骨与关节结核骨与关节结核(TuberculosisofBoneandJoint)第一节第一节概述概述（Introduction)病因及发病率病因及发病率曾经多见，近年来发病率有所增高。曾经多见，近年来发病率有所增高。曾经多见，近年来发病率有所增高。曾经多见，近年来发病率有所增高。( (免疫性疾病、耐药免疫性疾病、耐药免疫性疾病、耐药免疫性疾病、耐药46%)46%)是最常见的肺外继发性结核。是最常见的肺外继发性结核。是最常见的肺外继发性结核。是最常见的肺外继发性结核。是一种继发性病变，约是一种继发性病变，约是一种继发性病变，约是一种继发性病变，约90%90%继发于肺结核，继发于肺结核，继发于肺结核，继发于肺结核，其次为其次为其次为其次为消化道结核。消化道结核。消化道结核。消化道结核。概述概述4.病因及发病率病因及发病率病原菌主要是人型结核分枝杆菌，绝大多病原菌主要是人型结核分枝杆菌，绝大多数是通过血液传播的，少数为数是通过血液传播的，少数为附近的结核附近的结核腐蚀而成。腐蚀而成。大多在原发灶已静止或痊愈后发病。大多在原发灶已静止或痊愈后发病。诱发因素：外伤、过劳、营养不良。诱发因素：外伤、过劳、营养不良。概述概述5.病因及发病率病因及发病率儿童及青少年多见，儿童及青少年多见，30岁以下者占岁以下者占80%以以上，易损坏骨骺和关节，造成严重病残。上，易损坏骨骺和关节，造成严重病残。部位多为活动多或负重大的易于发生损伤部位多为活动多或负重大的易于发生损伤的部位，如脊柱的部位，如脊柱(50%)、膝关节、髋关节、膝关节、髋关节、肘关节。主要在胸腰椎椎体及长骨骨端。肘关节。主要在胸腰椎椎体及长骨骨端。概述概述6.病病理理渗出期渗出期渗出期渗出期：巨噬细胞炎性反应、纤维蛋白渗出炎性反应、巨噬细胞炎性反应、纤维蛋白渗出炎性反应、巨噬细胞炎性反应、纤维蛋白渗出炎性反应、巨噬细胞炎性反应、纤维蛋白渗出炎性反应、多形核白细胞炎性反应多形核白细胞炎性反应多形核白细胞炎性反应多形核白细胞炎性反应增殖期增殖期增殖期增殖期：经过分裂、融合变为郎格汉斯细胞：经过分裂、融合变为郎格汉斯细胞：经过分裂、融合变为郎格汉斯细胞：经过分裂、融合变为郎格汉斯细胞干酪样变性期干酪样变性期干酪样变性期干酪样变性期：失去原有的细胞结构、呈现一致性：失去原有的细胞结构、呈现一致性：失去原有的细胞结构、呈现一致性：失去原有的细胞结构、呈现一致性无结构的坏死。无结构的坏死。无结构的坏死。无结构的坏死。概述概述7.病病理理 单纯滑膜结核单纯滑膜结核单纯滑膜结核单纯滑膜结核 穿破皮肤穿破皮肤穿破皮肤穿破皮肤单纯骨结核单纯骨结核单纯骨结核单纯骨结核（多见）（多见）（多见）（多见）痊愈后关节痊愈后关节痊愈后关节痊愈后关节形成窦道形成窦道形成窦道形成窦道 功能不受影响功能不受影响功能不受影响功能不受影响全关节结核全关节结核全关节结核全关节结核痊愈后会遗留各种痊愈后会遗留各种痊愈后会遗留各种痊愈后会遗留各种关节功能障碍关节功能障碍关节功能障碍关节功能障碍骨组织变化骨组织变化骨组织变化骨组织变化以溶骨为主，少有新骨形成以溶骨为主，少有新骨形成以溶骨为主，少有新骨形成以溶骨为主，少有新骨形成概述概述8.病病理理 概述概述9.病病理理 概述概述病变转归病变转归纤纤维维化化钙化钙化骨化骨化纤维包裹纤维包裹静止静止(吸收吸收)液液化化扩散扩散(窦道窦道)10.脓肿的转归脓肿的转归1. 1.自行破溃或切开，排净脓液自愈。自行破溃或切开，排净脓液自愈。自行破溃或切开，排净脓液自愈。自行破溃或切开，排净脓液自愈。 2. 2.病灶趋向静止，脓液逐渐被吸收。病灶趋向静止，脓液逐渐被吸收。病灶趋向静止，脓液逐渐被吸收。病灶趋向静止，脓液逐渐被吸收。3. 3.若病灶静止，脓液不能被完全吸收，则脓肿若病灶静止，脓液不能被完全吸收，则脓肿若病灶静止，脓液不能被完全吸收，则脓肿若病灶静止，脓液不能被完全吸收，则脓肿将发生钙化。将发生钙化。将发生钙化。将发生钙化。4. 4.脓肿破溃或切开后，仍持续排脓，伤口经久脓肿破溃或切开后，仍持续排脓，伤口经久脓肿破溃或切开后，仍持续排脓，伤口经久脓肿破溃或切开后，仍持续排脓，伤口经久不愈。不愈。不愈。不愈。概述概述11.死骨的转归死骨的转归1. 