第十五单元神经系统疾病第一节小儿神经系统发育特点（一）脑的发育在胎儿时期，神经系统发育最早，尤其是脑的发育最为迅速。新生儿脑重已达成人脑重的25% 左右。出生时神经细胞数目已与成人接近，但其树突和轴突少而短。小儿出生后，皮层细胞的数目不再增加，脑重的增加主要是神经细胞体积增大和树突的增多、加长，以及神经髓鞘的形成和发育。出生时神经髓鞘的形成和发育不完善，神经纤维约在4 岁时才完成髓鞘化。故在此之前，尤其是婴幼儿时期，由于神经髓鞘形成不完善，当外界刺激作用于神经纤维传入大脑时，因没有髓鞘的隔离，兴奋可传人邻近的神经纤维，不易在大脑皮层形成明确的兴奋灶；同时，各种刺激引起的神经冲动在无髓鞘的神经传导速度也较缓慢。这就是婴幼儿对外来刺激的反应较慢且易于泛化的主要原因，因不易形成兴奋灶，故易疲劳而进入睡眠状态。（二）脊髓的发育脊髓在出生时已具备功能。脊髓的增长和运动功能的发育是平行的，随年龄增长而加长增重。在胎儿期，脊髓下端位于第2 腰椎下缘， 4 岁时上移至第1 腰椎，在进行腰椎穿刺定位时应注意。（三）神经反射小儿出生时即具有一些原始反射，如觅食、吸吮、吞咽、握持、拥抱等反射，和对寒冷、疼痛及强光的反应。随着年龄的增长某些原始（暂时性）反射如吸吮、拥抱、握持等反射应于3 4 个月时自然消失。如这些反射在新生儿期减弱或消失，或数月后仍不消失，常提示有神经系统疾病。新生儿和婴儿肌腱反射较弱，提睾反射、腹壁反射也不易引出，至1 岁时才稳定。出生后34 个月前的婴儿肌张力较高，Kernig征（凯尔尼格征）可呈阳性，2 岁以下小儿Babinski征（巴宾斯基征）阳性亦可为生理现象。出生后 2 周左右形成第一个条件反射，即抱起喂奶时出现吸吮动作。生后2 个月开始逐渐形成视觉、触觉、味觉、听觉、嗅觉等条件反射， 3 4 个月开始出现兴奋性和抑制性条件反射；23 岁时皮质抑制功能发育完善，至714 岁时皮质抑制调节功能才能达到一定强度。第二节热性惊厥热性惊厥是小儿时期最常见的惊厥性疾病，儿童期患病率3% 4% ，首次发作年龄多于生后6 个月至 3 岁间，平均1822个月。男孩稍多于女孩。绝大多数5 岁后不再发作。患儿常有热性惊厥家庭史。（一）临床表现热性惊厥发生在热性疾病初期体温骤然升高（大多39）时， 70% 以上与上呼吸道感染有关，其他伴发于出疹性疾病、中耳炎、下呼吸道感染等疾病，但绝不包括颅内感染和各种颅脑病变引起的急性惊厥。典型的高热惊厥具有以下特点：多见于6 个月 5 岁小儿， 6 岁罕见。患儿体质较好。惊厥多发生在病初体温骤升时，常见于上感。惊厥呈全身性、次数少、时间短、恢复快、无异常神经系统症状、一般预后好。30% 50% 患儿以后发热时亦易惊厥，一般到学龄期不再发生。1. 单纯性热性惊厥（又称典型热性惊厥）：多数呈全身性强直- 阵挛性发作，少数也可有其他发作形式，如肌阵挛、失神等。持续数秒至 10 分钟，可伴有发作后短暂嗜睡。发作后患儿除原发疾病表现外，一切恢复如常，不留任何神经系统体征。在一次发作疾病过程中，大多只有一次，个别有两次发作。约50% 的患儿会在今后发热时再次或多次热性惊厥发作，大多数（34）的再次发作发生在首次发作后 1 年内。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 10 页 - - - - - - - - - 例题：男， 12 个月。咳嗽1 天，发热 3 小时，T39.4，就诊过程中突然双眼上翻，肢体强直，持续1 分钟。查体：咽红，心肺腹及神经系统无异常，半年前也有相同病史；最可能诊断是A.癫痫B.低钙惊厥C.中毒性脑病D.