肠结核和结核性腹膜炎肠结核和结核性腹膜炎肠结核肠结核1本章学习要求本章学习要求掌握掌握: :肠结核的病因和发病机制,病理分型, 临床表现,诊断和鉴别诊断,常见的英 文词汇熟悉熟悉: :肠结核的实验室和其他检查,治疗了解了解: :肠结核的预后和预防2o肠结核肠结核(intestinal tubercolosis)(intestinal tubercolosis) 结核分枝杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。结核分枝杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。o发病以中发病以中- -青年居多（青年居多（60-70%60-70%），女性略多），女性略多o因艾滋病、吸毒、免疫抑制剂的应用、酗酒和贫因艾滋病、吸毒、免疫抑制剂的应用、酗酒和贫困等原因，以及耐药菌株的产生，本病的发病率困等原因，以及耐药菌株的产生，本病的发病率又有上升的趋势。又有上升的趋势。3病因及发病机理病因及发病机理o病菌病菌n主要由人型结核分枝杆菌引起主要由人型结核分枝杆菌引起n少数由牛型结核分枝杆菌引起少数由牛型结核分枝杆菌引起4结核杆菌结核杆菌56o感染途径感染途径n经口途径经口途径 开放肺结核等开放肺结核等吞咽下结核菌吞咽下结核菌 进入肠道进入肠道回盲部滞留发病回盲部滞留发病 7结核多发结核多发部位部位肺结肺结核核肠结核主要位于肠结核主要位于回盲部，其他部回盲部，其他部位依次为升结肠、位依次为升结肠、空肠、横结肠、空肠、横结肠、阑尾、十二指肠阑尾、十二指肠和乙状结肠等处，和乙状结肠等处，少数见于直肠。少数见于直肠。偶见胃结核、食偶见胃结核、食管结核。管结核。89多发于回盲部原因：多发于回盲部原因： 1. 结核菌停留较久结核菌停留较久 2. 淋巴组织丰富，易受侵犯淋巴组织丰富，易受侵犯10n血行播散血行播散 由粟粒性肺结核引起由粟粒性肺结核引起n直接蔓延直接蔓延 由腹腔内结核病灶蔓延引起由腹腔内结核病灶蔓延引起 11免疫力低下免疫力低下肠功能紊乱肠功能紊乱菌量多菌量多毒力大毒力大12病病 理理过敏反应强过敏反应强 渗出渗出性性 免疫力好、感染轻免疫力好、感染轻 增生性增生性菌量大、毒力强菌量大、毒力强 溃疡性溃疡性 13病病 理理o溃疡型肠结核溃疡型肠结核o增生型肠结核增生型肠结核o混合型（溃疡增生型肠结核）混合型（溃疡增生型肠结核）14病病 理理o溃疡型肠结核溃疡型肠结核 肠壁的肠壁的淋巴组织淋巴组织充血、水肿、炎充血、水肿、炎症渗出性病变症渗出性病变 干酪样坏死干酪样坏死溃疡溃疡15溃疡特点：溃疡特点：n深浅不一，可达肌层和浆膜层深浅不一，可达肌层和浆膜层n出血少出血少n与周围组织粘连，急性穿孔少与周围组织粘连，急性穿孔少n形成包裹性脓肿和肠瘘形成包裹性脓肿和肠瘘n瘢痕挛缩，变形狭窄瘢痕挛缩，变形狭窄16病病 理理o增生型肠结核增生型肠结核n病变多局限在回盲部病变多局限在回盲部n病变处大量结核肉芽组织和纤病变处大量结核肉芽组织和纤维组织增生维组织增生n肠壁增厚、变硬，肠腔狭窄肠壁增厚、变硬，肠腔狭窄17溃疡型肠结核溃疡型肠结核19增生性结核增生性结核20分型腹痛分型腹痛 腹泻与便秘腹部肿块腹泻与便秘腹部肿块 结核毒血症结核毒血症溃疡型溃疡型右下腹隐痛右下腹隐痛 腹泻腹泻 常常见见 进餐诱发伴进餐诱发伴 或与便秘交替或与便秘交替 低低热、盗汗热、盗汗 腹泻腹泻 无脓血无脓血 增生型增生型 右下腹绞痛右下腹绞痛 便秘为主便秘为主 少见少见,无发无发热热 腹胀，肠腹胀，肠 位于右下腹位于右下腹 鸣亢进鸣亢进临临 床床 表表 现现21并并 发发 症症o肠梗阻肠梗阻o慢性穿孔慢性穿孔 