中国中国艾滋病诊疗指南（第三版）艾滋病诊疗指南（第三版）解读解读1 1. .uu临床队列研究不断涌现，治疗决策依据增多临床队列研究不断涌现，治疗决策依据增多临床队列研究不断涌现，治疗决策依据增多临床队列研究不断涌现，治疗决策依据增多uu既往治疗药物副作用明显，影响患者依从性既往治疗药物副作用明显，影响患者依从性既往治疗药物副作用明显，影响患者依从性既往治疗药物副作用明显，影响患者依从性uu新的治疗用药种类增加，治疗有了更多选择新的治疗用药种类增加，治疗有了更多选择新的治疗用药种类增加，治疗有了更多选择新的治疗用药种类增加，治疗有了更多选择 因此，治疗观念也需要更新因此，治疗观念也需要更新因此，治疗观念也需要更新因此，治疗观念也需要更新20152015年，新的年，新的HIVHIV诊疗指南来了！诊疗指南来了！新版指南的更新背景新版指南的更新背景1.1.艾滋病诊疗指南第三版艾滋病诊疗指南第三版(2015(2015版版).).中华临床感染病杂志中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400.2015;8(5):385-4002 2. .3 3. .指南组成 1.流行病学流行病学2.病原学特征病原学特征3.实验室检查实验室检查4.发病机制发病机制5.临床表现与分期临床表现与分期6.诊断标准诊断标准1.1.艾滋病诊疗指南第三版艾滋病诊疗指南第三版(2015(2015版版).).中华临床感染病杂志中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400.2015;8(5):385-4004 4. .指南组成（续） 7.常见机会性感染的诊治与预防常见机会性感染的诊治与预防8.高效抗反转录病毒治疗高效抗反转录病毒治疗9.免疫重建炎性反应综合征（免疫重建炎性反应综合征（IRIS）10.艾滋病相关肿瘤艾滋病相关肿瘤11.HIV母婴垂直传播阻断母婴垂直传播阻断12.HIV职业暴露后处理职业暴露后处理1.1.艾滋病诊疗指南第三版艾滋病诊疗指南第三版(2015(2015版版).).中华临床感染病杂志中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400.2015;8(5):385-4005 5. .病原学特征病原学特征: :反转录病毒反转录病毒uuHIVHIV属于反转录病毒科慢病毒属中属于反转录病毒科慢病毒属中的人类慢病毒组，是一种直径为的人类慢病毒组，是一种直径为100100120nm120nm的球形颗粒，由核的球形颗粒，由核心和包膜两部分组成心和包膜两部分组成uu核心包括两条单股核心包括两条单股RNARNA链、核心结链、核心结构蛋白和病毒复制所必需的酶类，构蛋白和病毒复制所必需的酶类，含有反转录酶（含有反转录酶（RTRT，P51P51P66P66），），整合酶（整合酶（INTINT，P32P32）和蛋白酶）和蛋白酶（PIPI，P10P10）。核心外面为病毒衣）。核心外面为病毒衣壳蛋白（壳蛋白（P24P24、P17P17）。病毒的最）。病毒的最外层为包膜，其中嵌有外膜糖蛋白外层为包膜，其中嵌有外膜糖蛋白gp120gp120和跨膜糖蛋白和跨膜糖蛋白gp41gp411.1.艾滋病诊疗指南第三版艾滋病诊疗指南第三版(2015(2015版版).).中华临床感染病杂志中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400.2015;8(5):385-4006 6. .Li et al., 2013, AIDS男同性恋病毒株以男同性恋病毒株以AE亚型为主亚型为主AE亚型病毒株多为亚型病毒株多为X4嗜性嗜性n n发现主要流行病毒株分型及特点发现主要流行病毒株分型及特点发现主要流行病毒株分型及特点发现主要流行病毒株分型及特点我国男男同性恋人群中，主要是我国男男同性恋人群中，主要是AEAE毒株，具有致病力强、毒株，具有致病力强、潜伏期短特征，平均潜伏期仅潜伏期短特征，平均潜伏期仅4-54-5年，显著低于其他毒株的年，显著低于其他毒株的8-108-10年潜伏期，需要尽早治疗年潜伏期，需要尽早治疗7 7. .发病机制发病机制：我国男同性恋人群感染后疾病进展快，平我国男同性恋人群感染后疾病进展快，平均潜伏期仅均潜伏期仅4-54-5年，显著低于国外报道年，显著低于国外报道8-108-10年潜伏期年潜伏期2011年版：年版： 由于机体的免疫系统不能完全清除由于机体的免疫系统不能完全清除病毒，形成慢性感染，包括无症状病毒，形成慢性感染，包括无症状感染期和有症状感染期。无症状感感染期和有症状感染期。