Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation 2010心肺复苏指南亮点心肺复苏指南亮点 心脏骤停 sudden cardiac arrest，SCA心脏骤停的临床表现心脏骤停的临床表现三无三无1、无意识、无意识病人意识突然丧失，对刺病人意识突然丧失，对刺激无反应，可伴四肢抽搐；激无反应，可伴四肢抽搐；2、无脉搏、无脉搏心音及大动脉搏动消失，心音及大动脉搏动消失，血压测不出；血压测不出；3、无呼吸、无呼吸面色苍白或紫绀，呼吸停面色苍白或紫绀，呼吸停止或濒死叹息样呼吸。止或濒死叹息样呼吸。注：对初学者来说，第一条最重要！注：对初学者来说，第一条最重要！心脏骤停的心电图表现心脏骤停的心电图表现四种心律类型四种心律类型 1、心室颤动2、无脉性室速：脉搏消失的室性心动过速。 3、无脉性电活动：过去称电-机械分离，4、心室停搏注：1、2应电除颤治疗！ 3、4电除颤无效！ 时间就是生命时间就是生命 “黄金4分钟” 心搏骤停的严重后果以秒计算心搏骤停的严重后果以秒计算 10秒秒意识丧失，突然倒地。意识丧失，突然倒地。 30秒秒全身抽搐。全身抽搐。 60秒秒自主呼吸逐渐停止。自主呼吸逐渐停止。 4分钟分钟开始出现脑水肿。开始出现脑水肿。 6 分钟分钟开始出现脑细胞死亡。开始出现脑细胞死亡。 8分钟分钟“脑死亡脑死亡”“植物状态植物状态”。时间与抢救成功率时间与抢救成功率开始抢救时间开始抢救时间 心肺复苏成功率心肺复苏成功率 4分分 60 4-6分分 10 6分分 4 10分分 0.09，医务人员都以团体形式工作，医务人员都以团体形式工作进一步强调以团队形式给予心肺复苏，由不进一步强调以团队形式给予心肺复苏，由不同的施救者同时完成多个操作同的施救者同时完成多个操作例如例如:一名施救者立即开始胸外按压，一名施救者立即开始胸外按压，另一名施救者拿到自动体外除颤器另一名施救者拿到自动体外除颤器 (AED) 并求援，并求援，而第三名施救者开放气道并进行通气。而第三名施救者开放气道并进行通气。心脏骤停的治疗心脏骤停的治疗即心肺复苏即心肺复苏四早生存链改为五个链环新增环节心脏骤停后的综合管理+简化成人简化成人BLS流程流程施救者应同时获得两点施救者应同时获得两点信息：患者有无反应以信息：患者有无反应以及有无呼吸或呼吸是否及有无呼吸或呼吸是否正常正常如果医务人员在如果医务人员在10秒钟内秒钟内没有触摸到颈动脉搏动，没有触摸到颈动脉搏动，立即开始心肺复苏并使用立即开始心肺复苏并使用AED施施救救者者应应同同时时获获得得两两点点信信息息最简单的方最简单的方法往往是最法往往是最有效的方法有效的方法早期识别与呼叫早期识别与呼叫(一)心脏骤停的识别三无1、无意识 2、无脉搏 3、无呼吸检查时间不要超过检查时间不要超过10s，如，如10s内不内不能明确感觉到脉搏，则应开始胸外按能明确感觉到脉搏，则应开始胸外按压。压。不再推荐通过不再推荐通过“一听二看三感觉一听二看三感觉”来来评估呼吸。评估呼吸。 （二）呼叫急救系统（二）呼叫急救系统如现场只有一个抢救者，则先进如现场只有一个抢救者，则先进行行1分钟的现场心肺复苏后，再联分钟的现场心肺复苏后，再联系求救。系求救。 2010年新指南心肺复苏操作顺序发生了变化年新指南心肺复苏操作顺序发生了变化 由由A-B-C改为改为C-A-B（一）C（compression）胸外按压（二）A（airway）开放气道（三）B（breathing）人工呼吸操作顺序操作顺序不能机械分割，团队协不能机械分割，团队协作的重要性。作的重要性。 早期心肺复苏早期心肺复苏更加强调高质量心肺复苏更加强调高质量心肺复苏1、按压频率至少100次/分2、按压深度至少5或胸廓前后径的1/33、每次按压后保证胸廓充分回弹 4、胸外按压时尽可能减少中断：在实施保持气道通畅措施或除颤时中断时间应不超过10s。 5、按压职责更换：每2min更换按压者，每次更换尽量在5s内完成。 