形成瘘管形成瘘管, ,脓肿脓肿o偶有急性穿孔偶有急性穿孔o结核性腹膜炎结核性腹膜炎22实验室和其他检查实验室和其他检查o常规检查：常规检查：n中度贫血中度贫血n血沉加快血沉加快n结核菌素试验强阳性结核菌素试验强阳性n粪便糊状，不混有黏液和脓血粪便糊状，不混有黏液和脓血23oX X线检查线检查n钡餐钡餐 并发梗阻者慎用并发梗阻者慎用n钡灌肠钡灌肠 病变累及结肠者病变累及结肠者24oX X线特征线特征：n出现激惹征象出现激惹征象n跳跃征象（跳跃征象（Sterling signSterling sign）n回肠钡剂滞留回肠钡剂滞留n黏膜皱襞粗乱、边缘不规则、锯齿状改变黏膜皱襞粗乱、边缘不规则、锯齿状改变n肠腔缩窄肠腔缩窄n钡剂充盈缺损，皱襞紊乱，肠壁僵硬、结钡剂充盈缺损，皱襞紊乱，肠壁僵硬、结肠袋消失肠袋消失25（Sterling signSterling sign）262728结肠镜检查结肠镜检查o对全结肠和回肠末端直接观察对全结肠和回肠末端直接观察o镜下特征：镜下特征：n充血、水肿充血、水肿n溃疡形成溃疡形成n炎性息肉形成炎性息肉形成n病理活检病理活检29 溃疡型肠结核溃疡型肠结核30增生型增生型切除后切除后 增生型肠结核增生型肠结核31肠结核肠结核32诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断标准：诊断标准：1.1.青壮年有肠外结核青壮年有肠外结核2.2.临床表现临床表现3.3.X X线检查线检查4.4.结核菌素试验强阳性结核菌素试验强阳性5.5.肠镜检查及病理活检肠镜检查及病理活检6.6.抗结核治疗（抗结核治疗（2-62-6周）有效周）有效33鉴别诊断鉴别诊断 肠结核肠结核 CrohnCrohn病病肠外结核肠外结核 有有 无无病病 程程 长长 更长、有缓解和复发更长、有缓解和复发X X 线线 回盲病变回盲病变 回肠末端，节段回肠末端，节段瘘瘘 管管 少见少见 多见多见抗结核抗结核 有效有效 无效无效病病 理理 干酪样坏死干酪样坏死 非干酪样坏死非干酪样坏死34鉴别诊断鉴别诊断n右侧结肠癌右侧结肠癌 结肠镜和活检结肠镜和活检n阿米巴病阿米巴病 阿米巴滋养体阿米巴滋养体n血吸虫病性肉芽肿血吸虫病性肉芽肿 血吸虫卵血吸虫卵n肠道恶性淋巴瘤肠道恶性淋巴瘤n少见的感染少见的感染36治治 疗疗p休息与营养休息与营养37治治 疗疗p抗结核治疗抗结核治疗 n联合化疗药物联合化疗药物 异胭肼，利福平，吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链异胭肼，利福平，吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素等霉素等 2HRZE/4HR2HRZE/4HR、2SHRZ/4HR2SHRZ/4HRo对症治疗对症治疗n解除疼痛解除疼痛n纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱38o手术治疗适应证手术治疗适应证n完全性肠梗阻完全性肠梗阻n肠穿孔，肠瘘肠穿孔，肠瘘n肠道大出血肠道大出血n诊断困难者诊断困难者39o韩国韩国KimKim等的研究表明，对于肠结等的研究表明，对于肠结核患者，个月疗程的联合化疗与核患者，个月疗程的联合化疗与1515个月疗程的疗效没有显著性差异。个月疗程的疗效没有显著性差异。40o研究纳入确诊的肠结核患者例，患者至研究纳入确诊的肠结核患者例，患者至少需满足以下条件之一：（）染色或组织少需满足以下条件之一：（）染色或组织学培养证实有抗酸杆菌存在；（）组织学学培养证实有抗酸杆菌存在；（）组织学表现为干酪样肉芽肿；（）临床、放射学表现为干酪样肉芽肿；（）临床、放射学及内镜检查强烈支持肠结核诊断且抗结核治及内镜检查强烈支持肠结核诊断且抗结核治疗有效。疗有效。o将患者随机分为个月疗程组（例）和将患者随机分为个月疗程组（例）和个月疗程组（例）。个月疗程组（例）。