1结合遗传科实验室分析相关“质量管理”2质量管理Quality control临床实验室为了保证检验结果实事求是的反映客观存在而建立的操作程序体系分析前分析前分析后分析后分析中分析中影响因素影响因素3标本检验结果的误差我们往往过分紧盯检验人员“实验过程”（分析中）的质量情况！检验前期误差68%检验中期误差13%检验后期误差19%10104 43 3. . . . .4实验前期过程复杂、涉及面广，不受控制分析前分析前疾病疾病诊诊断及断及检验检验项项目目选择选择正确性正确性1.1.检验项检验项目目选择选择2.2.采集采集标标本本采血容器用采血容器用错错、内各种抗凝、内各种抗凝剂剂、促凝、促凝剂剂、表面活性、表面活性剂剂及一些微量金属及一些微量金属压压脉脉带绑带绑扎扎过过久、采血量、采血器材久、采血量、采血器材选择选择除非生除非生产产商另有商另有说说明，否明，否则则无无论论何种采血管何种采血管应缓应缓慢倒慢倒转转所有含添加所有含添加剂剂的的采血管（枸采血管（枸橼橼酸酸钠钠除外）至少除外）至少5-105-10次，含枸次，含枸橼橼酸酸钠钠的采血管的采血管应应倒倒转转3-43-4次次离心前离心前样样品品应应凝固，不建凝固，不建议议挑除血凝挑除血凝块块。若凝固。若凝固时间时间不不够长够长，纤维纤维蛋白形成蛋白形成可影响多个可影响多个仪仪器系器系统统，导导致致结结果偏差，可果偏差，可选选用含促凝用含促凝剂剂的采血管加快凝血。的采血管加快凝血。【普通管室温（普通管室温（20-2520-25）30-6030-60分完全凝血，温度低或冷藏则时间延长分完全凝血，温度低或冷藏则时间延长】除非文献中建除非文献中建议议，否，否则则不冷藏全血不冷藏全血样样品，因品，因为为冷藏冷藏样样品抑制血品抑制血细细胞代胞代谢谢，稳稳定了某些定了某些热热不不稳稳定性定性组组分。分。除非有确除非有确凿证凿证据据说说明明长时间长时间接触不会接触不会导导致致结结果偏差，否果偏差，否则应则应尽快用物尽快用物理方法分离血清或血理方法分离血清或血浆浆与与细细胞。胞。分离的血分离的血浆浆/ /血清血清室温下保存室温下保存时间时间不可超不可超过过8 8小小时时若在若在8 8小小时时内无法完成内无法完成检测检测，则应则应（2-82-8摄摄氏度）冷藏血清氏度）冷藏血清/ /血血浆浆 48 48小小时时内无法完成内无法完成检测则检测则血清血清/ /血血浆应浆应-20-20摄摄氏度下冷氏度下冷冻冻保存保存送送检标检标本本质质量缺量缺陷的陷的隐隐蔽性蔽性4.4.标标本运送本运送血液血液尿液尿液护护士是否按前士是否按前述述规则规则操作？操作？前段、中段、前段、中段、末段有区末段有区别别3 3小小时时前与前与3 3小小时时后后结结果有果有变变化化3.3.标标本本处处理理除非有除非有经验证经验证明的文明的文献指出偏离献指出偏离标标准不会准不会影响影响结结果，否果，否则应严则应严格遵守生格遵守生产产商的指南商的指南5综上我想到的综上我想到的 采采好好血血的的管管最最好好不不要要放放置置到到最最后后统统一一离离心心处处理理。除除非非有有要要求求，否否则不冷藏，更不可过夜！则不冷藏，更不可过夜！用正确的容器；用正确的容器；恰当且及时的分离血清恰当且及时的分离血清/ /血浆；血浆；放放到到冰冰箱箱里里的的应应该该是是：血血清清/ /血血浆浆，是是该该冷冷藏藏还还是是冷冷冻冻，要做出相应处理；要做出相应处理； ！我想如果有一个我想如果有一个小型便捷的离心机小型便捷的离心机，放在采血口旁边，能很好的完成这些。，放在采血口旁边，能很好的完成这些。 ！优生五项、不孕抗体优生五项、不孕抗体一周检测一次，不应冷藏保存，一周检测一次，不应冷藏保存，同样应像产前筛查一样，同样应像产前筛查一样，-20-20储储 存，存，避免反复冻融。试剂盒说明书也有提到。避免反复冻融。试剂盒说明书也有提到。血清血清/ /血浆完成检测的期限：血浆完成检测的期限： 室温放置应在室温放置应在8 8小时小时以内。以内。冷藏放置应在冷藏放置应在4848小时小时内。内。 而而4848小时以外需小时以外需-20-20冷冻保存。冷冻保存。我们九联检的标本有的需要过夜保存的，应及时分离血清，冷藏保存！我们九联检的标本有的需要过夜保存的，应及时分离血清，冷藏保存！ 而染色体冷藏时间越长肯定会越难培养。而染色体冷藏时间越长肯定会越难培养。巨细胞尿液、乳汁标本；手足口、巨细胞尿液、乳汁标本；手足口、STDSTD、HPVHPV分泌物标本因为有细胞保存液，可冷分泌物标本因为有细胞保存液，可冷 藏保存较长时间。藏保存较长时间。6分析中-1硬件设备和技术对实验室未来关系重大（不进则退）RT - PCRRT - PCR（实时荧实时荧光聚合光聚合酶链酶链式反式反应应）针对针对病原体病原体DNADNA特异保守特异保守核酸序列核酸序列进进行行扩扩增增实时荧实时荧光核酸光核酸恒温恒温扩扩增增检测检测技技术术（SATSAT技技术术 上海仁度上海仁度）上海仁度由美籍华裔科学家与国内企业家共同创建，上海仁度由美籍华裔科学家与国内企业家共同创建，拥有核酸诊断技术自主知识产权拥有核酸诊断技术自主知识产权RNARNA扩扩增技增技术术（针对单链针对单链RNARNA目目标标序列）序列）转录转录介介导导的的扩扩增技增技术术（TMATMA技技术术）【美国美国 HOLOGIC Gen-Probe公司】基于核算序列扩增检测技术基于核算序列扩增检测技术（NASBANASBA技术）技术）法国法国BIOMERIEUXBIOMERIEUX公司公司国内外类似技术国内外类似技术7扩增检测技术扩增检测技术国外，已超国外，已超过过技技术术成成为为病原体病原体诊诊断主流断主流uu美国美国85%85%顶级顶级医院使用医院使用RNARNA扩扩增技增技术检测优术检测优生系列的生系列的CT/NGCT/NG（定性检测定性检测）。uHOLOGIC Gen-Probe公司的TMA(APTIMA Combo2),是目前市场上最好的CT/NG检测产品，无竞争对手。uTMA用于CT/NG的检测是目前行业公认的“金标准”。u新方法学CT/NG的产品临床试验都必须选择TMA做参比试剂。在国内，由于价格昂在国内，由于价格昂贵贵开展使用的医院少，开展使用的医院少，还还未未发发展起来展起来uu北京北京北京北京协协和医院北大三院北大医院北京儿童医院。和医院北大三院北大医院北京儿童医院。uu上海上海上海瑞金医院上海上海瑞金医院上海长长征医院上海复旦征医院上海复旦妇产妇产科医院上海儿童医学中心。科医院上海儿童医学中心。uu广州广州中山大学附属第一医院中山大学附属三院南方医院广州市中山大学附属第一医院中山大学附属三院南方医院广州市妇妇女儿童中心广州女儿童中心广州军军区区总总院。院。8示意图欠准确示意图欠准确9PCR90以上解链以上解链变性变性（解螺旋单链）（解螺旋单链）55退火退火（复性）（复性）引物引物延伸延伸用带荧光的探针与产物结合，机器读荧光值，计算产物浓度10PCR温度曲线图变变性性延延伸伸退退火火111 1条链条链4040次循环扩增数量（理论值）次循环扩增数量（理论值）循环次数循环次数目标链数量（目标链数量（2 2-1-1）10 0条条21 1 两条两条32 2 4 4条条43 3 8 8条条201919524288524288 5.25.210105 5条条302929536870912536870912 5.45.410108 8条条403939549755813888549755813888 5.55.510101111条条（百亿）（百亿）如果扩增系统提取到如果扩增系统提取到5条条DNA链，链，则则40循环后为循环后为2.8 10101212条条（千亿）（千亿）公式：公式：x x条条2 2-1-1 （n n为循环数）为循环数）DNADNA扩增数量以扩增数量以2 2n-1n-1递增递增（n n40）整个扩增过程约需整个扩增过程约需2 2小时小时12SATSAT的优势（的优势（RNARNA扩增）扩增）一个细胞内一个细胞内有有一个或几个一个或几个DNAcopy/cell，而有核糖体而有核糖体RNA约约104copy/cell，其中蕴含的，其中蕴含的目标目标RNA远大远大于于DNADNA的含量，灵敏度极高。