抗菌药物应用的原则与指征抗菌药物应用的原则与指征 1 抗菌药物应用指征抗菌药物应用指征 临床诊断为细菌感染或确诊为细菌感染临床诊断为细菌感染或确诊为细菌感染临床诊断为细菌感染或确诊为细菌感染临床诊断为细菌感染或确诊为细菌感染 临床诊断为真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝临床诊断为真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝临床诊断为真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝临床诊断为真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝 杆菌、支原体、衣原体、立克体、螺旋体、军杆菌、支原体、衣原体、立克体、螺旋体、军杆菌、支原体、衣原体、立克体、螺旋体、军杆菌、支原体、衣原体、立克体、螺旋体、军 团病、原虫等感染团病、原虫等感染团病、原虫等感染团病、原虫等感染2 尽早确立感染病原菌及药物敏感性尽早确立感染病原菌及药物敏感性 提高标本送检率、标本合格率、重复送检率提高标本送检率、标本合格率、重复送检率提高标本送检率、标本合格率、重复送检率提高标本送检率、标本合格率、重复送检率 提高送检标本阳性率、鉴定水平、报告准确可提高送检标本阳性率、鉴定水平、报告准确可提高送检标本阳性率、鉴定水平、报告准确可提高送检标本阳性率、鉴定水平、报告准确可 靠的药敏结果靠的药敏结果靠的药敏结果靠的药敏结果3 掌握致病菌谱及耐药动向掌握致病菌谱及耐药动向 金黄色葡萄球菌与凝固酶阴性葡萄球菌产酶株金黄色葡萄球菌与凝固酶阴性葡萄球菌产酶株金黄色葡萄球菌与凝固酶阴性葡萄球菌产酶株金黄色葡萄球菌与凝固酶阴性葡萄球菌产酶株与甲氧西林耐药葡萄球菌（与甲氧西林耐药葡萄球菌（与甲氧西林耐药葡萄球菌（与甲氧西林耐药葡萄球菌（Methicillin Methicillin Methicillin Methicillin Resistant StaphylococcusResistant StaphylococcusResistant StaphylococcusResistant Staphylococcus，MRSMRSMRSMRS） 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA) (MRSA) (MRSA) (MRSA) 甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌 (MRCNS)(MRCNS)(MRCNS)(MRCNS)4 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌产超广谱大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌产超广谱大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌产超广谱大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌产超广谱-内酰内酰内酰内酰 胺酶（胺酶（胺酶（胺酶（extended spectrum beta-lactamases,extended spectrum beta-lactamases,extended spectrum beta-lactamases,extended spectrum beta-lactamases, ESBLs ESBLs ESBLs ESBLs） 肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属等肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属等肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属等肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属等 非发酵菌非发酵菌非发酵菌非发酵菌 铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞 菌等菌等菌等菌等5 一、青霉素类一、青霉素类 杀菌、低毒、广谱、价廉杀菌、低毒、广谱、价廉 1. 1. 青霉素青霉素青霉素青霉素G G G G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青 霉素霉素霉素霉素V V V V 溶血性链球菌溶血性链球菌溶血性链球菌溶血性链球菌 肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌 草绿色链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌 肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌 消化球菌、消化链球菌等消化球菌、消化链球菌等消化球菌、消化链球菌等消化球菌、消化链球菌等 常用抗菌药物的抗菌作用特点与注意事项常用抗菌药物的抗菌作用特点与注意事项6白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等钩端螺旋体病、流脑、梅毒等钩端螺旋体病、流脑、梅毒等钩端螺旋体病、流脑、梅毒等7 2. 2. 耐酶青霉素耐酶青霉素耐酶青霉素耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等苯唑西林、氯唑西林等苯唑西林、氯唑西林等苯唑西林、氯唑西林等 用于产青霉素酶的葡萄球菌感染用于产青霉素酶的葡萄球菌感染用于产青霉素酶的葡萄球菌感染用于产青霉素酶的葡萄球菌感染 3. 3. 广谱青霉素广谱青霉素广谱青霉素广谱青霉素 药理特点：氨苄西林、阿莫西林药理特点：氨苄西林、阿莫西林药理特点：氨苄西林、阿莫西林药理特点：氨苄西林、阿莫西林 对革兰阳性球菌：上述各类链球菌对革兰阳性球菌：上述各类链球菌对革兰阳性球菌：上述各类链球菌对革兰阳性球菌：上述各类链球菌 部分革兰阴性杆菌：部分革兰阴性杆菌：部分革兰阴性杆菌：部分革兰阴性杆菌： 流感杆菌流感杆菌流感杆菌流感杆菌 沙门菌属沙门菌属沙门菌属沙门菌属 大肠埃希菌（耐药株大肠埃希菌（耐药株大肠埃希菌（耐药株大肠埃希菌（耐药株85%85%） 8 哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 革兰阳性球菌革兰阳性球菌革兰阳性球菌革兰阳性球菌9注意事项注意事项1.询问过敏史及做青霉素皮试询问过敏史及做青霉素皮试询问过敏史及做青霉素皮试询问过敏史及做青霉素皮试2.发生过敏性休克就地抢救发生过敏性休克就地抢救发生过敏性休克就地抢救发生过敏性休克就地抢救3.大剂量可引起青霉素脑病大剂量可引起青霉素脑病大剂量可引起青霉素脑病大剂量可引起青霉素脑病4.不作鞘内注射不作鞘内注射不作鞘内注射不作鞘内注射5.青霉素钾盐不可快速静注青霉素钾盐不可快速静注青霉素钾盐不可快速静注青霉素钾盐不可快速静注10 二、二、二、二、头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类 第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素品种：品种：品种：品种： 头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄等头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄等头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄等头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄等 药理特点：药理特点：药理特点：药理特点： 1.1.