口腔颌面部间隙感染口腔颌面部间隙感染口腔颌面外科学口腔颌面外科学间间隙隙定定义义 口腔颌面部的解剖结构周围潜在性疏松结缔组织或脂肪组织所充填的区域。 感染可沿间隙扩散 位置不同 命名不同 感染来源:牙源性、腺源性、损伤性、医源性、血源性蜂窝织炎是指皮下、筋膜及肌肉间的结缔组织、脂肪、血管等的急性、弥漫性、化脓性炎症口腔颌面部间隙感染口腔颌面部间隙感染间隙感染的临床表现:除红肿热痛功能障碍外还应注意下例症状口腔颌面颈部肿胀程度, 疼痛程度 吞咽、语言困难 上呼吸道梗阻,呼吸困难 胸闷,胸痛 体温升高全身情况 头痛口腔颌面部间隙感染口腔颌面部间隙感染治疗原则治疗原则抗生素的合理使用原则确定病原菌准确用药掌握抗菌药物的应用范围和特点根据病人的具体情况选择用药抗菌药物的联合应用抗生素的局部用药:目前有争议注意双重感染口腔颌面部间隙感染口腔颌面部间隙感染外科治疗外科治疗 (1) 病灶清除和清创(2) 外科引流(3) 死骨清除和骨髓炎刮除 外科引流目的：排脓减张 , 预防呼吸道梗阻,减少并发征，预防扩散口腔颌面部间隙感染口腔颌面部间隙感染支持治疗纠正低蛋白血症,水电解质平衡注意全身性疾病对感染的影响 感染是糖尿病常见的并发症和重要死因之一 必须首先严格控制血糖 有针对性的选择抗生素细菌培养 减少双重感染 减轻患者负担口腔颌面部间隙感染口腔颌面部间隙感染眶下间隙位于眼眶下方，上颌骨前壁与面部表情肌之间界限-上界为眶下缘 下界为上颌骨齿槽突 内界为鼻侧缘 外界为颧骨内容-眶下神经、内眦动脉、面前静脉等眶下间隙 (infraorbital space)感染眶下间隙感染以眶下区为中心肿胀、疼痛可出现上下眼睑水肿，睑裂变窄，睁眼困难，鼻唇沟消失病灶牙的根尖部前庭沟红肿、压痛、丰满临床表现多由尖牙和第一前磨牙的化脓性炎症引起小儿眶下蜂窝织炎，一般由乳尖牙及乳磨牙炎症引起局部麻醉感染来源向上眶内蜂窝织炎可沿面静脉内眦静脉眼静脉向颅内扩散海绵窦血栓性静脉炎扩散途径脓肿切开上颌尖牙或前磨牙根尖部前庭沟最膨隆处切开直达骨面全身应用抗生素及必要的支持疗法急性炎症消退后，治疗病灶牙治疗要点解剖-颞间隙位于颧弓上方，颞肌所在的部分，分为颞浅和颞深两间隙界限 上-颅顶 下-颧弓 前-额骨侧方 后-耳廓上方 颞浅间隙是在颞肌与颞浅筋膜之间 颞深间隙在颧骨与颞肌之间颞间隙(temporal space)感染颞间隙感染颞浅间隙感染常由颞、顶部皮肤感染引起而颞深间隙感染多由牙源性感染或耳部化脓性疾病引起可由相邻间隙等感染引起感染来源颞肌部位肿胀、疼痛张口明显受限颞浅间隙脓肿形成时，可触及波动感颞深间隙感染波动感不明显；颞骨骨髓炎临床特点CT颞间隙感染颞下间隙位于颞下窝内界限 上界 蝶骨大翼下方的颞下面 下界 翼外肌下缘 前界 上颌骨的后外侧面及上颌骨颧突的后面 后界 下颌骨髁状突、茎突及其所附着的肌肉 内界 蝶骨翼突外板的外侧面及咽侧壁 外界 下颌支上份内侧面、喙突及颧弓 颞下间隙内有众多神经血管通过与周围间隙相通颞下间隙(infratemporal space)感染颞下间隙颞下间隙相邻间隙感染扩散上、下颌磨牙区的病灶牙上颌结节、圆孔、卵圆孔的阻滞麻醉感染来源颞下间隙位置深，感染后外观不明显张口受限明显经颧弓下缘或上颌结节外上穿刺常为多间隙感染 临床特点上 - 颞间隙下 - 翼颌间隙前 - 颊间隙后 - 咽旁间隙眶下裂- 眶内卵圆孔、棘孔-颅内扩散途径颞下间隙脓肿可经上颌结节外侧切开伴翼颌间隙感染时，由颌下切开贯通翼颌及颞下间隙如同时伴有颞间隙感染应由颞上线切开颞肌下达颞下间隙直至下颌下缘的上下贯通引流 治疗CT颞下间隙感染颊间隙位于相当于颊肌所在的部位解剖-上界为颧骨下缘 