6、通气时不中断按压，避免过度通气 心肺复苏新理念心肺复苏新理念2010心脏骤停 现分为三期：心电期：此期多有室颤，早期除颤高度有效循环期：持续410min，需高质量心肺复苏（CPR） 增加血液循环，改善心脑氧合和预后代谢期：10min后开始，疗效差，每延长1分钟则生存率降低8%-10% 长时间缺血引起代谢异常D D：电除颤：电除颤( (defibrillator)除颤适应证：心室颤动及无脉性室速除颤适应证：心室颤动及无脉性室速若非目击患者出现心跳骤停，应先施行1.53 min的CPR后或5个循环CPR后再除颤。如果目击患者出现心跳骤停，应得到除颤器后立即施行除颤 。一般在院内施行急救时，当除颤机到达后，便应在不干扰胸外心脏按压的情况下立即进行除颤。缩短最后一次胸外按压至首次电击除颤时间。对于有心电监护的患者，从发生室颤到电击应在3min之内完成。电除颤的时机是治疗心室颤动的关键电除颤的时机是治疗心室颤动的关键 尽早除颤：尽早除颤： 可在可在CPR前，前，3min 单次电击：减少连续电击，随即单次电击：减少连续电击，随即CPR 双相波：双相波：120 200J 单相波：单相波：360J电极板的位置电极板的位置 ： 2010改为任何合适的位改为任何合适的位置置每延迟除颤时间每延迟除颤时间1分钟，复苏的成功率将分钟，复苏的成功率将下降下降710%。心脏骤停发生心脏骤停发生1分钟内行电除颤，患者存分钟内行电除颤，患者存活率可达活率可达90%，而而5分钟后则下降到分钟后则下降到50%左右，左右，第第7分钟约分钟约30%，9到到11分钟后约分钟后约10%， 而超过而超过12分钟则只有分钟则只有25%2010复苏指南推荐复苏指南推荐除颤次数：除颤次数：1次次在在1次电击除颤后立即恢复次电击除颤后立即恢复CPR，而不是，而不是3次电击。次电击。不在电击除颤后立即检查患者脉搏和心跳，不在电击除颤后立即检查患者脉搏和心跳，应重新做应重新做 5组组CPR（约（约2分钟）后在再检分钟）后在再检查脉搏和心律，评价是否再要做另查脉搏和心律，评价是否再要做另1次电次电击除颤。击除颤。开放气道开放气道-人工呼吸人工呼吸面罩气囊通气面罩气囊通气（1）吹气时间应当超过1秒钟。（2）吹气量以能够见到患者胸廓运动为标准（平静呼吸）（3）避免过度通气（通气血流比例失调）（4）吹气频率68秒一次。（5）潮气量约需500-600ml，即1L气囊的1/2，2L气囊的1/3，充气时间超过1s，使胸廓扩张。早期有效的高级生命支持早期有效的高级生命支持（一）气管插管或呼吸机（一）气管插管或呼吸机气管插管后通气频率气管插管后通气频率8-10次次/分钟，每次分钟，每次通气通气1秒以上，通气时不需停止胸外按压。秒以上，通气时不需停止胸外按压。建议进行二氧化碳波形图定量分析，以确认并监测气管插管位置和心肺复苏质量。（二）药物治疗（二）药物治疗二氧化碳图波形二氧化碳图波形心肺复苏的药物使用心肺复苏的药物使用用药原则：必须严格掌握用药时机。应该在脉搏与心律检查评估后，除颤器充电进行中或电击后尽早给予，尽量不中断CPR的实施。使用途径：静脉途径和骨髓腔途径是使用药物的首选途径。（不再推荐气管内给药）心肺复苏的药物使用心肺复苏的药物使用肾上腺素： 心肺复苏时静脉或骨内应用肾上腺素的方法为每3-5分钟给药1mg，每次从周围静脉给药时应该稀释成20ml，以保证药物能够到达心脏。肾上腺素气管内给药吸收作用良好，合理的给药剂量尚不清楚，但至少应是静脉内给药的2-2.5倍。不推荐递增剂量和大剂量使用。在至少2分钟CPR和1次电除颤后开始使用。用于心跳骤停患者，需要连续静滴肾上腺素，其给药剂量应该与标准静脉推注的剂量(1mg/3-5分钟)相似。可以将1mg肾上腺素加入250ml生理盐水中，给药速度应从1ug/分钟（5滴/分）开始加至3-4ug/分钟（15-20滴/分钟）。为减少发生液体渗漏的危险并保证较好的生物利用度，持续静脉滴注肾上腺素时应该建立大静脉通道。心肺复苏的药物使用心肺复苏的药物使用血管加压素 2010版 研究结果表明，血管加压素、去甲肾上腺素及去氧肾上腺素与肾上腺素比在预后上无差异。 心肺复苏的药物使用心肺复苏的药物使用 胺碘酮 对于序贯应用CPR-电除颤-CPR-肾上腺素治疗无效的室颤或无脉性室速患者应首选胺碘酮，初始量为300mg快速静推，随后电除颤1次，如仍未恢复，10-15min后可再推注150mg，如需要可以重复6-8次。在首个24h内使用维持剂量，先1mg/min（300mg/50ml 10ml/h）持续6h，之后0.5mg/min持续18h。