无症状感染期持续时间变化较大（数月至十染期持续时间变化较大（数月至十数年不等），平均约数年不等），平均约8年左右。临年左右。临床上可表现为典型进展者、快速进床上可表现为典型进展者、快速进展者和长期不进展者三种转归。影展者和长期不进展者三种转归。影响响HIV感染临床转归的主要因素有感染临床转归的主要因素有病毒、宿主免疫和遗传背景等病毒、宿主免疫和遗传背景等。2015年版：年版： 由于机体的免疫系统不能完全清除由于机体的免疫系统不能完全清除病毒，形成慢性感染，包括无症状病毒，形成慢性感染，包括无症状感染期和有症状感染期。无症状感感染期和有症状感染期。无症状感染期持续时间变化较大（数月至数染期持续时间变化较大（数月至数十年不等），平均约十年不等），平均约8年，临床上年，临床上可表现为典型进展者、快速进展者可表现为典型进展者、快速进展者和长期缓慢进展三种转归。影响和长期缓慢进展三种转归。影响HIV感染临床转归的主要因素有病感染临床转归的主要因素有病毒、宿主免疫和遗传背景等。毒、宿主免疫和遗传背景等。 需要注意的是，我国男同性恋感染需要注意的是，我国男同性恋感染HIV者疾病进展快，感染后多数在者疾病进展快，感染后多数在45年进展到艾滋病期。年进展到艾滋病期。8 8. .流行病学流行病学uu与与HIVHIV主要存在于感染者和患者的血主要存在于感染者和患者的血液、精液、阴道分泌物、胸腹水、液、精液、阴道分泌物、胸腹水、脑脊髓液和乳汁中脑脊髓液和乳汁中uu经以下三种途径传播：性接触（包经以下三种途径传播：性接触（包括同性、异性和双性性接触），血括同性、异性和双性性接触），血液及血制品（包括共用针具静脉注液及血制品（包括共用针具静脉注射毒品、介入性医疗操作等）和母射毒品、介入性医疗操作等）和母婴传播（包括经胎盘、分娩时和哺婴传播（包括经胎盘、分娩时和哺乳传播）乳传播）1.1.艾滋病诊疗指南第三版艾滋病诊疗指南第三版(2015(2015版版).).中华临床感染病杂志中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400.2015;8(5):385-4009 9. .目前目前目前目前我国我国我国我国HIVHIVHIVHIV传播已经转变为以性传播途径为主传播已经转变为以性传播途径为主传播已经转变为以性传播途径为主传播已经转变为以性传播途径为主1 1 1 1我国新发现我国新发现我国新发现我国新发现HIV/AIDSHIV/AIDSHIV/AIDSHIV/AIDS病例的传播途径构成病例的传播途径构成病例的传播途径构成病例的传播途径构成2 2 2 21.1010实验室检查实验室检查1.1.艾滋病诊疗指南第三版艾滋病诊疗指南第三版(2015(2015版版).).中华临床感染病杂志中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400.2015;8(5):385-4001111. .实验室检查实验室检查参见参见全国艾滋病检测技术规范（全国艾滋病检测技术规范（2015年修订版）年修订版）1212. .1.1.艾滋病诊疗指南第三版艾滋病诊疗指南第三版(2015(2015版版).).中华临床感染病杂志中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400.2015;8(5):385-400诊断标准诊断标准1313. .推荐病毒载量检测频率推荐病毒载量检测频率 n n对于已接受抗病毒治疗对于已接受抗病毒治疗 6 6个月以上个月以上 、病毒持续抑制的患者，可每、病毒持续抑制的患者，可每 6 6个月检测一次个月检测一次n nHAART6HAART6个月内个月内 、病毒载量抑制不理想或需调整治疗方案时，病毒载量的检测频率应根、病毒载量抑制不理想或需调整治疗方案时，病毒载量的检测频率应根据患者的具体情况由临床医师决定据患者的具体情况由临床医师决定 n n如条件允许如条件允许, ,建议未治疗的无症状建议未治疗的无症状HIVHIV感染者每年检测一次感染者每年检测一次 n nHAARTHAART初始治疗或调整治疗方案前初始治疗或调整治疗方案前 、初治或调整治疗方案初期每、初治或调整治疗方案初期每4-84-8周检测一次，以便周检测一次，以便尽早发现病毒学失败尽早发现病毒学失败 n n病毒载量低于检测下限后，每病毒载量低于检测下限后，每3-43-4个月检测一次个月检测一次 ，对于依从性好，对于依从性好 、病毒持续抑制、病毒持续抑制2-32-3年及以上、临床和免疫学状态平稳的患者，可每年及以上、临床和免疫学状态平稳的患者，可每6 6个月检测一次个月检测一次 n n如出现如出现HIVHIV相关临床症状或使用激素或抗肿瘤化学治疗药物相关临床症状或使用激素或抗肿瘤化学治疗药物, ,则建议每则建议每3 3个月检测一次个月检测一次HIVHIV载量载量1414. .