1.被肉芽组织或脓液侵袭而吸收被肉芽组织或脓液侵袭而吸收被肉芽组织或脓液侵袭而吸收被肉芽组织或脓液侵袭而吸收 2. 2.较小的游离死骨随脓液排出体外较小的游离死骨随脓液排出体外较小的游离死骨随脓液排出体外较小的游离死骨随脓液排出体外3. 3.较大死骨被侵袭变成较小死骨，随脓液流向较大死骨被侵袭变成较小死骨，随脓液流向较大死骨被侵袭变成较小死骨，随脓液流向较大死骨被侵袭变成较小死骨，随脓液流向4. 4.若抵抗力强，血供好，脓液吸收后，死骨可若抵抗力强，血供好，脓液吸收后，死骨可若抵抗力强，血供好，脓液吸收后，死骨可若抵抗力强，血供好，脓液吸收后，死骨可经毛细血管爬行替代成活骨经毛细血管爬行替代成活骨经毛细血管爬行替代成活骨经毛细血管爬行替代成活骨5. 5.不能吸收、排出和爬行替代，须手术清除不能吸收、排出和爬行替代，须手术清除不能吸收、排出和爬行替代，须手术清除不能吸收、排出和爬行替代，须手术清除概述概述12.临临床床表表现现起病缓慢，有乏力、消瘦、食欲降低、起病缓慢，有乏力、消瘦、食欲降低、午后低热、夜间盗汗、贫血等结核中毒午后低热、夜间盗汗、贫血等结核中毒症状。儿童可起病急骤症状。儿童可起病急骤多为单发，起病前多有局部外伤史。多为单发，起病前多有局部外伤史。幼儿骨关节结核常有夜啼现象。幼儿骨关节结核常有夜啼现象。概述概述13.临临床床表表现现局部疼痛，活动后加剧，若脓液突然破向关局部疼痛，活动后加剧，若脓液突然破向关节内可产生急性剧烈疼痛，而单纯骨结核髓节内可产生急性剧烈疼痛，而单纯骨结核髓腔内脓液过多，压力过大时，疼痛也很剧烈腔内脓液过多，压力过大时，疼痛也很剧烈浅表关节可有肿胀与积液并有压痛，肌肉萎浅表关节可有肿胀与积液并有压痛，肌肉萎缩后，关节呈梭形肿胀缩后，关节呈梭形肿胀关节僵硬感、畸形、功能障碍，关节僵硬感、畸形、功能障碍，概述概述14.临临床床表表现现寒性脓肿寒性脓肿(冷脓肿冷脓肿)骨与关节结核发展到一定程度，在病灶部位积聚大量脓液、骨与关节结核发展到一定程度，在病灶部位积聚大量脓液、骨与关节结核发展到一定程度，在病灶部位积聚大量脓液、骨与关节结核发展到一定程度，在病灶部位积聚大量脓液、结核性肉芽肿、死骨和干酪样坏死物质。因无红、热等急性炎性结核性肉芽肿、死骨和干酪样坏死物质。因无红、热等急性炎性结核性肉芽肿、死骨和干酪样坏死物质。因无红、热等急性炎性结核性肉芽肿、死骨和干酪样坏死物质。因无红、热等急性炎性表现，故称为表现，故称为表现，故称为表现，故称为寒性脓肿寒性脓肿寒性脓肿寒性脓肿。它可以：。它可以：。它可以：。它可以：1)1)沿沿沿沿筋膜间隙筋膜间隙筋膜间隙筋膜间隙流动、扩散。流动、扩散。流动、扩散。流动、扩散。2)2)形成经久不愈的形成经久不愈的形成经久不愈的形成经久不愈的窦道窦道窦道窦道、瘘管瘘管瘘管瘘管。3)3)合并合并合并合并混合感染混合感染混合感染混合感染，加重病情。，加重病情。，加重病情。，加重病情。4)4)压迫脊髓压迫脊髓压迫脊髓压迫脊髓导致瘫痪。导致瘫痪。导致瘫痪。导致瘫痪。概述概述15.临临床床表表现现病理性骨折、脱位病理性骨折、脱位后遗症：后遗症：脊柱或关节畸形，功能障碍，脊柱或关节畸形，功能障碍，脊柱或关节畸形，功能障碍，脊柱或关节畸形，功能障碍，肢体不等长。肢体不等长。肢体不等长。肢体不等长。应注意有无其他脏器的结核，应常应注意有无其他脏器的结核，应常规检查肺部及淋巴结。规检查肺部及淋巴结。概述概述16.辅辅助助检检查查血沉血沉：是检测病变是否静止与有无复发的：是检测病变是否静止与有无复发的：是检测病变是否静止与有无复发的：是检测病变是否静止与有无复发的重要指标。重要指标。重要指标。重要指标。血常规血常规：轻度贫血，白细胞计数一般不高，：轻度贫血，白细胞计数一般不高，：轻度贫血，白细胞计数一般不高，：轻度贫血，白细胞计数一般不高，但淋巴细胞计数增高。但淋巴细胞计数增高。但淋巴细胞计数增高。但淋巴细胞计数增高。OT及及PPD试验试验：强阳性可确诊，阴性不：强阳性可确诊，阴性不：强阳性可确诊，阴性不：强阳性可确诊，阴性不能排除。能排除。能排除。能排除。概述概述17.辅辅助助检检查查结核菌培养结核菌培养：阳性可确诊，阴性不能排除。