41o患者每个月接受次结肠镜检查，直至完患者每个月接受次结肠镜检查，直至完全有效或治疗完成，然后每个月检查次，全有效或治疗完成，然后每个月检查次，年后每年检查次，随访期为年。年后每年检查次，随访期为年。o抗结核化疗完全缓解的标准为腹部症状完全抗结核化疗完全缓解的标准为腹部症状完全消失，内镜检查显示活动性溃疡完全愈合和消失，内镜检查显示活动性溃疡完全愈合和出现黏膜增生，组织学检查未见抗酸杆菌或出现黏膜增生，组织学检查未见抗酸杆菌或干酪样肉芽肿。干酪样肉芽肿。42n每组患者接受每组患者接受o异烟肼（异烟肼（ ）、）、o利福平（利福平（ ）、）、o乙胺丁醇（乙胺丁醇（ ）o吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（ ，），）。43o抗结核化疗对两组患者均完全有效。结肠镜抗结核化疗对两组患者均完全有效。结肠镜检查显示检查显示82.582.5的患者在治疗个月内病变的患者在治疗个月内病变完全消失，病变完全消失的平均时间为个完全消失，病变完全消失的平均时间为个月，两组患者的累计完全有效率无显著性差月，两组患者的累计完全有效率无显著性差异。异。o例患者出现药物不良反应，因接受相应治例患者出现药物不良反应，因接受相应治疗好转而未停药。另有例患者因肠梗阻或疗好转而未停药。另有例患者因肠梗阻或肛瘘而接受了手术治疗。在随访期内，两组肛瘘而接受了手术治疗。在随访期内，两组患者中均无活动性肠结核复发。患者中均无活动性肠结核复发。44o因此，研究者认为个月的化疗与更长因此，研究者认为个月的化疗与更长疗程的化疗一样有效。疗程的化疗一样有效。 45第二节第二节 结核腹膜炎结核腹膜炎46本章学习要求本章学习要求掌握掌握: :结核性腹膜炎的病因和发病机制, 病理分型,临床表现,腹水渗出液和漏出液的鉴 别,诊断和鉴别诊断,常见的英文词汇熟悉熟悉: :结核性腹膜炎的实验室和其他检查,治疗了解了解: :结核性腹膜炎的预后和预防47结核性腹膜炎结核性腹膜炎结核性腹膜炎结核性腹膜炎（tuberculous peritonitistuberculous peritonitis） 由结核杆菌引起的慢性弥漫型腹膜感染。由结核杆菌引起的慢性弥漫型腹膜感染。以青壮年发病最多（以青壮年发病最多（4040岁以下），女性多岁以下），女性多见见48病因发病机制病因发病机制o途径途径n腹腔结核杆菌直接蔓延感染腹腔引起腹腔结核杆菌直接蔓延感染腹腔引起 肠系膜淋巴结肠系膜淋巴结 肠结核肠结核 卵巢结核卵巢结核 有时急性弥漫性腹膜炎有时急性弥漫性腹膜炎49n血行播散血行播散 活动性肺结核活动性肺结核 骨结核骨结核 关节结核关节结核 结核性脑膜炎结核性脑膜炎50病病 理理o渗出型渗出型o粘连型粘连型o干酪型干酪型51病病 理理o渗出型：炎性渗出渗出型：炎性渗出n腹膜充血、水肿腹膜充血、水肿n灰白结节形成灰白结节形成n浆液纤维蛋白渗出浆液纤维蛋白渗出n腹水少量腹水少量- -中量中量52o粘连型：大量纤维组织增生粘连型：大量纤维组织增生n腹膜和肠系膜增厚腹膜和肠系膜增厚n肠粘连并发生肠梗阻肠粘连并发生肠梗阻n大网膜增厚变硬大网膜增厚变硬53o干酪型：形成干酪样病变干酪型：形成干酪样病变n肠管、大网膜粘连，分隔形成小房肠管、大网膜粘连，分隔形成小房n小房积液形成结核脓肿小房积液形成结核脓肿n窦道和瘘管形成窦道和瘘管形成n由前两型演变由前两型演变54临床表现临床表现o多数起病缓慢多数起病缓慢 发病数周发病数周- -数月数月 o少数急性发病少数急性发病 急腹症表现急腹症表现o隐匿起病隐匿起病55o全身症状：全身症状：结核毒血症结核毒血症低低- -中度发烧中度发烧盗汗盗汗营养不良营养不良56o腹痛：腹痛：n持续性钝痛或隐痛持续性钝痛或隐痛n脐周和下腹，有时全腹脐周和下腹，有时全腹n偶有急腹症偶有急腹症 