新生儿及婴幼儿肠造口的并发新生儿及婴幼儿肠造口的并发症及其防治症及其防治国外报道其并发症总发生率达38.2%肠造瘘是治疗新生儿NEC、消化道穿孔、消化道畸形等许多疾病的重要手段,但可能并发造瘘肠管缺血坏死、肠脱垂、肠回缩、瘘口狭窄、黏连性肠梗阻、瘘口周围皮肤湿疹等并发症概述 一、肠造口的缺血性坏死肠造口的缺血性坏死造瘘口的缺血坏死造瘘口的缺血坏死：造瘘肠段从腹腔内拖出时张力过大或拖出时造瘘肠段从腹腔内拖出时张力过大或拖出时肠肠系膜扭转系膜扭转腹壁的造口孔过小腹壁的造口孔过小肠系膜血管受压肠系膜血管受压在行造瘘壁同腹壁缝合固定时在行造瘘壁同腹壁缝合固定时不慎缝住不慎缝住了肠系了肠系膜血管膜血管1、常见的原因：常见的原因： 2、预防、预防: 术后密切观察造瘘口的术后密切观察造瘘口的血运血运状态状态 腹壁的造口孔要宽松，游离的造口结腹壁的造口孔要宽松，游离的造口结 肠要有肠要有足够的长度足够的长度 缝合固定造口时缝合固定造口时避免缝住系膜血管避免缝住系膜血管 3、治疗、治疗:正确判明正确判明造口坏死的程度和范围造口坏死的程度和范围轻度、小范围的坏死可试行轻度、小范围的坏死可试行保守治疗保守治疗重度、大范围的坏死应立即重度、大范围的坏死应立即再次手术再次手术双腔造瘘 正确识别欲造瘘肠段后将其托出切口外,保留适当长度,在系膜靠近肠管无血管区戳一小孔,用橡胶尿管提起肠管,并作固定以防止肠回缩,分别间断缝合肠襻浆肌层与腹膜层及深筋膜,两肠襻间腹膜及深筋膜不用缝合固定,仅在双侧肠襻侧面各缝合两针,注意造瘘肠段浆肌层双重固定于腹膜及深筋膜时应交叉缝合,使缝针部位不在同一纵切面上,尽量封闭间隙。皮肤缝合留适当大小瘘口,凡士林纱条围绕肠襻基部1周作固定 二、造瘘口的回缩二、造瘘口的回缩造瘘口回缩造瘘口回缩: 1、常见的原因、常见的原因：受肠系膜等自身条件的影响肠襻或肠系膜游离度不足，致使造瘘肠段张力过大全身情况差，愈合能力低下全身情况差，愈合能力低下襻式造口时支撑管拔出过早襻式造口时支撑管拔出过早未及时发现造瘘口的缺血性坏死未及时发现造瘘口的缺血性坏死术后发生明显的腹胀术后发生明显的腹胀肠襻式肠段的肠襻式肠段的游离须充分游离须充分对于肠襻拖出确有困难时可行对于肠襻拖出确有困难时可行端式造瘘端式造瘘对于愈合能力低下者对于愈合能力低下者适当延长适当延长拔出支撑拔出支撑管的时间管的时间 2、造口回缩的防治、造口回缩的防治三、肠造口穿孔术中用电刀电灼损伤了肠壁而未能及时术中用电刀电灼损伤了肠壁而未能及时发现发现肠造口时缝针缝线穿过肠壁全层并结扎肠造口时缝针缝线穿过肠壁全层并结扎过紧过紧遇上述情况时合并肠管张力过大或术后遇上述情况时合并肠管张力过大或术后明显腹胀时明显腹胀时1、可能的原因：可能的原因：正确缝合固定肠造口正确缝合固定肠造口保持适中长度的造口肠段，避免张力保持适中长度的造口肠段，避免张力过大过大一旦确诊造口穿孔，应再次手术治疗一旦确诊造口穿孔，应再次手术治疗 2、防治措施： 