：阳性可确诊，阴性不能排除。：阳性可确诊，阴性不能排除。：阳性可确诊，阴性不能排除。单纯脓肿可作单纯脓肿可作单纯脓肿可作单纯脓肿可作沉渣涂片沉渣涂片找抗酸杆菌找抗酸杆菌找抗酸杆菌找抗酸杆菌活检活检：干酪样坏死物质、结核性肉芽组织。：干酪样坏死物质、结核性肉芽组织。：干酪样坏死物质、结核性肉芽组织。：干酪样坏死物质、结核性肉芽组织。概述概述18.辅辅助助检检查查vvX X线线线线：不能早期诊断，一般：不能早期诊断，一般：不能早期诊断，一般：不能早期诊断，一般2 2个月后方有个月后方有个月后方有个月后方有X X线改变，应常规拍胸片。线改变，应常规拍胸片。线改变，应常规拍胸片。线改变，应常规拍胸片。特征性表现：特征性表现：特征性表现：特征性表现：局部骨质疏松，呈局部骨质疏松，呈局部骨质疏松，呈局部骨质疏松，呈磨沙玻璃样改变。磨沙玻璃样改变。磨沙玻璃样改变。磨沙玻璃样改变。关节间隙或椎间隙狭窄模糊；关节间隙或椎间隙狭窄模糊；关节间隙或椎间隙狭窄模糊；关节间隙或椎间隙狭窄模糊； 周围存在少量钙化的破坏性周围存在少量钙化的破坏性周围存在少量钙化的破坏性周围存在少量钙化的破坏性病灶病灶病灶病灶 病灶周围有软组织肿胀影病灶周围有软组织肿胀影病灶周围有软组织肿胀影病灶周围有软组织肿胀影概述概述19.辅辅助助检检查查vCTCT：可确定病灶的准确位置与软组织的病变程度；可确定病灶的准确位置与软组织的病变程度；可确定病灶的准确位置与软组织的病变程度；可确定病灶的准确位置与软组织的病变程度；可清楚地显示冷脓肿、死骨及病骨。可清楚地显示冷脓肿、死骨及病骨。可清楚地显示冷脓肿、死骨及病骨。可清楚地显示冷脓肿、死骨及病骨。vECTECT：可显示早期病灶，不能定性。可显示早期病灶，不能定性。可显示早期病灶，不能定性。可显示早期病灶，不能定性。概述概述20.辅辅助助检检查查vMRIMRIMRIMRI：可早期诊断。尤其对脊柱结核，可明确病变范围，可早期诊断。尤其对脊柱结核，可明确病变范围，可早期诊断。尤其对脊柱结核，可明确病变范围，可早期诊断。尤其对脊柱结核，可明确病变范围，了解椎间盘破坏程度及硬膜囊受压程度，还可观察脊髓了解椎间盘破坏程度及硬膜囊受压程度，还可观察脊髓了解椎间盘破坏程度及硬膜囊受压程度，还可观察脊髓了解椎间盘破坏程度及硬膜囊受压程度，还可观察脊髓有无变性，可显示椎体中心型和边缘型及椎体附件的结有无变性，可显示椎体中心型和边缘型及椎体附件的结有无变性，可显示椎体中心型和边缘型及椎体附件的结有无变性，可显示椎体中心型和边缘型及椎体附件的结核性骨质破坏，可清楚地显示椎旁脓肿的大小、形状、核性骨质破坏，可清楚地显示椎旁脓肿的大小、形状、核性骨质破坏，可清楚地显示椎旁脓肿的大小、形状、核性骨质破坏，可清楚地显示椎旁脓肿的大小、形状、范围以及对周围器官和组织的推压。范围以及对周围器官和组织的推压。范围以及对周围器官和组织的推压。范围以及对周围器官和组织的推压。概述概述21.辅辅助助检检查查vB超超：探查深部脓肿的位置和大小。：探查深部脓肿的位置和大小。：探查深部脓肿的位置和大小。：探查深部脓肿的位置和大小。v关节镜检查关节镜检查：可行滑膜活检。：可行滑膜活检。：可行滑膜活检。：可行滑膜活检。概述概述22.合合并并症症混合感染混合感染畸形和强直畸形和强直脊髓与神经根受压脊髓与神经根受压概述概述23.诊诊断断根据病史（尤其有骨外根据病史（尤其有骨外根据病史（尤其有骨外根据病史（尤其有骨外TBTB史）史）史）史） 、症状及、症状及、症状及、症状及体征，并结合辅助检查可诊断。应尽量做到体征，并结合辅助检查可诊断。应尽量做到体征，并结合辅助检查可诊断。应尽量做到体征，并结合辅助检查可诊断。应尽量做到早早早早期诊断、早期治疗，期诊断、早期治疗，期诊断、早期治疗，期诊断、早期治疗，这样不但可及时抑制病变这样不但可及时抑制病变这样不但可及时抑制病变这样不但可及时抑制病变的发展，保持关节功能，避免畸形和残废，还的发展，保持关节功能，避免畸形和残废，还的发展，保持关节功能，避免畸形和残废，还的发展，保持关节功能，避免畸形和残废，还可缩短疗程，简化治疗措施。可缩短疗程，简化治疗措施。可缩短疗程，简化治疗措施。可缩短疗程，简化治疗措施。概述概述24.