由梗阻和穿孔引起由梗阻和穿孔引起o腹部触诊腹部触诊 n腹壁柔韧感腹壁柔韧感n腹部压痛腹部压痛57o腹水腹水n腹胀腹胀n腹水量少到中度腹水量少到中度n移动性浊音移动性浊音58o腹部包块腹部包块n粘连和干酪型粘连和干酪型n脐周可触及包块脐周可触及包块n与肿瘤及肿大脏器鉴别与肿瘤及肿大脏器鉴别59o肠功能异常肠功能异常n腹泻腹泻 糊状大便，糊状大便，3-43-4次次/ /日日n腹泻与便秘交替腹泻与便秘交替o肝肿大肝肿大n脂肪肝脂肪肝n肝结核肝结核60并发症并发症o肠梗阻肠梗阻o肠瘘肠瘘o腹腔脓肿腹腔脓肿61实验室和其他检查实验室和其他检查o血象、血沉与结核菌素试（血象、血沉与结核菌素试（PPDPPD）n部分轻部分轻- -中度贫血，中度贫血，WBCWBC大多正常大多正常n血沉加快血沉加快nPPDPPD（+）n部分也可能部分也可能PPDPPD（- -）62腹水检查腹水检查o比重比重1.0181.018o蛋白蛋白30g/L30g/Lo白细胞白细胞50050010106 6/L/L，淋巴细胞为主，淋巴细胞为主o腺苷脱氨酶（腺苷脱氨酶（ADAADA）o结核培养结核培养 阳性阳性63腹水鉴别腹水鉴别o细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎n葡萄糖葡萄糖3.4mmol/LnpH7.35n细菌细菌 培养阳性培养阳性n白细胞分类以中性粒细胞为主白细胞分类以中性粒细胞为主n腺苷脱氨酶（腺苷脱氨酶（ADAADA）正常）正常64o癌性腹水癌性腹水n多数为血性腹水多数为血性腹水n红细胞增多红细胞增多n可见癌细胞可见癌细胞n腺苷脱氨酶（腺苷脱氨酶（ADAADA）正常）正常65o腹部腹部B B超：可见腹水超：可见腹水oX X线检查：线检查：n腹平片腹平片 可见钙化影可见钙化影n钡灌肠可见肠粘连钡灌肠可见肠粘连66o腹腔镜检查腹腔镜检查 有助于确诊有助于确诊n腹膜、网膜散在灰白结节腹膜、网膜散在灰白结节n浆膜粗糙浆膜粗糙n病理活检病理活检n腹膜广泛粘连者禁忌腹膜广泛粘连者禁忌67诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断o诊断依据诊断依据n青壮年有结核病史青壮年有结核病史n发烧伴腹痛、腹水发烧伴腹痛、腹水2 2周以上周以上n腹水为渗出液，排除细菌和肿瘤腹水为渗出液，排除细菌和肿瘤nX X线胃肠检查肠粘连线胃肠检查肠粘连n结核菌素强阳性结核菌素强阳性68o试验性治疗试验性治疗n2周治疗有效周治疗有效o不典型病例不典型病例 行腹腔镜确诊行腹腔镜确诊69鉴别诊断鉴别诊断o以腹水为主要表现以腹水为主要表现n腹腔恶性肿瘤腹腔恶性肿瘤 o腹膜转移瘤腹膜转移瘤o淋巴瘤淋巴瘤o腹膜间皮瘤腹膜间皮瘤细胞学、细胞学、B B超、超、CTCT、PENT-CTPENT-CT、腹腔镜活检等、腹腔镜活检等检查检查肿瘤标志物（肿瘤标志物（AFPAFP、CEACEA、CA-199 CA-242CA-199 CA-242）70n肝硬化肝硬化o漏出液漏出液o肝硬化腹水合并结核腹膜炎可能肝硬化腹水合并结核腹膜炎可能n结缔组织病结缔组织病o红斑狼疮红斑狼疮o风湿热风湿热nBudd-ChiariBudd-Chiari综合症（肝静脉血栓形成）综合症（肝静脉血栓形成）n缩窄性心包炎缩窄性心包炎71o腹部包块腹部包块n腹部肿瘤腹部肿瘤nCrohnCrohn病病o发烧为主发烧为主n风湿热风湿热n脓肿脓肿72o急性腹痛为主急性腹痛为主n肠梗阻肠梗阻n穿孔穿孔73治治 疗疗o抗结核化学药物治疗抗结核化学药物治疗n联合治疗联合治疗n全程治疗全程治疗渗出型渗出型 全程规则治疗全程规则治疗粘连型粘连型 加强药物，并适当延长疗程加强药物，并适当延长疗程74o腹水治疗腹水治疗n放腹水放腹水o手术治疗手术治疗n肠梗阻肠梗阻n穿孔穿孔n肠瘘肠瘘7576