冠状动脉粥样硬化性心脏病1.本章考核重点分析心绞痛的类型症状体征心电图治疗心梗的症状特点心梗的并发症心电图定位及演变心肌酶的特点及意义心梗的治疗（溶栓治疗）2.心脏冠状动脉供血冠状动脉左冠右冠前降支回旋支3.左前降支：左室前壁前室间隔左回旋支：左室侧壁右冠状动脉：右室壁，窦房结左室后壁（多数）左室下壁（多数）各支冠脉供血范围4. 各支冠脉血管要点小结支配范围考核要点前降支前壁，前间壁前壁，前间壁心梗心梗容易发生对心功能影响大回旋支侧壁（高侧壁、前侧壁）侧壁心梗右 冠右室壁窦房结，房室结左室后壁（多数）左室下壁（多数）右室心梗血压低心率慢房室传导阻滞后壁心梗下壁心梗5. 危险因素 主要危险因素：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟。 简化记忆：（年龄性别+三高+吸烟）6. 危险因素 不属于冠心病主要危险因素的是 A.吸烟 B.高血压 C.酗酒 D.年龄 E.高胆固醇血症【参考答案】C 7. 胆固醇有好坏之分8.LDLCMVLDLHDL好HAPPY9.心绞痛临床表现诊断、鉴别诊断治疗10.一、临床表现发作性胸痛的特点： 部位：胸骨体上段或中段之后（最常见、最典型）或心前区，常向左臂内侧、左肩放射。 性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感。 诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷。最常见、最典型：胸骨后11. 冠心病心绞痛发作的典型部位是 A.胸骨体下段之后 B.心前区C.心尖部D.剑突下E.胸骨体中、上段之后【参考答案】E12. 持续时间：35min，不少于1min、不超过15min。 缓解方法：休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解。 （不太长，也不太短）13. 部位与发作时间-考试重点115分钟心绞痛心脏神经症急性心梗心绞痛时间特点：不长不短14. 二、辅助检查 心电图：心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常心电图特点：下水15. 负荷心电图： 阳性 标准：运动中出现心绞痛或心电图改变主要以ST段水平或下斜型压低0.1mv持续2分钟诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法心电图特点：下水最常用16. 运动负荷试验阳性的心电图标准是 A.ST段水平型压低0.05mV（从J点后0.08秒）B.ST段上斜型压低0.05mV（从J点后0.08秒）C.ST段弓背向上抬高0.1mV（从J点后0.08秒）D.ST段上斜型压低0.1mV（从J点后0.08秒）E.STE.ST段水平型压低段水平型压低0.1mV0.1mV（从J点后0.08秒）【参考答案】E 17. 诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法是 A.休息时心电图 B.24小时动态心电图 C.心电图运动负荷试验 D.超声心动图 E.心脏CT检查【参考答案】C18. 冠脉造影 1.管腔直径减少70%重度狭窄。 2.50%70%可以诊断冠心病。 3.50%不能诊断。冠心病诊断金标准19. 确定冠状动脉狭窄部位和严重程度的最佳检查是 A.心电图 B.胸部X线 C.超声心动图 D.动态心电图 E.冠状动脉造影【参考答案】E 小结：最常用的无创-运动负荷试验 最准确-冠造20.心绞痛分类 根据发病的情况分类 根据病情发展过程分类 (体现趋势)2121. .劳力性稳定型初发型 恶化型 按发病情况分-劳力、自发与混合性 学习方法：顾名思义自发性静息性卧位型 变异型 混合性诱因，持续时间，缓解方式发作频率？2222. . 