ARDSARDS的机械通气治疗的机械通气治疗病例病例n n患者，男，56岁n n确诊急性白血病2个月，为行第3次治疗化疗入血液科n n既往无心肺疾病n n入院后间断发热，最高体温达39n n经痰培养、CT等检查考虑“肺真菌感染”n n为进一步治疗于2009年6月19日入我科RICU2n n查体：查体：T 38.5 P 104 T 38.5 P 104 次次/ /分分 R 40 R 40次次/ /分分 BP BP 160/82 mmHg 160/82 mmHg。神清，贫血貌，半卧位，呼吸急。神清，贫血貌，半卧位，呼吸急促，无重复呼吸储氧面罩吸氧条件下，促，无重复呼吸储氧面罩吸氧条件下，SpOSpO2 2 86% 86%，双肺可闻及少许湿罗音。，双肺可闻及少许湿罗音。n n给予无创正压通气，给予无创正压通气，CPAP 10 cmHCPAP 10 cmH2 2O, FiOO, FiO2 2 0.8 0.8，血气分析：血气分析：pH 7.446, PaCOpH 7.446, PaCO2 2 31.9 mmHg, PaO 31.9 mmHg, PaO2 2 72.4 mmHg72.4 mmHg，氧合指数，氧合指数 90.5 90.5。3胸片胸片n n双肺弥漫性肺渗出影2009-6-194诊断：急性呼吸窘迫综合征诊断：急性呼吸窘迫综合征n nARDSARDS，acute respiratory distress syndromeacute respiratory distress syndromen n定义：是指由心源性因素以外的各种肺内、外因素导致的急性、进行性呼吸衰竭n n病理特征：肺微循环通透性增高，肺泡渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜的形成5ARDS病因病因Arthur P Wheeler, et al. Lancet, 2007, 369: 1553-15656ARDS的病例生理改变的病例生理改变 肺毛细血管内皮的损伤，肺毛细血管内皮的损伤，通透性增加通透性增加型肺泡上皮细胞损伤，型肺泡上皮细胞损伤，表面活性物质缺失表面活性物质缺失肺泡水肿肺泡水肿肺泡萎缩肺泡萎缩透明膜的形成，氧弥散障碍透明膜的形成，氧弥散障碍通气血流比例失调通气血流比例失调微肺不张微肺不张肺内分流肺内分流肺顺应性肺顺应性功能残气量功能残气量呼吸窘迫呼吸窘迫难治性低氧血症难治性低氧血症广泛肺损伤和微循环障碍广泛肺损伤和微循环障碍7ARDS影像学改变影像学改变8ARDS诊断依据诊断依据n n有ALI/ARDS的高危因素n n急性起病、呼吸频数和呼吸窘迫n n低氧血症：ARDS氧合指数200n n胸部X线检查显示两肺浸润阴影n nPAWP 18mmHg或临床能除外心源性肺水肿9ALI与与ARDSn nALI和ARDS是同一疾病过程的两个阶段n nALI代表早期和病情相对较轻的阶段n nARDS代表后期病情较严重的阶段n n诊断区别在于：20050%50%，PaOPaO2 260mmHg60mmHgn n严重的呼吸窘迫症状n n出现呼吸性酸中毒：12机械通气模式的选择机械通气模式的选择n nA/Cn nSIMVn nPSVn nSIMV+PSVn n13选用选用PSV模式模式n n人机协调性较好n n呼吸频数，呼吸频数，RR 56 RR 56 次次/ /分分n n烦躁烦躁14如何选择和调节参数？如何选择和调节参数？15ARDS患者机械通气的目的患者机械通气的目的n n改善氧合和通气n nPEEPPEEPn nFiOFiO2 2n nV VE En n缓解呼吸肌疲劳n n正压通气支持正压通气支持n n降低呼吸机相关肺损伤的发生？16呼吸机相关性肺损伤（呼吸机相关性肺损伤（VALI）（肺容积伤）（肺容积伤）（肺萎陷伤）（肺萎陷伤）（肺生物伤）（肺生物伤）（氧中毒）（氧中毒）（气压伤）（气压伤）17VALI对肺组织的影响对肺组织的影响正常肺组织正常肺组织峰压峰压 45cmH2O，5min峰压峰压 45cmH2O，20minDreyfuss,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:294-323.18机械通气与机械通气与VALI、MODSSlutsky AS,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:1721-5.19ARDS肺组织病变特点肺组织病变特点A 肺实变区； B 正常肺组织区（“婴儿肺”）； C 肺萎陷区肺过度充气肺过度充气（肺容积伤）（肺容积伤）肺组织周期性扩张和陷闭肺组织周期性扩张和陷闭（肺萎陷伤）（肺萎陷伤）Moloney ED，et al. Br J Anaesth, 2004, 92: 