治治疗疗1)1)1)1) 全身治疗全身治疗全身治疗全身治疗与与与与局部治疗局部治疗局部治疗局部治疗相结合。相结合。相结合。相结合。2)2)2)2)控制病灶发展控制病灶发展控制病灶发展控制病灶发展，防止混合感染防止混合感染防止混合感染防止混合感染。3)3)3)3) 尽量保存关节功能尽量保存关节功能尽量保存关节功能尽量保存关节功能，预防畸形，减少残废。，预防畸形，减少残废。，预防畸形，减少残废。，预防畸形，减少残废。4)4)4)4) 若病变破坏严重，关节功能难以保存时，若病变破坏严重，关节功能难以保存时，若病变破坏严重，关节功能难以保存时，若病变破坏严重，关节功能难以保存时， 亦应亦应亦应亦应固定在功能位固定在功能位固定在功能位固定在功能位。原原则则概述概述25.治治疗疗全全身身治治 疗疗支持治疗支持治疗支持治疗支持治疗：提高全身抵抗力，充分休息，加强营养。：提高全身抵抗力，充分休息，加强营养。：提高全身抵抗力，充分休息，加强营养。：提高全身抵抗力，充分休息，加强营养。 药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗：应坚持：应坚持：应坚持：应坚持早期、联用、适量、规律早期、联用、适量、规律早期、联用、适量、规律早期、联用、适量、规律和和和和全程全程全程全程的的的的 用药原则。用药原则。用药原则。用药原则。 首选首选首选首选异烟肼，利福平、吡縥酰胺、链霉素及乙胺丁醇异烟肼，利福平、吡縥酰胺、链霉素及乙胺丁醇异烟肼，利福平、吡縥酰胺、链霉素及乙胺丁醇异烟肼，利福平、吡縥酰胺、链霉素及乙胺丁醇。概述概述26.治治疗疗全全身身治治疗疗因骨关节结核病灶处血供差，药物渗入慢，因骨关节结核病灶处血供差，药物渗入慢，因骨关节结核病灶处血供差，药物渗入慢，因骨关节结核病灶处血供差，药物渗入慢，因此因此因此因此用药时间不宜过短用药时间不宜过短用药时间不宜过短用药时间不宜过短，一般须，一般须，一般须，一般须1 1 1 1年左右时间。年左右时间。年左右时间。年左右时间。停药指征：停药指征：停药指征：停药指征：概述概述A. A. A. A. 全身情况良好，体温正常，食欲良好。全身情况良好，体温正常，食欲良好。全身情况良好，体温正常，食欲良好。全身情况良好，体温正常，食欲良好。B. B. B. B. 局部症状消失，无疼痛，窦道闭合。局部症状消失，无疼痛，窦道闭合。局部症状消失，无疼痛，窦道闭合。局部症状消失，无疼痛，窦道闭合。27.治治疗疗全全身身治治疗疗因骨关节结核病灶处血供差，药物渗入慢，因骨关节结核病灶处血供差，药物渗入慢，因骨关节结核病灶处血供差，药物渗入慢，因骨关节结核病灶处血供差，药物渗入慢，因此因此因此因此用药时间不宜过短用药时间不宜过短用药时间不宜过短用药时间不宜过短，一般须，一般须，一般须，一般须1 1 1 1年左右时间。年左右时间。年左右时间。年左右时间。停药指征：停药指征：停药指征：停药指征：概述概述C. XC. XC. XC. X线表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；线表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；线表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；线表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰。无死骨，病灶边缘轮廓清晰。无死骨，病灶边缘轮廓清晰。无死骨，病灶边缘轮廓清晰。D. 3D. 3D. 3D. 3次血沉均正常。次血沉均正常。次血沉均正常。次血沉均正常。28.治治疗疗全全身身治治疗疗因骨关节结核病灶处血供差，药物渗入慢，因骨关节结核病灶处血供差，药物渗入慢，因骨关节结核病灶处血供差，药物渗入慢，因骨关节结核病灶处血供差，药物渗入慢，因此因此因此因此用药时间不宜过短用药时间不宜过短用药时间不宜过短用药时间不宜过短，一般须，一般须，一般须，一般须1 1 1 1年左右时间。年左右时间。年左右时间。年左右时间。停药指征：停药指征：停药指征：停药指征：概述概述E.E.E.E.