推荐推荐CD4CD4检测频率检测频率 n n一般建议对于一般建议对于CD4+TCD4+T淋巴细胞计数淋巴细胞计数350/UL350/UL的的 HIVHIV无症状感无症状感 染者染者 ，每，每 个月应检测一次个月应检测一次 n n对于已接受对于已接受HAARTHAART的患者在治疗的第的患者在治疗的第1 1年内应每年内应每3 3个月进行一个月进行一CD4+TCD4+T淋巴细淋巴细胞数检测胞数检测 ，治疗，治疗1 1年以上且病情稳定的患者可改为每年以上且病情稳定的患者可改为每6 6个月检测一次个月检测一次n n n n对于抗病毒治疗后患者体内病毒被充分抑制对于抗病毒治疗后患者体内病毒被充分抑制 ，CD4+TCD4+T淋巴细胞计数长期淋巴细胞计数长期处于稳定水平的患者处于稳定水平的患者 ，无需频繁进行检测，无需频繁进行检测 n nCD4+TCD4+T淋巴细胞计数在淋巴细胞计数在300-500/UL300-500/UL的患者的患者 ，建议每，建议每1212个月检测一次个月检测一次 ；500/UL500/UL的患者的患者 ，可选择性进行，可选择性进行CD4+TCD4+T淋巴细胞计数检测淋巴细胞计数检测 1515. .推荐推荐HIVHIV基因型耐药检测基因型耐药检测n n抗病毒治疗病毒载量下降不理想抗病毒治疗病毒载量下降不理想 ，或抗病毒治疗失败需，或抗病毒治疗失败需要改变治疗方案时要改变治疗方案时 n n如条件允许如条件允许 ，开始抗病毒治疗前，开始抗病毒治疗前 ，进行耐药性检测，进行耐药性检测 n n对于抗病毒治疗失败者对于抗病毒治疗失败者 ，耐药检测在病毒载量，耐药检测在病毒载量400400拷贝拷贝/ML/ML且未停用抗病毒药物时进行；如已停药，需在停药且未停用抗病毒药物时进行；如已停药，需在停药4 4周周内进行基因型耐药检测内进行基因型耐药检测1616. .合并机会性感染后启动合并机会性感染后启动ARTART时机时机2015版ART治疗亮点：合并机会性感染而未ART，若无禁忌，ART宜早不宜迟uuPCPPCP：抗：抗PCPPCP治疗治疗2 2周内开始周内开始ARTARTuu隐脑：隐脑：抗隐球菌治疗抗隐球菌治疗2 2周内开始周内开始ART(CD450ART(CD450/ /ulul) )uu隐脑：隐脑：抗隐球菌治疗抗隐球菌治疗1010周周后后开始开始ARTART（单用氟康唑者）（单用氟康唑者）uu肺结核：肺结核：抗结核抗结核2 2周内开始周内开始ARTART(CD4200(CD4200ART(CD4200/ /ulul) )uu结脑：结脑：抗结核抗结核4 4周后开始周后开始ARTART(CD4200(CD4500mg/dL500mg/dL6 6）确诊依靠病原学检查）确诊依靠病原学检查治疗治疗1 1）对症治疗）对症治疗2 2）病原治疗）病原治疗3 3）激素治疗）激素治疗4 4）辅助通气）辅助通气5 5）ARTART：尽早进行：尽早进行ARTART，通常在抗，通常在抗PCPPCP治疗的治疗的2 2周内周内进行进行预防预防1 1）预防指征：）预防指征：CD4+CD4+淋巴细胞淋巴细胞200200个的成人或青少年，包括孕妇及个的成人或青少年，包括孕妇及 接受接受ARTART者者2 2）药物选择：首选）药物选择：首选SMZ-TMPSMZ-TMP，0.48-0.96g/0.48-0.96g/天天天天，若不耐受，替代药品有氨苯砜，若不耐受，替代药品有氨苯砜，CD4+TCD4+T淋巴细胞计淋巴细胞计 数增加数增加200/200/ 以上并持续以上并持续 3 3 个月时个月时 ，可停止预，可停止预 防用药防用药 。1818. .常见机会性感染的诊治与预防常见机会性感染的诊治与预防：（二）结核病（二）结核病 1.1.艾滋病诊疗指南第三版艾滋病诊疗指南第三版(2015(2015版版).).中华临床感染病杂志中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400.2015;8(5):385-400诊断诊断uu结合临床表现、辅助检查、病理学检查以及影像学检查结果来进行综合判断结合临床表现、辅助检查、病理学检查以及影像学检查结果来进行综合判断治疗治疗uu治疗原则与非艾滋病患者相同，但使用时应注意与抗病毒药物之间的相互作治疗原则与非艾滋病患者相同，但使用时应注意与抗病毒药物之间的相互作用及配伍禁忌用及配伍禁忌uu治疗药物：异烟肼、利福平、利福布汀、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，根据情况也治疗药物：异烟肼、利福平、利福布汀、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，根据情况也可选用对氨基水杨酸、阿米卡星、喹诺酮类抗菌药及链霉素可选用对氨基水杨酸、阿米卡星、喹诺酮类抗菌药及链霉素uu对于艾滋病合并结核病患者均建议先给予抗结核治疗，之后启动抗病毒治疗对于艾滋病合并结核病患者均建议先给予抗结核治疗，之后启动抗病毒治疗预防预防uu如患者结核潜伏感染相关检测结果为阳性，可用以下方案进行干预：如患者结核潜伏感染相关检测结果为阳性，可用以下方案进行干预： 