的含量，灵敏度极高。恒定恒定42下，仅一条靶标下，仅一条靶标RNA核酸短链核酸短链首先逆转录产生一条单链首先逆转录产生一条单链cDNAcDNA转录生成转录生成一个双链一个双链DNA利用利用T7RNA多聚酶多聚酶该该双链双链DNA能产生能产生1001000个个RNA拷贝拷贝每一条每一条RNA再再从反转录开始进入下一个循环；从反转录开始进入下一个循环；RNA数量是按数量是按1-100-10000-1000000即即1 110102 210103 3递增，递增，DNADNA以以2 2n-1n-1递增，可见递增，可见RNARNA扩增效率极扩增效率极高高, ,整个扩增需整个扩增需10-1510-15分钟。分钟。带有荧光标记的探针和这些带有荧光标记的探针和这些RNA拷贝特拷贝特异结合，产生荧光；机器读取荧光值计异结合，产生荧光；机器读取荧光值计算产物浓度。算产物浓度。恒温扩增原理图恒温扩增原理图恒温恒温424213SAT技术优势一、先进的恒温扩增技术一、先进的恒温扩增技术 扩增在一个温度下进行（42），无需热循环。二、领先的二、领先的RNARNA检测技术检测技术 SAT技术直接以病原体特异性病原体特异性RNARNA为扩增靶标，以扩增产物RNARNA为检测靶标，因 RNA的存在时间短，病原体死亡RNA就很快降解，对活动性进行性感染有诊断意义， 与临床相关性好，= =实验室的“培养培养”三、更高的检测灵敏度和准确性三、更高的检测灵敏度和准确性 SAT技术的扩增效率极高，检测灵敏度和准确性远高于其他核酸检测技术。四、有效减少假阴性结果四、有效减少假阴性结果 SAT技术采用M-MLV逆转录酶和T7RNA多聚酶进行核酸扩增，相对于其它核酸扩 增技术，反应抑制物更少，有效减少假阴性结果。五、有效的解决了扩增产物的污染问题五、有效的解决了扩增产物的污染问题 扩增产物的污染污染是核酸检测的控制难点。SAT技术采用实时荧光闭管检测实时荧光闭管检测，使污 染得到有效控制；即使污染产生，由于扩增产物为RNA，环境中极易降解，从而大幅度 提高检测结果的可靠性。六、大大降低了核酸扩增实验室的要求六、大大降低了核酸扩增实验室的要求14一、实践经验告诉我们，实验室要高效、准确的完成各种繁重的工作任务，一、实践经验告诉我们，实验室要高效、准确的完成各种繁重的工作任务，仅仅依靠领导和共产党员的模范带头作用是不够的，仅仅依靠领导和共产党员的模范带头作用是不够的，必须依靠科学管必须依靠科学管理，将人力资源进行科学分配，实施全员岗位责任制，科主任起领导、理，将人力资源进行科学分配，实施全员岗位责任制，科主任起领导、管理的作用，而不是忙于日常事务，忙于每天替班、接班。管理的作用，而不是忙于日常事务，忙于每天替班、接班。二、临床实验室现在面临一个矛盾：二、临床实验室现在面临一个矛盾：“检验质量检验质量”和和“经济支出经济支出”，若单，若单纯追求经济效益使用价廉质差的试剂、材料、质控品、标准品，必然纯追求经济效益使用价廉质差的试剂、材料、质控品、标准品，必然造成检验质量的下降，肯定是不对。造成检验质量的下降，肯定是不对。 经济支出管理的原则是经济支出管理的原则是以以保证检验质量为前提，其次是经济效益。保证检验质量为前提，其次是经济效益。三、三、质控品和标准品质控品和标准品的选择是影响检验质量核心和关键，不能以次充好，的选择是影响检验质量核心和关键，不能以次充好，做做“室内质控室内质控”和和“室间质评室间质评”无论做多少次，也不得巧立名目乱收无论做多少次，也不得巧立名目乱收费。费。分析中-2在实验室中人的重要性-人力资源管理15正态分布在医学领域中有许多变量的頻数分布是中间（靠近平均数）的頻数多，两边的頻数少，越靠近平均数，越符合正常的机率高，而且左右对称，此种分布叫做正态分布。那么医学卫生工作中又有许多指标近似服从正态分布，相应的我们实验室中所测样本数据中的随机误差等也服从正态分布（这是实验室做质量控制，将随机误差控制在均数加减N倍标准差范围内的理论基础）还有一些数据虽不服从正态分布，但可以通过转换，如求对数log值转换后服从正态分布，被称为对数正态分布，实验室所测样品不论单位是IU/ml或Copies/ml，浓度均较高，不容易计算，故都经log转换后再分析。1617平均数、标准差、变异系数描述定量资料分布规律的指标有三类一类是：平均数X（集中趋势）一类是：标准差S（离散趋势）一类是变异系数CV%.变异系数异系数 CV=（ 标准差准差S平均平均值 X）100% 18平均数X的公式是：所有样本数据之和（x）除以样本个数n.它是用来描述一组资料的集中趋势的。算数平均数X： 19标准差S是怎么来的： S是用来表示样本资料的离散趋势的，实际上是求每个样本值与平均值差值的平均数。 一、公式是所有数据减去平均数（离均差）之和除以n-1(自由度)。 缺点是离均差之和为零！ 二、为了解决，公式改为离均差先平方再相加除以n-1(自由度)。 缺点是数据平方之后太大，不利于统计处理！ 三、数据再开方求出算数根，这就是最终的标准差S ，标准差S和算术平均数是有相同单位的，某个数据距离均数的距离可以用1S、2S、3S来表示！ 四、控制限 是判断质控品测定结果允许范围的上、下限，通常以标准差的倍数标准差的倍数表示20 平均数平均数就是绝大多数正常人群检测后的数值，人为就是绝大多数正常人群检测后的数值，人为的定一个区间的定一个区间95%95%或或99%99%，超过的在统计学上视为小概率，超过的在统计学上视为小概率或不可能发生的事件，视为异常。或不可能发生的事件，视为异常。 标准差标准差就是观察检测值偏离整体均数的计量单位，就是观察检测值偏离整体均数的计量单位，1S1S处的数值，大概处于整体的处的数值，大概处于整体的68%68%以外，以外，1.96S1.96S大概处于大概处于95%95%以外，以外，2S2S是是95.45%95.45%，3S3S是是99.73%99.73%。医学上制定参考值范围通常把绝大多数正常人的某医学上制定参考值范围通常把绝大多数正常人的某指标值范围称为正常值范围，那这个绝大多数到底是选指标值范围称为正常值范围，那这个绝大多数到底是选一个多大的区间合适呢？多少呢？一个多大的区间合适呢？多少呢？90%90%、95%95%、99%99%？我们我们认为根据实际情况认为根据实际情况一般选择一般选择95%95%，95%95%的正常人的值认为的正常人的值认为是正常的，超过的则异常。是正常的，超过的则异常。21X XS S范围曲线所占頻数是范围曲线所占頻数是68.27%68.27%X X1.64S1.64S范围曲线所占頻数是范围曲线所占頻数是90.90%90.90% X X1.96S1.96S范围曲线所占頻数是范围曲线所占頻数是95.0095.00% %X X2S2S范围曲线所占頻数是范围曲线所占頻数是95.45%95.45%X X3S3S范围曲线所占頻数是范围曲线所占頻数是99.73%99.73%22变异系数变异系数 CVCVCV=SD/X100% 标准差S S描述的是数据相对均数数据相对均数的绝对绝对离散离散程度程度变异系数CVCV是描述数据相对均数数据相对均数的相对相对离散离散趋势趋势CV的优势：比较度量衡不同度量衡不同的多组资料多组资料相对于各自均 数的离散趋势（变异度）。离散趋势（变异度）。比如一组身 高，一组体重、一组肺活量，各组数据虽 单位不同，但可用但可用CVCV来比较它们的相对离来比较它们的相对离 散趋势，标准差大，不一定代表总体的离散趋势，标准差大，不一定代表总体的离 散趋势就大。散趋势就大。标准差标准差 平均值平均值/23统计质控方法实验变异的基线（X X）的的测定：OCV（optimal conditions variance）质控物在最佳条件下的变异最佳条件是指在仪器、试剂和实验操作者等可能影响实验结果的因素处于最佳时，连续测定同一浓度同一批号质控物2020批批次以上，即可得到一组质控数据，经过计算得出均值、标准差和变异系数CV，此CV即为OCV。RCV（routine conditions variance）常规条件下的变异常规条件是指在仪器、试剂和实验操作者等可能影响实验结果的因素均处于通常的实验条件下，连续测定同一浓度同一批号质控物2020批批次以上，即可得到一组质控数据，经过计算得出均值、标准差和变异系数CV，此CV即为RCV。 