对革兰阳性球菌（除外对革兰阳性球菌（除外对革兰阳性球菌（除外对革兰阳性球菌（除外MRSMRS、肠球菌）有良、肠球菌）有良、肠球菌）有良、肠球菌）有良 好作用，如好作用，如好作用，如好作用，如MSSMSS、溶血性链球菌、肺炎链球菌；、溶血性链球菌、肺炎链球菌；、溶血性链球菌、肺炎链球菌；、溶血性链球菌、肺炎链球菌； 2.2.对革兰阴性杆菌作用差：流感嗜血杆菌、奇异对革兰阴性杆菌作用差：流感嗜血杆菌、奇异对革兰阴性杆菌作用差：流感嗜血杆菌、奇异对革兰阴性杆菌作用差：流感嗜血杆菌、奇异 变形杆菌、大肠埃希菌；变形杆菌、大肠埃希菌；变形杆菌、大肠埃希菌；变形杆菌、大肠埃希菌； 11 3. 头孢唑林常用于预防手术切口感染；头孢唑林常用于预防手术切口感染；头孢唑林常用于预防手术切口感染；头孢唑林常用于预防手术切口感染； 4. 4. 对对对对 - -内酰胺酶不稳定；内酰胺酶不稳定；内酰胺酶不稳定；内酰胺酶不稳定； 5. 5. 不能透过血脑屏障；不能透过血脑屏障；不能透过血脑屏障；不能透过血脑屏障； 6. 6. 有一定肾毒性。有一定肾毒性。有一定肾毒性。有一定肾毒性。12 第二代头孢菌素第二代头孢菌素第二代头孢菌素第二代头孢菌素品种：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等品种：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等品种：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等品种：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等药理特点：药理特点：药理特点：药理特点： 1. 1. 对革兰阳性球菌同第一代；对革兰阳性球菌同第一代；对革兰阳性球菌同第一代；对革兰阳性球菌同第一代； 2. 2. 对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代；对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代；对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代；对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代； 3. 3. 对对对对-内酰胺酶稳定性增加；内酰胺酶稳定性增加；内酰胺酶稳定性增加；内酰胺酶稳定性增加； 4. 4. 头孢呋新透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎；头孢呋新透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎；头孢呋新透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎；头孢呋新透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎； 5. 5. 用于预防手术切口感染用于预防手术切口感染用于预防手术切口感染用于预防手术切口感染 6. 6. 肾毒性低。肾毒性低。肾毒性低。肾毒性低。13第三代头孢菌素第三代头孢菌素第三代头孢菌素第三代头孢菌素品种：头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、品种：头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、品种：头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、品种：头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、 头孢唑肟、头孢地嗪等头孢唑肟、头孢地嗪等头孢唑肟、头孢地嗪等头孢唑肟、头孢地嗪等药理特点：药理特点：药理特点：药理特点：1. 1. 对革兰阳性球菌作用较第一、二代头孢弱；对革兰阳性球菌作用较第一、二代头孢弱；对革兰阳性球菌作用较第一、二代头孢弱；对革兰阳性球菌作用较第一、二代头孢弱；2.2.对革兰阴性杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作用强大；对革兰阴性杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作用强大；对革兰阴性杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作用强大；对革兰阴性杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作用强大；3.3.头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用；头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用；头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用；头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用；4. 4. 对对对对-内酰胺酶稳定；内酰胺酶稳定；内酰胺酶稳定；内酰胺酶稳定；5. 5. 部分透过血脑屏障；部分透过血脑屏障；部分透过血脑屏障；部分透过血脑屏障；6. 6. 无肾毒性。无肾毒性。无肾毒性。无肾毒性。14 第四代头孢菌素第四代头孢菌素第四代头孢菌素第四代头孢菌素 品种：头孢吡肟、头孢匹罗品种：头孢吡肟、头孢匹罗品种：头孢吡肟、头孢匹罗品种：头孢吡肟、头孢匹罗 药理特点：药理特点：药理特点：药理特点： 1. 1. 抗菌谱和适应症同第三代头孢；抗菌谱和适应症同第三代头孢；抗菌谱和适应症同第三代头孢；抗菌谱和适应症同第三代头孢； 2. 2. 对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属及不动杆菌属的作用增强；沙雷菌属及不动杆菌属的作用增强；沙雷菌属及不动杆菌属的作用增强；沙雷菌属及不动杆菌属的作用增强； 3. 3. 对超广谱酶（对超广谱酶（对超广谱酶（对超广谱酶（ESBLsESBLs）仍不稳定；）仍不稳定；）仍不稳定；）仍不稳定； 4. 4. 可透过血脑屏障（头孢匹罗）可透过血脑屏障（头孢匹罗）可透过血脑屏障（头孢匹罗）可透过血脑屏障（头孢匹罗）15注意事项注意事项1.1.有过敏史及青霉素过敏性休克史禁用；有过敏史及青霉素过敏性休克史禁用；有过敏史及青霉素过敏性休克史禁用；有过敏史及青霉素过敏性休克史禁用；2.2.本类药从肾脏排泄，肾功能不全调整剂量；本类药从肾脏排泄，肾功能不全调整剂量；本类药从肾脏排泄，肾功能不全调整剂量；本类药从肾脏排泄，肾功能不全调整剂量；3.3.氨基糖苷类和第一代合用可能加重肾损害；氨基糖苷类和第一代合用可能加重肾损害；氨基糖苷类和第一代合用可能加重肾损害；氨基糖苷类和第一代合用可能加重肾损害；4. 4. 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症，用维生素头孢哌酮可导致低凝血酶原血症，用维生素头孢哌酮可导致低凝血酶原血症，用维生素头孢哌酮可导致低凝血酶原血症，用维生素KK预防出血。预防出血。预防出血。预防出血。16 三、三、其他其他内酰胺类内酰胺类 头霉素类头霉素类 品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等 药理特点：药理特点：药理特点：药理特点： 1. 1. 抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同； 2. 2. 对肠杆菌科对肠杆菌科对肠杆菌科对肠杆菌科ESBLsESBLs株有效；株有效；株有效；株有效； 3. 3. 对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效； 4. 