优选药物：异烟肼优选药物：异烟肼 300mg300mg ，每天一次口服，每天一次口服 ，9 9 个个 月月 ；或异烟肼每周；或异烟肼每周 2 2次次 ，每次，每次 900mg900mg ，9 9 个月个月 ；联用维；联用维 生素生素 B6B6 可减少周围神经炎发可减少周围神经炎发生（每天生（每天 25mg25mg口服口服 ， 用至预防用药疗程结束）用至预防用药疗程结束） 替代方案：利福平或口服利福布汀替代方案：利福平或口服利福布汀1919. .常见机会性感染的诊治与预防常见机会性感染的诊治与预防：（三）非结核分枝杆菌感染（三）非结核分枝杆菌感染 1.1.艾滋病诊疗指南第三版艾滋病诊疗指南第三版(2015(2015版版).).中华临床感染病杂志中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400.2015;8(5):385-400诊断诊断uu确诊有赖于从血液、淋巴结、骨髓以及其他无菌组织或体液中培养出非结核确诊有赖于从血液、淋巴结、骨髓以及其他无菌组织或体液中培养出非结核分枝杆菌，并通过分枝杆菌，并通过DNADNA探针、高效液相色谱或生化反应进行菌种鉴定探针、高效液相色谱或生化反应进行菌种鉴定治疗治疗uu首选方案：克拉霉素首选方案：克拉霉素500mg/500mg/次，次，2 2次次/d/d（或阿奇霉素（或阿奇霉素500mg/d500mg/d）+乙胺丁乙胺丁醇醇15mg.kg-1.d-1,15mg.kg-1.d-1,同时联合应用利福布汀（同时联合应用利福布汀（300600mg/d300600mg/d）可提高生存）可提高生存率或降低耐药率或降低耐药uu严重感染及严重免疫抑制患者可加用阿米卡星或喹诺酮类抗菌药物，如左氧严重感染及严重免疫抑制患者可加用阿米卡星或喹诺酮类抗菌药物，如左氧氟沙星或莫西沙星，疗程氟沙星或莫西沙星，疗程912912个月个月uu在抗在抗MACMAC治疗开始治疗开始2 2周后尽快启动周后尽快启动HAARTHAART预防预防uuCD4+TCD4+T淋巴细胞计数淋巴细胞计数5050个个/L/L的艾滋病患者需要给予预防性治疗：的艾滋病患者需要给予预防性治疗： 方案是克拉霉素方案是克拉霉素500mg/500mg/次，次，2 2次次/d;/d;或阿奇霉素，或阿奇霉素，1200mg/1200mg/周优选方周优选方案：案： 如患者不能耐受克拉霉素和阿奇霉素，可以选择利福布汀进行预防治疗如患者不能耐受克拉霉素和阿奇霉素，可以选择利福布汀进行预防治疗 如患者经如患者经HAARTHAART使使CD4+TCD4+T淋巴细胞数增加到淋巴细胞数增加到100100个个/L/L并持续并持续3 3个月个月时，可停止预防用药；一旦时，可停止预防用药；一旦CD4+TCD4+T淋巴细胞计数淋巴细胞计数5050个个/L/L，就应再，就应再次给予预防性治疗次给予预防性治疗2020. .常见机会性感染的诊治与预防常见机会性感染的诊治与预防：（四）巨细胞病毒感染（四）巨细胞病毒感染 1.1.艾滋病诊疗指南第三版艾滋病诊疗指南第三版(2015(2015版版).).中华临床感染病杂志中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400.2015;8(5):385-400诊断诊断uu常表现为快速视力下降，确诊有赖于眼底镜检查（常表现为快速视力下降，确诊有赖于眼底镜检查（CMVCMV视网膜炎）视网膜炎）uu依赖于脑脊液或者脑组织依赖于脑脊液或者脑组织PCRPCR进行进行CMV DNACMV DNA的检测的检测治疗治疗uu可选择更昔洛韦，也可使用膦甲酸钠可选择更昔洛韦，也可使用膦甲酸钠uu病情危重或单一药物治疗无效时可二者联用病情危重或单一药物治疗无效时可二者联用uu在抗在抗CMVCMV治疗开始治疗开始2 2周内尽快启动周内尽快启动HAARTHAART预防预防uu不主张进行一级预防不主张进行一级预防uu对于对于CD4+TCD4+T淋巴细胞计数淋巴细胞计数200100100个个/L/L且持续且持续6 6个月以上时可考虑个月以上时可考虑停止预防给药停止预防给药2121. .