起床活动已起床活动已起床活动已起床活动已1 1 1 1年，仍能保持上述年，仍能保持上述年，仍能保持上述年，仍能保持上述4 4 4 4项指标。项指标。项指标。项指标。 停药后仍需定期复查停药后仍需定期复查停药后仍需定期复查停药后仍需定期复查。29.治治疗疗 患部固定患部固定患部固定患部固定：石膏、牵引。石膏、牵引。石膏、牵引。石膏、牵引。 关节穿刺注药关节穿刺注药关节穿刺注药关节穿刺注药：最适用于早期滑膜结核病例，具有最适用于早期滑膜结核病例，具有最适用于早期滑膜结核病例，具有最适用于早期滑膜结核病例，具有用量小，局部浓度高，全身反应低的特点。用量小，局部浓度高，全身反应低的特点。用量小，局部浓度高，全身反应低的特点。用量小，局部浓度高，全身反应低的特点。 冷脓肿的处理冷脓肿的处理冷脓肿的处理冷脓肿的处理：切开引流。切开引流。切开引流。切开引流。概述概述局局部部治治疗疗30.治治疗疗清除病灶清除病灶稳定骨骼稳定骨骼概述概述手手术术治治疗疗手术目的手术目的矫正畸形矫正畸形重建功能重建功能31.治治疗疗应在全身支持疗法及抗结核药物（应在全身支持疗法及抗结核药物（应在全身支持疗法及抗结核药物（应在全身支持疗法及抗结核药物（术前应术前应术前应术前应用用用用2 2 2 24 4 4 4周周周周）配合下进行病灶清除术。）配合下进行病灶清除术。）配合下进行病灶清除术。）配合下进行病灶清除术。将脓液、死骨、结核性肉芽组织与干酪样将脓液、死骨、结核性肉芽组织与干酪样将脓液、死骨、结核性肉芽组织与干酪样将脓液、死骨、结核性肉芽组织与干酪样物质彻底清除物质彻底清除物质彻底清除物质彻底清除概述概述手手术术治治疗疗32.治治疗疗病灶清除术病灶清除术病灶清除术病灶清除术适应症适应症适应症适应症 A.A. 骨与关节结核有明显的死骨及大脓肿形成。骨与关节结核有明显的死骨及大脓肿形成。骨与关节结核有明显的死骨及大脓肿形成。骨与关节结核有明显的死骨及大脓肿形成。 B.B. 窦道流脓经久不愈者。窦道流脓经久不愈者。窦道流脓经久不愈者。窦道流脓经久不愈者。 C.C. 单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者。单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者。单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者。单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者。 D.D.单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳，即将发单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳，即将发单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳，即将发单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳，即将发展为全关节结核者。展为全关节结核者。展为全关节结核者。展为全关节结核者。 E.E. 脊柱结核有脊髓受压表现者。脊柱结核有脊髓受压表现者。脊柱结核有脊髓受压表现者。脊柱结核有脊髓受压表现者。概述概述手手术术治治疗疗33.治治疗疗病灶清除术病灶清除术病灶清除术病灶清除术禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症 A.A.病人有其他脏器结核性病变尚处于活动期。病人有其他脏器结核性病变尚处于活动期。病人有其他脏器结核性病变尚处于活动期。病人有其他脏器结核性病变尚处于活动期。 B.B.有混合性感染，体温高，中毒症状明显者。有混合性感染，体温高，中毒症状明显者。有混合性感染，体温高，中毒症状明显者。有混合性感染，体温高，中毒症状明显者。 C.C.病人合并有其他重要疾病难以耐受手术者。病人合并有其他重要疾病难以耐受手术者。病人合并有其他重要疾病难以耐受手术者。