下界为下颌骨下缘 前界为口轮匝肌 后外侧界浅面相当于咬肌前缘 深面是翼下颌韧带前缘内容-面神经、颌外A、面前V、颊脂垫等颊间隙(bucccal space)感染颊间隙多由上、下颌磨牙的根尖脓肿、牙槽脓肿淋巴腺源性炎症颊部皮肤和黏膜感染等引起可由相邻颞下、翼颌、咬肌、眶下间隙等感染引起感染来源感染位于颊黏膜与颊肌之间时，磨牙区前庭沟红肿、触痛明显，皮肤红肿较轻感染位于颊部皮肤与颊肌之间时，面颊皮肤红肿严重、发亮张口受限感染波及颊脂垫时，可向四周扩散临床特点前上-眶下间隙后外-咬肌间隙后内-翼颌间隙上内-颞下间隙向上-颞间隙扩散途径根据脓肿的部位从口腔内或由面部脓肿区顺皮纹方向切开引流脓肿位置较低者，也可由颌下切开，向上潜行分离至脓腔建立引流治 疗咬肌间隙位于下颌升支外侧骨壁与咬肌之间界限：前界 咬肌前缘后缘 下颌支后缘 上界 颧弓下缘下界 咬肌在下颌支的附着嚼肌间隙(masseteric space)嚼肌间隙感染主要来自下颌智齿冠周炎下颌磨牙的根尖周炎磨牙后三角粘膜炎症扩散感染来源以咬肌为中心的红肿、压痛明显张口受限严重不易扪到波动感，有凹陷性水肿最常见临床特点咬肌间隙感染向上 - 颞下间隙向前- 颊间隙扩散途径嚼肌间隙扩散沿下颌角下缘作弧形切口，距下颌骨下缘2cm，长约23cm术中检查有无边缘性骨髓炎口内从翼下颌皱襞外侧切开治 疗嚼肌间隙脓肿切开引流颌面部疖痈继发颊、眶下、咬肌间隙感染翼下颌间隙位于下颌升支内侧骨壁与翼内肌之间界限： 前界为颞肌、颊肌及翼下颌韧带 后界为下颌支后缘及腮腺 上界为翼外肌下缘 下界为翼内肌所附着的下颌角内侧处内容 下颌神经分支、下牙槽动静脉翼下颌间隙(pterygomandibularspace)翼下颌间隙(pterygomandibularspace)感染主要来源于下颌智齿冠周炎及下颌磨牙尖周炎相邻颞下、咽旁等间隙感染扩散引起可见于下齿槽神经阻滞麻醉后感染来源 翼下颌韧带区红肿、疼痛 颌后区皮肤肿胀，下颌角内侧深压痛 张口受限，吞咽疼痛 感染特点向上- 颞下间隙向后- 咽旁间隙扩散途径口外：由下颌角下作弧形切开，掀起翼内肌附着口内：由翼下颌韧带外侧纵行切开进入翼颌间隙治 疗CT翼下颌间隙感染舌下间隙位于舌腹口底粘膜与下颌舌骨肌之间界限：上界为舌腹口底粘膜 下界为下颌舌骨肌及舌骨舌肌 前界及两外侧界为下颌骨体内侧面 内侧界为颏舌骨肌及舌骨舌肌 后界止于舌根部舌下间隙(sublingual space)感染舌下间隙下颌牙源性感染口底黏膜的外伤、溃疡舌下腺及颌下腺的腺管炎症感染来源舌下肉阜区及口底颌舌沟粘膜水肿，舌下皱襞肿胀，口底抬高，舌体移向健侧进食、吞咽、讲话困难，严重时影响张口和呼吸口底扪及波动及穿刺出脓液临床特点后上：咽旁间隙、翼颌间隙后下：颌下间隙扩散途径由口底波动区切开，切口与下颌体平行勿伤及舌动脉、舌神经，颌下腺导管口底引流不畅时，应行颌下引流舌下间隙感染常与翼下颌间隙、下颌下间隙同时发生，单独发生罕见 治 疗咽旁间隙位于咽腔侧方翼内肌、腮腺深部与咽上缩肌之间，呈倒立锥体形。底向上通颅底，尖向下达舌骨大角平面；界线：内界为咽上缩肌 外界为翼内肌和腮腺深叶前界在上方有颊咽筋膜与翼下颌韧带下方在颌下腺之上后界为椎前筋膜的外侧分咽旁前间隙：咽升动静脉 咽旁后间隙：颈内动静脉、912对脑神经咽旁间隙(parapharyngeal space)感染咽旁间隙牙源性炎症，特别是下颌智齿冠周炎邻近组织，如腭部扁桃体炎症邻近间隙感染扩散 感染来源 