4. 对铜绿假单胞菌耐药；对铜绿假单胞菌耐药；对铜绿假单胞菌耐药；对铜绿假单胞菌耐药； 5. 5. 适宜于外科，妇产科手术预防用药。适宜于外科，妇产科手术预防用药。适宜于外科，妇产科手术预防用药。适宜于外科，妇产科手术预防用药。17 碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类 品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等 药理特点：药理特点：药理特点：药理特点： 1. 1. 抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧 菌均有较强作用。菌均有较强作用。菌均有较强作用。菌均有较强作用。 2. 2. 对产对产对产对产ESBLsESBLs株及持续高产株及持续高产株及持续高产株及持续高产AMP CAMP C酶株有效；酶株有效；酶株有效；酶株有效； 适应证：适应证：适应证：适应证：1. 1. 多种耐药革兰阴性杆菌感染；多种耐药革兰阴性杆菌感染；多种耐药革兰阴性杆菌感染；多种耐药革兰阴性杆菌感染； 2. 2. 复数菌感染；复数菌感染；复数菌感染；复数菌感染； 3. 3. 需氧和厌氧混合感染；需氧和厌氧混合感染；需氧和厌氧混合感染；需氧和厌氧混合感染； 4. 4. 病原菌未明的免疫缺陷者感染。病原菌未明的免疫缺陷者感染。病原菌未明的免疫缺陷者感染。病原菌未明的免疫缺陷者感染。18注意事项注意事项1.不用于治疗轻症感染和预防性用药；不用于治疗轻症感染和预防性用药；不用于治疗轻症感染和预防性用药；不用于治疗轻症感染和预防性用药；2.亚胺培南不适用于中枢神经系统感染。亚胺培南不适用于中枢神经系统感染。亚胺培南不适用于中枢神经系统感染。亚胺培南不适用于中枢神经系统感染。19 单环单环单环单环-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类 品种：氨曲南品种：氨曲南品种：氨曲南品种：氨曲南 药理特点：药理特点：药理特点：药理特点：1. 1. 对革兰阴性杆菌的作用强；对革兰阴性杆菌的作用强；对革兰阴性杆菌的作用强；对革兰阴性杆菌的作用强； 2. 2. 对革兰阳性球菌无效；对革兰阳性球菌无效；对革兰阳性球菌无效；对革兰阳性球菌无效； 3. 3. 过敏反应少；过敏反应少；过敏反应少；过敏反应少； 4. 4. 二重感染少；二重感染少；二重感染少；二重感染少；20 - -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 品种：舒巴坦、克拉维酸、三唑巴坦品种：舒巴坦、克拉维酸、三唑巴坦品种：舒巴坦、克拉维酸、三唑巴坦品种：舒巴坦、克拉维酸、三唑巴坦 药理特点：药理特点：药理特点：药理特点： 本身抗菌活性差，与不耐酶抗菌药合用发挥抗菌作用本身抗菌活性差，与不耐酶抗菌药合用发挥抗菌作用本身抗菌活性差，与不耐酶抗菌药合用发挥抗菌作用本身抗菌活性差，与不耐酶抗菌药合用发挥抗菌作用 复合剂：氨苄西林复合剂：氨苄西林复合剂：氨苄西林复合剂：氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦 阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸 头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦 替卡西林替卡西林替卡西林替卡西林/ /克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸 哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林/ /三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦 后三种对铜绿假单胞菌及其他假单胞菌属有效后三种对铜绿假单胞菌及其他假单胞菌属有效后三种对铜绿假单胞菌及其他假单胞菌属有效后三种对铜绿假单胞菌及其他假单胞菌属有效211.阿阿阿阿莫莫莫莫西西西西林林林林/ /克克克克拉拉拉拉维维维维酸酸酸酸 用用用用于于于于产产产产 内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶酶酶酶的的的的流流流流感感感感嗜嗜嗜嗜血血血血杆杆杆杆菌菌菌菌、卡卡卡卡他他他他莫莫莫莫拉拉拉拉菌菌菌菌、大大大大肠肠肠肠埃埃埃埃希希希希菌菌菌菌等等等等肠肠肠肠杆杆杆杆菌科细菌及菌科细菌及菌科细菌及菌科细菌及MSSAMSSA；2.氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦 同同同同 阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸；克拉维酸；克拉维酸；克拉维酸；3.头头头头孢孢孢孢哌哌哌哌酮酮酮酮/ /舒舒舒舒巴巴巴巴坦坦坦坦、替替替替卡卡卡卡西西西西林林林林/ /克克克克拉拉拉拉维维维维酸酸酸酸、哌哌哌哌拉拉拉拉西西西西林林林林/ /三三三三唑唑唑唑巴巴巴巴坦坦坦坦用用用用于于于于产产产产 内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶酶酶酶的的的的肠肠肠肠杆杆杆杆菌菌菌菌科科科科细菌，铜绿假单孢菌和拟杆菌属厌氧菌。细菌，铜绿假单孢菌和拟杆菌属厌氧菌。细菌，铜绿假单孢菌和拟杆菌属厌氧菌。细菌，铜绿假单孢菌和拟杆菌属厌氧菌。22注意事项注意事项1.青霉素皮试及询问过敏史；青霉素皮试及询问过敏史；青霉素皮试及询问过敏史；青霉素皮试及询问过敏史；2.肾功能不全时应调整用量；肾功能不全时应调整用量；肾功能不全时应调整用量；肾功能不全时应调整用量；3.本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林拉西林拉西林拉西林/ /三唑巴坦也不推荐在儿童患者应用。三唑巴坦也不推荐在儿童患者应用。三唑巴坦也不推荐在儿童患者应用。三唑巴坦也不推荐在儿童患者应用。23 二、氟喹诺酮类二、氟喹诺酮类二、氟喹诺酮类二、氟喹诺酮类 品种：萘啶酸、吡哌酸品种：萘啶酸、吡哌酸品种：萘啶酸、吡哌酸品种：萘啶酸、吡哌酸 诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星、 左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲伐沙星、左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲伐沙星、左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲伐沙星、左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲伐沙星、 莫西沙星、加替沙星等。莫西沙星、加替沙星等。莫西沙星、加替沙星等。莫西沙星、加替沙星等。 药理特点：药理特点：药理特点：药理特点： 1. 1. 抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强；抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强；抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强；抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强； 2. 2. 体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高；体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高；体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高；体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高； 3. 