乳腺癌病理诊断规范中的几个问题乳腺癌病理诊断规范中的几个问题 一、乳腺肿瘤一、乳腺肿瘤WHO分类及预后分类及预后1. 1.肿瘤名称后的编码为：肿瘤学国际疾病分类编码肿瘤名称后的编码为：肿瘤学国际疾病分类编码肿瘤名称后的编码为：肿瘤学国际疾病分类编码肿瘤名称后的编码为：肿瘤学国际疾病分类编码（ICD-OICD-O）2. 2.生物学行为编码为：生物学行为编码为：生物学行为编码为：生物学行为编码为：0 0为良性肿瘤，为良性肿瘤，为良性肿瘤，为良性肿瘤，1 1为交界性或生物为交界性或生物为交界性或生物为交界性或生物学行为未定肿瘤，学行为未定肿瘤，学行为未定肿瘤，学行为未定肿瘤，2 2为原位癌或上皮内肿瘤为原位癌或上皮内肿瘤为原位癌或上皮内肿瘤为原位癌或上皮内肿瘤级级级级，3 3为为为为恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤 1. 1.上皮性肿瘤上皮性肿瘤上皮性肿瘤上皮性肿瘤 1.11.1浸润性导管癌，非特殊性浸润性导管癌，非特殊性. .3 3 1010年生存率年生存率35%35%50%50% 1.1.1 1.1.1 混合性癌混合性癌 1.1.2 1.1.2 多型性癌多型性癌 1.1.3 1.1.3 伴有破骨巨细胞的癌伴有破骨巨细胞的癌 1.1.4 1.1.4 伴有绒癌特征的癌伴有绒癌特征的癌 1.1.5 1.1.5 伴有黑色素特征的癌伴有黑色素特征的癌 1.21.2浸润性小叶癌浸润性小叶癌. .3 3 （预后与浸润性导管癌相似预后与浸润性导管癌相似） 1.31.3小管癌小管癌 . . 3 3 （预后极佳，与同龄无乳腺癌妇女相似预后极佳，与同龄无乳腺癌妇女相似） 1.41.4浸润性筛状癌浸润性筛状癌 . . 3 3 （预后极佳，预后极佳，1010年生存率年生存率90% 90% 100%100%） 1.51.5髓样癌髓样癌（合体细胞生长结构（合体细胞生长结构75%75%，没有腺管结构，中度明显弥漫淋巴细，没有腺管结构，中度明显弥漫淋巴细 胞浸润，中度明显核多形性，完整的肿瘤组织学边界）胞浸润，中度明显核多形性，完整的肿瘤组织学边界） . . 3 3 （预后比浸润性预后比浸润性导管癌好，导管癌好， 1010年生存率年生存率50%50%90%90% ） 1.61.6黏液癌及其他富于黏液的肿瘤黏液癌及其他富于黏液的肿瘤. . 3 3 （ 1010年生存率年生存率80% 80% 100%100%） 1.6.1 1.6.1 黏液癌黏液癌 1.6.2 1.6.2 囊腺癌和柱状细胞黏液癌囊腺癌和柱状细胞黏液癌 1.6.3 1.6.3 印戒细胞癌印戒细胞癌 1.7 1.7 神经内分泌肿瘤神经内分泌肿瘤. .3 3（组织学级别是最重要的预后指标之一组织学级别是最重要的预后指标之一） 1.7.1 1.7.1 实性神经内分泌癌实性神经内分泌癌 1.7.2 1.7.2 非典型类癌非典型类癌 1.7.3 1.7.3 小细胞小细胞/ /燕麦细胞癌燕麦细胞癌 1.7.4 1.7.4 大细胞神经内分泌癌大细胞神经内分泌癌 1.8 1.8 浸润性乳头状癌浸润性乳头状癌. . 3 3 （预后较好预后较好） 1.91.9浸润性微乳头状癌浸润性微乳头状癌 . . 3 3 （预后与血管浸润、腋窝淋巴结转移有关）预后与血管浸润、腋窝淋巴结转移有关） 1.101.10大汗腺癌大汗腺癌 . . 3 3 （预后与非大汗腺癌无差别预后与非大汗腺癌无差别） 1.111.11化生性癌化生性癌 . . 3 3 1.11.1 1.11.1 纯上皮化生性癌纯上皮化生性癌. . 3 3 （大部分病例预后非常好大部分病例预后非常好） 1.11.1.11.11.1.1鳞状细胞癌鳞状细胞癌 1.11.1.21.11.1.2伴有梭形细胞化生的腺癌伴有梭形细胞化生的腺癌 1.11.1.31.11.1.3腺鳞癌腺鳞癌 1.11.1.41.11.1.4黏液表皮样癌黏液表皮样癌 1.11.2 1.11.2 上皮上皮/ /间叶混合性癌间叶混合性癌. . 3 3 （高度侵袭性）（高度侵袭性）1.121.12富于脂质的癌富于脂质的癌. .3 3 （不详不详） 1.131.13分分泌泌性性癌癌 . . 3 3 （在在儿儿童童和和青青少少年年有有极极好好的的预预后后，在在年年长长患患者者有有浸浸润润性性 行为行为） 1.141.14嗜酸细胞癌嗜酸细胞癌 . . 3 3 （不详不详） 1.151.15腺样囊性癌腺样囊性癌 . . 3 3 （低度恶性，单纯切除可治愈低度恶性，单纯切除可治愈） 1.161.16腺泡细胞癌腺泡细胞癌 . . 3 3 （不详不详） 1.171.17富于糖原的透明细胞癌富于糖原的透明细胞癌.3 .3 （比浸润性导管癌更具有侵袭性比浸润性导管癌更具有侵袭性） 1.181.18皮脂腺癌皮脂腺癌 . . 3 3 （不详不详） 1.191.19炎症性癌炎症性癌. . 