Hypertension 汕头大学医学院第二附属医院 心血管内科 陈有仁 NCCD 高血压高血压有有“三三低低”高血压有“三高”患患病病率率高高致致残残率率高高致致死死率率高高患病率高全国成年人高血压患病率全国成年人高血压患病率全国成年人高血压患病率全国成年人高血压患病率3333%即全国约有即全国约有即全国约有即全国约有2 2.6.6亿高血压患者亿高血压患者亿高血压患者亿高血压患者每每每每3 3个成人就有个成人就有个成人就有个成人就有1 1人患高血压人患高血压人患高血压人患高血压中国高血压的高患病率中国高血压的高患病率 我国高血压的发病率一直逐年上升，全国进行我国高血压的发病率一直逐年上升，全国进行了了4次流行病学调查：次流行病学调查：58-5979-80912002发病率发病率5.11%7.73%11.88% 18.8%发病人数发病人数3,000万万5,000万万 9,000万万 1.6亿亿高血压流行病学的分布和特征高血压流行病学的分布和特征HenanQinghaiYunnanShandongAnhuiHunanSichuanGuizhouGansuHainanTianjingHeilongjiangBeijingShanghaiHebeiXizhangJilingLemengLiaoningHubeiJiangsuXingjiangShanxiShanxiGuangdongNinxiaGuangxiZhejiangJiangxiFujianTaiwann15%15%n10%14.9%10%14.9%n10%10%北方高，南方低北方高，南方低沿海高，内陆低沿海高，内陆低城市高，农村低城市高，农村低女性男性女性男性在世界上属于中等偏高水平在世界上属于中等偏高水平高血压的危害高血压的危害大动脉及周围动脉病变大动脉及周围动脉病变危险增加危险增加脑卒中脑卒中发病和死亡增加发病和死亡增加冠心病冠心病发病和死亡增加发病和死亡增加肾脏疾病肾脏疾病发生危险增加发生危险增加 心力衰竭心力衰竭发病和死亡增加发病和死亡增加血压水血压水平升高平升高致残率高致残率高n n我国每年新发生中风患者我国每年新发生中风患者200万万n n其中其中2/3致死或致残致死或致残n n现有中风患者现有中风患者700万万高血压未经治疗高血压未经治疗3 35 5年出现部分心、脑、肾损害年出现部分心、脑、肾损害致死率高致死率高每年死于高血压和心血管病的患者占总死每年死于高血压和心血管病的患者占总死亡人数的亡人数的41高血压未经治疗平均存活时间19年比血压正常者平均寿命缩短20年 我国城市居民主要疾病死亡率变化我国城市居民主要疾病死亡率变化 1/10万人万人目前我国人群对高血压目前我国人群对高血压认识认识现状现状n大多数居民长期不测量血压，2/3的高血压患者不知道自己患高血压n大部分高血压患者未定期监测自己的血压部分患者凭自己感觉用药目前对高血压目前对高血压的认识的认识n高血压是一种“生活方式病”（2010版）ChineseChinese Guideline(2010 Guideline(2010版版) ) SBP(mmHg) DBP(mmHg SBP(mmHg) DBP(mmHg）Optimal BP Optimal BP 120 120 80 80Normal BPNormal BP: : 130 130 85 85High normal 130-139 85-89High normal 130-139 85-89 Stage 1Stage 1 140-159 90-99mmHg 140-159 90-99mmHgStage 2Stage 2 160-179 160-179 100-109100-109Stage 3 Stage 3 180 110180 110 ISH 140 ISH 140 9090Bordline ISH 140-149 Bordline ISH 140-149 90 90 3 3种血压测量方式诊断高血压、白大衣高血压、种血压测量方式诊断高血压、白大衣高血压、种血压测量方式诊断高血压、白大衣高血压、种血压测量方式诊断高血压、白大衣高血压、隐蔽性高血压的阈值隐蔽性高血压的阈值隐蔽性高血压的阈值隐蔽性高血压的阈值OBPHBP ABP正常范围血压140/90135/85130/80(24h)或135/85(白天)高血压140/90135/85130/80(24h)或135/85(白天)白大衣高血压140/90135/85130/80(24h)或135/85(白天)隐蔽性高血压55岁岁 女性女性65岁岁 3. 吸烟吸烟 4. 血脂异常：总胆固醇血脂异常：总胆固醇 5.7mmol/L(220mg/dl) 或或LDL-C3.3mmol/L (130mg/dl)或或HDL-C1.0mmol/L (40mg/dl) 5. 