3. 细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、支原细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、支原细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、支原细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、支原 体、衣原体等作用良好；体、衣原体等作用良好；体、衣原体等作用良好；体、衣原体等作用良好； 4. 4. 半衰期较长，每日给药次数少；半衰期较长，每日给药次数少；半衰期较长，每日给药次数少；半衰期较长，每日给药次数少； 24 1. 1. 孕妇、儿童及哺乳期避免应用本类药；孕妇、儿童及哺乳期避免应用本类药；孕妇、儿童及哺乳期避免应用本类药；孕妇、儿童及哺乳期避免应用本类药； 2. 2. 耐药性增长迅速，尤其对大肠埃希菌、其耐药性增长迅速，尤其对大肠埃希菌、其耐药性增长迅速，尤其对大肠埃希菌、其耐药性增长迅速，尤其对大肠埃希菌、其 次是次是次是次是MRSAMRSA、铜绿假单胞菌等；、铜绿假单胞菌等；、铜绿假单胞菌等；、铜绿假单胞菌等； 3. 3. 交叉耐药严重交叉耐药严重交叉耐药严重交叉耐药严重; ; 4. 4. 可能引起过敏反应、心电图可能引起过敏反应、心电图可能引起过敏反应、心电图可能引起过敏反应、心电图QTQT间期延长及间期延长及间期延长及间期延长及 严重中枢神经系统不良反应（抽搐、神志改严重中枢神经系统不良反应（抽搐、神志改严重中枢神经系统不良反应（抽搐、神志改严重中枢神经系统不良反应（抽搐、神志改 变等）。变等）。变等）。变等）。注意事项注意事项25第一代第一代第一代第一代第二代第二代第二代第二代第三代第三代第三代第三代第四代第四代第四代第四代代表药物代表药物代表药物代表药物荼啶酸荼啶酸荼啶酸荼啶酸氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星帕珠沙星帕珠沙星帕珠沙星帕珠沙星曲伐沙星曲伐沙星曲伐沙星曲伐沙星吡哌酸吡哌酸吡哌酸吡哌酸环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星司帕沙星司帕沙星司帕沙星司帕沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星抗菌谱抗菌谱抗菌谱抗菌谱革兰阴性革兰阴性革兰阴性革兰阴性杆菌杆菌杆菌杆菌革兰阴性革兰阴性革兰阴性革兰阴性杆菌为主杆菌为主杆菌为主杆菌为主革兰阴性革兰阴性革兰阴性革兰阴性杆菌杆菌杆菌杆菌革兰阴性革兰阴性革兰阴性革兰阴性杆菌杆菌杆菌杆菌革兰阳性革兰阳性革兰阳性革兰阳性球菌球菌球菌球菌革兰阳性革兰阳性革兰阳性革兰阳性球菌球菌球菌球菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌应用范围应用范围应用范围应用范围尿路与肠尿路与肠尿路与肠尿路与肠道感染道感染道感染道感染各系统各系统各系统各系统感染感染感染感染各系统各系统各系统各系统感染感染感染感染各系统各系统各系统各系统感染感染感染感染 8. 氟喹诺酮类药物的新分类方法氟喹诺酮类药物的新分类方法26 三、大环内酯类三、大环内酯类三、大环内酯类三、大环内酯类 品种：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等品种：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等品种：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等品种：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等 新品种：新品种：新品种：新品种： 阿齐霉素、克拉霉素、罗红霉素、氟红霉素、地红霉素等阿齐霉素、克拉霉素、罗红霉素、氟红霉素、地红霉素等阿齐霉素、克拉霉素、罗红霉素、氟红霉素、地红霉素等阿齐霉素、克拉霉素、罗红霉素、氟红霉素、地红霉素等 药物特点：药物特点：药物特点：药物特点： 1. 1. 抗菌谱与青霉素相似，是青霉素过敏患者的替代药物；抗菌谱与青霉素相似，是青霉素过敏患者的替代药物；抗菌谱与青霉素相似，是青霉素过敏患者的替代药物；抗菌谱与青霉素相似，是青霉素过敏患者的替代药物； 2. 2. 对支原体、衣原体、军团菌有良好作用；对支原体、衣原体、军团菌有良好作用；对支原体、衣原体、军团菌有良好作用；对支原体、衣原体、军团菌有良好作用； 3. 3. 新品种对流感杆菌及上述病原体活性增强，吸收完全，新品种对流感杆菌及上述病原体活性增强，吸收完全，新品种对流感杆菌及上述病原体活性增强，吸收完全，新品种对流感杆菌及上述病原体活性增强，吸收完全， 消化道反应少，半衰期长，有抗生素后效应；消化道反应少，半衰期长，有抗生素后效应；消化道反应少，半衰期长，有抗生素后效应；消化道反应少，半衰期长，有抗生素后效应； 4. 4. 对细菌生物膜有抑制与破坏作用；对细菌生物膜有抑制与破坏作用；对细菌生物膜有抑制与破坏作用；对细菌生物膜有抑制与破坏作用； 5. 5. 目前认为是社区肺炎的第一选择。目前认为是社区肺炎的第一选择。目前认为是社区肺炎的第一选择。目前认为是社区肺炎的第一选择。27注意事项注意事项1.孕妇及肝病患者不宜用红霉素酯化物；孕妇及肝病患者不宜用红霉素酯化物；孕妇及肝病患者不宜用红霉素酯化物；孕妇及肝病患者不宜用红霉素酯化物；2.哺乳期患者用药应暂停哺乳；哺乳期患者用药应暂停哺乳；哺乳期患者用药应暂停哺乳；哺乳期患者用药应暂停哺乳；3.不宜与特非那丁合用以免严重心律失常；不宜与特非那丁合用以免严重心律失常；不宜与特非那丁合用以免严重心律失常；不宜与特非那丁合用以免严重心律失常；4.红红红红霉霉霉霉素素素素针针针针剂剂剂剂应应应应先先先先用用用用注注注注射射射射用用用用水水水水溶溶溶溶解解解解后后后后，加加加加入入入入生生生生理理理理盐盐盐盐水水水水或或或或5 5葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖溶溶溶溶液液液液中中中中，浓浓浓浓度度度度不不不不宜宜宜宜超超超超过过过过0.1%0.5%0.1%0.5%，缓慢静滴。，缓慢静滴。，缓慢静滴。，缓慢静滴。28 四、氨基苷类四、氨基苷类四、氨基苷类四、氨基苷类 品种：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、品种：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、品种：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、品种：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、 依替米星、异帕米星、阿司米星、链霉素等。依替米星、异帕米星、阿司米星、链霉素等。依替米星、异帕米星、阿司米星、链霉素等。依替米星、异帕米星、阿司米星、链霉素等。 药理特点：药理特点：药理特点：药理特点： 1.1.对对对对革革革革兰兰兰兰阴阴阴阴性性性性杆杆杆杆菌菌菌菌有有有有强强强强大大大大杀杀杀杀菌菌菌菌作作作作用用用用，包包包包括括括括肠肠肠肠杆杆杆杆菌菌菌菌科科科科及及及及假单胞菌属；假单胞菌属；假单胞菌属；假单胞菌属； 2.2.对对对对葡葡葡葡萄萄萄萄球球球球菌菌菌菌有有有有一一一一定定定定作作作作用用用用，对对对对溶溶溶溶血血血血链链链链球球球球菌菌菌菌、肺肺肺肺炎炎炎炎链链链链球球球球菌作用差；菌作用差；菌作用差；菌作用差； 3. 3. 与与与与-内酰胺类联合呈协同作用，治疗严重感染；内酰胺类联合呈协同作用，治疗严重感染；内酰胺类联合呈协同作用，治疗严重感染；内酰胺类联合呈协同作用，治疗严重感染； 4. 4. 