化脓性脑膜炎E.高热惊厥 答疑编号 500843150101 ：针对该题提问 正确答案 E 答案解析高热惊厥多见于6 个月至 5 岁小儿，常在上感体温突然升高时出现惊厥，抽搐时间短，止惊后一般情况良好，无感染中毒的其他症状。2. 复杂性热性惊厥：少数热性惊厥呈不典型经过，称复杂性热性惊厥。其主要特征包括：一次惊厥发作持续15 分钟以上。 24小时内反复发作2次。局灶性发作。反复频繁的发作，累计发作总数5 次以上。单纯性热性惊厥与复杂性热性惊厥的主要区别见表21-19 。（二）治疗与预防1. 一般治疗（1）保持安静及呼吸道畅通。（2）严重者给氧，以减少缺氧性脑损伤。2. 止惊治疗（ 1）首选地西泮：0.3 0.5mg kg（最大剂量10mg ）静注（每分钟1.2mg），5 分钟内生效，但作用短暂，必要时15 分钟后重复。肛门灌肠，同样有效，但肌注吸收不佳，最好不用。（2）苯巴比妥：新生儿惊厥首选苯巴比妥1530mg/kg 静注，无效时可再用10mg kg，但每日维持量为5mg kg，新生儿破伤风仍应首选地西泮。其他年龄组小儿可用苯巴比妥10mg kg 静注（每分钟不50mg），必要时20 分钟可重复1 次。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 10 页 - - - - - - - - - 例题：女婴，8 个月，流涕，轻咳2 天，今突起惊厥，查体：体温39，前囟平，心肺无异常，诊断为高热惊厥，首选的治疗是A.抗生素B. 鲁米那（苯巴比妥）C. 综合合剂D. 甘露醇E. 板蓝根冲剂 答疑编号 500843150102 ：针对该题提问 正确答案 B 答案解析高热惊厥，首选的治疗是鲁米那（苯巴比妥）。（3）苯妥英钠：适用于惊厥持续状态；当地西泮无效时，可按1520mg kg 静注，速度为每分钟1mg kg，最好有心电图监护。（4）惊厥仍不止时可用硫喷妥钠：10 20mg/kg（最大不超过300mg ），配成 2.5%溶液，先按5mg kg 缓慢静注，止惊即不再推，余者按每分钟2mg静滴，并根据病情增减速度。（5）无抗惊厥药时，可针刺人中、合谷。3. 对症治疗： 高热者物理降温（25% 50% 酒精擦浴； 冷盐水灌肠； 颈旁、 腋下、 腹股沟等大血管处置冰敷），也可用安乃近10mg/kg滴鼻、肌注或口服，退热作用较其他解热镇痛药强。4. 病因治疗及预防：对单纯性热性惊厥，仅需对症治疗并针对原发病处理，包括止惊、用退热药物和其他物理降温措施即可。对有复发倾向者，可于发热病开始即使用地西泮（安定）1mg （kgd），分3 次口服，连服23 天，或直到本次原发病体温回复为止。对复杂性热性惊厥服丙戊酸或苯巴比妥，疗程12 年，个别需适当延长。第三节化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎（简称化脑）是小儿、尤其是婴幼儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病。临床上以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征阳性以及脑脊液脓性改变为特征。（一）病原菌病原菌随发病年龄而异。新生儿和 12岁小儿的常见致病菌则以肺炎链球菌和脑膜炎球菌多见。主要经呼吸道分泌物或飞沫传播。由脑膜炎球菌引起的脑膜炎呈流行性。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 10 页 - - - - - - - - - （二）临床表现90% 的化脑患儿为5 岁以下儿童， 1 岁以下是患病高峰年龄，流感嗜血杆菌引起的化脑多集中在3个月 3 岁儿童。