病病 例例 讨讨 论论 北京友谊医院心脏中心二病区北京友谊医院心脏中心二病区梁金锐梁金锐 刘伟刘伟病例摘要病例摘要l姓名：XXX l性别：男性l年龄：89岁l主诉：主诉：劳力性气促气短3年余， 加重伴双下肢浮肿半年”l婚姻：已婚l民族：汉 族l职业：首钢退休职工 患者3年余前出现憋气、气短，多于活动时及饭后出现，休息约1-2小时后可自行缓解，但日常活动不受限，夜间可平卧入睡。半年前上述症状加重，且出现 双下肢水肿，到广安门中医院就诊，考虑为“冠心病，不稳定心绞痛，心律失常”，给予抗凝、减低心肌耗氧、扩冠、利尿等治疗后，无明显好转，自动出院，今为进一步诊治前来我院现病史：现病史：l l既往史：否认高血压、糖尿病，冠心病史，否既往史：否认高血压、糖尿病，冠心病史，否认食物及药物过敏认食物及药物过敏 史，史，2 2年前因年前因“ “白内障白内障” ”行行手术治疗。否重大外伤史，否肝炎结核等传染手术治疗。否重大外伤史，否肝炎结核等传染病史；病史；l l个人史：生于北京，久居于北京。吸烟个人史：生于北京，久居于北京。吸烟2020余年，余年，10-2010-20支支/ /日，已戒烟日，已戒烟3030余年，否认酗酒史余年，否认酗酒史 体格检查：体格检查： T 36.4 T 36.4，R 24R 24次次/ /分，分，P70P70次次/ BP130/80mmHg/ BP130/80mmHgl l 口唇发绀，无颈静脉怒张。口唇发绀，无颈静脉怒张。 桶状胸，叩诊右下肺桶状胸，叩诊右下肺浊音，双肺呼吸音减低，双下肺可闻及湿性罗音，浊音，双肺呼吸音减低，双下肺可闻及湿性罗音，以左下肺为著，未闻及胸膜摩擦以左下肺为著，未闻及胸膜摩擦 音；心界向左扩大，音；心界向左扩大，心率心率7070次次/ /分，心律绝对不齐，分，心律绝对不齐，A2P2A21000 ； 胸水涂片：未见恶性细胞 入院后治疗：入院后治疗：入院后治疗：入院后治疗：l 拜复乐抗感染；l 强心（地高辛）、扩血管（硝酸酯类）及利 尿（托拉塞米）减低心脏前后负荷； 经治疗后，双下肢浮肿明显消退；气促明经治疗后，双下肢浮肿明显消退；气促明显好转，可平卧入睡显好转，可平卧入睡讨论目的：讨论目的：l 明确诊断：心功能不全原因明确诊断：心功能不全原因 心包积液原因心包积液原因 胸腔积液原因；胸腔积液原因；l 进一步检查？进一步检查？l 下一步治疗？下一步治疗？