261-270.20ARDS与与VALIn nARDS是VALI的高危因素n n而VALI又促进ARDS病情的加重n n形成恶性循环21减少减少VALI 肺保护性通气的实肺保护性通气的实施施n n限制潮气量和平台压限制潮气量和平台压限制潮气量和平台压限制潮气量和平台压 ，避免，避免，避免，避免肺容积和压力伤肺容积和压力伤肺容积和压力伤肺容积和压力伤n n潮气量的调节潮气量的调节潮气量的调节潮气量的调节n n应用应用应用应用PEEPPEEP，减少肺萎陷伤，减少肺萎陷伤，减少肺萎陷伤，减少肺萎陷伤n nPEEPPEEP的调节的调节的调节的调节肺容积伤肺容积伤肺萎陷伤肺萎陷伤22肺保护性通气策略肺保护性通气策略23传统通气组传统通气组肺保护性通肺保护性通气组气组V VT T12 ml/Kg12 ml/Kg6 ml/kg6 ml/kg平台压平台压不限不限小于小于40 40 cmHcmH2 2O OPEEPPEEP保证最基本保证最基本的氧合的氧合Pflex+2 Pflex+2 cmHcmH2 2O O或或16 cmH16 cmH2 2O OPaCOPaCO2 2维持正常维持正常（3538 3538 mmHgmmHg）允许性高碳允许性高碳酸酸肺泡复张手肺泡复张手法法无无有有N Engl J Med, 1998, 338:347-542425临床转归临床转归N Engl J Med, 1998, 338:347-5426小潮气量通气小潮气量通气N Engl J Med 2000, 342:1301-1308.27通气策略的设计通气策略的设计N Engl J Med 2000, 342:1301-1308.28P=0.007P0.00129plasma IL-6 水平（第0天 vs 第3天）P0.00130病死率的比较病死率的比较N Engl J Med 2000, 342:1301-1308.P=0.00739.8%31%31ALI/ARDS患者肺保护性通气策略的RCT研究研研研研 究究究究例数例数例数例数潮气量潮气量潮气量潮气量（ml/kg PBWml/kg PBW）平台压（平台压（平台压（平台压（cmHcmH2 2OO）病死率（病死率（病死率（病死率（%）PVSPVSCVSCVSPVSPVSCVSCVSPVSPVSCVSCVSBrochard(1998)Brochard(1998)1161167.87.811.311.325.725.731.731.747473838Stewart(1998)Stewart(1998)1201208.18.112.212.222.322.326.826.850504747Amato(1998)Amato(1998)53537.37.314.214.230.130.136.836.838387171Brower(1999)Brower(1999)52527.37.310.210.227.027.031.031.050504646ARDSnet(2000)ARDSnet(2000)8618616.36.311.711.725.025.033.033.031314040Villar(2006)Villar(2006)1031037.27.210.010.030323232325656注：PVS为肺保护性通气策略；CVS为传统性通气策略；PBW为预计理想体重。32PEEP的生理学作用的生理学作用n n扩张萎陷肺泡，增加功能扩张萎陷肺泡，增加功能残气量残气量n n改善通气血流比改善通气血流比n n改善肺组织顺应性改善肺组织顺应性n n减少呼吸机相关肺损伤减少呼吸机相关肺损伤33PEEP对对ARDS肺组织的影响肺组织的影响Carvalho A，et al. Critical Care，2007，11:R8634PEEP的并发症的并发症n n肺过度充气n n加重VALIn n对循环的影响35N Engl J Med, 2004, 351:327-36.36N Engl J Med, 2004, 351:327-36.37N Engl J Med, 2004, 351:327-36.高高PEEP: 13.2 cmH2O低低PEEP：8.3 cmH2O3839PEEP的选择方法的选择方法n nFiO2-PEEP递增法n n低位拐点法n n顺应性法n n最佳氧合法目前无研究证实，何种选择方法最佳！