变异心绞痛特点： 静息下发生 心电图ST抬高 治疗用钙拮抗剂（硝苯地平，地尔硫卓）冠脉痉挛本质：痉挛心电图像心梗，但心肌酶阴性2323. .2424. . 男性，52岁，原有劳累型心绞痛，近2周来每于清晨5时发作，疼痛持续时间较长入院，住院期间发作时心率50次分，早搏45次分，血压95/60mmHg，心电图II、AVF ST段抬高，加用硝苯地平后未再发作，应用硝苯地平机制是 A.减慢心率，降低心肌耗氧 B.增快心率，增加心排，改善心肌供血 C.缓解冠脉痉挛 D.提高血压，改善心肌灌注 E.增快心率，消除早搏2525. . A.劳累性心绞痛病程在1个月以内B.劳累性心绞痛临床特点1个月以上无变化C.同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数增加、严重程度加重及持续时间延长D.劳累性心绞痛病程在3个月以内E.劳累性心绞痛临床特点3个月以上无变化者据ISFCWHO对缺血性心脏病的分类1.初发劳累性心绞痛是【参考答案】A2.恶化型劳累性心绞痛是【参考答案】C26. 按病情发展分 稳定型心绞痛：指稳定型劳力性心绞痛 不稳定型心绞痛：冠心病中除上述典型的稳定型劳力性心绞痛之外的其他类型27. 男性，54岁。1年前日常活动后出现胸骨后疼痛，每天23次，近2月发作次数增多，每天56次，轻微活动也能诱发，发作的心电图ST段呈一过性水平压低，应诊断为 A.稳定性心绞痛 B.不稳定性心绞痛 C.心内膜下心肌梗死 D.中间综合征（症状类似心梗，但心肌坏死标志物阴性） E.变异型心绞痛【参考答案】B28. 四、鉴别诊断 心脏神经症：针刺样;位于一点或部位不定;时间很短或很长 总结要点：不确定的刺痛（不确定的时间和部位）不确定29. 鉴别： 肋间神经痛与肋软骨炎：本病疼痛常累及12个肋间，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行经处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛 急性心梗：心梗部分详述肋间，持续，体位相关30. 女性，48岁，胸痛部位在乳头外，为刺痛，发作数秒钟，含硝酸甘油12秒疼痛即消失，最可能诊断为 A.心绞痛（不典型） B.心脏神经官能症 C.变异型心绞痛 D.稳定型心绞痛 E.自发型心绞痛【参考答案】B31.治疗原则 改善冠状动脉的供血和减轻心肌的耗氧量 治疗动脉粥样硬化的各种危险因素 抗栓改善预后，减少心脏事件发生改善症状32.抗栓治疗阿司匹林氯吡格雷肝素抗血小板抗凝MIOcclusive ThrombusPlatelet Aggregation33. 发作时的治疗 休息 硝酸甘油置于舌下含化，12min即开始起作用，约半小时后作用消失。不良反应有头晕、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压下降。长期反复应用可产生耐药性。停用10小时以上，可恢复效力 硝酸异山梨酯：舌下含化，25min见效，作用维持23h 亚硝酸异戊酯：本药作用与硝酸甘油相同，降低血压的作用更明显，宜慎用。血压，青光眼，耐药34. 缓解期治疗 阿司匹林：小剂量阿司匹林可减少心绞痛患者发生心肌梗死的可能性 -受体阻滞剂：通过减慢心率、降低血压、减弱心肌收缩力而使心肌耗氧量下降。 调脂药：他汀可以降LDL，抑制甚至逆转斑块。注意肝功能（潜在命题点） 钙拮抗剂 ：变异心绞痛，缓解痉挛注意出血风险降胆固醇；肝损害；逆转痉挛35.背着重物走长路，慢、喘、衰背包里面有糖外面的世界很精彩受体阻滞剂使用需注意的情况外周血管疾病影响糖脂代谢心律慢，喘病，心衰加重36.介入治疗70%存在指征37.冠脉造影情况考点狭窄50%冠心病不成立5070%诊断冠心病70%重度狭窄；存在介入指征38.冠脉搭桥39.急性心肌梗死发病机制 AMI是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，引起心肌严重而持久地急性缺血，造成心肌坏死。