病人合并有其他重要疾病难以耐受手术者。概述概述手手术术治治疗疗34.第二节第二节各论各论(everydiscusspart)脊脊柱柱结结核核发病率最高，椎体发病率最高，椎体TB多，附件多，附件TB少少原因原因负重大、易损伤、血运差负重大、易损伤、血运差少肌肉附着少肌肉附着滋养动脉为终末动脉滋养动脉为终末动脉各论各论36.发病部位发病部位腰椎最高腰椎最高胸椎其次胸椎其次骶尾椎罕见骶尾椎罕见脊柱结核脊柱结核37.（一）病理特点一）病理特点中心型：中心型：1010岁以下多岁以下多岁以下多岁以下多见，单个，胸椎见，单个，胸椎见，单个，胸椎见，单个，胸椎边缘型：边缘型：成人多见，成人多见，成人多见，成人多见，腰椎，椎间盘破坏腰椎，椎间盘破坏腰椎，椎间盘破坏腰椎，椎间盘破坏脊柱结核脊柱结核38.（一）病理特点一）病理特点寒性脓肿有两种表现寒性脓肿有两种表现vv 椎旁脓肿椎旁脓肿椎旁脓肿椎旁脓肿v 流注脓肿流注脓肿流注脓肿流注脓肿：沿肌筋膜间隙沿肌筋膜间隙沿肌筋膜间隙沿肌筋膜间隙蔓延，在远离病灶的部位出蔓延，在远离病灶的部位出蔓延，在远离病灶的部位出蔓延，在远离病灶的部位出现脓肿。如腰大肌脓肿可流现脓肿。如腰大肌脓肿可流现脓肿。如腰大肌脓肿可流现脓肿。如腰大肌脓肿可流窜至腹股沟甚至到膝上。窜至腹股沟甚至到膝上。窜至腹股沟甚至到膝上。窜至腹股沟甚至到膝上。脊柱结核脊柱结核39.（一）病理特点一）病理特点寒性脓肿有两种表现寒性脓肿有两种表现vv 椎旁脓肿椎旁脓肿椎旁脓肿椎旁脓肿v 流注脓肿流注脓肿流注脓肿流注脓肿：沿肌筋膜间隙沿肌筋膜间隙沿肌筋膜间隙沿肌筋膜间隙蔓延，在远离病灶的部位出蔓延，在远离病灶的部位出蔓延，在远离病灶的部位出蔓延，在远离病灶的部位出现脓肿。如腰大肌脓肿可流现脓肿。如腰大肌脓肿可流现脓肿。如腰大肌脓肿可流现脓肿。如腰大肌脓肿可流窜至腹股沟甚至到膝上。窜至腹股沟甚至到膝上。窜至腹股沟甚至到膝上。窜至腹股沟甚至到膝上。脊柱结核脊柱结核40.（二）临床表现及诊断二）临床表现及诊断u本病发病缓慢，以本病发病缓慢，以疼痛疼痛、冷脓肿冷脓肿形成形成及及脊柱畸形脊柱畸形为特征，为特征，可并发可并发截瘫截瘫。脊柱结核脊柱结核41.（二）临床表现及诊断二）临床表现及诊断症状与体征症状与体征全身症状全身症状局部体征局部体征姿势异常拾物试验姿势异常拾物试验托马斯征寒性脓肿托马斯征寒性脓肿脊柱结核脊柱结核42.（二）临床表现及诊断二）临床表现及诊断症状与体征症状与体征全身症状全身症状局部体征局部体征姿势异常拾物试验姿势异常拾物试验托马斯征寒性脓肿托马斯征寒性脓肿脊柱结核脊柱结核43.（二）临床表现及诊断二）临床表现及诊断X线片检查线片检查1.椎体破坏、压缩、楔变中央型椎体破坏、压缩、楔变中央型2.椎间隙变窄边缘型椎间隙变窄边缘型3.椎旁脓肿可见椎旁软组织影，可为椎旁脓肿可见椎旁软组织影，可为球形、球形、梭状或筒状，一般并不对称梭状或筒状，一般并不对称脊柱结核脊柱结核影像学检查影像学检查44.（二）临床表现及诊断二）临床表现及诊断脊柱片应观察脊柱片应观察脊柱片应观察脊柱片应观察 椎弓根椎弓根椎弓根椎弓根是否对称。是否对称。是否对称。是否对称。 椎间隙椎间隙椎间隙椎间隙是否狭窄，有无虫蚀样改变。是否狭窄，有无虫蚀样改变。是否狭窄，有无虫蚀样改变。是否狭窄，有无虫蚀样改变。 椎体椎体椎体椎体有无改变。有无改变。有无改变。有无改变。 椎旁椎旁椎旁椎旁有无梭形影子。有无梭形影子。有无梭形影子。有无梭形影子。脊柱结核脊柱结核影像学检查影像学检查45.（二）临床表现及诊断二）临床表现及诊断检查可以清晰地显示病灶部位，有无检查可以清晰地显示病灶部位，有无空洞和死骨形成空洞和死骨形成MRI具有早期诊断价值，首选。必要时可具有早期诊断价值，首选。必要时可做增强以鉴别脓肿与肉芽组织。做增强以鉴别脓肿与肉芽组织。脊柱结核脊柱结核影像学检查影像学检查46.边缘型中心型腰椎结核47.（二）临床表现及诊断二）临床表现及诊断脊柱结核脊柱结核影像学检查影像学检查48.（二）临床表现及诊断二）临床表现及诊断脊柱结核脊柱结核影像学检查影像学检查49.（二）临床表现及诊断二）临床表现及诊断脊柱结核脊柱结核影像学检查影像学检查50.