具有抗菌药物后效应（具有抗菌药物后效应（具有抗菌药物后效应（具有抗菌药物后效应（PAEPAE）。）。）。）。29注意事项注意事项1.1.该类药物过敏者禁用；该类药物过敏者禁用；该类药物过敏者禁用；该类药物过敏者禁用；2.2.该类药物均有耳、肾毒性和神经肌肉阻滞作用；该类药物均有耳、肾毒性和神经肌肉阻滞作用；该类药物均有耳、肾毒性和神经肌肉阻滞作用；该类药物均有耳、肾毒性和神经肌肉阻滞作用；3.3.社区获得性上、下呼吸道感染不宜选用；社区获得性上、下呼吸道感染不宜选用；社区获得性上、下呼吸道感染不宜选用；社区获得性上、下呼吸道感染不宜选用；4.4.新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用，若有新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用，若有新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用，若有新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用，若有明确指征，应进行血药浓度监测；明确指征，应进行血药浓度监测；明确指征，应进行血药浓度监测；明确指征，应进行血药浓度监测；5.5.妊娠期应避免使用；哺乳期应避免使用或停止哺乳；妊娠期应避免使用；哺乳期应避免使用或停止哺乳；妊娠期应避免使用；哺乳期应避免使用或停止哺乳；妊娠期应避免使用；哺乳期应避免使用或停止哺乳；6.6.不与其他类耳、肾毒性药物同用；不与其他类耳、肾毒性药物同用；不与其他类耳、肾毒性药物同用；不与其他类耳、肾毒性药物同用；7.7.庆大霉素耐药株近年增用。庆大霉素耐药株近年增用。庆大霉素耐药株近年增用。庆大霉素耐药株近年增用。30 五、林可霉素类五、林可霉素类 品种：林可霉素、克林霉素品种：林可霉素、克林霉素品种：林可霉素、克林霉素品种：林可霉素、克林霉素 药理特点：药理特点：药理特点：药理特点： 1. 1. 主要用于敏感金葡菌、肺炎链球菌等革兰阳性菌及厌主要用于敏感金葡菌、肺炎链球菌等革兰阳性菌及厌主要用于敏感金葡菌、肺炎链球菌等革兰阳性菌及厌主要用于敏感金葡菌、肺炎链球菌等革兰阳性菌及厌氧菌感染，特别适用于金葡菌所致急、慢性骨髓炎。氧菌感染，特别适用于金葡菌所致急、慢性骨髓炎。氧菌感染，特别适用于金葡菌所致急、慢性骨髓炎。氧菌感染，特别适用于金葡菌所致急、慢性骨髓炎。 2. 2. 抗菌谱窄，对大多数革兰阳性菌及厌氧菌有良好抗菌抗菌谱窄，对大多数革兰阳性菌及厌氧菌有良好抗菌抗菌谱窄，对大多数革兰阳性菌及厌氧菌有良好抗菌抗菌谱窄，对大多数革兰阳性菌及厌氧菌有良好抗菌活性；活性；活性；活性； 3. 3. 在胆汁、骨与骨髓中浓度高，易透过胎盘进入胎儿循在胆汁、骨与骨髓中浓度高，易透过胎盘进入胎儿循在胆汁、骨与骨髓中浓度高，易透过胎盘进入胎儿循在胆汁、骨与骨髓中浓度高，易透过胎盘进入胎儿循环；环；环；环； 4. 4. 林可霉素与克林霉素间有完全交叉耐药性，后者的抗林可霉素与克林霉素间有完全交叉耐药性，后者的抗林可霉素与克林霉素间有完全交叉耐药性，后者的抗林可霉素与克林霉素间有完全交叉耐药性，后者的抗菌作用较前者强菌作用较前者强菌作用较前者强菌作用较前者强4-84-8倍；倍；倍；倍； 31注意事项注意事项1.1. 可引起伪膜性肠炎（可引起伪膜性肠炎（可引起伪膜性肠炎（可引起伪膜性肠炎（3%3%）；）；）；）；2. 2. 该类药有神经肌肉阻滞作用，避免与其他阻该类药有神经肌肉阻滞作用，避免与其他阻该类药有神经肌肉阻滞作用，避免与其他阻该类药有神经肌肉阻滞作用，避免与其他阻滞剂合用；滞剂合用；滞剂合用；滞剂合用；3. 3. 不推荐用于新生儿；不推荐用于新生儿；不推荐用于新生儿；不推荐用于新生儿；4. 4. 妊娠期、哺乳期慎用；妊娠期、哺乳期慎用；妊娠期、哺乳期慎用；妊娠期、哺乳期慎用；5. 5. 静脉缓慢滴注，不可静脉推注。静脉缓慢滴注，不可静脉推注。静脉缓慢滴注，不可静脉推注。静脉缓慢滴注，不可静脉推注。32 六、磷霉素六、磷霉素 品种：磷霉素钙（口服）、磷霉素钠（静注或静滴）品种：磷霉素钙（口服）、磷霉素钠（静注或静滴）品种：磷霉素钙（口服）、磷霉素钠（静注或静滴）品种：磷霉素钙（口服）、磷霉素钠（静注或静滴） 药理特点：药理特点：药理特点：药理特点： 1. 1. 抗菌谱广，但作用不强（与抗菌谱广，但作用不强（与抗菌谱广，但作用不强（与抗菌谱广，但作用不强（与 内酰胺类比较）。对葡内酰胺类比较）。对葡内酰胺类比较）。对葡内酰胺类比较）。对葡萄球菌、肠杆菌科细菌及绿脓杆菌均有一定抗菌活性；萄球菌、肠杆菌科细菌及绿脓杆菌均有一定抗菌活性；萄球菌、肠杆菌科细菌及绿脓杆菌均有一定抗菌活性；萄球菌、肠杆菌科细菌及绿脓杆菌均有一定抗菌活性； 2. 2. 与其他抗菌药之间无交叉耐药性，无交叉过敏性；与其他抗菌药之间无交叉耐药性，无交叉过敏性；与其他抗菌药之间无交叉耐药性，无交叉过敏性；与其他抗菌药之间无交叉耐药性，无交叉过敏性； 3. 3. 体内分布广，可通过炎症脑膜；体内分布广，可通过炎症脑膜；体内分布广，可通过炎症脑膜；体内分布广，可通过炎症脑膜； 4. 4. 不良反应轻，一般不影响治疗。不良反应轻，一般不影响治疗。不良反应轻，一般不影响治疗。不良反应轻，一般不影响治疗。33 七、多肽类七、多肽类 品种：万古霉素与去甲万古霉素品种：万古霉素与去甲万古霉素品种：万古霉素与去甲万古霉素品种：万古霉素与去甲万古霉素 药理特点：药理特点：药理特点：药理特点： 1. 1. 抗菌谱不广，但抗菌作用强，细菌不易产生耐药性；抗菌谱不广，但抗菌作用强，细菌不易产生耐药性；抗菌谱不广，但抗菌作用强，细菌不易产生耐药性；抗菌谱不广，但抗菌作用强，细菌不易产生耐药性； 2. 2. 用于严重革兰阳性球菌感染，特别是用于严重革兰阳性球菌感染，特别是用于严重革兰阳性球菌感染，特别是用于严重革兰阳性球菌感染，特别是MRSAMRSA、MRCNSMRCNS、肠球菌及耐青霉素肺炎链球菌；、肠球菌及耐青霉素肺炎链球菌；、肠球菌及耐青霉素肺炎链球菌；、肠球菌及耐青霉素肺炎链球菌； 3. 3. 替考拉宁替考拉宁替考拉宁替考拉宁 不良反应较万古霉素低，可为万古霉素替不良反应较万古霉素低，可为万古霉素替不良反应较万古霉素低，可为万古霉素替不良反应较万古霉素低，可为万古霉素替 代药物。代药物。代药物。代药物。 4. 4. 体内分布广，可透过炎症脑膜；体内分布广，可透过炎症脑膜；体内分布广，可透过炎症脑膜；体内分布广，可透过炎症脑膜； 5. 5. 可用于艰难梭菌所致的伪膜性肠炎。可用于艰难梭菌所致的伪膜性肠炎。可用于艰难梭菌所致的伪膜性肠炎。可用于艰难梭菌所致的伪膜性肠炎。34注意事项注意事项1.具有耳、肾毒性，注意尿常规、肾功能及监测具有耳、肾毒性，注意尿常规、肾功能及监测具有耳、肾毒性，注意尿常规、肾功能及监测具有耳、肾毒性，注意尿常规、肾功能及监测血药浓度；血药浓度；血药浓度；血药浓度；2.妊娠期应避免应用，哺乳期暂停哺乳；妊娠期应避免应用，哺乳期暂停哺乳；妊娠期应避免应用，哺乳期暂停哺乳；妊娠期应避免应用，哺乳期暂停哺乳；3.肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿、原有肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿、原有肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿、原有肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿、原有耳、肾疾病者，应根据肾功能调整剂量，同时耳、肾疾病者，应根据肾功能调整剂量，同时耳、肾疾病者，应根据肾功能调整剂量，同时耳、肾疾病者，应根据肾功能调整剂量，同时监测血药浓度；监测血药浓度；监测血药浓度；监测血药浓度；4.不易于不易于不易于不易于预防用药；预防用药；预防用药；预防用药；MRSAMRSA带菌者；带菌者；带菌者；带菌者；粒细粒细粒细粒细胞缺乏伴发热患者常规经验用药；胞缺乏伴发热患者常规经验用药；胞缺乏伴发热患者常规经验用药；胞缺乏伴发热患者常规经验用药；局部用药。