所有数据无论是否超过所有数据无论是否超过3S3S，均应用于上述统计计算，否则标准差变小，均应用于上述统计计算，否则标准差变小，导致以后的实验数据更容易失控：导致以后的实验数据更容易失控： RCVRCV与与OCVOCV接近接近或小于小于2 2倍倍OCVOCV时，则RCV是可以接受的，否则就需要对常规条件下的操作水平采取措施予以改进。 这这2020批次的测定值间的变异即称为批次的测定值间的变异即称为批间变批间变异异！ 24精密度精密度精密度精密度是指在规定条件下相互独立的检测结果间的一致程度。它表示测量结是指在规定条件下相互独立的检测结果间的一致程度。它表示测量结果中的果中的随机误差大小随机误差大小。 它分三种：它分三种：（1 1）批内精密度（批内变异）批内精密度（批内变异） 是指对同一标本用同一方法在相同条件是指对同一标本用同一方法在相同条件 下多次重复测定下多次重复测定所得的各次结果之间或各次结果与均值之间的符合程度。所得的各次结果之间或各次结果与均值之间的符合程度。在重复检测时它的变异性是最小的。在重复检测时它的变异性是最小的。 （同一质控品提取完毕后，多次重复上机检测所得结果）（同一质控品提取完毕后，多次重复上机检测所得结果） （2 2）批间精密度（批间变异）批间精密度（批间变异） 是指在同一天内（日内）几个不同批重复检测同一是指在同一天内（日内）几个不同批重复检测同一标本时的变异性，它通常比批内变异性要高。标本时的变异性，它通常比批内变异性要高。 （同一质控品在一日内重复提取数次上机检测所得结果）（同一质控品在一日内重复提取数次上机检测所得结果）（3 3）日间精密度）日间精密度 是在不同天重复检测同一样本所得的变异性。这种变异性是分析性能最是在不同天重复检测同一样本所得的变异性。这种变异性是分析性能最实际的评价，因为它包括了不同操作人员、仪器日间、实验室温度或其它条件的变化对方法性实际的评价，因为它包括了不同操作人员、仪器日间、实验室温度或其它条件的变化对方法性能的影响。能的影响。 （同一质控品在不同日期内重复提取数次上机检测所得结果）（同一质控品在不同日期内重复提取数次上机检测所得结果）基本概念基本概念25在临床基因扩增检验中，按上述步骤通常会很繁琐，希望直接能进入RCV的测定计算，如果有一定的实验工作基础，应该说是可以的。因为OCV从某种意义上来说，指的是试剂盒或方法学本身的批间变异，可以从其他一些途径得到，如试剂的生产厂家或文献报道。基因扩增结果的原始数据很大，故使用对数值对数值来进行质控统计分析要更为方便一些。26室内质控基本概念 室室内内质质量量控控制制：是由检验人员对实验室的工作和测定结果进行连续评价，以决定工作和结果的可靠性是否达到发出报告规定的一系列活动。主主要要目目的的是是保保证证日日间间结结果果的的一一致致性性，因因此此要要求求每每个个项项目目具具有有一一定定的的重现性，其以精密度来衡量。重现性，其以精密度来衡量。27室内质控室内质控的目的是室内质控的目的是监测测定过程，监测测定过程，当出现医学上重当出现医学上重要的误差时，用适当的质控方法警告分析人员。要的误差时，用适当的质控方法警告分析人员。一般来说，一般来说，实验室通过测定实验室通过测定质控品质控品来检查检验结果来检查检验结果的质量，并将质控结果画在质控图上，的质量，并将质控结果画在质控图上，观察质控结观察质控结果是否超过质控限来决定是否失控。果是否超过质控限来决定是否失控。实验室最常用的是实验室最常用的是Levey-JenningsLevey-Jennings质控图。质控图。28误差误差给你一个质控图你会判断什么是系统误差系统误差什么是随机误差随机误差吗？心里有概念吗！心里有概念吗！29误差误差是指是指测量结果测量结果减去被测量的减去被测量的真值真值所得的差，称为误差。所得的差，称为误差。 随机误差随机误差 是由于某些偶然原因引起，这种误差难以预料或不可控制。 特特点点：标标准准差差增增大大，有有的的测测定定值值落落在在左左边边，有有的的落落在在右右边边，简简言言之之随随机机误误差差在在质质控控图图上上的的特特点点就就是是忽忽左左忽忽右右，没没有有规规律律，多多次次试试验验后后，发发现检测值在现检测值在均数两侧对称分布（正态分布）；均数两侧对称分布（正态分布）； 主要来自能影响结果的操作误差、实验条件的改变等。标本多次重复测定可减少偶然误差，提高精密度。系统误差系统误差 是指一系列分析测定结果对真值或靶值真值或靶值存在同一倾向同一倾向的误差。 其特点是重复检验时，常按一定规律重复出现，即测定结果与靶值相其特点是重复检验时，常按一定规律重复出现，即测定结果与靶值相 比，结果比，结果总是偏高或偏低，总是偏高或偏低，增加测定次数也不能使之消除；增加测定次数也不能使之消除； 主要来源于方法误差仪器误差、试剂误差、实验器具误差、恒定的环境误差等。消除系统误差能提高测结果的准确性。基本概念基本概念30标准品标准品 是指一定量的是指一定量的纯品溶解纯品溶解在容量瓶内稀释至在容量瓶内稀释至容积刻度的容积刻度的标准液标准液，标准品的值由称量和容积计算，标准品的值由称量和容积计算确定确定。（定量）（定量）校准品校准品 是指定用来校准某检测系统的物质，它有是指定用来校准某检测系统的物质，它有在考虑了在考虑了基质效应基质效应的情况下，人为赋予的值。校准的情况下，人为赋予的值。校准品专用于某一检测系统；品专用于某一检测系统；同一个校准品用于不同仪同一个校准品用于不同仪器时，应该有不同的校准值。器时，应该有不同的校准值。（校准机器）（校准机器）质控品质控品 专门用于质量控制目的的标本或溶液，不专门用于质量控制目的的标本或溶液，不能用作校准。能用作校准。（控制检测质量）（控制检测质量）基本概念基本概念31干扰干扰指标本中某些非被测物质本身不与试剂反应，但以其它方式使测定结果偏高或偏低，这种现象称为干扰，这些非被测物质称为干扰物。例如患者服用维生素C达到一定浓度可干扰葡萄糖氧化酶法，使血糖测定结果偏低。基质基质是指标本中除分析物以外的一切组成成分。基质效应基质效应是指标本中除分析物以外的其它成分对分析物测定值的影响；或者是指基质对分析方法准确测定分析物能力的干扰。检测系统检测系统是指完成一个检验项目的测定所涉及的仪器、试剂、校准品、耗材等的组合。基本概念基本概念32质质控控规规则则 是解释质控数据和作出控制状态判断的规定，一般用符号AL表示，A是质控测定值的个数或特定统计量的缩写，L是控制界限，如12s 、13s、22s、R4s、41s、10x等。符符 号号 定定 义义12S 一个质控测定值超出2s控制限。13S 一个质控测定值超出3s控制限。22S 两个连续的质控测定值同时超出+2s或2s控制限。R4S 同一批测定中，两个不同浓度质控物的测定值之间的 差值超出4s控制限。41S 四个连续的质控测定值同时超出+1s或1s控制限。10x 十个连续的质控测定值同时处于均值的同一侧。在控在控 指指根据质控规则判断质控品检测结果没有符合失控规则的情况。根据质控规则判断质控品检测结果没有符合失控规则的情况。失控失控 指指根据质控规则判断质控品检测结果有符合失控规则的情况根据质控规则判断质控品检测结果有符合失控规则的情况基本概念基本概念33质控品 1.质控品的种类： 根据物理性状不同分为冻干质控品、液体质控冻干质控品、液体质控品和混合血清等。品和混合血清等。 根据生产商是否赋值分为定值质控品和非定定值质控品和非定值质控品。值质控品。 不论定值还是非定值质控品，用户在使用时，必必须须用用自自己己的的检检测测系系统统确确定定自自己己的的均均值值和和标标准准差差。厂厂家家提提供供的的均均值值是是基基于于人人家家实实验验室室检检测测系系统统和和环环境境测测出出的的，他他标标示示的的预预期期范范围围只只是是告告诉诉用用户户，只只要要你你的的测测定定值值在在预预期期范范围围内内，说说明明他他的的控控制制品品是是好好的的，千千万万不不能能将将预预期期值值范范围围认认为为是是控控制制的的允允许许范围。范围。34352.