（二）临床表现及诊断二）临床表现及诊断脊柱结核脊柱结核影像学检查影像学检查51.（二）临床表现及诊断二）临床表现及诊断脊柱结核脊柱结核影像学检查影像学检查52.（二）临床表现及诊断二）临床表现及诊断脊柱结核脊柱结核影像学检查影像学检查53.（三）鉴别诊断三）鉴别诊断强直性脊柱炎强直性脊柱炎：有骶髂关节炎症，无全：有骶髂关节炎症，无全身中毒症状，身中毒症状，X线以增生骨化为主，无死线以增生骨化为主，无死骨与骨破坏。骨与骨破坏。化脓性脊柱炎化脓性脊柱炎：发病急，有高热及明显：发病急，有高热及明显疼痛，进展快，早期血培养可为阳性，疼痛，进展快，早期血培养可为阳性，X线表现进展快。线表现进展快。脊柱结核脊柱结核54.（三）鉴别诊断三）鉴别诊断腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症：无全身症状，有下无全身症状，有下肢神经根受压症状，血沉正常，肢神经根受压症状，血沉正常，X线片线片上无骨质破坏，上无骨质破坏，CT可进一步明确诊断。可进一步明确诊断。脊柱肿瘤脊柱肿瘤：多见于老人，疼痛呈进行性：多见于老人，疼痛呈进行性加重，加重，X线示骨破坏累及椎弓根，椎间线示骨破坏累及椎弓根，椎间隙高度正常，一般没有椎旁软组织影。隙高度正常，一般没有椎旁软组织影。脊柱结核脊柱结核55.（三）鉴别诊断三）鉴别诊断退行性脊椎骨关节病退行性脊椎骨关节病：为老年性疾病，：为老年性疾病，X线示普遍性椎间隙变窄，有骨桥形成，线示普遍性椎间隙变窄，有骨桥形成，没有骨质的破坏与全身症状。没有骨质的破坏与全身症状。嗜酸性肉芽肿嗜酸性肉芽肿：通常年龄小于岁，：通常年龄小于岁，整个椎体均匀性压扁，呈线条状，椎间隙整个椎体均匀性压扁，呈线条状，椎间隙正常正常脊柱结核脊柱结核56.（四）治疗四）治疗保守治疗保守治疗1.1.全身治疗。全身治疗。全身治疗。全身治疗。2.2.局部制动：卧床休局部制动：卧床休局部制动：卧床休局部制动：卧床休息，石膏背心、石息，石膏背心、石息，石膏背心、石息，石膏背心、石膏床，支具。膏床，支具。膏床，支具。膏床，支具。手术治疗手术治疗1)1)切开排脓。切开排脓。切开排脓。切开排脓。2)2)病灶清除与植骨融合、病灶清除与植骨融合、病灶清除与植骨融合、病灶清除与植骨融合、内固定。内固定。内固定。内固定。3)3)畸形矫正术。畸形矫正术。畸形矫正术。畸形矫正术。脊柱结核脊柱结核57.脊柱结核脊柱结核58.脊柱结核脊柱结核59.脊柱结核脊柱结核60.脊柱结核脊柱结核61.膝膝关关节节结结核核占全身骨与关节结核的第二位占全身骨与关节结核的第二位各论各论62.（一）病理特点一）病理特点滑膜丰富滑膜结核多滑膜丰富滑膜结核多关节表浅易形成窦道关节表浅易形成窦道膝关节结核膝关节结核63.（二）临床表现及诊断二）临床表现及诊断儿童、青少年多见儿童、青少年多见.发病缓慢，常为单侧发病缓慢，常为单侧起病缓慢，有全身症状起病缓慢，有全身症状，血沉快，血沉快早期症状早期症状:单纯滑膜结核单纯滑膜结核关节肿胀及积关节肿胀及积液明显液明显单纯性骨结核单纯性骨结核局部压痛局部压痛膝关节结核膝关节结核64.（二）临床表现及诊断二）临床表现及诊断全关节结核：早期全关节结核：早期全关节结核：早期全关节结核：早期肿胀、疼痛、功能障碍肿胀、疼痛、功能障碍肿胀、疼痛、功能障碍肿胀、疼痛、功能障碍晚期晚期晚期晚期肌萎缩、梭形关节，肌萎缩、梭形关节，肌萎缩、梭形关节，肌萎缩、梭形关节， 屈曲畸形屈曲畸形屈曲畸形屈曲畸形. .关节穿刺：早期关节穿刺：早期关节穿刺：早期关节穿刺：早期较清亮的液体较清亮的液体较清亮的液体较清亮的液体晚期晚期晚期晚期有脓性液体有脓性液体有脓性液体有脓性液体涂片找抗酸杆菌涂片找抗酸杆菌涂片找抗酸杆菌涂片找抗酸杆菌膝关节结核膝关节结核65.（二）临床表现及诊断二）临床表现及诊断出现冷脓肿及经久不愈的窦道。出现冷脓肿及经久不愈的窦道。可有病理性脱位、关节畸形、僵硬、肢体可有病理性脱位、关节畸形、僵硬、肢体不等长等。不等长等。关节镜检查：可作滑膜活检，对滑膜结核关节镜检查：可作滑膜活检，对滑膜结核的诊断有独特的价值的诊断有独特的价值。膝关节结核膝关节结核66.