一年四季均有化脑发生，但肺炎链球菌以冬、春季多见，而脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌引起的化脑分别以春、秋季发病多。大多急性起病。部分患儿病前有数日上呼吸道或胃肠道感染病史。1. 起病形式化脓性脑膜炎的起病可分为两种：骤起发病： 多系脑膜炎球菌感染所致的危重暴发型（迅速呈现进行性休克、皮肤出血点或淤斑、意识障碍、弥漫性血管内凝血等），若不及时治疗可在24 小时内死亡。亚急性起病：多为流感嗜血杆菌或肺炎链球菌脑膜炎。凡起病时即给予抗生素治疗的化脑均可呈亚急性起病。2. 典型临床表现可简单概括为三个方面：（1）感染中毒症状及急性脑功能障碍症状：包括发热、烦躁不安和进行性加重的意识障碍；年长儿常诉头痛，肌肉关节疼痛，精神萎靡；小婴儿表现为易激惹、不安、双眼凝视。随病情加重，患儿逐渐从精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。30% 以上的患儿有反复的全身或局限性惊厥发作。脑膜炎球菌感染常有淤点、淤斑和休克。（2）颅内压增高表现：包括头痛、呕吐，婴儿则有前囟饱满与张力增高、头围增大等。合并脑疝时，则有呼吸不规则、突然意识障碍加重及瞳孔不等大等体征。（3）脑膜刺激征：以颈项强直最常见，其他如Kernig 征（克氏征）和Brudzinski征（布氏征）阳性。3. 年龄小于3 个月的幼婴和新生儿化脑的临床特点表现多不典型，极易误诊。主要差异在于：（1）新生儿尤其是未成熟儿多隐匿起病，常缺乏典型症状和体征。面色青灰、拒食、少动、吐奶、发绀、黄疸、呼吸不规则等非特异性症状与败血症相似。（2）体温可高、可低或不发热，甚至体温不升。（3）由于其前囟尚未闭合，颅缝可以裂开，而使颅内压增高表现不明显或颅内压增高症状出现晚，幼婴不会诉头痛，可能仅有吐奶、尖叫或颅缝分离。（4）惊厥可不典型，如仅见面部、肢体局灶或多灶性抽动、局部或全身性肌阵挛，或呈现眨眼、呼吸不规则、屏气等各种不显性发作。（5）脑膜刺激征不明显或少有脑膜刺激征，与婴儿肌肉不发达，肌力弱和反应低下有关。（三）实验室检查1. 脑脊液检查 ：脑脊液检查是确诊本病的重要依据。典型化脑的脑脊液表现为：压力增高；外观混浊甚至呈脓样（似米汤样）；白细胞总数显著增多， 1000106L，但由 20% 病例可能在250106L 以下，分类以中性粒细胞为主；糖含量常显著降低，常1000mgL。有时在疾病早期菌血症时脑脊液常规检查可正常，此时脑脊液或血中细菌培养已可为阳性， 因此 1 天后应再次复查脑脊液。就诊前经过短期不规则抗生素治疗的化脑患儿，其脑脊液改变可不典型，细菌培养亦可为阴性，此时应结合病史及临床表现谨慎判断以免误诊。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 10 页 - - - - - - - - - 例题：化脓性脑膜炎最可靠的诊断依据是A.急性高热、惊厥、昏迷B.剧烈头痛、呕吐、抽搐C.脑膜刺激征阳性D.脑脊液细胞数升高E.脑脊液中检出化脓性细菌 答疑编号 500843150103 ：针对该题提问 正确答案 E 答案解析化脓性脑膜炎最可靠的诊断依据是脑脊液中检出化脓性细菌。2. 其他（1）血培养：对所有疑似化脑的病例均应做血培养，以帮助寻找致病菌。（2）皮肤淤点、淤斑涂片：是发现脑膜炎双球菌重要而简便的方法。（3）外周血象：白细胞总数大多明显增高，以中性粒细胞为主。