局部用药。局部用药。局部用药。35 八、氯霉素八、氯霉素 药理特点：药理特点：药理特点：药理特点： 1. 1. 抗菌谱广，对多数革兰阴性与阳性菌、厌氧抗菌谱广，对多数革兰阴性与阳性菌、厌氧抗菌谱广，对多数革兰阴性与阳性菌、厌氧抗菌谱广，对多数革兰阴性与阳性菌、厌氧菌有良好抗菌活性；对支原体、衣原体，立克次菌有良好抗菌活性；对支原体、衣原体，立克次菌有良好抗菌活性；对支原体、衣原体，立克次菌有良好抗菌活性；对支原体、衣原体，立克次体也有一定作用；体也有一定作用；体也有一定作用；体也有一定作用； 2. 2. 易透过血脑屏障，治疗敏感菌所致的化脑。易透过血脑屏障，治疗敏感菌所致的化脑。易透过血脑屏障，治疗敏感菌所致的化脑。易透过血脑屏障，治疗敏感菌所致的化脑。36注意事项注意事项1.对造血系统有抑制作用；对造血系统有抑制作用；对造血系统有抑制作用；对造血系统有抑制作用；2.妊娠末期、产后一个月、哺乳妇女、新生儿、妊娠末期、产后一个月、哺乳妇女、新生儿、妊娠末期、产后一个月、哺乳妇女、新生儿、妊娠末期、产后一个月、哺乳妇女、新生儿、早产儿不宜应用；早产儿不宜应用；早产儿不宜应用；早产儿不宜应用；3. 3. 上感、咽痛、腹泻等不要轻易选用。上感、咽痛、腹泻等不要轻易选用。上感、咽痛、腹泻等不要轻易选用。上感、咽痛、腹泻等不要轻易选用。37 九、四环素类九、四环素类 品种：四环素、二甲胺四环素、金霉素、土霉素、米品种：四环素、二甲胺四环素、金霉素、土霉素、米品种：四环素、二甲胺四环素、金霉素、土霉素、米品种：四环素、二甲胺四环素、金霉素、土霉素、米 诺环素、多西环素（强力霉素）。诺环素、多西环素（强力霉素）。诺环素、多西环素（强力霉素）。诺环素、多西环素（强力霉素）。 药理特点：药理特点：药理特点：药理特点： 1. 1. 近年来细菌（常见革兰阳性、阴性菌）耐药性趋于严重；近年来细菌（常见革兰阳性、阴性菌）耐药性趋于严重；近年来细菌（常见革兰阳性、阴性菌）耐药性趋于严重；近年来细菌（常见革兰阳性、阴性菌）耐药性趋于严重； 2. 2. 对立克次体、支原体、衣原体、霍乱弧菌、螺旋体及多对立克次体、支原体、衣原体、霍乱弧菌、螺旋体及多对立克次体、支原体、衣原体、霍乱弧菌、螺旋体及多对立克次体、支原体、衣原体、霍乱弧菌、螺旋体及多 种厌氧菌有良好作用；种厌氧菌有良好作用；种厌氧菌有良好作用；种厌氧菌有良好作用； 3. 3. 嗜麦芽窄食单孢菌的敏感率较高。嗜麦芽窄食单孢菌的敏感率较高。嗜麦芽窄食单孢菌的敏感率较高。嗜麦芽窄食单孢菌的敏感率较高。 4. 4. 不良反应较多，肝、肾功能不全不宜选用；不良反应较多，肝、肾功能不全不宜选用；不良反应较多，肝、肾功能不全不宜选用；不良反应较多，肝、肾功能不全不宜选用； 5. 85. 8岁以下儿童及孕妇避免使用。岁以下儿童及孕妇避免使用。岁以下儿童及孕妇避免使用。岁以下儿童及孕妇避免使用。38 十、抗厌氧菌药十、抗厌氧菌药品种：甲硝唑、替硝唑；品种：甲硝唑、替硝唑；品种：甲硝唑、替硝唑；品种：甲硝唑、替硝唑； 氯霉素氯霉素氯霉素氯霉素 克林霉素克林霉素克林霉素克林霉素 头孢西丁、头孢美唑、拉氧头孢、亚胺培南；头孢西丁、头孢美唑、拉氧头孢、亚胺培南；头孢西丁、头孢美唑、拉氧头孢、亚胺培南；头孢西丁、头孢美唑、拉氧头孢、亚胺培南； 青霉素青霉素青霉素青霉素GG 大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类39 甲硝唑抗菌特点甲硝唑抗菌特点： 1. 1. 对革兰阳性、阴性厌氧菌均有良好抗菌作用；对革兰阳性、阴性厌氧菌均有良好抗菌作用；对革兰阳性、阴性厌氧菌均有良好抗菌作用；对革兰阳性、阴性厌氧菌均有良好抗菌作用； 2. 2. 用于治疗肠道及肠道外阿米巴病；用于治疗肠道及肠道外阿米巴病；用于治疗肠道及肠道外阿米巴病；用于治疗肠道及肠道外阿米巴病； 3. 3. 口服可用于伪膜性肠炎口服可用于伪膜性肠炎口服可用于伪膜性肠炎口服可用于伪膜性肠炎 4. 4. 能透过血脑屏障；能透过血脑屏障；能透过血脑屏障；能透过血脑屏障； 5. 5. 不良反应以消化道常见，尚可发生神经系统不良反应以消化道常见，尚可发生神经系统不良反应以消化道常见，尚可发生神经系统不良反应以消化道常见，尚可发生神经系统 症状及过敏反应。症状及过敏反应。症状及过敏反应。症状及过敏反应。40十一、抗真菌药十一、抗真菌药深部真菌感染药物的选用深部真菌感染药物的选用深部真菌感染药物的选用深部真菌感染药物的选用感染菌感染菌感染菌感染菌首选药物首选药物首选药物首选药物替代药物替代药物替代药物替代药物念珠菌属念珠菌属念珠菌属念珠菌属两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素BB酮康唑、氟康唑、咪康唑酮康唑、氟康唑、咪康唑酮康唑、氟康唑、咪康唑酮康唑、氟康唑、咪康唑两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B+B+氟孢嘧啶氟孢嘧啶氟孢嘧啶氟孢嘧啶隐球菌属隐球菌属隐球菌属隐球菌属两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素BB氟康唑、咪康唑、酮康唑氟康唑、咪康唑、酮康唑氟康唑、咪康唑、酮康唑氟康唑、咪康唑、酮康唑两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B+B+氟孢嘧啶氟孢嘧啶氟孢嘧啶氟孢嘧啶曲菌属曲菌属曲菌属曲菌属两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素BB无可靠替代药无可靠替代药无可靠替代药无可靠替代药毛霉菌属毛霉菌属毛霉菌属毛霉菌属两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素BB无可靠替代药无可靠替代药无可靠替代药无可靠替代药组织孢浆菌属组织孢浆菌属组织孢浆菌属组织孢浆菌属两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素BB酮康唑、伊曲康唑、氟康唑酮康唑、伊曲康唑、氟康唑酮康唑、伊曲康唑、氟康唑酮康唑、伊曲康唑、氟康唑球孢子菌属球孢子菌属球孢子菌属球孢子菌属两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素BB酮康唑、伊曲康唑、氟康唑酮康唑、伊曲康唑、氟康唑酮康唑、伊曲康唑、氟康唑酮康唑、伊曲康唑、氟康唑着色真菌着色真菌着色真菌着色真菌氟孢嘧啶氟孢嘧啶氟孢嘧啶氟孢嘧啶酮康唑、咪康唑等酮康唑、咪康唑等酮康唑、咪康唑等酮康唑、咪康唑等氟孢嘧啶氟孢嘧啶氟孢嘧啶氟孢嘧啶+ +两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素BB申克孢子丝菌申克孢子丝菌申克孢子丝菌申克孢子丝菌碘剂（碘化钾）碘剂（碘化钾）碘剂（碘化钾）碘剂（碘化钾）两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素BB、酮康唑等、酮康唑等、酮康唑等、酮康唑等皮炎芽生菌皮炎芽生菌皮炎芽生菌皮炎芽生菌两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素BB酮康唑、伊曲康唑等酮康唑、伊曲康唑等酮康唑、伊曲康唑等酮康唑、伊曲康唑等41 两性霉素两性霉素B B 1. 1. 几几几几乎乎乎乎对对对对所所所所有有有有真真真真菌菌菌菌有有有有活活活活性性性性，对对对对细细细细菌菌菌菌、病病病病毒毒毒毒等等等等无无无无活性；活性；活性；活性； 2. 2. 静静静静滴滴滴滴过过过过程程程程中中中中发发发发生生生生寒寒寒寒战战战战、发发发发热热热热、头头头头痛痛痛痛、呕呕呕呕吐吐吐吐、有时血压下降；有时血压下降；有时血压下降；有时血压下降； 3. 3. 严严严严密密密密观观观观察察察察肝肝肝肝肾肾肾肾功功功功能能能能、血血血血尿尿尿尿常常常常规规规规、血血血血钾钾钾钾、心心心心电电电电图等；图等；图等；图等； 4. 4. 新品种新品种新品种新品种 两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素BB脂质体。