 1、25-二羟胆骨化醇二羟胆骨化醇( (1、25-(OH)2D3 ) ) 。25-羟化酶羟化酶1-羟化酶羟化酶1,25 (OH)2DCa P PTHCa P围产期期缺乏缺乏 日照不日照不足足 生生长过快快其他其他病因病因发病机理发病机理 小肠吸收小肠吸收CaPTH调节调节迟钝，迟钝，PTH血钙继续血钙继续 手足搐搦手足搐搦PTH破骨细胞作用破骨细胞作用 新骨生成减弱新骨生成减弱血钙恢复血钙恢复 骨软化骨软化成骨细胞代偿增生成骨细胞代偿增生骨样组织堆积骨样组织堆积肾重吸收肾重吸收P低血磷低血磷骨正常钙化受阻骨正常钙化受阻VitD血钙血钙 、血、血P、P吸收吸收佝偻病佝偻病非特异性神经精神症状非特异性神经精神症状: 易惊、多汗、睡眠不宁、枕秃等。易惊、多汗、睡眠不宁、枕秃等。初期（早期）初期（早期）临床表现临床表现活动期（激期）活动期（激期） 早期表现；骨骼改变；早期表现；骨骼改变；肌肉韧带松弛；精神运动发育肌肉韧带松弛；精神运动发育迟缓。迟缓。1 1岁左右：鸡胸岁左右：鸡胸 、肋骨串珠肋骨串珠、漏斗胸、赫氏沟、漏斗胸、赫氏沟、 脊柱弯曲畸形、骨盆前后径缩短。脊柱弯曲畸形、骨盆前后径缩短。 手、脚镯、手、脚镯、 O O、X X形腿、甚至骨折。形腿、甚至骨折。临床表现临床表现 颅骨软化（颅骨软化（3-63-6个月）、个月）、方颅方颅（6-96-9个月）、前囟闭个月）、前囟闭合迟合迟、出牙迟。、出牙迟。方颅方颅鸡胸鸡胸肋骨串珠肋骨串珠漏斗胸漏斗胸赫氏沟赫氏沟肋肋膈膈沟沟手镯、脚镯手镯、脚镯O型腿（膝内翻）型腿（膝内翻）X型腿（膝外翻）型腿（膝外翻）脊脊 柱柱 畸畸 形形肋膈沟肋膈沟血生化改变血生化改变:血清血清25-(OH)D显著下降显著下降PTH显著升高显著升高血钙稍低血钙稍低血磷显著降低血磷显著降低碱性磷酸酶显著碱性磷酸酶显著升升高高佝偻病病理改变示意图佝偻病病理改变示意图X线线:长骨钙化带消失长骨钙化带消失;干骺端呈毛刷样、杯口状改变；干骺端呈毛刷样、杯口状改变；骨骺软骨盘增宽（骨骺软骨盘增宽（2mm）；）；骨质稀疏，骨皮质变薄；骨质稀疏，骨皮质变薄；可有骨干弯曲畸形或青枝骨折。可有骨干弯曲畸形或青枝骨折。正常下肢正常下肢长骨长骨X线线佝偻病下肢佝偻病下肢长骨长骨X线线正常上肢正常上肢长骨长骨X线线佝偻病上肢佝偻病上肢长骨长骨X线线正常2岁小孩 以上任何期经日光照射或治疗后，临床症以上任何期经日光照射或治疗后，临床症状和体征逐渐减轻或消失。状和体征逐渐减轻或消失。 X线：治疗线：治疗23周后出现不规则钙化线，骨骺周后出现不规则钙化线，骨骺软骨盘逐渐恢复正常。软骨盘逐渐恢复正常。 血生化改变血生化改变 ：血钙、磷逐渐恢复正常；：血钙、磷逐渐恢复正常；碱性磷酸酶约需碱性磷酸酶约需12月降至正常水平。月降至正常水平。恢恢 复复 期期逐渐恢复正常逐渐恢复正常恢复正常恢复正常后遗症期后遗症期多见于多见于2岁以后的儿童岁以后的儿童X线：线：骨骼干骺端病变消失骨骼干骺端病变消失, ,残留残留 不同程度的骨骼畸形。不同程度的骨骼畸形。 血生化：完全恢复正常血生化：完全恢复正常膝膝外外翻翻畸畸形形 诊断诊断 正确的诊断必须依据维生素正确的诊断必须依据维生素D缺乏的病因、缺乏的病因、临床表现、血生化及骨骼临床表现、血生化及骨骼X线检查。线检查。“金标准金标准”：血生化与骨骼：血生化与骨骼X线检查线检查鉴别诊断鉴别诊断 粘多糖病：头大、头型异常、下肢粘多糖病：头大、头型异常、下肢畸形、畸形、脊脊柱畸形。柱畸形。 与佝偻病类似的表现和体征与佝偻病类似的表现和体征软骨发育不良：头大、前软骨发育不良：头大、前额突出额突出 脑积水：前脑积水：前囟进行性增大囟进行性增大 颅锁骨发育不良：前囟晚闭、牙发育不良颅锁骨发育不良：前囟晚闭、牙发育不良低血磷抗生素低血磷抗生素D佝偻病佝偻病:肾小管重吸肾小管重吸收磷及肠道吸收磷的原发性缺陷。