质控品的质量要求：、质控品应为人血清基质；基质效应小；、生化、免疫等质控品在规定保存条件下至少稳定一年，冻干品复溶后室温下稳定时间大于8小时；、临床实验室开展统计过程分析其目的是控制检验结果的重复性。检检验验结结果果的的变变异异由由检检测测不不精精密密度度和和更更换换的的各各瓶瓶控控制制品品间间差差异异的的综综合合因因素素导导致致。只只有有将将瓶瓶间间差差异异控控制制到到最最小小，才才能能使使检检测测结结果果间间的的变变异异真真正正反反映映日日常检验常检验操作的不精密度操作的不精密度。日常控制品若是冻干品，用户对冻干品的复溶要遵循严格的复溶操作标准化。如：质控品均匀溶解，用AA级容量移液管，优级的去离子水，对瓶内冻干物湿润和混匀的动作与时间要求都有明确规定。市场上已提供液体的控制品，它消除了复溶过程引入的误差；缺点是价格昂贵，而且总含有防腐剂，会引入新的基质效应带来的误差。 液体控制品虽昂贵，但开瓶后可稳定14-30天；而冻干的控制品复溶后通常只稳定48小时。液液体体控控制制品品的的稳稳定定可可减减少少浪浪费费，消消除除瓶瓶间间差差，也也消消除了操作人员原来复溶过程的操作误差，除了操作人员原来复溶过程的操作误差，所以不少实验室愿意采用。、质质控控品品应应尽尽量量保保证证一一个个批批号号一一年年左左右右用用量量，这这样样才才能能在在较较长长时时间间内内观观察察控控制制过过程程的的质质量量变变化化，也也减减低低不不断断应应用用新新批批号号质质控控品品的的成成本本和和工工作作量。量。363.3.冻干质控品的复溶与储存，须严格按其说明冻干质控品的复溶与储存，须严格按其说明书执行，要点有：书执行，要点有：按生产商推荐方法储存。按生产商推荐方法储存。复融时从冰箱中取出，放室温约30待与室温平衡后，再小心打开瓶塞，防止质控物丢失。用经校准的移液管，用符合厂家要求的稀释液准确稀释。盖上盖子，室温静置约15，期间温和转动瓶子让其完全溶解，取样前，温和颠倒瓶子数次，以保各成分均一。37质控品的设置、数量及排列顺序临床基因扩增检验的室内质控中，每次检测究竟使用几个质控样本？并排在哪个位置最为适宜呢？这个问题非常实际，理论上说，为最大可能的检出实验的随机和系统误差，应每隔几份临床标本插入1份质控样本，均匀分散于临床标本中，与临床标本一同处理（核酸提取）。但但考虑国内实际和成本效益考虑国内实际和成本效益，如果扩增的样本量不是特别大如小于30，弱阳性和阴性质控各弱阳性和阴性质控各1 1份，标本数量增加，质控物数份，标本数量增加，质控物数量相应按比例增加量相应按比例增加 定性测定定性测定 有一份接近cut-off（定性阳性判断值（定性阳性判断值copies/mlcopies/ml） 的弱阳性弱阳性和一份阴性质控样本应可以满足要求。 定量测定定量测定 要根据实验的测定范围，采取高、中、低高、中、低三种浓度 的质控样本。至于测定中的排列顺序，可排于标准品或校准品之后，临床样本之前。但在扩增仪中的位置，不应永久性的固定的在一个孔，而应在每次扩增检测时，进行相应的顺延，以使在一定的时间内，可以尽可能的监测每一个孔的扩增有效性。？38需要指出的是，临床基因扩增检验室内质控与其他临床检验室内质控相比，应增加一个监测污染发生的阴性质控设置，监测污染发生的阴性质控设置，它不用参与统计学方法来分析，它不用参与统计学方法来分析，但对于临床基因扩增检验必不可少！但对于临床基因扩增检验必不可少！具体方法是：一个具体方法是：一个阴性原血清质控样本阴性原血清质控样本；一个由核酸提取过程中带入的一一个由核酸提取过程中带入的一个个空管，内加水来空管，内加水来模拟标本模拟标本； 一个一个仅含扩增反应混合液的管以水代替仅含扩增反应混合液的管以水代替核酸核酸提取样本提取样本。阴性原血清质控样本阴性原血清质控样本功能：功能：监测实验室的监测实验室的以前扩增产物是否已产生污染。以前扩增产物是否已产生污染。实验室操作所致的实验室操作所致的标本间的交叉污染，标本间的交叉污染，具体如：具体如：强阳性标本气溶胶经加样器所致的污染。强阳性标本气溶胶经加样器所致的污染。强阳性标本经操作者的手所致的污染。强阳性标本经操作者的手所致的污染。使用翻盖离心管核酸提取时在较高温温育时盖子崩开等。使用翻盖离心管核酸提取时在较高温温育时盖子崩开等。扩增反应试剂的污染。扩增反应试剂的污染。空管作用是其内不含可能有的扩增抑制物，因此对污染的反应更为敏感，空管作用是其内不含可能有的扩增抑制物，因此对污染的反应更为敏感，但因但因阴性原血清质控样本含蛋白、脂类的特殊性，具体操作细节还是有所阴性原血清质控样本含蛋白、脂类的特殊性，具体操作细节还是有所不同，不能替代。不同，不能替代。仅含扩增反应液的仅含扩增反应液的A管加样前管加样前（水）（水）不要打开，另取一个或多个不要打开，另取一个或多个B空管，空管，打开盖子静置于标本制备区打开盖子静置于标本制备区30-60分钟，然后加入扩增反应液以及以水替分钟，然后加入扩增反应液以及以水替代核酸样本扩增，代核酸样本扩增，A管为管为阴性阴性，而，而B管扩增出现管扩增出现阳性阳性，说明实验室以前扩，说明实验室以前扩增产物的存在。增产物的存在。39 1）稳定性较好的质控物： (1) 先建立暂定均值和质控限。在“旧”批号质控物使用结束前，将新批号质控物与“旧”批号质控物同时进行测定约一个月，获得至少20个新质控物的测定结果，计算其均值、标准差和变异系数，剔除超过均值3S的离群值，重新计算余下数据的均数和标准差，作为下一个月新质控物室内质控图的均值和标准差；此月结束后，将该月的在控结果与前20个质控测定结果汇集一起，计算它们的累积均值和标准差，作为再下一个月质控图的均值和标准差，绘制该月质控图。 (2) 重复上述过程，连续累积三至五个月，作为该质控物在有效期内的常规均值和标准差。 2）稳定期较短的质控品：在3至4天内，每天分析每水平质控品3至4瓶，每瓶进行2至3次重复，收集数据计算均值、标准差和变异系数，剔除离群值，重新计算其均数和标准差，其中均值作为质控图的均值。标准差获得由于使用的数据量越大，标准差估计值就越好，因此，不推荐用上述对稳定性较短的质控品建立均值的方法来建立其标准差，而用以前变异系数（CV%）来估计。以前变异系数是几个月数据累积的结果，考虑了检测过程中更多的变异。新的标准差等于其均数乘上以前变异系数。质控品的均值、标准差、变异系数获得质控品的均值、标准差、变异系数获得40内质控内质控（internal control,IC）临床标本中有多种成分可能会通过与酶反应成分与酶反应成分的相互作用而抑制核酸扩增，如血红素，以及脑脊液、尿液、痰液中也存在DNADNA聚合酶抑制物聚合酶抑制物，以及降解靶核苷酸的核酸酶降解靶核苷酸的核酸酶，但抑制物的确切成分尚不清楚。但抑制物的确切成分尚不清楚。对临床标本及核酸提取中可能存在的抑制/干扰物的质控措施，可通过内质控内质控(通常也称为内标内标)来检测。这种内标最好在临床标本制备前加入，然后与标本中靶核酸一起经历核酸提取过程，成为核酸提取过程中的质控。成为核酸提取过程中的质控。内标和样本靶核苷酸都未出现扩增都未出现扩增，说明抑制物的存在，处理措施最简单的是稀释法，但不能稀释过大至浓度低至稀释法，但不能稀释过大至浓度低至测定方法的下限以下。测定方法的下限以下。内标未出现扩增未出现扩增但靶序列出现扩增，出现扩增，则可能是靶序列浓度则可能是靶序列浓度过高，内标受到抑制，同样可用过高，内标受到抑制，同样可用稀释方法稀释方法来证明这一点。来证明这一点。411924年，美国休哈特（W.A.Shewhart）首先提出质控图。 （在提出质控图之前，人们曾试图采用各种方法来预测质量变动的预兆，但均未获成功，工业品的不合格率相当高）20世纪50年代，Levey和Jennings把质控图引入到临床检验中。 （质控方法是建立在单个质控品双份测定值的均值和极差的基础上）Henry和Segalove对L-J质控图（X-R）进行了修改，以2020份份质控品的试验结果，计算均值均值和标准差标准差，定出质控限，每天或每批随患者标本测定质控品一次，将所得的质控结果标在质控图上。这各质控图一般称为单值质控图单值质控图，也就目前大家所熟悉的L-JL-J质控图质控图。