但在感染严重或不规则治疗者，有可能出现白细胞总数减少。（四）并发症和后遗症1. 硬脑膜下积液：约 30% 60% 的化脑并发硬脑膜下积液，若加上无症状者，其发生率可高达80% 。本症主要发生在1 岁以下婴儿。肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎患儿多见。临床特点为：凡经化脑有效治疗4872 小时后脑脊液有好转，但体温不退或体温下降后再升高。或一般症状好转后又出现意识障碍、惊厥。病程中出现进行性前囟饱满或前囟隆起，颅缝分离，头围增大或颅内压增高等症状。头颅透光检查和CT扫描可协助诊断，但最后确诊仍有赖于硬膜下穿刺放出积液，同时也达到治疗目的。积液应送常规和细菌学检查。正常婴儿硬脑膜下积液量不超过2ml，蛋白定量低于0.4g/L 。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 10 页 - - - - - - - - - 例题： 10 个月男孩，诊断为“化脓性脑膜炎”，经有效抗生素治疗10 天，病情好转，体温正常，近3 天又发烧、抽搐、前囟饱满，颅缝分离。应首先考虑A.脑水肿B. 脑室管膜炎C.脑性低钠血症D.硬脑膜下积液E.脑积水 答疑编号 500843150104 ：针对该题提问 正确答案 D 答案解析化脑治疗过程中体温不退，或热退数日后复升，应考虑合并硬脑膜下积液，另外，病程中出现进行性前囟饱满，颅缝增大，头围增大，呕吐，惊厥，意识障碍，也应考虑此合并症。2. 脑室管膜炎：主要发生在治疗被延误的婴儿。患儿在有效抗生素治疗下发热不退，频繁惊厥，甚至呼吸衰竭，意识障碍不改善，进行性加重的颈项强直甚至角弓反张，脑脊液始终无法正常化，以及CT见脑室扩大时，需考虑本症。确诊依赖于侧脑室穿刺检查脑脊液，此时脑室内脑脊液显示异常。诊断标准为：脑室液细菌培养，涂片阳性，且与腰椎穿刺脑脊液检查结果一致。脑室液白细胞数50106L，以中性粒细胞为主。脑室液糖400mg/L。脑室液炎性改变较脑脊液改变明显。上述指标中，单独存在即可确诊，+或 +亦可确诊。治疗大多困难，病死率和致残率高。3. 抗利尿激素异常分泌综合征：炎症刺激神经垂体致抗利尿激素不适当过量分泌导致水钠潴留，引起低钠血症和血浆低渗透压，可能加剧脑水肿，致惊厥和意识障碍加重，出现昏睡、昏迷、惊厥、水肿、全身软弱无力、四肢肌张力低下、尿少等症状；或直接因低钠血症引起惊厥发作。4. 脑积水： 常见于治疗不当或延误治疗的患者，尤其多见于新生儿和小婴儿。为炎症渗出物粘连堵塞脑室脊液流出通道，如导水管、第脑室侧孔或正中孔等狭窄处，引起非交通性脑积水；也可因炎症破坏蛛网膜颗粒，或颅内静脉窦栓塞致脑脊液重吸收障碍，造成交通性脑积水。发生脑积水后，患儿出现烦躁不安、嗜睡、呕吐、惊厥发作，头颅进行性增大，颅缝分离，前囟扩大饱满，头颅破壶音和头皮静脉扩张。致疾病晚期，持续的颅内高压使大脑皮质退行性萎缩，患儿出现进行性智力减退和其他神经功能倒退。5. 其他各种神经功能障碍：由于炎症波及耳蜗迷路，10% 30% 的患儿并发神经性耳聋。脑神经受累可产生失明、耳聋。脑实质受损可导致智力发育低下，肢体瘫痪或产生继发性癫痫和行为异常等。（五）诊断与鉴别诊断凡急性发热起病，并伴有反复惊厥、意识障碍或颅内压增高表现的婴幼儿，均应注意本病的可能性，应进一步依靠脑脊液检查确立诊断。然而，对有明显颅内压增高者，腰穿前可先快速静滴甘露醇降低颅内压，半小时后选用带有内芯的腰穿针穿刺，以防腰椎穿刺后发生脑疝。化脑患儿进行腰穿的禁忌证：患儿有剧烈头痛、频繁呕吐、惊厥、血压增高等颅内压明显增高表现。