脂质体。脂质体。脂质体。42 给药方案给药方案 抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物后后后后效效效效应应应应（PAEPAE）指指指指与与与与抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药短短短短暂暂暂暂接接接接触触触触，当当当当药药药药物物物物清清清清除除除除后后后后，细细细细菌菌菌菌生生生生长长长长仍受到持续抑制的效应。仍受到持续抑制的效应。仍受到持续抑制的效应。仍受到持续抑制的效应。43 给药间隔给药间隔给药间隔给药间隔时间与浓度依赖性药物的区分时间与浓度依赖性药物的区分特点与分类特点与分类特点与分类特点与分类 代表药物代表药物代表药物代表药物建议药方法建议药方法建议药方法建议药方法时间依赖抗菌药时间依赖抗菌药时间依赖抗菌药时间依赖抗菌药（无（无（无（无PAEPAE或很短）或很短）或很短）或很短）-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类缩短间隔，尽量延长血缩短间隔，尽量延长血缩短间隔，尽量延长血缩短间隔，尽量延长血药浓度超过药浓度超过药浓度超过药浓度超过MICMIC的时间的时间的时间的时间浓度依赖性抗菌药浓度依赖性抗菌药浓度依赖性抗菌药浓度依赖性抗菌药（有较好的（有较好的（有较好的（有较好的PAEPAE）氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类提高血液浓度，延长投提高血液浓度，延长投提高血液浓度，延长投提高血液浓度，延长投药间隔时间药间隔时间药间隔时间药间隔时间介于时间、浓度依介于时间、浓度依介于时间、浓度依介于时间、浓度依赖之间（有一定赖之间（有一定赖之间（有一定赖之间（有一定PAEPAE）万古霉素、大万古霉素、大万古霉素、大万古霉素、大环内酯环内酯环内酯环内酯 类等类等类等类等介于两者之间介于两者之间介于两者之间介于两者之间44 给药途径给药途径给药途径给药途径首选口服给药首选口服给药首选口服给药首选口服给药胃肠道外给药者，应每天评估能否转换为口服胃肠道外给药者，应每天评估能否转换为口服胃肠道外给药者，应每天评估能否转换为口服胃肠道外给药者，应每天评估能否转换为口服胃肠外给药不良反应大、给药费时、药物成本胃肠外给药不良反应大、给药费时、药物成本胃肠外给药不良反应大、给药费时、药物成本胃肠外给药不良反应大、给药费时、药物成本高、器材花费大、暴露血液机会多高、器材花费大、暴露血液机会多高、器材花费大、暴露血液机会多高、器材花费大、暴露血液机会多45 给药疗程给药疗程给药疗程给药疗程 1. 1. 一般用药至体温症状消退一般用药至体温症状消退一般用药至体温症状消退一般用药至体温症状消退727296h96h 2. 2.溶血链球菌咽炎及扁桃体炎疗程溶血链球菌咽炎及扁桃体炎疗程溶血链球菌咽炎及扁桃体炎疗程溶血链球菌咽炎及扁桃体炎疗程1010天天天天 3. 3. 败血症、心内膜炎、化脑、伤寒、骨髓炎、败血症、心内膜炎、化脑、伤寒、骨髓炎、败血症、心内膜炎、化脑、伤寒、骨髓炎、败血症、心内膜炎、化脑、伤寒、骨髓炎、 深部真菌病、结核病等需长疗程深部真菌病、结核病等需长疗程深部真菌病、结核病等需长疗程深部真菌病、结核病等需长疗程。46 注意患者生理、病理状态注意患者生理、病理状态 老年人、儿童、孕妇、哺乳妇女老年人、儿童、孕妇、哺乳妇女老年人、儿童、孕妇、哺乳妇女老年人、儿童、孕妇、哺乳妇女 肝、肾功能减退肝、肾功能减退肝、肾功能减退肝、肾功能减退 免疫功能低下免疫功能低下免疫功能低下免疫功能低下47 下列情况应控制或尽量避免应用下列情况应控制或尽量避免应用 皮肤和粘膜等局部应用皮肤和粘膜等局部应用皮肤和粘膜等局部应用皮肤和粘膜等局部应用 新霉素、杆菌肽、莫匹罗星、磺胺醋酰钠等新霉素、杆菌肽、莫匹罗星、磺胺醋酰钠等新霉素、杆菌肽、莫匹罗星、磺胺醋酰钠等新霉素、杆菌肽、莫匹罗星、磺胺醋酰钠等供局部应用供局部应用供局部应用供局部应用 中枢神经系统感染鞘内给药中枢神经系统感染鞘内给药 包裹性厚壁脓肿腔内给药包裹性厚壁脓肿腔内给药 眼科感染局部用药眼科感染局部用药 某些皮肤表层及口腔、阴道的粘膜可外用某些皮肤表层及口腔、阴道的粘膜可外用 应避免供全身应用的品种作局部用药应避免供全身应用的品种作局部用药48 联合应用要有指征联合应用要有指征联合应用要有指征联合应用要有指征 1. 1. 病原菌未明的严重感染病原菌未明的严重感染病原菌未明的严重感染病原菌未明的严重感染 2. 2. 需氧与厌氧混合感染或需氧与厌氧混合感染或需氧与厌氧混合感染或需氧与厌氧混合感染或2 2种以上的病原菌感染种以上的病原菌感染种以上的病原菌感染种以上的病原菌感染 3. 3. 单一杆菌药物不能控制的重症感染单一杆菌药物不能控制的重症感染单一杆菌药物不能控制的重症感染单一杆菌药物不能控制的重症感染 4. 4. 长期治疗易发生耐药菌的感染长期治疗易发生耐药菌的感染长期治疗易发生耐药菌的感染长期治疗易发生耐药菌的感染 5. 5. 为毒性大的抗菌药物减少剂量为毒性大的抗菌药物减少剂量为毒性大的抗菌药物减少剂量为毒性大的抗菌药物减少剂量49 预防应用抗菌药物预防应用抗菌药物预防应用抗菌药物预防应用抗菌药物1. 1. 内科、儿科预防用药内科、儿科预防用药内科、儿科预防用药内科、儿科预防用药 不宜常规预防用药：病毒感染（感冒、不宜常规预防用药：病毒感染（感冒、不宜常规预防用药：病毒感染（感冒、不宜常规预防用药：病毒感染（感冒、麻疹、水痘等）、昏迷、休克、中毒、心衰、麻疹、水痘等）、昏迷、休克、中毒、心衰、麻疹、水痘等）、昏迷、休克、中毒、心衰、麻疹、水痘等）、昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤等。肿瘤等。肿瘤等。肿瘤等。 有一定效果的预防用药：风湿热复发、有一定效果的预防用药：风湿热复发、有一定效果的预防用药：风湿热复发、有一定效果的预防用药：风湿热复发、流脑、结核病、疟疾、菌尿症、肺孢子菌病、流脑、结核病、疟疾、菌尿症、肺孢子菌病、流脑、结核病、疟疾、菌尿症、肺孢子菌病、流脑、结核病、疟疾、菌尿症、肺孢子菌病、霍乱、脑脊液鼻漏等。霍乱、脑脊液鼻漏等。霍乱、脑脊液鼻漏等。霍乱、脑脊液鼻漏等。50严格限制预防性应用严格限制预防性应用 50%以上属于预防性应用以上属于预防性应用 预防用药感染发生率（预防用药感染发生率（%）用药用药用药用药未用药未用药未用药未用药麻疹（麻疹（麻疹（麻疹（482482例）例）例）例）30.4%30.4%15%15%脑干型脊髓灰质脑干型脊髓灰质脑干型脊髓灰质脑干型脊髓灰质炎（炎（炎（炎（126126例）例）例）例）53%53%16%16%昏迷（昏迷（昏迷（昏迷（4646例）例）例）例）43%43%20%20%512、外科手术预防用药外科手术预防用药外科手术预防用药外科手术预防用药（1 1）清洁手术清洁手术清洁手术清洁手术 手术范围大，时间长手术范围大，时间长手术范围大，时间长手术范围大，时间长 手术涉及重要脏器手术涉及重要脏器手术涉及重要脏器手术涉及重要脏器 异入物手术异入物手术异入物手术异入物手术 高龄、免疫缺陷者高龄、免疫缺陷者高龄、免疫缺陷者高龄、免疫缺陷者 （2 2）清洁污染手术）清洁污染手术）清洁污染手术）清洁污染手术 此类手术需应用此类手术需应用此类手术需应用此类手术需应用 （3 3）污染手术）污染手术）污染手术）污染手术 此类手术需应用此类手术需应用此类手术需应用此类手术需应用 （4 4）脏手术）脏手术）脏手术）脏手术 不需预防应用不需预防应用不需预防应用不需预防应用52 伤口类别与抗生素应用伤口类别与抗生素应用伤口类别与抗生素应用伤口类别与抗生素应用 清清清清洁洁洁洁手手手手术术术术 只只只只有有有有在在在在植植植植入入入入物物物物手手手手术术术术及及及及心心心心脏脏脏脏、血血血血管管管管、脑脑脑脑部部部部等等等等手手手手术术术术才才才才需需需需使使使使用用用用抗抗抗抗生生生生素素素素。