40设置设置PEEP考虑的另一重要因素：肺形态考虑的另一重要因素：肺形态学改变学改变n n局灶性改变肺内源性ARDSn n弥漫性改变肺外源性ARDS41弥漫性肺损伤对弥漫性肺损伤对PEEP的反应的反应1217042局灶性肺损伤对局灶性肺损伤对PEEP的反应的反应1015043Rouby JJ,et al. Am J Respir Crit Care Med 2002,165: 11821186.44病例：病例：PSV模式模式n n参数的初始设置参数的初始设置n n PS 14cmHPS 14cmH2 2OOn nPEEP 12cmHPEEP 12cmH2 2OOn nETS 25%ETS 25%n nFiO2 1.0FiO2 1.0n n监测监测n n呼吸仍然窘迫，呼吸仍然窘迫，RR 53RR 53次次/ /分分n nV VT T 400ml 400ml，Ti 0.5 sTi 0.5 sn nSpOSpO2 2 87% 87%n nHR 110HR 110次次/ /分，分，BP 130/70 mmHgBP 130/70 mmHg45PSV参数的调节参数的调节n n原参数n n PS 14cmHPS 14cmH2 2OOn nPEEP 12cmHPEEP 12cmH2 2OOn nETS 25%ETS 25%n nFiO2 1.0FiO2 1.0n n调整参数后，患者的氧合及通气仍未见好转n n调整后n n PS PS 1616cmHcmH2 2OOn nPEEP PEEP 1414cmHcmH2 2OOn nETS ETS 15%15%n nFiO2 FiO2 1.01.046半小时后半小时后PSV更换为更换为P-A/Cn n主要目的n n延长吸气时间延长吸气时间n n增加通气辅助增加通气辅助n n初始参数设置n nPC 14cmHPC 14cmH2 2OO，Ti 0.8 sTi 0.8 s，f 16f 16次次/ /分，分，PEEP 12cmHPEEP 12cmH2 2OO，FiO2 1.0FiO2 1.0n n监测：n nRR 3544RR 3544次次/ /分分n nV VT T 400450ml 400450mln nSpOSpO2 2 90%100% 90%100%47P-A/C模式条件下氧合变化模式条件下氧合变化氧氧合合指指数数48胸片改变胸片改变6月20日6月21日6月22日49PCV模式改善氧合能力优于模式改善氧合能力优于PSVn n延长吸气时间n n增加平均气道压506月月23日日n n患者出现血压降低，82/60 mmHg，SpO2降至85%，考虑“感染性休克”n n给予大量补液后，氧合仍不能改善，肺部可闻及湿罗音较前增多n n此时监测：VT 300 ml，RR 50次/分，SpO2 86%51呼吸支持如何调节呼吸支持如何调节n n模式：模式：P-A/CP-A/Cn n参数参数n nPC 14cmHPC 14cmH2 2O On nTi 0.8sTi 0.8sn nf 16f 16次次/ /分分n nPEEP 12cmHPEEP 12cmH2 2O On nFiOFiO2 2 0.65 0.65n nPC PC 16cmH16cmH2 2O On nTi Ti 0.7 s0.7 sn nf f 1616次次/ /分分n nPEEP PEEP 16cmH16cmH2 2O On nFiOFiO2 2 1.01.052PCV参数的调节参数的调节-改善氧合改善氧合n n增加PEEP或FiO2n n增加PCn n峰压峰压30 cmH30 cmH2 2O On n延长吸气时间（Ti）n n注意人机的协调注意人机的协调n nPEEPiPEEPi的形成的形成n n降低通气功能降低通气功能53此时增加此时增加MAP，是否会影响循环稳，是否会影响循环稳定？定？n n机械通气对循环的影响取决于n n肺容积的改变n n跨肺泡压跨肺泡压n n肺顺应性肺顺应性PalvPpl跨肺泡压（跨肺泡压（Ptr alv）=Palv-Ppl54病例病例n n1个小时复查血气分析示n npH 7.514, PaCOpH 7.514, PaCO2 2 33.7 mmHg, PaO 33.7 mmHg, PaO2 2 56.656.6 mmHg mmHgn n氧合仍未改善氧合仍未改善n n下一步？55其他机械通气辅助治疗其他机械通气辅助治疗n n肺泡复张手法（RM）n n高频振荡通气（HFOV）n n气道压力释放通气（APRV）n n保留自主呼吸n n俯卧位通气（Prone）n n一氧化氮吸入治疗（iNO）n n体外膜氧合（ECMO）56肺泡复张手法肺泡复张手法n n开放肺泡（open the lung）n n应用较高的气道压力打开陷闭肺区应用较高的气道压力打开陷闭肺区n n维持肺泡开放（keep the lung open）n n应用应用PEEPPEEP维持已复张的肺泡开放维持已复张的肺泡开放Lachmann B, Intensive Care Med,1992,18:319-32157肺泡的复张肺泡的复张58RM的常用方法的常用方法n n控制性肺膨胀控制性肺膨胀n nPEEPPEEP递增法递增法n n压力控制法压力控制法(PCV)(PCV)n nCPAPCPAP法法n nHFOVHFOVn n俯卧位俯卧位59RM目前存在的问题目前存在的问题n nRM的方法？