3 3 （5 5年存活率年存活率25%25%50%50%） 1.201.20小叶肿瘤小叶肿瘤 1.20.1 1.20.1 小叶原位癌小叶原位癌. .2 2 1.21 1.21 导管内增生性病变导管内增生性病变 1.21.1 1.21.1 通常型导管增生通常型导管增生 1.21.2 1.21.2 平坦型上皮非典型增生（平坦型上皮非典型增生（DIN1ADIN1A） 1.21.3 1.21.3 非典型导管增生（非典型导管增生（DIN1BDIN1B） 1.21.4 1.21.4 导管原位癌导管原位癌. .2 2 （包括（包括DIN1CDIN1C、DIN2DIN2、 DIN3DIN3或或DCIS1DCIS1级、级、DCIS2DCIS2级、级、DCIS3DCIS3级）级）1.22 1.22 微小浸润导管癌（微小浸润导管癌（无编码无编码. .极少淋巴结转移极少淋巴结转移. .临床按临床按DCISDCIS处理处理）1.23 1.23 导管内乳头状肿瘤导管内乳头状肿瘤 1.23.1 1.23.1 中心型乳头状瘤中心型乳头状瘤 . . 0 0 1.23.2 1.23.2 外周型乳头状瘤外周型乳头状瘤 . . 0 0 1.23.3 1.23.3 非典型乳头状瘤非典型乳头状瘤 1.23.4 1.23.4 导管内乳头状癌导管内乳头状癌 .2 .2 1.23.5 1.23.5 囊内乳头状癌囊内乳头状癌 . .2 2 1.24 1.24 良性上皮增生良性上皮增生 1.24.1 1.24.1 包括各种类型腺病包括各种类型腺病 1.24.1.11.24.1.1硬化腺病硬化腺病 1.24.1.21.24.1.2大汗腺腺病大汗腺腺病 1.24.1.31.24.1.3盲管腺病盲管腺病 1.24.1.41.24.1.4微腺管腺病微腺管腺病 1.24.1.51.24.1.5腺肌上皮腺病腺肌上皮腺病 1.24.2 1.24.2 放射性瘢痕放射性瘢痕/ /复合性硬化性病变复合性硬化性病变 1.24.3 1.24.3 腺瘤腺瘤 1.24.3.11.24.3.1管状腺瘤管状腺瘤 . . 0 0 1.24.3.2 1.24.3.2泌乳腺瘤泌乳腺瘤 . . 0 0 1.24.3.3 1.24.3.3大汗腺腺瘤大汗腺腺瘤 . .0 0 1.24.3.4 1.24.3.4多型性腺瘤多型性腺瘤 . .0 0 1.24.3.5 1.24.3.5导管腺瘤导管腺瘤 . .0 02. 2. 腺肌上皮病变腺肌上皮病变腺肌上皮病变腺肌上皮病变 2.12.1肌上皮增生肌上皮增生 2.22.2腺肌上皮腺病腺肌上皮腺病 2.32.3腺肌上皮瘤腺肌上皮瘤 . .0 0 2.4 2.4恶性肌上皮瘤恶性肌上皮瘤 . .3 3 （极少发生局部复发或远处转移极少发生局部复发或远处转移） 3. 3. 间叶肿瘤间叶肿瘤间叶肿瘤间叶肿瘤 3.13.1血管瘤血管瘤 . .0 0 3.2 3.2血管瘤病血管瘤病 3.33.3血管周细胞瘤血管周细胞瘤. .1 1 3.4 3.4假血管瘤样间质增生假血管瘤样间质增生 3.53.5肌纤维母细胞瘤肌纤维母细胞瘤 . .0 0 3.6 3.6纤维瘤病（侵袭性）纤维瘤病（侵袭性）. .1 1 3.7 3.7炎症性肌纤维母细胞瘤炎症性肌纤维母细胞瘤 . .1 1 3.8 3.8脂肪瘤脂肪瘤. .0 0 3.8.1 3.8.1血管脂肪瘤血管脂肪瘤. .0 0 3.9 3.9颗粒细胞瘤颗粒细胞瘤 . .0 0 3.10 3.10神经纤维瘤神经纤维瘤. .0 0 3.11 3.11神经鞘瘤神经鞘瘤 . .0 0 3.12 3.12血管肉瘤血管肉瘤 . .3 3 3.13 3.13脂肪肉瘤脂肪肉瘤. .3 3 3.14 3.14横纹肌肉瘤横纹肌肉瘤 . .3 3 3.15 3.15骨肉瘤骨肉瘤 . .3 3 3.16 3.16平滑肌瘤平滑肌瘤. .0 0 3.17 3.17平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤 . .3 34. 4. 纤维上皮性肿瘤纤维上皮性肿瘤纤维上皮性肿瘤纤维上皮性肿瘤 4.1 4.1 纤维腺瘤纤维腺瘤. .0 0 4.2 4.2 叶状肿瘤叶状肿瘤 . .1 1（良性、恶性均可复发良性、恶性均可复发） 4.2.1 4.2.1 良性良性 . .0 0 4.2.2 4.2.2 交界性交界性 . .1 1 4.2.3 4.2.3 恶性恶性 . .3 3 4.3 4.3 导管周围间质肉瘤，低级别导管周围间质肉瘤，低级别. .3 3 4.4 4.4 乳腺错构瘤乳腺错构瘤5. 5. 乳头肿瘤乳头肿瘤乳头肿瘤乳头肿瘤 5.1 5.1 乳头腺瘤乳头腺瘤 . .0 0 5.2 5.2 汗腺瘤样腺瘤汗腺瘤样腺瘤 .0 .0 5.3 5.3 乳头派杰病乳头派杰病 . .3 3 （预后取决于在其下方是否存在导管内癌和乳腺深部组织的浸润癌预后取决于在其下方是否存在导管内癌和乳腺深部组织的浸润癌） 6. 6. 恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 6.1 6.1 弥漫大弥漫大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 . .3 3 6.2 Burkitt 6.2 Burkitt淋巴瘤淋巴瘤 . .3 3 6.3 6.3 结外结外MALTMALT型边缘区型边缘区B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 . .3 3 6.4 6.4 滤泡型淋巴瘤滤泡型淋巴瘤 . .3 3 7. 7.