质控图质控图42Levey-Jennings质控图质控图 的演变过程的演变过程最早最早的L-J质控图，每天要做两个两个控制品检测，只要有一个超过 1 13S3S控制限控制限即为 失控；（假失控率0.3%）修改修改的L-J质控图，每天只做一个一个控制品检测，只要有一个超过1 12S2S控制限控制限即为 失控，这是L-J质控图统计学控制方法确定的。 因为仅检测一个控制品超出因为仅检测一个控制品超出1 12S2S假失控的概率为假失控的概率为5%5%。假若是两个不同假若是两个不同浓度控制品同时使用，任一个控制值超出浓度控制品同时使用，任一个控制值超出2SD2SD控制限，不能判断为失控，因控制限，不能判断为失控，因为任一个控制品的控制值超出为任一个控制品的控制值超出2SD2SD控制限的可能性升为控制限的可能性升为10%10%，会增加结果属于，会增加结果属于正常的假失控错误率。正常的假失控错误率。改良改良的L-J质控图，是在控制图上同时标出12S 和13S控制限。两个水平控制品中，任一个超出13S可立即确定失控，因为 0.3%假失控率很小，可以认为，一旦出现，即真有问题。两个水平控制品中，任一个超出12S，不能判断失控，仅为警 告限，继续观察。 改良的改良的L-JL-J质控图，其实为将来质控图，其实为将来WestgardWestgard多规则质控图奠定基础。多规则质控图奠定基础。第一代质量控制技术第一代质量控制技术43u一次试验中如果使用一个控制品，则应以一次试验中如果使用一个控制品，则应以2S2S为失控限。为失控限。超过2SD即为失控，不可以发报告，假失控的错误概率为5%5%。u假若是两个不同浓度控制品同时使用，任一个控制值假若是两个不同浓度控制品同时使用，任一个控制值超出超出2SD2SD控制限，不能判断为失控，控制限，不能判断为失控，因为任一个控制品的控制值超出超出2SD2SD控制限的可能性升为控制限的可能性升为10%10%，三个质控，三个质控物则假失控率为物则假失控率为15%15%！u如果使用两个不同浓度的控制品则应以如果使用两个不同浓度的控制品则应以3s3s为为失控限。超过失控限。超过3SD3SD即为失控。即为失控。 Levey-Jennings质控图质控图 基本的统计学含义基本的统计学含义4445补充一句：补充一句：若样本值落在若样本值落在3s3s的失控线上，不算失控；的失控线上，不算失控；若落在若落在2s2s的警告线上，不视为报警！的警告线上，不视为报警！ 其它质控方法同样适用此规则！其它质控方法同样适用此规则！46Levey-Jennings质控图存在不足n以以2SD2SD为失控限，有为失控限，有5%5%的假失控率，只要超过的假失控率，只要超过2SD2SD就认就认为失控。为失控。 随着自动化控制仪器的引入，电脑严格按照程序执行质量控制，按此超过2SD，仪器会自动报警，就必须寻找原因，排除故障，方可重新启动。但是究竟是失控还是95%以外的偶然概率，无法分辨。n那么经实验证实，若每批用两个控制品，同时使用3SD和2SD两个控制规则，则判断为“失控失控”的次数之比约为3SD:2SD=1:93SD:2SD=1:9仅以以2SD为控制控制规则灵敏度灵敏度特异度特异度仅以以3SD为控制控制规则灵敏度灵敏度特异度特异度 这两种两种规则不不论单独独还是是联合使用，均合使用，均应小心判断！小心判断！仪器的引入，使第一代器的引入，使第一代质量控制技量控制技术显得粗糙、落后！得粗糙、落后！47如必须采用以如必须采用以2SD2SD为失为失控线的话，为了弥补控线的话，为了弥补5%5%的的假失控率，若以假失控率，若以2.5SD2.5SD为失控线常可获得较好的为失控线常可获得较好的控制效果！控制效果！48Westgard多规则控制方法多规则控制方法第二代质量控制方法第二代质量控制方法1.Westgard建议使用两个控制品，浓度一高一低，两个控制品，浓度一高一低，形成一个范围的控制（没有条件 也可只用一个控制品，但有很多局限性）。2.在控制图上绘制7条平行线。均数、均数1S、均数2S、均数3S。3.将所有规则以符号表示，便于使用。规则以符号AL来表示，其中A为质控测定中超 出质量控制限的测定值的个数，L为控制限，通常用均值或均值13SD来表 示。 当质控测定值超出控制限L时，即可将该批测定判为失控。 常用的13S质控规 则，其中1为原式中的A，3s为原式中的L，表示均值均值3s，其确 切的含义为：在在质控测定值中，如果有一个测定值超出均值质控测定值中，如果有一个测定值超出均值3s范围，即可将该批测定判范围，即可将该批测定判为失控。为失控。4.Westgard多规则控制方法中，将12S仅作为警告规则警告规则，要检查一下，但不是失控规 则，这样充分利 用12S对误差检出的灵敏性高，灵敏性高，同时又限制了它对误差识别特异特异性差性差的弱点，它只 是首先指出可能有问题，最后还要经后续的其它规则判断。5.经过选择，将13S，22S，R4S，41S，10等列为失控规则，等列为失控规则，其中既有对随机误差敏 感的，也有对系统误差敏感的。结合在一起，大大提高了多规则的控制效率。6.将各规则合在一起，形成了可执行的，逻辑判断检索程序。改良的改良的L-J质控图质控图49Westgard多规则通常有六个质控规则，即1 12s2s，1 13s3s，2 22s2s，R R4s4s，4 41s1s，1010X X质控规则，其中12s规则只是在手工作业时作为警告规则，启动其他质控规则以助于数据的快速判断。在进行质控状态的判断时，只有当所有质控规则判断分析批在控时才决定分析批在控；只只要其中之一的质控规则判断为失控就被认定为失要其中之一的质控规则判断为失控就被认定为失控。控。 在实践中常由规则1 13S3S和R R4S4S检出随机误差，随机误差，而由2 22S2S，4 41S1S ，1010X X规则检出系统误差。系统误差。当系统误差非常大时，也可由规则13S检出。50WestgardWestgard多规则误差检索程序多规则误差检索程序ss51Westgard常用的质控规则常用的质控规则1 12S2S警告规则警告规则：1个质控测定值超过X2S质控限时为警告界限！警告界限！1 13S3S失控规则失控规则：1个质控测定值超过X3S质控限为失控，观察随机误差随机误差。2 22S2S失控规则失控规则：对系统误差系统误差敏感。 同一同一浓度浓度水平控制品连续两两次控制值同方向同方向超出X+2SX+2S 或X-2SX-2S限值， 是失控表现。 在一批检测中两个浓度两个浓度水平的控制值同方向同方向超出X+2SX+2S或X-X-2s2s质控限为失控。R R4S4S失控规则失控规则：是随机误差。是随机误差。当同一批内不同的质控物，一个质控物测定值超过X+2SX+2S限，且另一个测定值超过X-2SX-2S限时，判断该批为失控；不能报告病人的测定结果。（要求一定是同（要求一定是同批次，如果发生在两批检测中，就不是该多规则的批次，如果发生在两批检测中，就不是该多规则的R R4S4S ）。）。 52Westgard常用的质控规则常用的质控规则4 41S1S失控规则：失控规则：有连续有连续4 4次的控制值超出了次的控制值超出了X+1SX+1S或或X-1SX-1S的限值，是的限值，是系统误系统误差。差。 同一同一浓度浓度水平控制品连续4 4次控制值同方向超出X+1S 或X-1S限值，是失控表现。 在一批检测中两个浓度两个浓度水平的控制品同时连续各有2 2次的控制值同方向超出X+1S或X-1s是失控表现。1010X X失控规则：失控规则：有连续有连续1010次控制值在均值的一侧，是次控制值在均值的一侧，是系统误差系统误差的表现。的表现。 同一同一浓度浓度水平控制品连续1010次控制值在均值的同一侧，是失控表现。 两个浓度两个浓度水平的控制品同时连续各有5 5次的控制值在均值的同一侧，是失控表现5312S警告规则：警告规则：1个质控测定值超过X2S质控限时为警告界限！警告界限！541 13S3S失控规则失控规则：1个质控测定值超过X3S质控限为失控，观察随机误差随机误差。552 22S2S失控规则失控规则：对系统误差系统误差敏感。 