乳乳乳乳房房房房手手手手术术术术也也也也有有有有人人人人建建建建议使用；议使用；议使用；议使用； 清洁清洁清洁清洁污染手术污染手术污染手术污染手术 需要术前预防性应用抗生素；需要术前预防性应用抗生素；需要术前预防性应用抗生素；需要术前预防性应用抗生素； 污染污染污染污染脏手术脏手术脏手术脏手术 需要治疗性应用抗生素；需要治疗性应用抗生素；需要治疗性应用抗生素；需要治疗性应用抗生素；53 遵循四大原则遵循四大原则遵循四大原则遵循四大原则 （1 1）术前抗生素应用在有研究证据支持的手术种类上，）术前抗生素应用在有研究证据支持的手术种类上，）术前抗生素应用在有研究证据支持的手术种类上，）术前抗生素应用在有研究证据支持的手术种类上， 或一旦发生脏器的或一旦发生脏器的或一旦发生脏器的或一旦发生脏器的SSISSI，则非常严重的手术种类。，则非常严重的手术种类。，则非常严重的手术种类。，则非常严重的手术种类。 （2 2）抗生素应为安全、便宜的杀菌剂，且对手术中可）抗生素应为安全、便宜的杀菌剂，且对手术中可）抗生素应为安全、便宜的杀菌剂，且对手术中可）抗生素应为安全、便宜的杀菌剂，且对手术中可 能的污染菌应十分有效。能的污染菌应十分有效。能的污染菌应十分有效。能的污染菌应十分有效。 （3 3）切开皮肤时，抗生素在血液及组织有足够的杀菌）切开皮肤时，抗生素在血液及组织有足够的杀菌）切开皮肤时，抗生素在血液及组织有足够的杀菌）切开皮肤时，抗生素在血液及组织有足够的杀菌 浓度。浓度。浓度。浓度。 （4 4）整个手术过程均应保持抗生素的杀菌浓度。）整个手术过程均应保持抗生素的杀菌浓度。）整个手术过程均应保持抗生素的杀菌浓度。）整个手术过程均应保持抗生素的杀菌浓度。54 抗生素选择抗生素选择抗生素选择抗生素选择 头孢菌素类为最常用：头孢菌素类为最常用：头孢菌素类为最常用：头孢菌素类为最常用：（1 1）头孢唑啉最常用；）头孢唑啉最常用；）头孢唑啉最常用；）头孢唑啉最常用；（2 2）涉及大肠的手术需要有抗厌氧菌能力的头孢西丁。）涉及大肠的手术需要有抗厌氧菌能力的头孢西丁。）涉及大肠的手术需要有抗厌氧菌能力的头孢西丁。）涉及大肠的手术需要有抗厌氧菌能力的头孢西丁。 若不能使用头孢菌素，氨曲南、克林霉素、甲硝唑若不能使用头孢菌素，氨曲南、克林霉素、甲硝唑若不能使用头孢菌素，氨曲南、克林霉素、甲硝唑若不能使用头孢菌素，氨曲南、克林霉素、甲硝唑 等可取代。氨基糖苷类少用；等可取代。氨基糖苷类少用；等可取代。氨基糖苷类少用；等可取代。氨基糖苷类少用；（3 3）万古霉素除在一些特别有）万古霉素除在一些特别有）万古霉素除在一些特别有）万古霉素除在一些特别有MRSAMRSA、MRCNSMRCNS问题问题问题问题 的机构，需慎重考虑做为第一线预防用药。的机构，需慎重考虑做为第一线预防用药。的机构，需慎重考虑做为第一线预防用药。的机构，需慎重考虑做为第一线预防用药。55 美国美国美国美国CDCCDCCDCCDC建议：建议：建议：建议：（1 1）仅在有指征时才预防性应用。根据某种手术引起感染的）仅在有指征时才预防性应用。根据某种手术引起感染的）仅在有指征时才预防性应用。根据某种手术引起感染的）仅在有指征时才预防性应用。根据某种手术引起感染的 常见致病菌，选择有效的抗生素。（常见致病菌，选择有效的抗生素。（常见致病菌，选择有效的抗生素。（常见致病菌，选择有效的抗生素。（IAIA）（2 2）经静脉途径预防性给药，要在切开组织时药物在血浆与）经静脉途径预防性给药，要在切开组织时药物在血浆与）经静脉途径预防性给药，要在切开组织时药物在血浆与）经静脉途径预防性给药，要在切开组织时药物在血浆与 组织中达到杀菌浓度。在整个手术过程中及切口缝合后数小组织中达到杀菌浓度。在整个手术过程中及切口缝合后数小组织中达到杀菌浓度。在整个手术过程中及切口缝合后数小组织中达到杀菌浓度。在整个手术过程中及切口缝合后数小时保持此浓度。（时保持此浓度。（时保持此浓度。（时保持此浓度。（IAIA）（3 3）选择性结肠直肠手术前，在上述的基础上要进行灌肠及）选择性结肠直肠手术前，在上述的基础上要进行灌肠及）选择性结肠直肠手术前，在上述的基础上要进行灌肠及）选择性结肠直肠手术前，在上述的基础上要进行灌肠及 口服泻药，术前一天分次给予不吸收口服抗生素。（口服泻药，术前一天分次给予不吸收口服抗生素。（口服泻药，术前一天分次给予不吸收口服抗生素。（口服泻药，术前一天分次给予不吸收口服抗生素。（IAIA）（4 4）高危剖妇产手术，在脐带夹住后，立即给予预防性抗生）高危剖妇产手术，在脐带夹住后，立即给予预防性抗生）高危剖妇产手术，在脐带夹住后，立即给予预防性抗生）高危剖妇产手术，在脐带夹住后，立即给予预防性抗生 素（素（素（素（IAIA）（5 5）勿以）勿以）勿以）勿以vancomycinvancomycin作为常规的预防性抗生素。（作为常规的预防性抗生素。（作为常规的预防性抗生素。（作为常规的预防性抗生素。（IBIB）56 药物在体内的分布如药物在体内的分布如药物在体内的分布如药物在体内的分布如： 肝、肾、肺中的药物浓度较高肝、肾、肺中的药物浓度较高肝、肾、肺中的药物浓度较高肝、肾、肺中的药物浓度较高 骨组织中浓度较高的药物：克林霉素、骨组织中浓度较高的药物：克林霉素、骨组织中浓度较高的药物：克林霉素、骨组织中浓度较高的药物：克林霉素、 林可霉素、磷霉素、氟喹诺酮类等林可霉素、磷霉素、氟喹诺酮类等林可霉素、磷霉素、氟喹诺酮类等林可霉素、磷霉素、氟喹诺酮类等 前列腺中浓度较高的药物：氟喹诺酮类、前列腺中浓度较高的药物：氟喹诺酮类、前列腺中浓度较高的药物：氟喹诺酮类、前列腺中浓度较高的药物：氟喹诺酮类、 红霉素、复方新诺明、四环素等。红霉素、复方新诺明、四环素等。红霉素、复方新诺明、四环素等。红霉素、复方新诺明、四环素等。57 脑脊液中脑膜炎症时浓度较高：脑脊液中脑膜炎症时浓度较高：脑脊液中脑膜炎症时浓度较高：脑脊液中脑膜炎症时浓度较高： 青霉素类、头孢菌素类的某些品种青霉素类、头孢菌素类的某些品种青霉素类、头孢菌素类的某些品种青霉素类、头孢菌素类的某些品种 脑脊液中浓度较高的药物：脑脊液中浓度较高的药物：脑脊液中浓度较高的药物：脑脊液中浓度较高的药物： 氯霉素、磺胺嘧啶、异烟肼、氟胞嘧啶、甲硝唑等。氯霉素、磺胺嘧啶、异烟肼、氟胞嘧啶、甲硝唑等。氯霉素、磺胺嘧啶、异烟肼、氟胞嘧啶、甲硝唑等。氯霉素、磺胺嘧啶、异烟肼、氟胞嘧啶、甲硝唑等。 透过血脑屏障的药物：透过血脑屏障的药物：透过血脑屏障的药物：透过血脑屏障的药物： 氯霉素、磺胺、四环素、呋喃妥因、氨基糖苷类氯霉素、磺胺、四环素、呋喃妥因、氨基糖苷类氯霉素、磺胺、四环素、呋喃妥因、氨基糖苷类氯霉素、磺胺、四环素、呋喃妥因、氨基糖苷类 胆汁中浓度高的药物：胆汁中浓度高的药物：胆汁中浓度高的药物：胆汁中浓度高的药物： 大环内酯类、林可霉素、头孢曲松等大环内酯类、林可霉素、头孢曲松等大环内酯类、林可霉素、头孢曲松等大环内酯类、林可霉素、头孢曲松等58适应证：适应证：适应证：适应证：1. 1. 手术野有显著污染；手术野有显著污染；手术野有显著污染；手术野有显著污染； 2. 2. 手术范围大、时间长、污染机会多；手术范围大、时间长、污染机会多；手术范围大、时间长、污染机会多；手术范围大、时间长、污染机会多； 3. 3. 异物植入手术；异物植入手术；异物植入手术；异物植入手术； 4. 4. 手术涉及重要器官；手术涉及重要器官；手术涉及重要器官；手术涉及重要器官； 5. 5. 高龄或免疫缺陷者。高龄或免疫缺陷者。高龄或免疫缺陷者。高龄或免疫缺陷者。给药时间：手术前给药时间：手术前给药时间：手术前给药时间：手术前30min30min给药次数：术前用药一次给药次数：术前用药一次给药次数：术前用药一次给药次数：术前用药一次4h4h：术中加用：术中加用：术中加用：术中加用1212次次次次术前已有感染不属于术前已有感染不属于术前已有感染不属于术前已有感染不属于“ “手术预防用药手术预防用药手术预防用药手术预防用药” ”3、围手术期用药、围手术期用药59 强调综合性治疗强调综合性治疗 纠正水、电解质和酸碱平衡失调；纠正水、电解质和酸碱平衡失调； 改善微循环，补充血容量，输血、改善微循环，补充血容量，输血、血浆、白蛋白等；血浆、白蛋白等； 处理原发病和局部病灶。处理原发病和局部病灶。 教育、宣传、成立相应组织。教育、宣传、成立相应组织。60