常见机会性感染的诊治与预防常见机会性感染的诊治与预防：（五）单纯疱疹和水痘带状疱疹病毒感染（五）单纯疱疹和水痘带状疱疹病毒感染 1.1.艾滋病诊疗指南第三版艾滋病诊疗指南第三版(2015(2015版版).).中华临床感染病杂志中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400.2015;8(5):385-400诊断诊断uu依据临床表现常可明确诊断依据临床表现常可明确诊断治疗治疗uu主要治疗药物包括阿昔洛韦、泛昔洛韦、伐昔洛韦更昔洛韦和膦甲酸钠主要治疗药物包括阿昔洛韦、泛昔洛韦、伐昔洛韦更昔洛韦和膦甲酸钠2222. .常见机会性感染的诊治与预防常见机会性感染的诊治与预防：（六）弓形虫脑病（六）弓形虫脑病 1.1.艾滋病诊疗指南第三版艾滋病诊疗指南第三版(2015(2015版版).).中华临床感染病杂志中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400.2015;8(5):385-400诊断诊断uu临床表现为局灶或弥漫性中枢神经系统损害临床表现为局灶或弥漫性中枢神经系统损害uu确诊依赖于组织活检确诊依赖于组织活检治疗治疗uu病原治疗：乙胺嘧啶病原治疗：乙胺嘧啶uu对症治疗：降颅压、抗惊厥、抗癫痫等对症治疗：降颅压、抗惊厥、抗癫痫等uuARTART：在抗弓形虫治疗开始的同时尽快启动：在抗弓形虫治疗开始的同时尽快启动ARTART预防预防uu对无弓形虫脑病病史但对无弓形虫脑病病史但CD4+TCD4+T淋巴细胞数淋巴细胞数100100个个/L/L且弓形虫抗体且弓形虫抗体IgGIgG阳阳性的患者给予预防用药，一般采用性的患者给予预防用药，一般采用SMZ-TMPSMZ-TMP：0.96g/0.96g/天天uu对既往患过弓形虫脑病者药长期用乙胺嘧啶对既往患过弓形虫脑病者药长期用乙胺嘧啶2323. .常见机会性感染的诊治与预防常见机会性感染的诊治与预防常见机会性感染的诊治与预防常见机会性感染的诊治与预防：（七）真菌感染：（七）真菌感染：（七）真菌感染：（七）真菌感染 1.1.艾滋病诊疗指南第三版艾滋病诊疗指南第三版(2015(2015版版).).中华临床感染病杂志中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400.2015;8(5):385-400诊断诊断uu依靠临床表现或感染部位发现病原体依靠临床表现或感染部位发现病原体uu血或脑脊液隐球菌乳胶凝胶实验可辅助诊断新型隐球菌感染血或脑脊液隐球菌乳胶凝胶实验可辅助诊断新型隐球菌感染治疗治疗uu假丝酵母菌感染：假丝酵母菌感染： 口腔部位首选制霉菌素，疗效欠佳时选用口服氟康唑口腔部位首选制霉菌素，疗效欠佳时选用口服氟康唑 食道部位，氟康唑或伊曲康唑食道部位，氟康唑或伊曲康唑uu新型隐球菌感染：新型隐球菌感染： 病原治疗：分为诱导期、巩固期和维持期病原治疗：分为诱导期、巩固期和维持期 降颅压治疗降颅压治疗uu肺隐球菌感染肺隐球菌感染 推荐使用氟康唑推荐使用氟康唑uu马尼尔青霉病马尼尔青霉病 轻型感染的治疗：伊曲康唑，轻型感染的治疗：伊曲康唑， 替代方案：伏立康唑替代方案：伏立康唑 重型感染的治疗：两性霉素重型感染的治疗：两性霉素B B脂质体（两性霉素脂质体（两性霉素B B）；替代方案：伏立）；替代方案：伏立康唑康唑预防预防uu一般不推荐一级预防一般不推荐一级预防2424. .指南组成（续）指南组成（续）7.常见机会性感染的诊治与预防常见机会性感染的诊治与预防8.高效抗反转录病毒治疗高效抗反转录病毒治疗9.免疫重建炎性反应综合征（免疫重建炎性反应综合征（IRIS）10.艾滋病相关肿瘤艾滋病相关肿瘤11.HIV母婴垂直传播阻断母婴垂直传播阻断12.HIV职业暴露后处理职业暴露后处理1.1.艾滋病诊疗指南第三版艾滋病诊疗指南第三版(2015(2015版版).).中华临床感染病杂志中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400.2015;8(5):385-4002525. .n n20152015版版剔除剔除去羟肌苷去羟肌苷（DDIDDI）、）、司他夫定司他夫定（d4Td4T）、）、茚地那韦茚地那韦（IDVIDV）n n20152015版版新增新增恩曲他滨替诺福韦恩曲他滨替诺福韦（FTCFTCTDFTDF）、）、利匹韦林（利匹韦林（RPVRPV）、）、阿扎那韦（阿扎那韦（ATVATV）、）、达鲁那韦（达鲁那韦（DRVDRV）四种）四种ARV;ARV;n n整合酶抑制剂整合酶抑制剂拉替拉韦拉替拉韦缩写缩写更新为，更新为，临床应用频率增加，首选临床应用频率增加，首选范围扩大。范围扩大。