收磷及肠道吸收磷的原发性缺陷。远端肾小管性酸中毒远端肾小管性酸中毒:为远曲小管泌为远曲小管泌氢不足，从尿中丢失大量钠、钾、氢不足，从尿中丢失大量钠、钾、 钙，继发甲状旁腺功能亢进。钙，继发甲状旁腺功能亢进。维生素维生素D依赖性佝偻病依赖性佝偻病:型肾脏型肾脏1-羟化酶缺陷；羟化酶缺陷；型靶器官型靶器官1,25-(OH)2D受体缺陷。受体缺陷。其他病因导致的佝偻病其他病因导致的佝偻病病史：无佝偻病的高危因素。病史：无佝偻病的高危因素。体征：其他部分长骨干骺端无骨样组织体征：其他部分长骨干骺端无骨样组织 堆积的表现。堆积的表现。体格检查：一般好，生长发育正常。体格检查：一般好，生长发育正常。正常发育中的个体差异正常发育中的个体差异头大头大: :遗传性，头围生长速度正常遗传性，头围生长速度正常下肢生理性弯曲：下肢生理性弯曲：正常下肢发育过程正常下肢发育过程牙萌出延迟：正常，遗传性。牙萌出延迟：正常，遗传性。前囟闭合延迟：正常，遗传性。前囟闭合延迟：正常，遗传性。一般治疗：一般治疗：VitD制剂：以口服治疗为主。制剂：以口服治疗为主。钙补充：食物、钙补充：食物、Ca制剂。制剂。治疗：治疗：目的在于活动期，防止骨骼畸形。目的在于活动期，防止骨骼畸形。佝偻病治疗前佝偻病治疗前佝偻病治疗后佝偻病治疗后预防预防 围生期围生期 ：孕母应多户外活动，食用富含钙、磷、：孕母应多户外活动，食用富含钙、磷、维生素维生素D以及其它营养素的食物；妊娠后期适量补以及其它营养素的食物；妊娠后期适量补充维生素充维生素D （800IU/d)。 婴幼儿期婴幼儿期 ：日光浴（户外活动）与适量补充：日光浴（户外活动）与适量补充维生素维生素D。 补充维生素补充维生素D 早产儿、低出生体重儿、双胎儿早产儿、低出生体重儿、双胎儿: 生后生后2周开始补充维生素周开始补充维生素D800IU/d，3个月后改个月后改预防量。预防量。 足月儿足月儿: 生后生后2周开始补充维生素周开始补充维生素D 400IU/d, 至至2岁；岁； 夏季可暂停服用。夏季可暂停服用。 钙剂：一般可不加服。钙剂：一般可不加服。维生素维生素D 缺乏性手足搐搦缺乏性手足搐搦症症 维生素维生素D缺乏性手足搐搦症缺乏性手足搐搦症（Tetany of Vitamin D Deficiency）是维生素是维生素D缺乏性佝偻病的伴发症状之一，多缺乏性佝偻病的伴发症状之一，多见见6月以内的小婴儿。月以内的小婴儿。 发病机理发病机理 小肠吸收小肠吸收CaPTH调节调节迟钝，迟钝，PTH血钙继续血钙继续 手足搐搦手足搐搦PTH破骨细胞作用破骨细胞作用 新骨生成减弱新骨生成减弱血钙恢复血钙恢复 骨软化骨软化成骨细胞代偿增生成骨细胞代偿增生骨样组织堆积骨样组织堆积肾重吸收肾重吸收P低血磷低血磷骨正常钙化受阻骨正常钙化受阻VitD血钙血钙 、血、血P、P吸收吸收佝偻病佝偻病正常总血正常总血Ca 2.22.6 mmol/L游离游离Ca21.25 mmol/L神经肌肉兴奋性增高，出现抽搐神经肌肉兴奋性增高，出现抽搐总血钙总血钙 1.75mmol/L1.8mmol/L (7mg/dl7.5mg/dl) 游离游离Ca2 1.0mmol/L(4mg/dl) 隐匿型表现隐匿型表现总血总血Ca 1.751.88mmol/L陶瑟征陶瑟征 Trousseau sign （+）典型典型手足搐搦手足搐搦症状症状惊厥惊厥convulsion手足搐搦手足搐搦carpopedal spasm 喉痉挛喉痉挛laryngospasm 总血总血Ca 1.88mmol/L游离游离Ca2 1 mmol/L临床表现临床表现 总血总血Ca 