n n实施RM的压力和时限？n nRM实施频率？n nRM的安全性？n nRM对病死率的影响？60实施实施RM注意的几个问题注意的几个问题n nRMRM在下列情况更有效：在下列情况更有效：n nARDSARDS早期早期n n肺外源性肺外源性ARDSARDSn n胸壁顺应性较好患者胸壁顺应性较好患者n nRMRM实施后应用高实施后应用高PEEPPEEP（1526 cmH1526 cmH2 2O O）维持肺泡复）维持肺泡复张张n n最佳氧合法最佳氧合法n n最佳顺应性法最佳顺应性法61高频振荡通气（高频振荡通气（HFOV）n n是一种高呼吸频率和低潮气量的通气方式是一种高呼吸频率和低潮气量的通气方式n n通气频率至少为机体正常呼吸频率的通气频率至少为机体正常呼吸频率的4 4倍倍 n n潮气量近于或小于解剖死腔潮气量近于或小于解剖死腔n n主动呼气主动呼气62HFOV对肺泡稳定性影响对肺泡稳定性影响David Carney,et al. Crit Care Med, 2005, 33:S122S128.63实施实施HFOV注意的一些问题注意的一些问题n n应用于传统通气治疗失败的重症ARDS患者n n可应用于发生气压伤的ARDS患者n n能显著改善氧合n n强调早期应用n n目前存在的问题：n n对对VALIVALI的影响的影响n n对病死率的影响对病死率的影响64自主呼吸的影响自主呼吸的影响Froese AB ,et al. Anesthesiology，1974，41:242255 65自主呼吸对自主呼吸对ARDS患者通气的影患者通气的影响响Wrigge H ,et al. Anesthesiology，2003，99(2):376-84 66自主呼吸对自主呼吸对VALI的影响？的影响？n n改善肺组织通气，通气更均匀n n保留肺牵张反射，避免肺过度充气和陷闭67气道压力释放通气（气道压力释放通气（APRV）Spontaneous BreathP Phigh PlowT高压相时间高压相时间Thigh低压相时间低压相时间Tlow68APRV对气体分布的影响对气体分布的影响Putensen C, et al.Am J Respir Crit Care Med 1999, 159:1241-1248 PaO2值值（mmHg）69APRV对分流量的比较对分流量的比较Putensen C, et al.Am J Respir Crit Care Med 1999, 159:1241-1248 分流量分流量（shunt,%shunt,%）70APRV的一些注意问题的一些注意问题n nAPRVAPRV具有的优点具有的优点n n人机协调性好人机协调性好n n改善气体交换改善气体交换n n改善心血管系统功能改善心血管系统功能n n目前存在的问题目前存在的问题n n参数的设置与调节参数的设置与调节n n对对VALIVALI的影响的影响n n对病死率的影响对病死率的影响71病例病例n n6月24日，因传统通气方式不能改善氧合，故将模式更改为APRVn n参数的初始设置n nPH 28cmH2On nPL 12cmH2On nTH 4sn nTL 1sn nFiO2 1.072n n1 1小时后复查血气小时后复查血气n npH 7.317, PaCOpH 7.317, PaCO2 2 61.461.4mmHg, PaOmmHg, PaO2 2 71.3 mmHg 71.3 mmHgn n参数该如何调节参数该如何调节n nP PH H 28cmH 28cmH2 2OOn nP PL L 12cmH 12cmH2 2OOn nT TH H 4s 4sn nT TL L 1s 1sn nFiOFiO2 2 1.0 1.0nPH 28cmH2OnPL 12cmH2OnTH 3.8snTL 1.2snFiO2 1.073n n1小时后再次复查血气n npH 7.334, PaCOpH 7.334, PaCO2 2 55.255.2mmHg, PaOmmHg, PaO2 2 69.1 mmHg 69.1 mmHgn n通气较前改善通气较前改善n n6月26日，患者终因血压不能维持死亡。74总结总结n n采用肺保护性通气采用肺保护性通气n n目前数据仅证实目前数据仅证实 “ “小潮气量通气小潮气量通气” ”能降低病死率能降低病死率n n通气过程中一定要限制平台小于通气过程中一定要限制平台小于30cmH30cmH2 2O On n其余治疗手段可作为重症其余治疗手段可作为重症ARDSARDS的补救措施的补救措施n n在机械通气过程中应保留自主呼吸在机械通气过程中应保留自主呼吸75THANK YOU76结束结束