20152015版指南与版指南与20112011版指南相比版指南相比ARTART治疗治疗药物调整较大药物调整较大2015版ART治疗亮点：ART方案中用药更趋高效低毒1.1.艾滋病诊疗指南第三版艾滋病诊疗指南第三版(2015(2015版版).).中华临床感染病杂志中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400.2015;8(5):385-4002626. .成人及青少年成人及青少年成人及青少年成人及青少年ARTARTARTART的时机的时机的时机的时机临床及实验室指标临床及实验室指标20152015版推荐意见版推荐意见20112011版推荐意见版推荐意见急性期急性期 建议治疗建议治疗建议治疗建议治疗有症状有症状 建议治疗建议治疗建议治疗建议治疗无症状无症状CD4+TCD4+T淋巴细胞数淋巴细胞数350350个个/L/L建议治疗建议治疗建议治疗建议治疗CD4+TCD4+T淋巴细胞数淋巴细胞数350350个个/L/L但但50010105 5拷贝拷贝/mL/mL）、）、CD4+TCD4+T淋巴细淋巴细胞数下降较快（每年降低胞数下降较快（每年降低100100个个LL）、心血管）、心血管疾病高风险、合并活动性疾病高风险、合并活动性HBV/HCVHBV/HCV感染、感染、HIVHIV 相相关肾脏疾病、妊娠关肾脏疾病、妊娠一般情况下未做治疗建一般情况下未做治疗建议议有以下情况时建议治疗：有以下情况时建议治疗：高病毒载量（高病毒载量（10105 5拷贝拷贝mLmL）、）、CD4+TCD4+T淋巴细胞数淋巴细胞数下降较快（每年降低下降较快（每年降低100100个个/L/L）、心血管疾病高风）、心血管疾病高风险、合并活动性险、合并活动性HBV/HCVHBV/HCV感染、感染、HIVHIV相关肾脏疾病和相关肾脏疾病和妊娠妊娠n n20152015版版版版- -成人及青少年开始成人及青少年开始成人及青少年开始成人及青少年开始ARTART的时机：在开始的时机：在开始的时机：在开始的时机：在开始HAARTHAART前，一定要取得患者的配合和同意，教育好患前，一定要取得患者的配合和同意，教育好患前，一定要取得患者的配合和同意，教育好患前，一定要取得患者的配合和同意，教育好患者服药的依从性；如患者存在严重的机会性感染和既往慢性疾病急性发作期，应控制病情稳定后开始治者服药的依从性；如患者存在严重的机会性感染和既往慢性疾病急性发作期，应控制病情稳定后开始治者服药的依从性；如患者存在严重的机会性感染和既往慢性疾病急性发作期，应控制病情稳定后开始治者服药的依从性；如患者存在严重的机会性感染和既往慢性疾病急性发作期，应控制病情稳定后开始治ARTART2015版ART治疗亮点：成年及青少年HIV感染者ART治疗时间前移1.1.艾滋病诊疗指南第三版艾滋病诊疗指南第三版(2015(2015版版).).中华临床感染病杂志中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400.2015;8(5):385-4002727. .成人及青少年成人及青少年成人及青少年成人及青少年HAARTHAARTHAARTHAART方案方案方案方案20152015版初治患者推荐方案为：版初治患者推荐方案为：版初治患者推荐方案为：版初治患者推荐方案为：2 2种种种种NRTIs+1NRTIs+1种种种种NNRTIsNNRTIs或或或或2 2种种种种NRTIs+1NRTIs+1种增强型种增强型种增强型种增强型PIsPIs（含利托那韦）。（含利托那韦）。（含利托那韦）。（含利托那韦）。l新版指南新版指南：1）一线方案增加新选择：一线方案增加新选择：ATV或其他：或其他：RAL；2）替代）替代方案增加新选择：方案增加新选择：RPV；3）注明）注明RPV仅用于病毒载量小于仅用于病毒载量小于105拷贝拷贝/mL的患者的患者1.1.艾滋病诊疗指南第三版艾滋病诊疗指南第三版(2015(2015版版).).中华临床感染病杂志中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400.2015;8(5):385-4002828. .婴幼儿及儿童婴幼儿及儿童婴幼儿及儿童婴幼儿及儿童HAARTHAARTHAARTHAART的时机的时机的时机的时机5岁以下儿童均应岁以下儿童均应ART治疗；无论治疗；无论CD4+T如何如何5岁及以上儿童所岁及以上儿童所有有CD4+T 个个者均者均应应ART治疗治疗2015版ART治疗亮点：建议符合治疗标准的大部分婴幼儿HIV感染者应该尽早启动抗病毒治疗，有利于尽早控制病情。 不应因CD4+T检测延误治疗。1.1.