早发心血管病家族史：一级亲属，发病年龄早发心血管病家族史：一级亲属，发病年龄133 mol/L(1.5mg/dl)或女或女性性124 mol/L(1.4mg/dl)蛋白尿蛋白尿300mg/24h)肾功能衰竭肾功能衰竭(血肌酐血肌酐177mmol/L或或2.0mg/dl)并存的临床情况并存的临床情况重度高血压性视网膜病变重度高血压性视网膜病变出血或渗出出血或渗出视乳头水肿视乳头水肿外周血管疾病外周血管疾病:糖尿病糖尿病空腹血糖空腹血糖 7.0mmol/L(126mg/dl)餐后餐后空腹血糖空腹血糖 11.1mmol/L(200mg/dl)主动脉夹层主动脉夹层主动脉瘤主动脉瘤Approach to newly diagnosed hypertension(高血压高血压诊断步骤诊断步骤)nTo obtain accurate and representative measurement of BP（获得真实的血压值）（获得真实的血压值）nTo identify any underlying cause (识识别别继继发性高血压发性高血压secondary HT)nTo recognize other risk factor and to detect any complications (target organ damage, TOD)（寻寻找找危危险险因因素素，及及时时发发现现并发症，如靶器官损害）并发症，如靶器官损害） 血压测量基本技术血压测量基本技术 规范操作，准确测量血压是高血压诊断，分级及疗效评估的关键，科学研究的质量保证测压前准备：患者测压前30分钟内不喝茶、 咖啡或酒，不剧烈活动，排空膀胱，静坐休息5-10分钟仪器：台式水银血压计，电子血压计，动态血压计血压测量基本技术血压测量基本技术坐位测量有适合患者手臂高度的桌子，有靠背的椅子；卧位测量需准备患者肘部能外展45。的诊疗床环境条件：适当空间，适宜温度，环境安静，无噪音影响血压测量准确的因素影响血压测量准确的因素受测者的准备受测者的准备体位：体位：（坐位和仰卧位）手臂位置：手臂位置：（气囊位置应该与右心房水平同高）左右手臂：取血压较高侧左右手臂：取血压较高侧血压计的位置血压计的精确性袖带大小、带大小、位置及缠绕松紧程度充放气速度：气速度：24mmHg/24mmHg/秒秒测量次数次数2-32-3次、至少测量次、至少测量2 2次；间隔次；间隔1 1分钟分钟尾数以尾数以0, 2, 4, 6, 80, 2, 4, 6, 8表示，避免偏好表示，避免偏好推荐袖带推荐袖带瘦型成人或少年：1218cm（超小号）上臂围2226cm： 1222cm（成人小号）上臂围2734cm： 1630cm（成人中号）上臂围3544cm： 1636cm（成人大号）上臂围4552cm： 1642cm（成人超大号，大 腿号） 诊室血压测量（诊室血压测量（OBPM）1. 1.是目前评估血压水平，临床诊断、分级、疗效判是目前评估血压水平，临床诊断、分级、疗效判断常用的较客观的传统的标准方法和主要依据断常用的较客观的传统的标准方法和主要依据2. 2.优点：优点：OBPMOBPM简便实用。缺点：不能反映简便实用。缺点：不能反映24h24h血压血压情况，漏诊隐蔽性高血压，白大衣性高血压增加情况，漏诊隐蔽性高血压，白大衣性高血压增加3. 3.血压计：常用台式水银血压计；气压式血压计；血压计：常用台式水银血压计；气压式血压计；混合式血压计，医用自动电子血压计逐步取代之混合式血压计，医用自动电子血压计逐步取代之4. 4.体位：坐位体位：坐位DBPDBP比卧位高比卧位高5mmHg5mmHg，卧位，卧位SBPSBP比站比站立高立高8mmHg8mmHg 站立站立3min3min，SBPSBP下降下降20mmHg20mmHg，和，和/ /或或DBPDBP下降下降10mmHg10mmHg称为体位性低血压称为体位性低血压诊室血压测量程序诊室血压测量程序确定患者体位确定患者体位打开血压计开关，检查水银柱液面与打开血压计开关，检查水银柱液面与0 0点平齐点平齐患者上肢裸露，袖带缚于上臂患者上肢裸露，袖带缚于上臂触及肱动脉搏动，听诊器放之上触及肱动脉搏动，听诊器放之上右手充气，待动脉搏动消失后，上升右手充气，待动脉搏动消失后，上升30mmHg30mmHg，缓慢放气，缓慢放气两眼平视水银柱凸面，听到第一声搏动音为两眼平视水银柱凸面，听到第一声搏动音为SBPSBP，消失音为舒张压，消失音为舒张压测量完毕，如实记录血压值，整理血压计测量完毕，如实记录血压值，整理血压计注意血压测量一些细节注意血压测量一些细节n袖带下缘距肘窝2-2.5cmn松紧以能插进2个手指头为宜n听诊器的膜件放置在肱动脉搏动最强处，不能过分用力n听诊器的膜件不要接触衣服、橡皮管，不能塞进袖带内n第二次测量应间隔1min，并抬高上肢血压测量记录血压测量记录血压尾数以0, 2, 4, 6, 8 mmHg表示体位：坐，卧，立位左上臂或右上臂柯氏音V音或IV音降压药使用情况Laboratory examLaboratory exam Urine RT, Blood RT, BS, Ch, Cr, Bun, ECG, Chest X-ray, Echo（心脏彩超）（心脏彩超） 外周血管外周血管彩超彩超 主动脉主动脉CTA,头颅头颅CT或或MRI继发性高血压继发性高血压 慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病 renal vascular（肾血管疾病）（肾血管疾病） parenchyma renal （肾实质性疾病）（肾实质性疾病） 内分泌疾病内分泌疾病Primary hyperaldosteronism 原醛原醛Phaeochromocytoma 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 Cushings syndrome 柯柯兴综合征合征OtherOther OSA(OSA(睡眠呼吸暂停综合征）睡眠呼吸暂停综合征） Pregnancy 怀孕怀孕 Drugs induce hypertension 