斑块破裂原因40. 一、临床表现 1.疼痛-最突出表现 特点： （1）最先出现 （2）多无诱因，多发生于凌晨，安静时 （3）程度更剧烈，常烦躁不安、出汗、恐惧或频死感 （4）持续时间更长，达数小时数天 （5）休息或硝酸甘油多不能缓解无痛性AMI特殊部位疼痛性AMI：上腹、下颌、牙齿、头痛、腓肠肌痛、颈、背痛。剧烈，长，无法缓解最先，最突出41.剧烈，长，无法缓解42. 心肌梗死最先出现和最突出的症状是A.恶心呕吐腹痛B.剧烈胸痛C.心力衰竭D.心率失常E.发热【参考答案】B43.2.心律失常发生时间：（室速室颤最危险，为致死性原因）。最常见：室早伴发症状：乏力、头晕、昏厥心律失常类型：44.右冠堵塞-下壁心梗-心动过缓右冠 血供 窦房结45. 急性下壁心肌梗死最易合并 A.室性早搏B.房室传导阻滞C.心房颤动D.房性心动过速E.右束支传导阻滞【参考答案】B46. 导致急性心肌梗死患者早期（24小时内）死亡的主要原因为 A.心力衰竭B.心源性休克C.心律失常D.心脏破裂E.肺栓塞【参考答案】C47. 急性心肌梗死最常见的心律失常是A.房性过早搏动 B.室性过早搏动 C.心房颤动D.窦性心动过缓 E.房室传导阻滞【参考答案】B48.3.心衰（HF）原因：MI后心脏舒缩力减弱或不协调表现：（1）前壁MI：急性左心衰，肺水肿；（影响心功能最大） （2）右室MI：急性右心衰、伴血压下降49.右冠堵塞-右室心梗-血压低右室泵血肺血左心回流主动脉血50. 男性，55岁，冠心病，发生急性剧烈胸骨后疼痛，血CPK明显升高，颈静脉充盈，肝大，血压下降至80/40mmHg，应诊断为 A.冠心病心力衰竭型 B.急性右室心梗死 C.冠心病合并急性心脏压塞 D.急性前壁心肌梗死伴泵衰竭 E.急性心肌梗死并室间隔破裂【参考答案】B 评：从题干中精炼重要信息点 右室心梗特点-右心衰、血压下降51.小结：右冠堵塞会出现的情况？1.下壁梗死2.后壁梗死3.右室梗死-血压低（特有）4.窦房结，房室结供血 下降-心率减慢（特有）52. 各支冠脉血管要点小结支配范围支配范围考核要点考核要点前降支前降支前壁，前间壁前壁，前间壁前壁，前间壁心梗前壁，前间壁心梗心梗心梗容易发生容易发生对心功能对心功能影响大影响大回旋支回旋支侧壁（高侧壁、前侧壁）侧壁（高侧壁、前侧壁）侧壁心梗侧壁心梗右右 冠冠右室壁右室壁窦房结，房室结窦房结，房室结左室后壁（多数）左室后壁（多数）左室下壁（多数）左室下壁（多数）右室心梗右室心梗血压低血压低心率慢心率慢后壁心梗后壁心梗下壁心梗下壁心梗两大特色哀其不幸5353. . 4.全身症状：坏死物质吸收所致MI后综合症 表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛、白细胞增多和血沉增快等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。炎症+发热+白细胞54. 心梗病人反复低热，左肺底有湿性啰音，心前区闻及心包摩擦音，此时应考虑并发 A.肺结核 B.尿毒症 C.感染性心内膜炎 D.心肌梗死后综合征 E.肺栓塞【参考答案】D55. （三）体征 （1）心脏轻-中度扩大； （2）S1 ，可有S3 或S4奔马律 （3）各种心律失常 （4）伴发症体征：二尖瓣乳头肌功能失调或断裂；出现二尖瓣关闭不全，心尖部Click音；反应性纤维性心包炎（1020%），MI后23d出现心包摩擦音；室壁瘤：心尖抬举性搏动、收缩期冲击征；室间隔穿孔：L3-4，粗糙收缩期杂音56.二、心肌梗死并发症 乳头肌功能失调或断裂导致 二尖瓣脱垂并关闭不全喀喇音57. 冠心病患者出现心前区收缩期喀喇音及收缩晚期吹风样杂音，是由于 A.心力衰竭 B.二尖瓣相对性关闭不全 C.二尖瓣脱垂 D.室间隔穿孔 E.心肌硬化【参考答案】C 评：喀喇音为二尖瓣脱垂特有58.