1.88mmol/L诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断其他原因低血钙其他原因低血钙低血镁低血镁低血糖低血糖颅内出血颅内出血婴儿痉挛症等婴儿痉挛症等Ca剂剂:静脉缓推静脉缓推治治 疗疗急救急救: :给氧给氧 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 止惊止惊VitD制剂制剂 1010月男婴，经常出现夜惊不宁，近一周加重，月男婴，经常出现夜惊不宁，近一周加重，多汗，烦闹，到门诊就诊。该患儿生后一直多汗，烦闹，到门诊就诊。该患儿生后一直母乳不足，混合喂养，尚未添加辅食。母乳不足，混合喂养，尚未添加辅食。 1. 1.体格检查最易发现的阳性体征为体格检查最易发现的阳性体征为 A A皮肤弹性差皮肤弹性差 B B皮下脂肪明显减少皮下脂肪明显减少 C C体检正常体检正常 D D方颅、前囟大、乳牙未萌出方颅、前囟大、乳牙未萌出 E E双下肢淤点，淤斑双下肢淤点，淤斑2.2.该患儿最可能的诊断该患儿最可能的诊断 A A维生素维生素D D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病 B B营养不良营养不良 C C正常儿正常儿 D D上呼吸道感染上呼吸道感染 E E消化不良消化不良 3. 3.本病发生的病因，哪项不正确本病发生的病因，哪项不正确 A A光照射不足光照射不足 B B维生素维生素D D 摄入不足摄入不足 C C甲状旁腺功能不甲状旁腺功能不足足D D 维生素维生素D D 的需要量增加的需要量增加 E E食物中钙磷含量过低或比例不当食物中钙磷含量过低或比例不当 4.4.本病激期血生化变化是本病激期血生化变化是: : 5. 5.列出治疗方案。列出治疗方案。案例分析案例分析患儿，男，7个月，人工喂养，未添加米粉蛋黄等辅食，平时患儿易激惹，睡眠不安多汗。查体：发育中等，方颅，头发稀疏，枕秃，未出牙，前囟2.2cm大小，平坦，胸廓可见肋软骨沟，心肺正常，余查体无异常发现。碱性磷酸酶结果：260U/L.血钙血磷浓度下降。请写出本病例的诊断及治疗方案。 参考答案参考答案本小儿为维生素本小儿为维生素D D缺乏性佝偻病。缺乏性佝偻病。治疗：治疗： 1.1.维生素维生素D D制剂制剂 2 2. .钙剂钙剂 3 3. .合理喂养合理喂养围产期缺乏围产期缺乏 日照不足日照不足摄入不足摄入不足 生长过快生长过快影响维生素影响维生素D D代谢的代谢的疾病疾病药物影响药物影响病因病因日光紫外线不能透过普通玻璃，如果日光紫外线不能透过普通玻璃，如果小儿经常不在户外活动，或居住在寒小儿经常不在户外活动，或居住在寒带或多烟雾的环境中，则影响内源性带或多烟雾的环境中，则影响内源性维生素维生素D3的获得。的获得。牛乳钙、磷比例不适宜，故牛乳喂养的牛乳钙、磷比例不适宜，故牛乳喂养的小儿更易患佝偻病，且症状也较重。小儿更易患佝偻病，且症状也较重。 谷类食物中因含植酸，可与钙结合成谷类食物中因含植酸，可与钙结合成不溶性钙盐，影响钙的吸收。不溶性钙盐，影响钙的吸收。双胎及早产儿生后生长快，且体双胎及早产儿生后生长快，且体内维生素内维生素D及钙磷贮备量少，及钙磷贮备量少，慢性腹泻时，肠道对钙、磷的吸慢性腹泻时，肠道对钙、磷的吸收减少。收减少。 维生素维生素D是脂溶性物质，故肝、是脂溶性物质，故肝、胆疾病亦影响维生素胆疾病亦影响维生素D的吸收。的吸收。 患骨软化症母亲母乳喂养患骨软化症母亲母乳喂养儿可于生后儿可于生后2 2月内出现症状。月内出现症状。 长期服抗惊厥药使长期服抗惊厥药使VitD加速分解，加速分解，糖皮质激素会对抗糖皮质激素会对抗VitD转运钙的作转运钙的作用。用。