同一同一浓度浓度水平控制品连续两两次控制值同方向同方向超出X+2SX+2S 或X-2SX-2S限值， 是失控表现。 在一批检测中两个浓度两个浓度水平的控制值同方向同方向超出X+2SX+2S或X-2sX-2s质控限为失控。56R R4S4S失控规则失控规则：是随机误差。是随机误差。当同一批内不同的质控物，一个质控物测定值超过X+2SX+2S限，且另一个测定值超过X-2SX-2S限时，判断该批为失控；不能报告病人的测定结果。（要求一定是同批次，如果发生在两批检（要求一定是同批次，如果发生在两批检测中，就不是该多规则的测中，就不是该多规则的R R4S4S ）。）。574 41S1S失控规则：失控规则：有连续有连续4 4次的控制值超出了次的控制值超出了X+1SX+1S或或X-1SX-1S的限值，是的限值，是系统误差。系统误差。 同一同一浓度浓度水平控制品连续4 4次控制值同方向超出X+2S 或X-2S限值，是失控表现。 在一批检测中两个浓度两个浓度水平的控制品同时连续各有2 2次的控制值同方向超出X+1S或 X-1s是失控表现。581010X X失控规则：失控规则：有连续有连续1010次控制值在均值的一侧，是次控制值在均值的一侧，是系统误差系统误差的表现。的表现。 同一同一浓度浓度水平控制品连续1010次控制值在均值的同一侧，是失控表现。 两个浓度两个浓度水平的控制品同时连续各有5 5次的控制值在均值的同一侧，是失控表现。59图一图二？60从两个图表看，图1的数据所反映出的检测系统虽然存在系统误差，但它很稳定，对检测结果的影响也不大。图2的数据所反映出的检测系统的稳定性相比图1应该更差，对检测结果的影响可能也会更大。但但这两个两个图都是在控的！都是在控的！这是什么原因呢？难道是westgard质控规则的建立有问题？61ss10X12S13S41SR4S22S62图三 从逻辑图我们可以看到：当出现失控时，必然已经有了12S的表现，以后任何一个质控规则的解释都必须以任何一个质控规则的解释都必须以12S为先导原则，为先导原则，必须连同12S表现在一起才可判断为失控。 有了以上对多规则质控规则的正确理解，我们再来判断图一、二图一、二是否属于失控数据？答案当然在控！在控！那么，怎样的质控数据才符合“10X”这一失控规则呢？ 从图三图三可以看出，当出现连续10次结果落在平均值（靶值线）的一侧，且必须出现且必须出现12S，才算10X失控；若未出现12S，则不能判断为失控。（R4S、41S等质控规则同样适用。）63几种不同的质控图画法几种不同的质控图画法64一、直接法一、直接法？能不能同时标出两个不能不能同时标出两个不同浓度数值的质控物同浓度数值的质控物65二、数据转换后制成控制图二、数据转换后制成控制图原始数据过大原始数据过大经经log转换便于计算转换便于计算663 34 43 35 5=3=34+5 4+5 10 106 610109 9=10=106+96+9N Nx xN Ny y=N=Nx+yx+y698648923577856986489235778581654906757846598165490675784659= = ? ? N Nx x N Ny y= = N Nx+yx+y 1010x x1010y y= =1010x+yx+y X X和和Y Y值在质控图上比较容易划出来，值在质控图上比较容易划出来，比较起来也容易比较起来也容易6712.04 4.36 8.20 4.36 0.52 -3.32-7.16原始数据对数转换后画质控图原始数据对数转换后画质控图LogLog值值68三、表格式质控图三、表格式质控图测定批测定批-3S-3S-2S-1SX+1 1S+2S+3S+3S在控或失控在控或失控备备注注测定项目测定项目 质控物浓度质控物浓度 质控物批号质控物批号 均值（均值（X X） 标准差（标准差（S S） 填表人填表人 表格式质控图也可同时记录多个质控品，便于手工记录，每批测定后可将质控物测定值填入表格中的相应格内，再根据质控规则决定该批测定是否在控，同时记录存在的问题及解决措施。69四、四、Z 计分质控图计分质控图用于使用多个质控物（如高、中和低浓度）多个质控物（如高、中和低浓度）进行质控的情况下，使得在同同一质控图上同时记录不同质控物的结果一质控图上同时记录不同质控物的结果成为可能。Z=（Xn-均数X）/S,“Z计分”的实质是计算质控品测定值偏离均值计算质控品测定值偏离均值相当于多少个标准差。多少个标准差。以“Z计分”值作图，与质控物的浓度大小无关，与质控物的浓度大小无关，因而其可用于多个质控物的同时作图。70五、五、“即刻法即刻法”质控质控即刻法即刻法又叫Crubs异常值取舍法。u对于基层医院有些项目不是每天做，有的项目好几天才做一次，以及有效期较短的试剂盒的项目，用上述方法计算获得平均数和标准差有很大的难度。采用Crubs法，只需连续测定三三次，即可对第三次检验结果进行质量控制。 u具体计算方法如下：（1）计算出测定结果（至少3次）的平均值和标准差（2）计算SI上限值和SI下限值： SI上限=(X最大值X)/s SI下限=(XX最小值)/s （3）查SISI表，将SISI上限上限和SISI下限下限与SI值表中的数据进行比较-71“即刻法即刻法”质控结果判断质控结果判断当SI上限和SI下限值n2sn2s时，表示处于控制范围之内，可以继续进行测定，并重复以上计算；当SI上限和SI下限有一值处于处于n2sn2s和和n3sn3s值之间值之间时，说明该值在2s3s范围，处于 警告 状态；当SI上限和SI下限有一值n3s时，说明该值已在3s3s范围之外，范围之外，属失控。数字属于失控状态应舍去，失控状态应舍去，重新测定该项质控品和病人标本。舍去的只是失控的这次数值，其他次测定值仍可继续使用。 当检测的数字超过超过2020次以后，可转入使用常规的质控图进行质控。次以后，可转入使用常规的质控图进行质控。更换质控品 拟更换新批号的质控品新批号的质控品时，应在旧批号使用结束前与旧批号质控与旧批号质控品一起测定，品一起测定，建立新的均值和标准差。绘制质控图及记录质控结果 根据质控品的均值和标准差绘制绘制Levey-JenningsLevey-Jennings控制图（单一浓度水平），控制图（单一浓度水平），或将不同浓度水平绘制在同一图上的同一图上的Z-Z-分数图，分数图，将原始质控结果记录在质控图表上。保留打印的原始质控数据。72“即刻法即刻法”质控质控SI值表值表nn3Sn2Snn3Sn2S31.151.15122.552.2941.491.46132.612.3351.751.67142.662.3761.941.82152.712.4172.101.94162.752.4482.222.03172.792.4792.322.11182.822.50102.412.18192.852.53112.482.23202.882.5673六、六、Youden质控图质控图它是用低值、高值低值、高值两种不同浓度的质控物，先分别联系检测20次，求出各自的均数和标准差，以标准差S为单位分别在纵坐标和横坐标表示。在2S处作与轴垂直的平行线，即可成方形的方框，并作对角线中央的中心点中心点E E，是两个质控物靶值的焦点，靶值的焦点，由它确定了一个实验室处于理想条件下，两控制物的靶值交点。实验室每次两个控制品两个控制品的测定结果，都会在图上标出一个这样的交点。都会在图上标出一个这样的交点。将每批的结果按其在图中的位置标出，凡在方框内的为在允许范围之内；凡超出方框外的各点，为超出凡超出方框外的各点，为超出2S2S范围的点，为范围的点，为失控点。失控点。 不论质控物是高浓度或低浓度：不论质控物是高浓度或低浓度：标记点落在、以外的BCBC对角线附近，且表现为总是高表现为总是高或总是低的值，也就是持续偏高或偏低，或总是低的值，也就是持续偏高或偏低，即说明有系统误差。如仪器的性能问题、吸管加样不准等因素引起误差。标记点落在、以外的ADAD对角线附近，两个质控物浓度两个质控物浓度一个高，一个低一个高，一个低则属于随机误差所致，如测定时的温度突然升高或降低，标本弄错等原因。 