四、造瘘口粘膜脱垂四、造瘘口粘膜脱垂造瘘口粘膜脱垂造瘘口粘膜脱垂造瘘口粘膜脱垂造瘘口粘膜脱垂造瘘处肠管的游离度过大造瘘处肠管的游离度过大合并有腹内压增高的疾病时合并有腹内压增高的疾病时1、可能的原因：可能的原因：作襻式肠造口时切口不宜太大，长度要作襻式肠造口时切口不宜太大，长度要适中适中造口肠段同腹壁的缝合要牢固造口肠段同腹壁的缝合要牢固积极治疗腹内压增高的疾病积极治疗腹内压增高的疾病严重粘膜脱垂且合并有顽固性溃疡时应严重粘膜脱垂且合并有顽固性溃疡时应手术手术 2、防治措施：传统肠造瘘将腹膜层先与肠襻浆肌层间断缝合一周,再将深筋膜与肠襻浆肌层同样缝合1周,两肠襻间腹膜与深筋膜缝合数针,皮肤对应缝合。由于将两肠襻间腹膜和深筋膜固定后再单一肠襻环绕固定,出现肠功能紊乱时易出现肠脱垂,且脱垂后肠坏死出现较早改良手术方式将腹膜层和深筋膜与肠襻浆肌层分别间断缝合1周,两肠襻间腹膜和深筋膜不用缝合固定,出入肠襻两侧各缝合数针,注意双层固定时应做交叉缝合,使缝线位置不在同一纵切面上。两造瘘肠襻间柔软有伸缩性,在患儿哭闹或肠功能紊乱时,肠脱垂的力量不会集中在肠造瘘上,且造瘘口平行合拢,肠脱垂不易发生 五五、造瘘口狭窄、造瘘口狭窄造瘘口狭窄：造瘘口狭窄：造瘘口狭窄：造瘘口狭窄：腹壁上造口的孔洞过小腹壁上造口的孔洞过小肠造口的浆膜发生炎性反应肠造口的浆膜发生炎性反应肠造口发生缺血性坏死后处理不当肠造口发生缺血性坏死后处理不当1、可能的原因：可能的原因：提倡一期开放肠造口提倡一期开放肠造口正确处理肠造口的缺血性坏死正确处理肠造口的缺血性坏死定期的扩张治疗定期的扩张治疗重做肠造口重做肠造口 2、防治措施： 六、造瘘口梗阻六、造瘘口梗阻肠管炎性狭窄肠管炎性狭窄术后粘连性肠梗阻、急性肠扭转术后粘连性肠梗阻、急性肠扭转全身情况差，或合并腹内压增高的疾病、全身情况差，或合并腹内压增高的疾病、巨结肠类缘病等巨结肠类缘病等1、可能的原因：可能的原因：腹胀不适腹胀不适肠造口排便排气困难肠造口排便排气困难肠梗阻症状肠梗阻症状2、临床症状和体征临床症状和体征胃肠减压、积极纠正电解质紊乱、抗炎对症处胃肠减压、积极纠正电解质紊乱、抗炎对症处理理经造瘘口肠管造影明确部位经造瘘口肠管造影明确部位当出现下述情况时可考虑手术当出现下述情况时可考虑手术保守治疗腹胀及造瘘口排便排气症状不缓解保守治疗腹胀及造瘘口排便排气症状不缓解造瘘口肠管血运变差造瘘口肠管血运变差3、防治防治关瘘时机的选择一般在造瘘术后13个月,待患儿全身情况好转、腹腔内感染控制、造瘘口周围皮肤无糜烂或炎症时即可关瘘回肠末端造瘘,经23个月的适应期,回肠末端可部分结肠化,患儿可耐受长期造瘘结肠造瘘的生理扰乱很小,对小儿生长发育不良影响较小。所以当患儿一般情况欠佳,身体尚未完全恢复时,回肠末端和结肠造瘘患儿不要匆匆关瘘,一般掌握造瘘术36个月后可行关瘘术。关瘘前应采用每日灌肠法扩张肠管以恢复肠功能,且应造影证实远端肠管功能正常、肠道通畅后方可关瘘 谢谢 谢谢