严重心肺功能不全或休克。腰穿局部皮肤感染。本病除化脓性细菌外，结核杆菌、病毒、真菌等都有可引起脑膜炎，并出现与化脑相似的临床表现而需注意鉴别。脑脊液检查，尤其病原学检查是鉴别诊断的关键，参见表21-20。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 10 页 - - - - - - - - - 表 21-20 颅内几种常见感染性疾病的脑脊液改变特点1. 结核性脑膜炎需与不规则治疗的化脑鉴别。结核性脑膜炎呈亚急性起病，不规则发热12 周后才出现脑膜刺激征、惊厥或意识障碍等表现，或于昏迷前先有脑神经或肢体麻痹。具有结核接触史、PPD阳性或肺部等其他部位结核病灶者支持结核性脑膜炎诊断。典型结脑脑脊液外观呈毛玻璃样，白细胞数多500106L，分类以淋巴细胞为主，糖和氯化物同时降低；蛋白增高达13g/L 。脑脊液静置， 24 小时可有薄膜形成，薄膜涂片抗酸染色可找到结核菌，结核菌培养阳性可帮助确立诊断。2. 病毒性脑膜炎临床表现与化脑相似，起病一般较急，感染中毒及神经系统症状均较化脑轻，病程自限，大多不超过2 周。脑脊液较清亮或微混，白细胞数 0 至数百 10 6L，分类早期以中性粒细胞增多，但以后即以淋巴细胞为主，糖含量正常。细菌学检查阴性。脑脊液中特异性抗体和病毒分离有助诊断。3. 隐球菌性脑膜炎临床和脑脊液改变与结核性脑膜炎相似，但起病隐匿，病程长，病情进展可能更缓慢，病情可起伏加重。头痛等颅内压增高表现更名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 10 页 - - - - - - - - - 持续和严重。头痛剧烈，可出现视力障碍，但脑膜刺激症状可不明显。脑脊液改变与结脑相似。确诊有赖于脑脊液沉渣涂片墨汁染色找到厚荚膜的发亮圆形菌体，或培养找到新型隐球菌生长。（六）治疗1. 抗生素治疗（1）用药原则：化脑预后严重，应力求用药24 小时内杀灭脑脊液中的致病菌，故应选择对病原菌敏感且能较高浓度透过血脑屏障的药物。急性期要静脉给药；做到早期、足量、足疗私联合用药。（2）病原菌明确前的抗生素选择：包括诊断初步确立但致病菌尚未明确，或院外不规则治疗者。应选用对肺炎链球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌三种常见致病菌皆有效的抗生素。目前主要选择能快速在患者脑脊液中达到有效灭菌浓度的第三代孢菌素，包括头孢噻肟 200mg （kgd），或头孢曲松100mg（kgd），疗效不理想时可联合使用万古霉素40mg （kgd）。对 内酰胺类药物过敏的患儿，可改用氯霉素100mg （kgd）。（3）病原菌明确后的抗生素选择：应参照药物敏感试验结果选用抗生素。1）肺炎链球菌：由于目前半数以上的肺炎球菌对青霉素耐药，故应继续按上述病原菌未明确方案选药。仅当药敏试验提示致病菌对青霉素敏感，可改用青霉素20 万 40 万 U（kgd）。2）脑膜炎球菌：与肺炎链球菌不同，目前该菌大多数对青霉素依然敏感，故首选取选用，剂量同前。少数耐青霉者需选用上述第三代头孢菌素。3）流感嗜血杆菌：对敏感菌株可换用氨苄西林200kg（kgd）。耐药者使用上述第三代头孢菌素或氯霉素。4）其他：致病菌为金黄色葡萄球菌者应参照药敏试验选用乙氧奈青霉素、万古霉素或利福平等。革兰阴性杆菌者除考虑上述第三代头孢菌素外，可加用氨苄西林或氯霉素。