艾滋病诊疗指南第三版艾滋病诊疗指南第三版(2015(2015版版).).中华临床感染病杂志中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400.2015;8(5):385-4002929. .婴幼儿及儿童婴幼儿及儿童婴幼儿及儿童婴幼儿及儿童HAARTHAARTHAARTHAART的一线方案的一线方案的一线方案的一线方案l新版指南新版指南新增：新增：1）将年龄段细分为）将年龄段细分为3个，明确各段首选及备选一线方个，明确各段首选及备选一线方案；案；2）强调了）强调了ABC和和LPV/r的首选应用；的首选应用；3） 新增新增TDF对对3岁以上岁以上 儿童作为一线备选儿童作为一线备选 ，不再推荐，不再推荐d4T 3030. .儿童儿童儿童儿童ARTARTARTART效果监测及二线治疗方案效果监测及二线治疗方案效果监测及二线治疗方案效果监测及二线治疗方案1.1.艾滋病诊疗指南第三版艾滋病诊疗指南第三版(2015(2015版版).).中华临床感染病杂志中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400.2015;8(5):385-400l新版指南新版指南新增：新增：1）ART效果监测：效果监测：病毒载量是首要指标病毒载量是首要指标， CD4+T为有益指标，临床检测有必要；为有益指标，临床检测有必要；2）儿童二线治疗的换药策略；儿童二线治疗的换药策略；3）功能性治愈功能性治愈3131. .对合并对合并HCVHCV感染者的感染者的ARTART1.1.艾滋病诊疗指南第三版艾滋病诊疗指南第三版(2015(2015版版).).中华临床感染病杂志中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400.2015;8(5):385-400l新版指南新版指南推荐有条件者首选含推荐有条件者首选含RAL的抗病毒方案的抗病毒方案uART药物宜选择肝脏毒性小的药物，尤其当药物宜选择肝脏毒性小的药物，尤其当HCVRNA阳性，应阳性，应避免使用含避免使用含NVP的治疗方案。有条件者可考虑首选含整合酶抑制的治疗方案。有条件者可考虑首选含整合酶抑制剂（剂（RAL）的抗病毒方案。合并的抗病毒方案。合并HCV感染均要进行抗感染均要进行抗HCV治疗。治疗。尽量避免同时抗尽量避免同时抗HCV和抗和抗HIV，如确需要同时治疗需要考虑两种，如确需要同时治疗需要考虑两种治疗方案药物间毒副作用的累加以及治疗方案药物间毒副作用的累加以及药物代谢的相互影响药物代谢的相互影响。3232. .对对HIVHIV合并合并HCVHCV感染者的抗感染者的抗HCVHCV治疗方案的建议治疗方案的建议 1.1.艾滋病诊疗指南第三版艾滋病诊疗指南第三版(2015(2015版版).).中华临床感染病杂志中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400.2015;8(5):385-400l新版指南新版指南新增对新增对HIV合并合并HCV感染者的抗感染者的抗HCV治疗方案的建议治疗方案的建议3333. .病毒学治疗失败的定义病毒学治疗失败的定义 l新版指南将病毒学治疗失败的评估时间点前移至开始治疗48周后,旧版是12个月;二版对HIVRNA水平的界限值亦不同.1.1.艾滋病诊疗指南第三版艾滋病诊疗指南第三版(2015(2015版版).).中华临床感染病杂志中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400.2015;8(5):385-4003434. .指南组成（续）指南组成（续） 7.常见机会性感染的诊治与预防常见机会性感染的诊治与预防8.高效抗反转录病毒治疗高效抗反转录病毒治疗9.免疫重建炎性反应综合征（免疫重建炎性反应综合征（IRIS）10.艾滋病相关肿瘤艾滋病相关肿瘤11.HIV母婴垂直传播阻断母婴垂直传播阻断12.HIV职业暴露后处理职业暴露后处理1.1.艾滋病诊疗指南第三版艾滋病诊疗指南第三版(2015(2015版版).).中华临床感染病杂志中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400.2015;8(5):385-4003535. .HIVHIVHIVHIV母婴垂直传播阻断母婴垂直传播阻断母婴垂直传播阻断母婴垂直传播阻断1.1.艾滋病诊疗指南第三版艾滋病诊疗指南第三版(2015(2015版版).).