心脏破裂-左心室游离壁多见心包填塞室间隔缺损室间隔破裂59. 心肌梗死患者心脏破裂的最常见的部位是A.左房游离壁B.右房游离壁C.室间隔D.左室游离壁E.右室游离壁悲哀60. 心室壁瘤 左侧心界扩大，心尖搏动范围弥散，可有收缩期杂音。瘤内发生附壁血栓时，心音减弱。心电图段持续抬高。线、超声心动图等可见局部心缘突出，搏动减弱或有反常搏动。心界扩大段持续抬高61. 男性，58岁，6个月前急性心肌梗死，心电图V1V5导联ST段持续抬高3mm，近3个月偶于快跑时出现胸闷，持续1小时。体检：心界向左侧扩大，心尖搏动弥散。该患者最可能的诊断是A.急性心包炎 B.心室膨胀瘤 C.变异型心绞痛D.梗死后心绞痛 E.急性心肌梗死【参考答案】B62. 并发症考核要点一览表并发症发生率发生时间临床特点乳头肌功能失调或断裂50%二尖瓣脱垂并关闭不全心前区收缩期喀喇音及收缩晚期吹风样杂音心脏破裂少见1周内左室游离壁破裂室壁瘤520%左侧心界扩大，搏动减弱，心电图段持续抬高心肌梗死后综合征10%数周数月发热，白细胞高，心包炎（心包摩擦音）、胸膜炎（胸膜摩擦音）63.提问？心梗症状特点？心梗症状特点？下壁心梗容易心律快还是慢？下壁心梗容易心律快还是慢？右室心梗血压高还是低？右室心梗血压高还是低？容易发生前壁心梗还是下壁还是右室还是后壁？容易发生前壁心梗还是下壁还是右室还是后壁？二尖瓣脱垂能听到什么？二尖瓣脱垂能听到什么？心梗后综合征是什么？心梗后综合征是什么？6464. .三、心电图AMI的特征性图型 -AMI定位诊断 -AMI心电图演变 -是不是哪部分啥时期65.1、AMI的特征性图型（1）坏死型：异常Q波（病理Q波） q（Q）波宽度0.04S， q（Q）深度：胸导1/4R、avL1/2R、avf2/3R（2）损伤区：ST段弓背向上 或与T呈单向曲线。（3）缺血区：T 或呈冠状T（Coronary T Wave）倒置T波尖而深，双肢对称。66.心电图定位心电图定位AB67. MI定位诊断： 下壁：，aVF 高侧壁：，aVLAVFfoot脚在下 aVL像棍子-够高处的东西68. 胸前导联-电路连接方式导联位置V1胸骨右缘4肋间隙V2胸骨左缘4肋间隙V3V2与V4的中点V4左锁骨中线与5肋间隙交点V5V4水平与腋前线交点V6V4水平与腋中线交点69. 胸前导联反映水平面情况前间壁：V1-3前壁V3-5前侧壁：V5-7广泛前壁：V1-5后壁：V7V9右室V3R-V5R7070. .*急性下壁心肌梗塞*71.*急性前间壁心肌梗塞*72. 男性，45岁，因心前区剧痛2小时来急诊，心电图检查结论为后壁心肌梗死。梗死图形应出现在下列哪些导联 AV1V3 BV4V6 C，Avl DV4+V6及，aVL EV7V8【参考答案】E73. MI分期及波形的动态演（衍）变 急 性 期 亚急性期陈旧期（性）早期（超急性期）时间几分-几小时ECG无异常或巨大高耸T波急性期几天-几周可有异常Q波，ST段弓背向上抬高呈单向曲线.T开始倒置并逐渐加深近期（亚急性期）几周-几月ST段基本恢复至基线，T波由倒置较深逐渐变浅陈旧期（疤痕期）6个月多留Q或QS，倒T正常或长期无变化 T T波高耸波高耸-ST-ST抬高抬高-T-T回落回落-ST-ST回落回落-T-T波倒置波倒置74. 心梗心电图演变 T波高耸-ST抬高-T回落-ST回落-T波倒置长江后浪推前浪75.浪奔浪流万里滔滔江水永不休淘尽了世间事 混作滔滔一片潮流 是喜是愁 浪里分不清欢笑悲忧 成功失败 浪里看不出有没有 爱你恨你问君知否 似大江一发不收 转千湾转千滩 也未平复此中争斗又有喜又有愁 就算分不清欢笑悲忧 仍愿翻百千浪 在我心中起伏够 T波高耸-ST抬高-T回落-ST回落-T波倒置76. 急性心肌梗死的超急期心电图改变是 A.ST段明显抬高 B.异常宽深的Q波 C.T波高耸 D.T波倒置 E.R波降低【参考答案】C77. 