转移性肿瘤转移性肿瘤转移性肿瘤转移性肿瘤8. 8.男性乳腺肿瘤男性乳腺肿瘤男性乳腺肿瘤男性乳腺肿瘤 8.18.1男性乳腺发育男性乳腺发育 8.28.2癌癌 8.2.1 8.2.1 浸润癌浸润癌 . .3 3 （预后与女性乳腺癌相似预后与女性乳腺癌相似） 8.2.2 8.2.2 原位癌原位癌 . .2 2二、规范的病理报告内容二、规范的病理报告内容 1. 1. 标本名称（肿块切除、单纯乳房切除、标本名称（肿块切除、单纯乳房切除、 乳腺癌改良根治、乳腺癌根治）乳腺癌改良根治、乳腺癌根治） 2. 2. 手术部位手术部位 3. 3. 组织学类型组织学类型 4. 4. 分级（分级（、级）级） 5. 5. 肿块大小（肿块大小（cmcm） 6. 6. 血管、淋巴管侵犯情况血管、淋巴管侵犯情况 7. 7. 乳头是否受累乳头是否受累 8. 8. 腋下淋巴结转移情况腋下淋巴结转移情况 9. ER9. ER、PRPR、c-erbB-2c-erbB-2等免疫组化检测情况等免疫组化检测情况 分级方法qq对对3 3项肿瘤主要特征进行评判：表现腺体分化的腺管项肿瘤主要特征进行评判：表现腺体分化的腺管形成、核多形性以及核分裂计数。形成、核多形性以及核分裂计数。qq应用应用1 13 3计分系统对每个因素进行独立的评估。计分系统对每个因素进行独立的评估。qq将将3 3组数值加在一起，可得到组数值加在一起，可得到3 39 9的积分结果。其相的积分结果。其相应的组织学级别如下：应的组织学级别如下： 级（级（grade 1)-grade 1)-高分化：高分化：3 35 5分分 级（级（grade 2)-grade 2)-中分化：中分化：6 67 7分分 级（级（grade 3)-grade 3)-低分化：低分化：8 89 9分分免疫组化标记分为两类：免疫组化标记分为两类： A A、诊断用标记、诊断用标记：如如CD23 CD23 、CD5CD5、 bcl-10 bcl-10 、 CD10CD10、 CKCK（panpan）、）、 CK18CK18、 CK20CK20 desmindesmin、 a-SMA a-SMA 、HHF-35HHF-35 。此类标记结果只分（此类标记结果只分（+ +）、（）、（- -），不须划分等级，供），不须划分等级，供病理科医生诊断或鉴别诊断用。病理科医生诊断或鉴别诊断用。 B B、治疗用或预后用标记、治疗用或预后用标记：如如 ERER、 PR PR 、 cerbB-2cerbB-2 、P-gp P-gp 、GST- GST- 、TopoTopo、 TSTS、P63P63、P53P53、P27P27、P21P21 。此。此类类标记结果标记结果不能不能只分（只分（+ +）、（）、（- -），），必须必须划分等级，划分等级，应分为（应分为（- -）、（）、（+ +）、（）、（+）、（）、（+）。临床医生）。临床医生据此指导化疗用药和判断预后。据此指导化疗用药和判断预后。各家医院检测结果不一致的原因各家医院检测结果不一致的原因1. 1. 病理医生经验不足，尤其是对每一种抗体病理医生经验不足，尤其是对每一种抗体 的准确的阳性定位（细胞膜、细胞浆、细胞的准确的阳性定位（细胞膜、细胞浆、细胞核）缺乏足够的认识，从而发生错误判断。核）缺乏足够的认识，从而发生错误判断。例如：例如：ERER应定位在细胞核，应定位在细胞核，PRPR定位在细胞核，定位在细胞核，C-erbB-2C-erbB-2应定位在细胞膜。应定位在细胞膜。2. 2. 免疫组化的实验操作不规范。免疫组化的实验操作不规范。3. 3. 组织标本固定不当（此与临床医生有关）。组织标本固定不当（此与临床医生有关）。4. 4. 组织脱水处理不当（机器质量差、试剂未及组织脱水处理不当（机器质量差、试剂未及时更换、程序未调到最佳状态）。时更换、程序未调到最佳状态）。C-erbB-2细胞浆表达细胞浆表达ER 浆表达浆表达ER 浆表达浆表达ER +PR + 三、乳腺癌中三、乳腺癌中HER-2HER-2的检测的检测 及其临床意义及其临床意义（一）HER-2概况Her-2: Her-2: 又名又名C-erbB-2, Her-2/neuC-erbB-2, Her-2/neu 定位于定位于17q12.1-2117q12.1-21 Her-2 Her-2属于属于EGFREGFR家族成员家族成员为原癌基因为原癌基因, ,编码编码185KD185KD的的跨膜型跨膜型酪氨酸激酶生长因子受体酪氨酸激酶生长因子受体现有研究表明现有研究表明, ,在在30%30%以上的人类肿瘤中存在以上的人类肿瘤中存在Her-2Her-2基因的扩基因的扩增增/ /过度表达过度表达( (如乳腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌、输卵管癌、如乳腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌、输卵管癌、胃癌和前列腺癌等）胃癌和前列腺癌等） 其中其中2530%2530%的乳腺癌为的乳腺癌为 Her-2Her-2基因的扩增基因的扩增/ /过度表达。过度表达。