74Youden质控图质控图系系统统误误差差75Youden质控图质控图随随机机误误差差76Youden质控图优点质控图优点没有了复杂的统计学计算，两个质控没有了复杂的统计学计算，两个质控物浓度由一个交点标记出来，图形简物浓度由一个交点标记出来，图形简单明了，信息量大，非常直观的观察单明了，信息量大，非常直观的观察两个质控物的变化趋势，由此判断误两个质控物的变化趋势，由此判断误差类型。差类型。77失控的处理失控的处理操作者如发现失控，应填写失控报告单，对失对失控的最佳处理是：控的最佳处理是：确认问题的性质，是系统误确认问题的性质，是系统误差还是随机误差？下一步提出妥善的解决办法，差还是随机误差？下一步提出妥善的解决办法，消除失控的原因，并防止以后再次发生。消除失控的原因，并防止以后再次发生。多种因素可导致失控：多种因素可导致失控：操作失误，试剂、校准物、质控物失效，仪器维护不良，采用不适当的质控规则和太小的质控限范围，一个分析批测定的质控物数量不当等等。78失控原因分析和处理步骤：失控原因分析和处理步骤：1 1、检查控制图或失控规则，确定误差的类型。、检查控制图或失控规则，确定误差的类型。 在实践中规则1 13S3S和R R4S4S是检验控制值分布的尾部或分布的宽度是检验控制值分布的尾部或分布的宽度，属于随机随机误误 差，差，而且出现随机误差失控的表现常突然，图上反应的失控点相对于均值的而且出现随机误差失控的表现常突然，图上反应的失控点相对于均值的 离散程度比往常都大。离散程度比往常都大。而由2 22S2S，4 41S1S ，1010X X规则检出系统误差，系统误差，在图上往往表现为控制值具有定在图上往往表现为控制值具有定向的向的 漂移，并且随时间在增大，最后形成失控。漂移，并且随时间在增大，最后形成失控。2 2、确定误差类型后，较易查找失控问题，并且解决。、确定误差类型后，较易查找失控问题，并且解决。试剂质量差，灵敏度低、特异性差 过期失效、贮存不当、室温放置太久 试剂不同批号，试剂不同批号，批间或批内的变异。 加样枪是否经过校正，加液量是否准确 试剂是否混匀、是否产生气泡 试剂配置及样本加样的量一定要严格遵守厂家规定试剂配置及样本加样的量一定要严格遵守厂家规定 自动分析仪变温模块是否正常 用患者标本连做10次重复检测，了解分析仪针对真实患者标本的批内精密度， 了解随机误差是否加大。 79失控原因分析和处理步骤：失控原因分析和处理步骤：3.3.请专家帮助。请专家帮助。 如果前面各步骤都未能得到“在控”结果，可能是更复杂的原因，实验室很难自己简单排除，此时可请技术专家帮助或与仪器、试剂厂家联系请求技术支请技术专家帮助或与仪器、试剂厂家联系请求技术支援。援。实验室应记录此过程并至少保存两年。实验室应记录此过程并至少保存两年。4 4、确认问题已解决，做好记录。、确认问题已解决，做好记录。 找出问题纠正后，找出问题纠正后，重做所有控制品，重做所有控制品，以新检测的以新检测的控制值恢复控制值恢复“在控在控”来确认失控问题已解决。来确认失控问题已解决。事后，事后，应将出现的失控事件和纠正过程应将出现的失控事件和纠正过程形成文件，形成文件，以备今后以备今后参考查阅。参考查阅。80失控后的不当做法：失控后的不当做法：、重做控制品、重做控制品 目前，绝大多数实验室对待失控的第一反应不是检查失控原因失控原因，而是重复检测控制品，重复检测控制品，这种做法已过时。这种做法已过时。 较好的做法应该是拒发报告，查找原因，问题解决后，控制品和病较好的做法应该是拒发报告，查找原因，问题解决后，控制品和病人标本一起重做。人标本一起重做。只是重做控制品意味着你考虑此次控制只是重做控制品意味着你考虑此次控制值只是落在警告线外值只是落在警告线外，（否则你应该既不重做控制品，也不必做（否则你应该既不重做控制品，也不必做其他处理，照发报告！）其他处理，照发报告！）其实是将控制方法退到1 12S2S规则，用警戒值发生后查找问题。而12S规则在每批用一个质控品时假失控报告的可能性为5%5%，用两个假失控的可能性为升为10%10%，三个为15%15%，因此出现12S表现后重做控制品得到的控制值常在“限值内”，给检验人员感觉是“又恢复正常了”“放心了”“过关了”；后果是延误了误差的发现，将问题积累，留给了以后！81失控后的不当做法：失控后的不当做法：、试用新控制品、试用新控制品 另一种观念是出现失控一定是另一种观念是出现失控一定是“控制控制品品”坏了。坏了。如果重做的结果仍不好，换一如果重做的结果仍不好，换一瓶新控制品再试，结果还不好的情况下，瓶新控制品再试，结果还不好的情况下，迫使工作人员才去考虑其他的可能原因。迫使工作人员才去考虑其他的可能原因。 这其实是实验室这其实是实验室没有真正在解决失控没有真正在解决失控问题上下功夫，问题上下功夫，只是通过简单的步骤，侥只是通过简单的步骤，侥幸发现问题，但是，从根本上延误了发现幸发现问题，但是，从根本上延误了发现质量控制失败的真正原因。质量控制失败的真正原因。82uIQCIQC是一个集体活动，不光是对是一个集体活动，不光是对 实验室一次测定的有效性的判实验室一次测定的有效性的判 断，也反应了实验室测定趋势的断，也反应了实验室测定趋势的 变化。变化。uIQCIQC的失控不能做为处罚的依的失控不能做为处罚的依 据，应建设性的找出失控的原据，应建设性的找出失控的原 因，针对其采取措施加以改进。因，针对其采取措施加以改进。u对对IQCIQC应定期进行评价。应定期进行评价。室内质量控制（室内质量控制（IQC）的评价）的评价83优生系列相关知识优生系列相关知识84需要检查TORCH-Abs人群孕前准备怀孕妇女孕前准备怀孕妇女孕妇早期及中期孕妇早期及中期 高危孕妇（养宠物、感冒、皮疹）高危孕妇（养宠物、感冒、皮疹）不良妊娠史妇女不良妊娠史妇女新生儿新生儿儿童儿童85TORCHTORCH优生系列优生系列致孕期感染并具有高致畸作用的一组病原体刚地弓形虫刚地弓形虫( (Toxoplasma gondiiToxoplasma gondii, , 简称简称TOXO) TOXO) 风疹病毒风疹病毒( (Rubella virusRubella virus, , 简称简称RV)RV)巨细胞病毒巨细胞病毒( (Cytomegalo virusCytomegalo virus, ,简称简称CMV)CMV)单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒 ( (Herpes simplesHerpes simples virusvirus, ,简称简称HSV)HSV)其它高致畸病原体:Others如:EBEB疱疹疱疹病毒病毒(Epstein-Barr Virus 简称EBV) 细小病毒细小病毒1919 (Parvo Virus简称B19) 水痘水痘- -带状疱疹病毒带状疱疹病毒 (Varicella-Zoster Virus简称VZV) 梅毒螺旋体梅毒螺旋体 (Syphilis,简称TP)86猫、犬、羊、鸡猫、犬、羊、鸡u动物唾液动物唾液,食用未煮熟的肉类或污制品食用未煮熟的肉类或污制品急性期人的血急性期人的血液、喷嚏、唾液、鼻涕、精液液、喷嚏、唾液、鼻涕、精液等都可以传染。等都可以传染。u孕妇若怀孕前感染过弓形虫，则对胎儿不会有影响；孕妇若怀孕前感染过弓形虫，则对胎儿不会有影响；若若怀孕后初次（原发）感染，则有可能对胎儿产生影怀孕后初次（原发）感染，则有可能对胎儿产生影响。响。u弓形虫可经性传播，感染的急性期，可在妇女排出的弓形虫可经性传播，感染的急性期，可在妇女排出的经血内查到大量虫卵经血内查到大量虫卵又名为德国麻疹，为RNA病毒孕妇风疹病毒感染后,85%为全身病毒感染类似感冒症状寄生于细胞内的寄生于细胞内的原虫原虫87l产妇泌尿道和宫颈排出CMV，则分娩时婴儿经产道产道可被感染l病毒可侵入肺、肝、肾、唾液腺、乳腺其他病毒可侵入肺、肝、肾、唾液腺、乳腺其他腺体腺体l可可长期或间隙长期或间隙地自唾液、乳汗血液、尿液、精液、子宫分泌物地自唾液、乳汗血液、尿液、精液、子宫分泌物多处排出病毒。多处排出病毒。l通常口腔，生殖道，胎盘，输血或器官移植等多途径传播。通常口腔，生殖道，胎盘，输血或器官移植等多途径传播。