中华临床感染病杂志中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400.2015;8(5):385-400新版指南中指出所有HIV感染孕妇尽早服用抗反转录病毒药物，并将推荐为AZT+3TC+LPV/r为首选方案2015版ART治疗亮点：孕妇HIV感染者，全部予以ART3636. .HIVHIVHIVHIV母婴垂直传播阻断母婴垂直传播阻断母婴垂直传播阻断母婴垂直传播阻断1.1.艾滋病诊疗指南第三版艾滋病诊疗指南第三版(2015(2015版版).).中华临床感染病杂志中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400.2015;8(5):385-400l新版指南新版指南中特别增加中特别增加产后喂养指导产后喂养指导，在关注孕产妇健，在关注孕产妇健 康的同时也强调对新生儿的关注康的同时也强调对新生儿的关注3737. .指南组成（续）指南组成（续）7.常见机会性感染的诊治与预防常见机会性感染的诊治与预防8.高效抗反转录病毒治疗高效抗反转录病毒治疗9.免疫重建炎性反应综合征（免疫重建炎性反应综合征（IRIS）10.艾滋病相关肿瘤艾滋病相关肿瘤11.HIV母婴垂直传播阻断母婴垂直传播阻断12.HIV职业暴露后处理职业暴露后处理1.1.艾滋病诊疗指南第三版艾滋病诊疗指南第三版(2015(2015版版).).中华临床感染病杂志中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400.2015;8(5):385-4003838. .HIVHIVHIVHIV职业暴露指南更新（美国职业暴露指南更新（美国职业暴露指南更新（美国职业暴露指南更新（美国2014.102014.102014.102014.10）推荐推荐TDF+FTC+RAL/DTGTDF+FTC+RAL/DTG作为暴露预防的首选方案。作为暴露预防的首选方案。 AZTAZT不再被推荐为首选，因不再被推荐为首选，因为相比为相比TDFTDF，AZTAZT有更多的副反应，且在有效性上相比有更多的副反应，且在有效性上相比TDFTDF没有更多优势。没有更多优势。当出现以下情况，推荐对感染源病人当出现以下情况，推荐对感染源病人RNARNA进行检测；出现以下情况，应进行进行检测；出现以下情况，应进行PEPPEP一直到一直到HIV RNAHIV RNA检测结果出来：检测结果出来：病人病人HIVHIV初筛结果是阴性的，但出于前初筛结果是阴性的，但出于前6 6周的窗口期周的窗口期病人病人HIVHIV初筛结果阳性，但确诊结果不确定初筛结果阳性，但确诊结果不确定39. .预防方案：预防方案：取消风险程度评估，只要评估为取消风险程度评估，只要评估为HIVHIV暴露建议吃三联药物暴露建议吃三联药物（而不像以前根据风险程度不同区分是吃两联还是三联），（而不像以前根据风险程度不同区分是吃两联还是三联），并把艾生特作为首选。并把艾生特作为首选。20142014年纽约州的最新指南除了艾生特，年纽约州的最新指南除了艾生特，还推荐还推荐Dolutegravir(DTG)Dolutegravir(DTG)作为首选。作为首选。检测时间：检测时间：美国全国指南建议用四代试剂检测暴露后美国全国指南建议用四代试剂检测暴露后1616周，而纽约州指周，而纽约州指南建议南建议1212周即可。周即可。中国的中国的HIVHIV职业暴露指南职业暴露指南20112011年后没有更新，相对落后。年后没有更新，相对落后。40. .HIVHIVHIVHIV职业暴露后处理职业暴露后处理职业暴露后处理职业暴露后处理 1.1.艾滋病诊疗指南第三版艾滋病诊疗指南第三版(2015(2015版版).).中华临床感染病杂志中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400.2015;8(5):385-400l新版指南中明确推荐方案为TDF+FTC(3TC)+LPV/r或RAL4141. . 4242. . 4343. .20152015版艾滋病诊疗指南的主要亮点版艾滋病诊疗指南的主要亮点1. 1. 合并机会性感染，若无禁忌，合并机会性感染，若无禁忌，ARTART宜早不宜迟；宜早不宜迟；2. 2. 成年成年HIVHIV感染者，治疗时间前移；感染者，治疗时间前移；3. ART3. ART方案中用药更趋高效低毒方案中用药更趋高效低毒. .4. 4. 婴幼儿婴幼儿HIVHIV感染者，治疗前移，用药首选含感染者，治疗前移，用药首选含ABCABC、LPV/rLPV/r方案方案5. 5. 孕妇孕妇HIVHIV感染者，全部予以感染者，全部予以ARTART，寓防于治；，寓防于治；6. 6. 合并合并HCVHCV、美沙酮维持及职业暴露预防用药者推荐使用、美沙酮维持及职业暴露预防用药者推荐使用RALRAL4444. .