国外文献报道的乳腺肿瘤HER2阳性情况 HER2 HER2 Study n Stage positive, % Study n Stage positive, % Ross(2003) 5003 - 22Ross(2003) 5003 - 22Owens(2004) 6556 - 24Owens(2004) 6556 - 24Ross(2003) 279 26Ross(2003) 279 26Penault-Llorca(2005) 699 30Penault-Llorca(2005) 699 30 （二）HER-2/neu癌基因的致瘤机制抑制凋亡，促进增殖；抑制凋亡，促进增殖；HER-2HER-2过表达通过过表达通过PI3K/AKTPI3K/AKT和和Ras/Raf/MEK/MAPKRas/Raf/MEK/MAPK通路抑制野生型通路抑制野生型P53P53蛋白蛋白, ,促进促进P21waf1/cip1P21waf1/cip1蛋白表达蛋白表达增加肿瘤细胞的侵袭力；增加肿瘤细胞的侵袭力；HER-2HER-2下调和阻断粘附分子整合蛋白、下调和阻断粘附分子整合蛋白、CD44CD44等蛋白表达及粘附功能等蛋白表达及粘附功能促进肿瘤血管新生和淋巴管新生促进肿瘤血管新生和淋巴管新生HER-2HER-2过表达上调血管淋巴管新生调控因子过表达上调血管淋巴管新生调控因子VEGF-A,-C,-DVEGF-A,-C,-D表达表达 （三）、乳腺癌中（三）、乳腺癌中HER-2HER-2扩增扩增/ /过度表达的临床意义过度表达的临床意义19871987年年年年SlamonSlamon等等等等首次报道乳腺癌原癌基因首次报道乳腺癌原癌基因首次报道乳腺癌原癌基因首次报道乳腺癌原癌基因HER-2HER-2的扩增，导的扩增，导的扩增，导的扩增，导致肿瘤易复发，与患者总生存期短密切相关致肿瘤易复发，与患者总生存期短密切相关致肿瘤易复发，与患者总生存期短密切相关致肿瘤易复发，与患者总生存期短密切相关Slamon DJ, et al. Science. 1987,235(4785):177-82.Slamon DJ, et al. Science. 1987,235(4785):177-82. HER2HER2阳性阳性患者的生存期比正常者缩短一半以上患者的生存期比正常者缩短一半以上转移性乳腺癌患者的中位生存期转移性乳腺癌患者的中位生存期HER2 HER2 阳性阳性8-108-10个月个月HER2 HER2 阴性阴性17-2217-22个月个月Slamon DJ et al. Science 1987;235:177Slamon DJ et al. Science 1987;235:1778282（一）无病生存期和总生存期短相关（一）无病生存期和总生存期短相关, ,肿瘤预后差肿瘤预后差. .在在多变量分析结果中，多变量分析结果中，HER2HER2是肿瘤复发和总生存期是肿瘤复发和总生存期长短的独立预后因素长短的独立预后因素复发率复发率 (P=0.001)(P=0.001)总生存总生存 (P=0.02)(P=0.02) 至今为止已有国内外数百篇文献研究至今为止已有国内外数百篇文献研究至今为止已有国内外数百篇文献研究至今为止已有国内外数百篇文献研究HER-2 HER-2 HER-2 HER-2 与乳腺癌的关系，国外八十与乳腺癌的关系，国外八十与乳腺癌的关系，国外八十与乳腺癌的关系，国外八十多篇文献报道报道多篇文献报道报道多篇文献报道报道多篇文献报道报道HER-2HER-2HER-2HER-2扩增过表达与患者预后差相关扩增过表达与患者预后差相关扩增过表达与患者预后差相关扩增过表达与患者预后差相关Her-2Her-2是目前公认的一个乳腺癌重要的预后是目前公认的一个乳腺癌重要的预后是目前公认的一个乳腺癌重要的预后是目前公认的一个乳腺癌重要的预后/ /预测因子预测因子预测因子预测因子1.001.000.750.750.500.500.250.25 0 0累计生存率累计生存率0 24 48 72 0 24 48 72 96 120 14496 120 144无扩增无扩增扩增扩增基因扩增基因扩增: 10 : 10 拷贝数拷贝数无基因扩增无基因扩增: 3: 3拷贝数拷贝数临界值临界值: : 不包括不包括死亡时间死亡时间 ( (月数月数) )Log rank p0.001Log rank p0.001Ross JS, Fletcher JA. Stem Cells 1998; 16: 413428HER2HER2阳性状态的患者无病生存期缩短阳性状态的患者无病生存期缩短阳性状态的患者无病生存期缩短阳性状态的患者无病生存期缩短淋巴结阴性淋巴结阴性淋巴结阴性淋巴结阴性Seshadri R et al. J Clin Oncol 1993;11:1936421008060402000 12 24 36 48 60 72无病生存概率无病生存概率死亡时间死亡时间 ( (月数月数) )HER2 HER2 基因基因 3 3 拷贝数拷贝数HER2HER2基因基因 3 3 拷贝数拷贝数对数秩检验对数秩检验 p=0.001p=0.001淋巴结阳性淋巴结阳性淋巴结阳性淋巴结阳性2005200520052005年年年年St.GallenSt.GallenSt.GallenSt.Gallen指南乳腺癌危险度分级指南乳腺癌危险度分级指南乳腺癌危险度分级指南乳腺癌危险度分级 