血清酶 开始时间 高峰时间 持续时间 肌红蛋白 2h 12h 12d 肌钙蛋白I 34 h后 1124h 710d 肌钙蛋白T 34 h后 2448h 1014d CK 6 h 24 h 34 d CK-MB 4 h 1624 h 34 d AST 612 h 2448 h 36 d LDH 810 h 23 d 12w 血 心 肌 坏 死 标 记 物 增 高 时 间 表来得早，走得早来得晚，走得晚78. 心肌酶考点总结1.反映心肌坏死指标- 诊断心梗，鉴别心绞痛，判断心梗面积2.肌钙蛋白I/T （cTnI/cTnT），肌酸激酶同工酶CK-MB最特异3.肌红蛋白MYO，最早出现的最早撤（2D） cTnI/cTnT晚出现，晚撤（2W）4. CK-MB酶峰前移-提示溶栓成功，血管再通肌钙蛋白I/T（cTnI/cTnT）肌红蛋白MYO肌酸激酶同工酶CK-MB肌酸激酶CK乳酸脱氢酶LDH谷草转氨酶AST16-24h79. 急性心肌梗死后最晚恢复正常的心肌坏死标志物是 A.肌红蛋白 B.肌酸肌酶 C.肌酸肌酶同工酶 D.天门冬酸氨基转移酶 E.肌钙蛋白【参考答案】E 评： cTnI/cTnT晚来晚走 特异性最高80.急性心肌梗死时，特异性最高的血清标志物是 ALDH B-HBDH CSGOT DcTnI ECPK【参考答案】D81. 四、急性心肌梗死的诊断标准1 胸痛症状2 典型心电图改变3 心肌坏死标记明显增高肌钙蛋白I/T（cTnI/cTnT）肌酸激酶同工酶CK-MB82. 五、鉴别诊断心绞痛心包炎，胸膜炎83.心绞痛 急性心梗 胸痛诱因部位性质时限发作频率硝酸甘油疗效劳力、情绪、受寒、饱食等胸骨上、中段之后压榨性或窒息性短（15分钟或15分钟以内）频繁发作显著缓解不常有 相同剧烈20分钟不频繁较差气喘极少可有心肌酶阴性阳性心电图暂时性ST-T改变特征性和动态性改变发热无有外周血白细胞 正常升高心绞痛与心梗鉴别表84. 冠心病心绞痛与心肌梗死时胸痛的主要鉴别点是A.疼痛的持续时间及对含服硝酸甘油的反应不同B.疼痛的部位不同C.疼痛性质不同D.疼痛的放射部位不同E.疼痛时是否伴发恶心【参考答案】A85. 心梗与心包炎的鉴别：心电图弓背向下or向上86.弓背向下87. 不符合急性心包炎的心电图变化 A.弓背向下型ST段抬高 B.T波平坦或倒置 C.QRS波呈低电压 D.电交替 E.弓背向上的ST抬高【参考答案】E 记忆窍门：心梗危险性在心包炎之上 弓背向上！88. 六、心梗治疗监护和一般治疗 再灌注心肌：最重要消除心律失常 89. 溶栓疗法 适应症 -只适合ST抬高的心梗 （1）持续胸痛1/2h，用NG症状不缓解； （2）相邻两个或更多导联ST抬高（肢导0.1mV，胸导0.2mV； （3）发病12h者（最好6h）； （4）患者虽来院时已发病后1224h，但ST抬高明显，伴有进行性缺血性胸痛 （5） 年龄75岁，若75岁，因人而异。先决条件：时间 心电图！再灌注治疗90. 男性，75岁，心绞痛发作持续4小时，含硝酸甘油无效。心电图示、aVF导联呈弓背样抬高6mm，V1V3导联ST段水平样压低4mm，偶发室性早搏1次，诊断为急性心肌梗死 最合适的处理是 A.溶栓治疗 B.心电监护 C.静注吗啡 D.静滴利多卡因 E.静滴极化液【参考答案】A91. 禁忌症- （1）近期（24周）有活动性内脏出血或近期（3周）外科大手术或近期（2周）曾有再不能压迫部位的大血管行穿刺术或近期（2-4周）有创伤史：如头部外伤、创伤性心肺复苏； （2）未控制的高血压（180/110mmHg）者； （3）高度怀疑夹层分离者； （4）脑出血史，1年内发生过缺血性脑卒中； （5）出血性视网膜病史； （6）各种血液病、出血性疾病或出血倾向者； （7）严重肝肾功能损害或颅内肿瘤者。可能出血的情况92. 疗效判断： （1）冠造（直接法）； （2）间接法： a.ST于2h内回降50%； b.胸痛于2h内基本消失； c.2h内出现再灌注性心律失常-室性心律失常； d.CK-MB峰值提前出现（14h内）。93.