l妊娠母体CMV感染可通过胎盘侵袭胎盘侵袭胎儿引起先天性感染巨细胞病毒巨细胞病毒HCMV属属疱疹病毒疱疹病毒组组DNA病毒病毒88HSVHSV双链双链DNADNA病毒病毒HSV-型主要引起上半身皮肤、口腔粘膜等处感染，经呼吸道传播HSV-型主要是性接触，引起生殖器感染，并与胎儿先天性感染关系密切病状可有三种类型：病状可有三种类型：一是疱疹型一是疱疹型，只在皮肤、咽、眼结合膜等处出现疱疹；，只在皮肤、咽、眼结合膜等处出现疱疹；二是中枢神经型二是中枢神经型，表现为颅内压增高、抽搐等颅内感染的症状；，表现为颅内压增高、抽搐等颅内感染的症状；三是全身性弥散型三是全身性弥散型，表现为黄疸、肝炎、肺炎等全身毒血症症状。，表现为黄疸、肝炎、肺炎等全身毒血症症状。89TORCHTORCH不同类别抗体判断意义不同类别抗体判断意义（成人）（成人）IgG型抗体型抗体IgM型抗体型抗体结果分析结果分析胎儿风险胎儿风险阴性（阴性（-）阳性（阳性（+）原发首次感原发首次感染染风险最高风险最高阳性（阳性（+）阳性（阳性（+）再次感染再次感染风险较高风险较高阴性（阴性（-）阴性（阴性（-）未感染未感染未进行免疫未进行免疫风险一般风险一般阳性（阳性（+）阴性（阴性（-）具有保护性具有保护性抗体抗体相对安全相对安全人群人群90TORCH不同类别抗体判断意义不同类别抗体判断意义（新生儿）（新生儿）IgG型抗体型抗体IgM型抗体型抗体结果分析结果分析新生儿风险新生儿风险阴性（阴性（-）阳性（阳性（+）宫内感染宫内感染有感染有感染阳性（阳性（+）阳性（阳性（+）宫内感染宫内感染有感染有感染阴性（阴性（-）阴性（阴性（-）无宫内感染无宫内感染 无感染无感染阳性（阳性（+）阴性（阴性（-）母体抗体母体抗体三月内不提三月内不提示感染示感染91妊娠期妊娠期ToRCHIgG&IgM检测程序示意图检测程序示意图使用高敏感方法检测使用高敏感方法检测IgG/IgMIgM/IgGIgM/IgGIgM /IgGIgM/IgG未免疫，孕期卫生教育；未免疫，孕期卫生教育；需每月检测需每月检测IgG直至孕直至孕期期20周周既往感染，无需进一既往感染，无需进一步检测步检测怀疑原发感染，让患者怀疑原发感染，让患者2周后采样重检周后采样重检孕期孕期20周周孕期孕期20周周1-2周内再次采样检周内再次采样检测测IgG和和IgMIgG浓度变化不浓度变化不明显明显1-2周内再次采样检测周内再次采样检测IgG和和IgMIgG浓度上升浓度上升超过超过4倍倍孕前既往感染，或复发，孕前既往感染，或复发，无需进一步检测无需进一步检测高度传染高度传染性性IgG浓度变化浓度变化不明显不明显既往感染，或孕早期感染，既往感染，或孕早期感染，回顾检测前三个月血液回顾检测前三个月血液感染，高度传染性感染，高度传染性复发复发-低传染性低传染性感染，高度传染性感染，高度传染性IgG/IgM和和IgG/IgMIgG/IgMIgG/IgM/IgG浓度变化较大浓度变化较大可可进进一一步步检检测测IgG/IgM/IgG浓度变化不明显浓度变化不明显母体病毒血证评估：尿液母体病毒血证评估：尿液PCR、血液、血液PCR胎儿健康度评估：超声、胎儿健康度评估：超声、MRI侵入性检测：羊膜穿刺、定量侵入性检测：羊膜穿刺、定量PCR复检仍复检仍IgGIgM 则为非特异性则为非特异性IgM孕前既往感染，无需进一步检测孕前既往感染，无需进一步检测IgG浓度上升浓度上升超过超过4倍倍92特异特异性性IgGIgG抗体亲合力抗体亲合力(Avidity)(Avidity)测定测定机体感染机体感染IgG初次免疫应答为有功能的低亲和力抗体低亲和力抗体数周或数月后成熟 ， 与抗原的互补更好, 而成为高亲合力抗体而成为高亲合力抗体测定原理：测定原理：免疫测定中，标本中免疫测定中，标本中加入尿素加入尿素或其他变或其他变性剂性剂 不能经受尿素等变性剂作用的抗体为不能经受尿素等变性剂作用的抗体为低亲和力抗体低亲和力抗体 反映为急性或近期感染反映为急性或近期感染亲和力低亲和力低-近期感近期感染染高亲和力高亲和力-既往感既往感染染检测意义：检测意义：如果发现特异IgG抗体抗体为高亲合力,则说明为孕前感染孕前感染，怀 孕前的感染对胎儿影响不大。 可排除患者前4-5个月内发生的感染，其对第一个月第一个月的特异 IgM和IgG均阳性均阳性的妊娠妇女尤其有用测定结果的局限性测定结果的局限性：如果发现特异IgG抗体抗体为低亲合力, 由于低亲合力抗体可持续一年之久， 在IgM抗体存在的同时,其并不一定意味着近期感染， 结果可与其他血清学试验(特异的IgA和IgE)一起作为近期感染的确认试验,单单独检测不能作为决定性试验独检测不能作为决定性试验。93目前市场上没有一个真正经过SFDA（国家食品药品监督管理局）认可的ToRCH Avidity试剂盒，也几乎没有用户使用Avidity 试剂盒来进行ToRCH的诊断。可通过监测特异IgG的浓度变化来提供近期感染的证据，当患者发生继发感染时，IgM和IgG都能较快地上升到较高浓度，其中IgGIgG上升上升极其显著极其显著（一般可上升上升4 4倍以上倍以上的水平），因此临床上若测出高滴度的IgG，则意味着再次感染。需进一步检测其他项目进行确认。 特异特异性性IgG抗体亲合力抗体亲合力(Avidity)测定测定94ToRCHToRCH检测的质控问题检测的质控问题依据试剂盒说明依据试剂盒说明: : OD OD“吸光度吸光度”= = ( (“A A”值值) )。COCO值即值即Cut offCut off = = 0.10+ 0.10+ 阴性对照平均阴性对照平均A A值值，A A0.050.05时，按时，按0.050.05计算，计算，A A0.050.05时，按实际值计算。一般阴性对照时，按实际值计算。一般阴性对照A A值均值均0.050.05，按，按0.050.05计，则计，则0.10+0.05=0.10+0.05=0.150.15 此值即阴阳性分界点值此值即阴阳性分界点值 （Cut offCut off）。）。样本样本A A值值0.150.15即判为阳性即判为阳性， 样本样本A A值值0.150.15即判为性。即判为性。可以这么理解，因为可以这么理解，因为0.105/0.05=2.10.105/0.05=2.1，A A值值/0.05/0.053 3 即即A A值值/ /阴性对照平阴性对照平均值均值2.12.1为阳性。为阳性。此种表示方式一般称为此种表示方式一般称为“P/NP/N比值法比值法”，即患，即患者血清吸光度与阴性对照吸光度之比，者血清吸光度与阴性对照吸光度之比，P/N2.1P/N2.1。 (2)S/CO(2)S/CO值表示法值表示法 ：S S即即A A值，值，COCO即即(Cut off)(Cut off)。 Cut off =0.105Cut off =0.105，只要只要A A值大于值大于0.1050.105即为阳性。即为阳性。S/CO1S/CO1判为阳性，判为阳性，S/CO1S/CO1判为阴性。判为阴性。A/0.15A/0.151 1判判为阳性为阳性在以上在以上3 3种结果表示方式中，以种结果表示方式中，以S/COS/CO形式报告最佳。其以形式报告最佳。其以“1 1”作作为阴、阳性结果分界点的值一目了然，简洁明确，易于掌握和比为阴、阳性结果分界点的值一目了然，简洁明确，易于掌握和比较较; ;应用应用S/COS/CO报告，使不同试剂盒之间具有可比性报告，使不同试剂盒之间具有可比性; ; 有利于临床有利于临床结果的判断。结果的判断。95ELISAELISA数据转换数据转换ELISAELISA定性检测室内质控不能简单地统计阴性定性检测室内质控不能简单地统计阴性或阳性！或阳性！定性的测定中，可将定性的测定中，可将“光度值光度值”换算成换算成S/COS/CO值，设立报警线和失控线，比如值，设立报警线和失控线，比如“0.50.51.51.5”，转换并量化后的数据进行转换并量化后的数据进行统计分析。统计分析。注意，当仅使用注意，当仅使用一个一个质控物时，必须为质控物时，必须为弱阳弱阳性的质控品性的质控品，除应遵守常规质控规则外，该，除应遵守常规质控规则外，该弱阳性质控物弱阳性质控物结果应为阳性（结果应为阳性（+ +），否则视为），否则视为失控。失控。96谢谢！