低度危险低度危险 LNLN（- -）且）且 标本中病灶大小（标本中病灶大小（pTpT） 2CM2CM 分级分级1 1级级 瘤周脉管未见肿瘤侵犯瘤周脉管未见肿瘤侵犯 HER2HER2基因没有过度表达或扩增基因没有过度表达或扩增 年龄年龄 3535岁岁 2005200520052005年年年年St.GallenSt.GallenSt.GallenSt.Gallen指南乳腺癌危险度分级指南乳腺癌危险度分级指南乳腺癌危险度分级指南乳腺癌危险度分级 中度危险中度危险中度危险中度危险 LNLN（- -）阴性且有下列至少一条）阴性且有下列至少一条 标本中病灶大小（标本中病灶大小（pTpT）2CM2CM 分级分级2-32-3级级 有瘤周脉管肿瘤侵犯有瘤周脉管肿瘤侵犯 HER2HER2过度表达或扩增过度表达或扩增 年龄年龄3535岁岁 LN1-3LN1-3个（个（+ +）且未见）且未见HER2HER2过度表达或扩增过度表达或扩增 高度危险高度危险高度危险高度危险 LN1-3LN1-3个（个（+ +）且）且HER2HER2过度表达或扩增过度表达或扩增 LN4LN4个及以上（个及以上（+ +）( (二二) HER2) HER2阳性状态可以预示肿瘤对常规治疗的阳性状态可以预示肿瘤对常规治疗的反应情况反应情况 内分泌治疗内分泌治疗 HER2HER2阳性患者相对耐药阳性患者相对耐药 CMFCMF方案方案 HER2HER2阳性患者相对耐药阳性患者相对耐药 蒽环类蒽环类 对大剂量蒽环类相对敏感对大剂量蒽环类相对敏感 紫杉类药物紫杉类药物 相对敏感相对敏感 （三）、靶向（三）、靶向Her-2Her-2的人源化单抗的人源化单抗 赫赛汀赫赛汀赫赛汀赫赛汀 靶向靶向HER2的人源化单抗的人源化单抗用于治疗用于治疗用于治疗用于治疗HER2HER2阳性乳腺癌阳性乳腺癌阳性乳腺癌阳性乳腺癌生存率提高达生存率提高达生存率提高达生存率提高达45%45%疗效改善并持续疗效改善并持续疗效改善并持续疗效改善并持续维持生活质量维持生活质量维持生活质量维持生活质量95% 95% 95% 95% 人源化人源化人源化人源化, 5% , 5% , 5% , 5% 鼠抗，具有高度亲和性鼠抗，具有高度亲和性鼠抗，具有高度亲和性鼠抗，具有高度亲和性 (K (K (K (Kd d d d=0.1nM) =0.1nM) =0.1nM) =0.1nM) 和和和和特异性，显著降低免疫原性特异性，显著降低免疫原性特异性，显著降低免疫原性特异性，显著降低免疫原性( ( ( (HAMA)HAMA)HAMA)HAMA) （四）（四）. Her-2阳性状态的检测方法阳性状态的检测方法（一）组织标本的制备注意环节（一）组织标本的制备注意环节1 1 1 1、标本的类型：、标本的类型：、标本的类型：、标本的类型： 新鲜标本、新鲜标本、新鲜标本、新鲜标本、 针吸活检标本、针吸活检标本、针吸活检标本、针吸活检标本、 粗针穿刺标本、粗针穿刺标本、粗针穿刺标本、粗针穿刺标本、 外科手术标本外科手术标本外科手术标本外科手术标本 细针穿刺液基细胞细针穿刺液基细胞 111111例例IHCIHC、CISHCISH与与FISHFISH检测一致的乳腺癌中，检测一致的乳腺癌中，5353例例FNAsFNAs（切（切除外科标本）与组织病理标本结果高度一致。除外科标本）与组织病理标本结果高度一致。 Vocaturo A. Novelli F, et al. Oncologist. 2006 Sep; 11(8): 878-86.Vocaturo A. Novelli F, et al. Oncologist. 2006 Sep; 11(8): 878-86. HER2表达在原发肿瘤和转移灶呈高度一致 Study Percentage IHC overexpression Study Percentage IHC overexpression Primary tumors Metastases Primary tumors MetastasesMasood & Bui(2000) 32% 32%Masood & Bui(2000) 32% 32%Shimizu et al(2000) 38% 38%Shimizu et al(2000) 38% 38%Simon et al(2001) 25% 22%Simon et al(2001) 25% 22%Tanner et al(2001) 28% 28%Tanner et al(2001) 28% 28%Gancberg et al(2002) 29% 27%Gancberg et al(2002) 29% 27%Vincent-Salomon et al(2002) 25% 20%Vincent-Salomon et al(2002) 25% 20%Tsutsui et al(2002) 25% 25%Tsutsui et al(2002) 25% 25%Carlsson et al(2004) 55% 55%Carlsson et al(2004) 55% 55% 2.2.2.2.