（二）临床表现及诊断二）临床表现及诊断线片早期仅能发现髌上囊肿胀与局限线片早期仅能发现髌上囊肿胀与局限性骨质疏松后期可间关节间隙变窄和边性骨质疏松后期可间关节间隙变窄和边缘性骨腐蚀缘性骨腐蚀与能显示小的病灶，与能显示小的病灶，具有早期诊断价值具有早期诊断价值膝关节结核膝关节结核67.（二）临床表现及诊断二）临床表现及诊断膝关节结核膝关节结核68.（三）治疗（三）治疗1.单纯滑膜结核单纯滑膜结核:全身和抗结核药物治疗全身和抗结核药物治疗,穿穿刺刺,无效者行滑膜切除术无效者行滑膜切除术.2.单纯骨结核单纯骨结核:病灶清除术病灶清除术,腔大者植骨腔大者植骨.术后术后管型石膏固定管型石膏固定3月月.3.全关节结核全关节结核:15岁以下岁以下病灶清除；病灶清除；15岁以上严重时岁以上严重时病灶清除病灶清除+融合融合.膝关节结核膝关节结核69.三、髋关节结核三、髋关节结核占全身骨与关节结核的第三位占全身骨与关节结核的第三位各论各论70.（一）病理特点一）病理特点早期为单纯滑模或骨结核，以前者早期为单纯滑模或骨结核，以前者多见。单纯骨结核的好发部位在股骨头多见。单纯骨结核的好发部位在股骨头的边缘部分或髋臼的髂骨部分，后期产的边缘部分或髋臼的髂骨部分，后期产生寒性脓肿与病理性脱位生寒性脓肿与病理性脱位髋关节结核髋关节结核71.（二）临床表现及诊断二）临床表现及诊断起病慢，多为单发，有结核中毒症状。起病慢，多为单发，有结核中毒症状。局部疼痛，早期可表现为膝痛。局部疼痛，早期可表现为膝痛。出现冷脓肿及经久不愈的窦道。出现冷脓肿及经久不愈的窦道。髋关节结核髋关节结核72.（二）临床表现及诊断二）临床表现及诊断4字征、字征、Thomas征阳性。征阳性。可有病理性脱位。可有病理性脱位。后期可出现关节畸形、僵硬、肢体不后期可出现关节畸形、僵硬、肢体不等长等等长等髋关节结核髋关节结核73.（二）临床表现及诊断二）临床表现及诊断线片早期病变只有骨质疏松，进行性关线片早期病变只有骨质疏松，进行性关节间隙变窄与边缘性骨破坏病灶，逐渐出节间隙变窄与边缘性骨破坏病灶，逐渐出现空洞和死骨，严重者股骨头几乎消失现空洞和死骨，严重者股骨头几乎消失与检查可显示关节内积液及微与检查可显示关节内积液及微小骨破坏病灶。还能显示骨内炎性小骨破坏病灶。还能显示骨内炎性浸润浸润髋关节结核髋关节结核74.（二）临床表现及诊断二）临床表现及诊断髋关节结核髋关节结核75.（二）临床表现及诊断二）临床表现及诊断髋关节结核髋关节结核六年前六年前六年前六年前六年后六年后六年后六年后76.（三）治三）治疗疗1.1.1.1.全身支持疗法及抗结核药物的应用全身支持疗法及抗结核药物的应用全身支持疗法及抗结核药物的应用全身支持疗法及抗结核药物的应用, , , ,局部牵引局部牵引局部牵引局部牵引. . . .2.2.2.2.单纯滑膜结核单纯滑膜结核单纯滑膜结核单纯滑膜结核关节内注射抗结核药物关节内注射抗结核药物关节内注射抗结核药物关节内注射抗结核药物. . . .疗效疗效疗效疗效不佳不佳不佳不佳滑膜切除术，术后皮牵引滑膜切除术，术后皮牵引滑膜切除术，术后皮牵引滑膜切除术，术后皮牵引3 3 3 3周周周周. . . .3.3.3.3.单纯骨结核单纯骨结核单纯骨结核单纯骨结核及早病灶清除，腔大填松质骨及早病灶清除，腔大填松质骨及早病灶清除，腔大填松质骨及早病灶清除，腔大填松质骨. . . .4.4.4.4.早期全关节结核早期全关节结核早期全关节结核早期全关节结核彻底清除病灶，术后皮牵引彻底清除病灶，术后皮牵引彻底清除病灶，术后皮牵引彻底清除病灶，术后皮牵引3 3 3 3周周周周. . . .5.5.5.5.病情已静止，有纤维强直的情况可作关节融合病情已静止，有纤维强直的情况可作关节融合病情已静止，有纤维强直的情况可作关节融合病情已静止，有纤维强直的情况可作关节融合或关节置换或关节置换或关节置换或关节置换髋关节结核髋关节结核小结小结掌握骨与关节结核的掌握骨与关节结核的临床表现、临床表现、早期诊断与治疗原则早期诊断与治疗原则。熟悉髋关节。熟悉髋关节结核及脊柱结核的临床表现、治疗结核及脊柱结核的临床表现、治疗原则及手术指征。了解膝关节结核原则及手术指征。了解膝关节结核的临床表现和治疗原则。的临床表现和治疗原则。78.79.