药源性高血源性高血压 Coarctation of the aorta 主动脉缩窄主动脉缩窄OSAHS(OSAHS(睡眠呼吸暂停综合征）睡眠呼吸暂停综合征）nWhat is OSAHS ?nOSAHS,OSAHS,即阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合即阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，指睡时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂征，指睡时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱、停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病征。呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻气流停征。呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻气流停止止 10s 10s。低通气是指睡眠过程中呼吸气。低通气是指睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低流强度较基础水平降低50%50%以上，并伴有血以上，并伴有血氧饱和度氧饱和度下降下降临床表现临床表现-长期并发症长期并发症提示继发性高血压的线索提示继发性高血压的线索 n发病年龄小，往往小于30岁，无肥胖n突发高血压n恶性高血压n血压控制后，又突然恶化n严重难治性高血压n血压波动大治治 疗疗 治疗原则：治疗原则： 1 1 立即采取非药物治疗；立即采取非药物治疗； 2 2 根据不同个体制定具体治疗措施；根据不同个体制定具体治疗措施； 3 3 几乎终身治疗；几乎终身治疗； 4 4 定期随访。定期随访。治疗目标治疗目标n降压达标n防止或减少心脑肾并发症n降低病死率和病残率TargetTarget（目标值）（目标值）nBP140/90mmHg in hypertensive patients with no complications（无并发症的高血压病人）；（无并发症的高血压病人）；nSBP130/80mmHg in hypertensive patients with DM or renal disease 合并合并DM和肾脏疾病者和肾脏疾病者 24小时尿蛋白定量大于小时尿蛋白定量大于1g 125/75mmHgn24小时尿蛋白定量小于小时尿蛋白定量小于1g 130/80mmHg非药物治疗非药物治疗 Change Suggestion SBP(Change Suggestion SBP(mmHg)mmHg)Control weightControl weight 保持正常体重保持正常体重 5-20/10Kg 5-20/10Kg合理膳食合理膳食 DASH diet project 8-14 DASH diet project 8-14Low salt dietLow salt diet 5g/ 5g/天天 2-8 2-8Exercise Exercise 规律有氧运动规律有氧运动 4-9 4-9戒烟限酒戒烟限酒 每日饮酒每日饮酒50g 2-450g 2-4Relaxation Relaxation 少生气、多交流；少生气、多交流； 保持心态平和保持心态平和降压治疗降压治疗 包括包括6类类: 1.Diuretics 利尿剂利尿剂2.ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）（血管紧张素转化酶抑制剂） Angiotensin-converting enzyme inhibitors） 3.ARBs（ 血血 管管 紧紧 张张 素素 受受 体体 阻阻 滞滞 剂剂 ） Angiotensin receptor 1 antagonist降压治疗降压治疗4.CCBs Calcium antagonists 钙通道阻滞剂阻滞剂5.-adrenoceptor antagonists 受体受体阻滞剂阻滞剂6.- adrenoceptor antagonists 受体拮制剂受体拮制剂利利 尿尿 剂剂Thiazide ： HCT 25mg QD Potency： Furosemide 20mg QD K+-sparing：Spironolactone 20mg QD 保钾利尿保钾利尿 Tiamterene 50mg QDn副作用副作用Side effect: Hyperuricaemia 痛风痛风 电解质紊乱电解质紊乱 ACEI and ARBn机制机制: ACEI: AngAng ARB: 阻断阻断 AT1 受体受体n代表药代表药: ACEI: Captopril 巯甲丙脯酸（开博通）巯甲丙脯酸（开博通） Perindopril 培哚普利培哚普利(雅施达）雅施达） ARB: Losartan 氯沙坦（科素亚）氯沙坦（科素亚）nSide effect: cough Calcium antagonists ( CCBs ）n代表药代表药: Nifidipine 硝苯地平硝苯地平，nitrendipine,nSide effect: palpitation 心悸心悸，fluid retention 水肿水肿-blockersnDrug: Metoprolol 美托洛尔美托洛尔，bisoprolol比比索索洛尔，阿替洛尔洛尔，阿替洛尔nSide effect: Bronchial spasm 哮喘哮喘 Indication of drugIndication of drugDrug Indication Contraindication WarningDrug Indication Contraindication WarningDiureticDiuretic CHF ISH,CHF ISH, Old age HT Gout PregnancyOld age HT Gout Pregnancy-blocker-blocker Angina after MIAngina after MI Asthma Asthma 外周血管疾病外周血管疾病 arrythmia CHFarrythmia CHF COPD COPD 糖耐量异常糖耐量异常 Pregnancy 2TDMPregnancy 2TDM 000 0AVBAVB CCBs Angina,2TDMCCBs Angina,2TDM， 糖耐量减低糖耐量减低 ISH, ISH, CHFCHF 颈动脉硬化颈动脉硬化ACEI ACEI CHF after MICHF after MI PregnancyPregnancyARBs DMARBs DM伴微量蛋白尿伴微量蛋白尿 高血钾高血钾 左室肥厚左室肥厚 双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄-blocker-blocker 前列腺增生前列腺增生， 直立性低血压直立性低血压 CHF CHF 高脂血症高脂血症联合用药？联合用药？ CCBARBACEIDiuretics-Blockers-BlockersCCBDiureticsARBACEI特殊情况下的治疗特殊情况下的治疗(1)(1)1 1. Old：强调平缓降压，以长效制剂为好：强调平缓降压，以长效制剂为好2. DM：Target BP130/80mmHg3. CHD CHF：Suggested use-AA、ACEI4. Stroke：Suggested control BP about 160/100mmHg in acute stage， ACEI + diuretic特殊情况下的治疗特殊情况下的治疗(2)(2)5.5.Renal disease：Conbination 2-3 drug is required， ACEI and ARB may decrease Proteinuria 6.Pregnancy： 140-149/90-95mmHg,一一般不考虑降压般不考虑降压。难治性高血压难治性高血压 难治性高血压（resistant hypertension,RH）：在改善生活方式的基础上,应用了合理可耐受的足量3种降压药物（包括利尿剂）治疗1月血压仍未达标，或服用4种降压药物血压才能有效控制。 - 难治性高血压诊断治疗中国专家共识2013RHRH的流行病学及患病率的流行病学及患病率n目前具体患病率并不十分清楚，我国尚无准确流行病学患病率。 n ASCOT研究(Anglo-Scandinavian cardiac outcomes trail)：试验结束时，血压未达标患者的比例为47%（糖尿病患者，血压130/80mmHg，非糖尿病患者血压140/90mmHg)nACCOMPLISH研究（avoiding cardiovascular events through combination therapy in patiens living with systolic hypertension）：试验结束时，血压未达标患者的比例为26%（不论是否患有糖尿病，血压140/90mmHg）难治性高血压难治性高血压n引起难治性高血压的引起难治性高血压的5 5类常见疾病：类常见疾病：n 1）睡眠呼吸暂停综合征n 2）原发性醛固酮增多症n 3）肾实质病n 4）肾血管性高血压 n 5）嗜铬细胞瘤高血压急症和亚急症高血压急症和亚急症n高血压急症n指血压严重升高（BP180/120mmHg）n伴发进行性靶器官损害的表现n高血压亚急症n指血压显著升高但不伴靶器官损害高血压急症高血压急症-治疗基本原则治疗基本原则n及时准确评估病情风险，查找诱因n快速、平稳降压n最终目标是减轻脏器功能受损n急性期的后续管理n去除可纠正原因或诱因n定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害高血压急症高血压急症-降压目标降压目标n降压治疗第一目标：降压治疗第一目标：3060min降至安全水平n依据：基础血压水平、合并的靶器官损害程度n目标：12小时内平均动脉压下降不超过25%（近期血压升高值的2/3）n重视血压自身调节的重要性，防止组织灌注不足和/或梗死n特殊情况（缺血性脑卒中、主动脉夹层）例外n降压治疗第二目标降压治疗第二目标n在达到第一目标后，应放慢降压速度n加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度n在后续的26h内将血压降至约160/100110mmHgn降压治疗第三目标降压治疗第三目标n若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24-48小时逐步降低血压达到正常水平 谢谢大家！谢谢大家