标本的固定标本的固定标本的固定标本的固定（1 1 1 1）取材到固定时间）取材到固定时间）取材到固定时间）取材到固定时间1111小时小时小时小时（2 2 2 2）固定时间）固定时间）固定时间）固定时间6-486-486-486-48时间，一般不超过时间，一般不超过时间，一般不超过时间，一般不超过24242424小时小时小时小时（3 3 3 3）固定液）固定液）固定液）固定液10%10%10%10%中性福尔马林固定液中性福尔马林固定液中性福尔马林固定液中性福尔马林固定液 3.3.3.3.标本的取材标本的取材标本的取材标本的取材 5mm5mm5mm5mm4.4.4.4.组织蜡块和组织切片组织蜡块和组织切片组织蜡块和组织切片组织蜡块和组织切片（1 1 1 1）切片后不宜置于恒温时间过长（）切片后不宜置于恒温时间过长（）切片后不宜置于恒温时间过长（）切片后不宜置于恒温时间过长（4-64-64-64-6周）周）周）周）（2 2 2 2）厚度）厚度）厚度）厚度 IHC 3-5umIHC 3-5umIHC 3-5umIHC 3-5um CISH/FISH 4-5um CISH/FISH 4-5um CISH/FISH 4-5um CISH/FISH 4-5um（二）常用检测方法（二）常用检测方法1.1.1.1.免疫组化（免疫组化（免疫组化（免疫组化（IHCIHCIHCIHC） 检测检测检测检测Her-2Her-2Her-2Her-2蛋白表达蛋白表达蛋白表达蛋白表达（1 1 1 1）抗原修复：）抗原修复：）抗原修复：）抗原修复：95-9995-9995-9995-99 EDTA EDTA EDTA EDTA（1mM pH801mM pH801mM pH801mM pH80） 或枸橼酸钠或枸橼酸钠或枸橼酸钠或枸橼酸钠 （0.05M pH6.00.05M pH6.00.05M pH6.00.05M pH6.0）（2 2）常用）常用IHC IHC 检测的抗体检测的抗体/ /试剂盒试剂盒HercepTest: 美国美国FDA批准用于临床诊断批准用于临床诊断 公司名公司名Novacastra (newcastle, upon Novacastra (newcastle, upon tyne, UK)tyne, UK)Genentech(San Francisco, Genentech(San Francisco, CA)CA)Zymed ( San Francisco, CA)Zymed ( San Francisco, CA)DAKO( San Francisco, CA)DAKO( San Francisco, CA)DAKO ( San Francisco, CA)DAKO ( San Francisco, CA)抗体抗体阳性率阳性率Hercept Test (DAKO)Hercept Test (DAKO)31/86 (38.1%)31/86 (38.1%)AO485 (DAKO)AO485 (DAKO)25/66 (37.8%)25/66 (37.8%)4D5 (Genetech)4D5 (Genetech)15/86(17.4%)15/86(17.4%)CB11 (Biogenex Novocastra)CB11 (Biogenex Novocastra)25/86 25/86 （9.1%9.1%） CB11 或4D5 （+） Hercept Test（+）; Hercept Test（+） CB11 或4D5 （-） FISH (+), Hercept Test +: 19/20;FISH (+), Hercept Test +: 19/20; FISH (-) , Hercept Test + : 5; FISH (-) , Hercept Test + : 5; FISH (+), IHC (-) : 3 FISH (+), IHC (-) : 3例。例。Gouvea AP, Milanezi F, et al. Appl Gouvea AP, Milanezi F, et al. Appl Immunohistochem Mol Morphol. 2006 Mar; 14(1): Immunohistochem Mol Morphol. 2006 Mar; 14(1): 103-8. 103-8. （3 3 3 3）结果判读）结果判读）结果判读）结果判读注意点注意点：计数胞膜完全着色的细胞比例及着色强度计数胞膜完全着色的细胞比例及着色强度胞浆着色忽略不计胞浆着色忽略不计评定浸润部位的着色情况评定浸润部位的着色情况正常上皮细胞不应着色正常上皮细胞不应着色染色形态染色形态 评分评分染色染色图图例例完全没有染色或是肿瘤细胞中完全没有染色或是肿瘤细胞中 0 0少于少于10%10%肿瘤细胞有细胞膜染色肿瘤细胞有细胞膜染色大于大于10%10%的肿瘤细胞有呈现清淡地的肿瘤细胞有呈现清淡地/ / 1+ 1+ 稍微地并且是不完整的细胞膜染色稍微地并且是不完整的细胞膜染色 这些细胞只染在部分的细胞膜这些细胞只染在部分的细胞膜大于大于10%10%的肿瘤细胞有呈现的肿瘤细胞有呈现 2+ 2+ 轻度至中度的完整的细胞膜染色轻度至中度的完整的细胞膜染色大于大于10%10%的肿瘤细胞有呈现的肿瘤细胞有呈现 3+3+强度的完整的细胞膜染色强度的完整的细胞膜染色 HercepTestTM判读标准01+3+2+免疫组织化学法免疫组织化学法0-3+评分系统评分系统Immunohistochemistry (IHC)3+ CerbB23+ CerbB22+ CerbB22+ CerbB21+ CerbB22.2.