咽侧壁红肿，可波及软腭、舌腭弓和咽腭弓，悬雍垂推向健侧局部疼痛剧烈，吞咽和进食更甚；如伴喉头水肿则可出现声音嘶哑，的呼吸困难和进食呛咳颈部舌骨大角平面肿胀、压痛张口受限临床特点与周围诸间隙相同，如翼颌、颞下间隙感染可沿血管神经束上通颅内、下达纵隔扩散途径张口不受限应由翼下颌韧带稍内侧纵行切开张口受限可由下颌角以下作弧形切口，向前上、内分离建立引流 穿刺翼下颌皱襞内侧，咽上缩肌与翼内肌之间治疗口腔颌面部咽旁、咽后、气管食管旁间隙及纵隔感染下颌下间隙位于颌下腺所在的由二腹肌前、后腹与下颌骨下缘形成的颌下三角内底为下颌舌骨肌与舌骨舌肌 表面为皮肤、浅筋膜、颈阔肌和颈深筋膜浅层 下颌下间隙经下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相续下颌下间隙(submandibular space)感染下颌下间隙(submandibularspace)感染下颌智齿冠周炎下颌后牙根尖周炎、牙槽脓肿继发于颌下淋巴结炎、化脓性颌下腺炎等腺源性感染感染来源颌下三角区肿胀、压痛区域性凹陷性水肿，可触及波动感穿刺抽出脓液 临床特点经下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相续向后内与翼颌、咽旁间隙相邻向下与颈动脉三角相邻可蔓延成口底多间隙感染扩散途径口外切开引流，下颌骨下缘2cm治 疗口底多间隙感染指双侧颌下间隙、舌下间隙及颏下间隙同时发生的广泛感染化脓性葡萄球菌、链球菌感染腐败坏死性厌氧性、腐败坏死性细菌为主的混合感染Ludwigs angina(卢德维希咽頰炎)-腐败坏死性口底多间隙感染(cellulitis of the floor of mouth)下颌牙源性感染颌下腺或颌下淋巴结炎口底软组织感染灶和颌骨损伤感染来源化脓性：弥散性肿胀，自发性疼痛和压痛腐败坏死性 发病急，发展快 广泛的副性水肿，可上至面颊部，下至胸部 皮肤红肿、发绀、有瘀斑，凹陷性水肿 皮下可扪及捻发音 舌体抬高，语言不清，吞咽困难，严重者呼吸困难 全身中毒症状临床特点全身抗菌、支持、对症处理局部早期广泛切开引流 选择倒“T”型切口 充分分离脓腔，引流通畅 3%H2O2与生理盐水反复冲洗目的减轻中毒症状 减压以缓解呼吸困难 形成有氧环境有呼吸道梗阻应及时行气管切开术治 疗口腔颌面部CT口底多间隙感染口底多间隙感染思考题1 简述咽旁的解剖及交通2 间隙感染的抗生素合理使用原则及细菌培养意义3 口底多间隙感染治疗原则参考文献1.Bacteriology of deep neck abscesses: a retrospective review of 96 consecutive cases Lee Y Q, Kanagalingam J Singapore Med J 2011; 52(5) : 351 2.Acute Neck Infections: Prospective Comparison Between CTand MRI in 47 Patients Alberto Muoz, Mauricio Castillo, Miguel A. Melchor, and Ramn GutirrezJournal of Computer Assisted Tomography25(5):733741 3.Head and neck infections caused by Streptococcus milleri group: An analysis of 17 cases Tomohisa Hirai a,*, Shinji Kimura b, Naoki Mori bAuris Nasus Larynx 32 (2005) 5558