每日最大剂量不超过2g。胺碘酮主要副作用是低血压和心动过缓，预防的方法为减慢给药速度，若已出现临床症状，可通过补液。心肺复苏的药物使用心肺复苏的药物使用利多卡因： 如果没有胺碘酮，可以使用利多卡因。其显效快，时效短，（一次静脉给药保持15-20min），对心肌和血压影响小。初始剂量为1-1.5mg/kg静推，如果室颤/无脉性室速持续，每5-10分钟可再给0.5-0.75mg/kg静推，直到最大量3mg/kg。也可静脉滴注1-4 mg/min。心肺复苏的药物使用心肺复苏的药物使用阿托品： 新指南不建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性使用阿托品，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉。心肺复苏的药物使用心肺复苏的药物使用碳酸氢钠： 大多数研究显示，心脏骤停时应用碳酸氢钠没有益处，甚至与不良预后有关。在心肺复苏的最初15分钟内主要发生呼吸性酸中毒，因此，仅用于代谢性酸中毒、高钾血症及长时间心肺复苏时（15分钟以上）。用法：5%碳酸氢钠40-60ml静滴，最好根据动脉血气分析结果决定用量 。使用原则：晚用、少用、慢用。心肺复苏的药物使用心肺复苏的药物使用碳酸氢钠： 大多数研究显示，心脏骤停时应用碳酸氢钠没有益处，甚至与不良预后有关。在心肺复苏的最初15分钟内主要发生呼吸性酸中毒，因此，仅用于代谢性酸中毒、高钾血症及长时间心肺复苏时（15分钟以上）。用法：5%碳酸氢钠40-60ml静滴，最好根据动脉血气分析结果决定用量 。使用原则：晚用、少用、慢用。心肺复苏的药物使用心肺复苏的药物使用呼吸兴奋剂： 对呼吸心脏骤停者无益，只有在自主呼吸恢复后，为提高呼吸中枢的兴奋性才考虑使用。心肺复苏的药物使用心肺复苏的药物使用）镁剂： 只用于低镁血症和尖端扭转型室性心动过速。生理盐水100ml+25%硫酸镁10ml静滴。20102010新的用药方案新的用药方案腺苷： 有脉搏心动过速的流程已简化。建议使用腺苷，因为它对稳定型、规则的、单型性、宽 QRS 波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助。必须注意，腺苷不得用于非规则宽 QRS 波群心动过速，因为它会导致心律变成室颤。腺苷6mg弹丸式注射。心脏骤停后的综合管理心脏骤停后的综合管理 心脏骤停后的综合管理是指自主循环和呼吸恢复后继续采取一系列措施，确保脑功能的恢复，同时继续维护其他器官的功能。 初期目的初期目的（1）使心肺功能及活命器官的血流灌注达到最佳状态；（2）转送患者至可提供心脏骤停复苏后的综合治疗的重症监护病室中；（3）确定并治疗心脏骤停的诱因，并预防复发。后续目的后续目的（1）将体温控制在可使患者存活及神经功能恢复的最佳状态；（2）确定并治疗急性冠脉综合征；（3）妥善使用机械通气，尽量减少肺损伤；（4）降低多器官损伤的风险，支持器官功能；（5）客观地评估患者预后；（6）给予存活患者各种康复性服务。气体交换的最优化气体交换的最优化持续监测脉搏血氧饱和度，维持其在94%-99%之间，确保输送足够的氧，也应避免氧中毒。当血氧饱和度为100%时，对应的氧分压可在80-500mmHg之间，因此当血氧饱和度达到100%时，应适当调低吸入氧浓度，以免氧中毒。心脏节律及血流动力学监测和管理心脏节律及血流动力学监测和管理在自主循环恢复后，应连续心电监护直至患者病情稳定。如需要可以应用肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药，并逐步调整剂量使收缩压90mmHg，或平均动脉压65mmHg。亚低温治疗亚低温治疗亚低温治疗是唯一经过证实的能改善神经系统恢复的措施，在自助循环恢复后，对无反应的昏迷患者均可使用。推荐降温到32-34并持续12-24h。血糖控制血糖控制应将血糖控制在8-10mmol/L之间。（五）（五）病因治疗病因治疗 当心脏骤停的病因为急性心梗时应立即行PCI；当病因为酸中毒、高钾/低钾血症时应积极纠正电解质及酸碱平衡紊乱；当病因为低血容量及低氧血症时应纠正血容量和缺氧。当病因为中毒或药物过敏时，应给予解毒药或抗过敏治疗。