显色原位杂交（显色原位杂交（CISHCISH） 一种用碱性磷酸酶标记的探针，在甲醛固一种用碱性磷酸酶标记的探针，在甲醛固一种用碱性磷酸酶标记的探针，在甲醛固一种用碱性磷酸酶标记的探针，在甲醛固定、石蜡包埋组织切片上进行杂交，再用鼠抗定、石蜡包埋组织切片上进行杂交，再用鼠抗定、石蜡包埋组织切片上进行杂交，再用鼠抗定、石蜡包埋组织切片上进行杂交，再用鼠抗地高辛抗体和辣根过氧化物酶抗鼠抗体进行免地高辛抗体和辣根过氧化物酶抗鼠抗体进行免地高辛抗体和辣根过氧化物酶抗鼠抗体进行免地高辛抗体和辣根过氧化物酶抗鼠抗体进行免疫结合，疫结合，疫结合，疫结合，DABDABDABDAB显色，普通光学显微镜观察有无基显色，普通光学显微镜观察有无基显色，普通光学显微镜观察有无基显色，普通光学显微镜观察有无基因扩增的异常信号的方法。因扩增的异常信号的方法。因扩增的异常信号的方法。因扩增的异常信号的方法。CISHCISHCISHCISH技术比技术比技术比技术比FISHFISHFISHFISH简简简简单，试剂较便宜，不需昂贵的仪器设备，且可单，试剂较便宜，不需昂贵的仪器设备，且可单，试剂较便宜，不需昂贵的仪器设备，且可单，试剂较便宜，不需昂贵的仪器设备，且可长期保存切片。长期保存切片。长期保存切片。长期保存切片。 （1 1 1 1）所需主要设备）所需主要设备）所需主要设备）所需主要设备电炉、带温度计的高压锅或微波炉电炉、带温度计的高压锅或微波炉电炉、带温度计的高压锅或微波炉电炉、带温度计的高压锅或微波炉原位原位原位原位PCRPCRPCRPCR仪或原位杂交炉仪或原位杂交炉仪或原位杂交炉仪或原位杂交炉 37373737温箱温箱温箱温箱亮视野显微镜亮视野显微镜亮视野显微镜亮视野显微镜（2 2 2 2）检测三大关键步骤）检测三大关键步骤）检测三大关键步骤）检测三大关键步骤标本的加热预处理标本的加热预处理标本的加热预处理标本的加热预处理 用电炉，用电炉，用电炉，用电炉，15 15 15 15 分钟分钟分钟分钟98 98 98 98 100100100100 所有载玻片必需全部浸入缓冲液所有载玻片必需全部浸入缓冲液所有载玻片必需全部浸入缓冲液所有载玻片必需全部浸入缓冲液酶消化酶消化酶消化酶消化 室温室温室温室温 10 10 10 10 分钟分钟分钟分钟 或或或或37 337 337 337 3分钟分钟分钟分钟严格冲洗严格冲洗严格冲洗严格冲洗 0.5x SSC, 75-80, 5 0.5x SSC, 75-80, 5 0.5x SSC, 75-80, 5 0.5x SSC, 75-80, 5 分钟分钟分钟分钟过度酶消化过度酶消化 酶消化不够酶消化不够恰当的酶消化恰当的酶消化 （3 3）结果判读）结果判读无扩增：大于无扩增：大于无扩增：大于无扩增：大于50%50%50%50%的肿瘤细胞中有的肿瘤细胞中有的肿瘤细胞中有的肿瘤细胞中有1-51-51-51-5个信号点个信号点个信号点个信号点低拷贝扩增：大于低拷贝扩增：大于低拷贝扩增：大于低拷贝扩增：大于50%50%50%50%的肿瘤细胞核内有的肿瘤细胞核内有的肿瘤细胞核内有的肿瘤细胞核内有6-106-106-106-10个信号点个信号点个信号点个信号点高拷贝扩增：大于高拷贝扩增：大于高拷贝扩增：大于高拷贝扩增：大于50%50%50%50%的肿瘤细胞核内有大于的肿瘤细胞核内有大于的肿瘤细胞核内有大于的肿瘤细胞核内有大于10101010个信号个信号个信号个信号 点或者凝结成团块状、簇状粗颗粒信号点或者凝结成团块状、簇状粗颗粒信号点或者凝结成团块状、簇状粗颗粒信号点或者凝结成团块状、簇状粗颗粒信号 A diploid-triploid HER2 copy number is usually clear CISHCISH检测无检测无HER2HER2基因扩增样本基因扩增样本 CISHCISH检测低扩增样本检测低扩增样本 Gene copy clusters: 100%evidence of gene amplification CISH检测高扩增样本 HER2/CISHNo HER2 amplificationHER2 amplification 3.3.荧光原位杂交（荧光原位杂交（FISHFISH） 是一种通过荧光标记的是一种通过荧光标记的DNADNA探针与细胞核内的探针与细胞核内的DNADNA靶序列杂交，在荧光显微镜下能原位显示细胞靶序列杂交，在荧光显微镜下能原位显示细胞核内杂交信号的分子细胞遗传学技术。核内杂交信号的分子细胞遗传学技术。 FISHFISH技术用于检测基因扩增的准确性比其他检测技术用于检测基因扩增的准确性比其他检测技术高，可以避免由于染色体的多体而呈现的假阳性，技术高，可以避免由于染色体的多体而呈现的假阳性，故被誉为故被誉为“ “金标准金标准金标准金标准” ”。但。但FISHFISH技术操作较复杂，试技术操作较复杂，试剂剂( (荧光标记的探针试剂盒荧光标记的探针试剂盒) )和仪器设备和仪器设备( (荧光显微镜荧光显微镜) )昂贵，目前在国内只有少数实验室具有相应技术条件昂贵，目前在国内只有少数实验室具有相应技术条件进行该技术的检测。