（4）抗生素疗程：对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎，其抗生素疗程应是静脉滴注有效抗生素1014 天，脑膜炎球菌者7 天，金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌脑膜炎应21 天以上。若有并发症，还应适当延长疗程。（5）停药指征 ：临床症状消失；热退一周以上；脑脊液细胞数15 20mU L 时，再检测血清T4和 TSH以确诊。2. 血清 T4、T3、TSH测定：任何新生儿筛查结果可疑或临床有可疑症状的小儿都应检测血清T4和 TSH浓度，如 T4降低、 TSH明显升高时即可确诊 ；血清 T3浓度在甲状腺功能减低时可能降低或正常。3.TRH 刺激试验： 若血清 T4和 TSH浓度均低， 则疑有 TSH或 TRH分泌不足的患儿， 可进一步做TRH刺激试验： 按 7g kg 静注 TRH ，正常者在注射2030 分钟内出现TSH峰值， 90 分钟后回到基础值。若不出现反应高峰时应考虑垂体病变；相反，若TSH反应峰值甚高或持续时间延长，则提示下丘脑病变。4. 骨龄测定：利用手和腕骨X线片，可以判断患儿骨龄，以作为辅助诊断和治疗监测。患儿骨龄常明显落后。5. 核素检查：可采用静注99mTc 后，以单光子发射计算机体层摄影术（SPECT ）检查患儿甲状腺的大小、形状和位置等情况。（四）诊断和鉴别诊断根据典型的临床症状和甲状腺功能测定，诊断不甚困难。应与下列疾病鉴别：1. 先天性巨结肠：出生后即开始便秘、腹胀，常有脐疝，但其面容、精神反应及哭声等均正常，钡灌肠可见结肠痉挛段与扩张段。2.21- 三体综合征：患儿智能、骨骼及动作发育均迟缓，但有特殊面容：眼距宽、外眼眦上斜、鼻梁低，舌伸出口外，皮肤和毛发正常，无黏液水肿。染色体核型分析可鉴别。3. 佝偻病：有动作发育迟缓、生长落后等表现，但智能正常，皮肤正常，无甲低特殊面容，有佝偻病体征，血生化和骨骼X 线片可以协助诊断。4. 骨骼发育障碍的疾病：如骨软骨发育不良、黏多糖病等都有生长迟缓症状，骨骼X 线片和尿中代谢物检测可资鉴别。（五）治疗先天性甲状腺功能减低症在早期严重损害小儿的神经系统功能，但该病的治疗容易且疗效颇佳，因此早期确诊、早期治疗至为重要。不论何种原因造成的甲状腺功能减低症，都需要甲状腺素制剂终生治疗，以维持正常生理功能。常用L- 甲状腺素钠口服，每日服用一次即可。一般起始剂量：小于6 个月婴儿为每日810g kg，612 个月为每日58g kg，大剂量为每日1015g kg。用药量应根据甲状腺功能及临床表现进行调整，应使：TSH浓度正常，血T4正常或偏高，以备部分T4转变成 T3。新生儿甲低应在开始治疗24周内使血T4水平上升至正常高限，69 周内使血 TSH水平降至正常范围。临床表现：大便次数及性状正常，食欲好转，腹胀消失，心率正常，智能及体格发育改善。用量不足时，患儿身高增长及骨骼生长迟缓；用量过大则可引起烦躁、多汗、消瘦、腹痛、腹泻和发热等症状。由于个体差异甚大，因此在整个治疗过程中应注意随访，治疗开始时应每2 周随访 1 次；在血清T4和 TSH正常后，可改为每3 个月一次；服药12 年后可减为每6 个月 1 次。在随访过程中应根据血清T4、 TSH水平和生长发育情况，及时调整剂量。一般在出生后3 个月内即开始治疗者，预后尚可，智能绝大多数可达到正常；如在出生后6 个月后才开始治疗者，虽然给予甲状腺素可以改善生长状况，但是智能仍会受到严重损害，因此治疗开始时间愈早愈好。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页，共 10 页 - - - - - - - - -