进行该技术的检测。（1 1 1 1）两种探针）两种探针）两种探针）两种探针应用应用应用应用Her-2Her-2Her-2Her-2和和和和17171717号染色体双荧光标记探针，两号染色体双荧光标记探针，两号染色体双荧光标记探针，两号染色体双荧光标记探针，两种信号的比值（种信号的比值（种信号的比值（种信号的比值（222=2=2=2=2）Her-2Her-2Her-2Her-2是否扩增是否扩增是否扩增是否扩增应用单一针对应用单一针对应用单一针对应用单一针对Her-2Her-2Her-2Her-2的地高辛标记探针，直接的地高辛标记探针，直接的地高辛标记探针，直接的地高辛标记探针，直接定量定量定量定量Her-2Her-2Her-2Her-2的扩增程度的扩增程度的扩增程度的扩增程度（2 2）FISHFISH主要设备：主要设备：主要设备：主要设备： 荧光显微镜荧光显微镜 原位杂交仪原位杂交仪 细胞遗传分析工作站细胞遗传分析工作站 高压消毒炉高压消毒炉（3 3 3 3）结果观察）结果观察）结果观察）结果观察 75% 75% 75% 75%以上癌细胞核中都有杂交信号以上癌细胞核中都有杂交信号以上癌细胞核中都有杂交信号以上癌细胞核中都有杂交信号 细胞核大小一致、边界完整、染色均一、无重叠细胞核大小一致、边界完整、染色均一、无重叠细胞核大小一致、边界完整、染色均一、无重叠细胞核大小一致、边界完整、染色均一、无重叠FISH: PathVysionTM无扩增无扩增扩增扩增比值比值 2提示提示Her-2无扩增无扩增比值比值 2提示提示Her-2有扩增有扩增FISH: INFORM低扩增低扩增高扩增高扩增EGFREGFR高扩增高扩增吉非替尼吉非替尼(gefitinib):商品名为易商品名为易瑞沙瑞沙(iressa) 五. 三种检测方法的比较 (一)、IHC和FISH 1.文献报道IHCIHC0 01+1+2+2+3+3+FISHFISH阳性率阳性率0-3%0-3%0-7%0-7%12-35%12-35%77-89%77-89%2.国内资料IHCIHC2+2+（n=1n=1）3+3+（n=14n=14）FISHFISH扩增扩增 1 11212(二)、IHC和CISH 1.文献报道文献报道IHCIHC0 01 12 23 3CISHCISH阳性率阳性率 0-10%0-10%0-37.5%0-37.5%31-50%31-50% 91-100%91-100%自年在American Journal of Pathology 上Tanner 等首次于乳腺癌中采用CISH检测HER -2 基因的扩增，迄今国外已有数十篇文章报道：CISH 方法检测HER -2 基因的扩增比较敏感、特异。2.中国乳腺癌回顾资料 IHCIHC0 0（n=35n=35）1+1+（n=20n=20）2+2+（n=69n=69）3+3+（n=131n=131）CISHCISH无扩增无扩增3333151530301111CISHCISH低扩增低扩增1 14 415152929CISHCISH高扩增高扩增1 11 124249191扩增符合率扩增符合率 91.6% 91.6%3.中国乳腺癌前瞻性资料 IHCIHC0 0（n=130n=130）1+1+（n=55n=55）2+2+（n=28n=28）3+3+（n=58n=58）CISHCISH无扩增无扩增126126515115155 5CISHCISH低扩增低扩增3 33 34 41818CISHCISH高扩增高扩增1 11 19 93535扩增符合率扩增符合率 91.4% 91.4%(三)、CISH和FISH 1. 文献报道 FISHFISHCISHCISH无扩增无扩增有扩增有扩增 Her-2 Her-2：1717号染色体号染色体22Her-2Her-2：1717号染色体号染色体 2 288884 48 89292Her-2Her-2： 66拷贝拷贝Her-2Her-2： 66拷贝拷贝88884 4101092922. 国内资料（14例IHC3+） CISHCISHFISHFISH有扩增有扩增无扩增无扩增 无扩增无扩增 12 12 2 2 有扩增有扩增12 12 2 2 IHCIHCCISHCISHFISHFISH符合率符合率Group IGroup I0/1+, 0/1+, n=69n=69无扩增，无扩增，67/6967/69无扩增，无扩增，69/6969/6997%97%Group IIGroup II3+, 3+, n=50n=50扩增，扩增，47/5047/50扩增，扩增，46/5046/5098%98%Group IIIGroup III2+2+， n=135n=135无扩增，无扩增，89/13589/135；扩增，扩增，37/13537/135；9 9例不一致例不一致93%93% Hanna WM, Kwok K. Mod Pathol.2006 Apr; 19(4): 481-7. 六六. . 中国中国HER-2 HER-2 检测推荐流程检测推荐流程 患者肿瘤标本患者肿瘤标本IHCCISH/FISH0/1+3+阴性阴性阳性阳性2+用用赫赛汀赫赛汀用用CISH/FISH重新检测重新检测用用赫赛汀赫赛汀阳性阳性用用赫赛汀赫赛汀阴性阴性