1 流行性感冒诊治的若干临床问题流行性感冒诊治的若干临床问题 2要点提示要点提示n流感、人禽流感概况流感、人禽流感概况n流感病毒生物学特性流感病毒生物学特性n流感早期诊断的重要性流感早期诊断的重要性n流感特异性病原学治疗流感特异性病原学治疗 - 奥司他韦的治疗地位奥司他韦的治疗地位提出提出8个临床问题个临床问题3流感、人禽流感概况流感、人禽流感概况42020世纪世纪对人类危害最大的疾病对人类危害最大的疾病-流感流感n甲型（甲型（A A型）流感病毒型）流感病毒暴发流行罪魁祸首暴发流行罪魁祸首H H1 1N N1 1（19181918年）、年）、H H2 2N N2 2（19571957年，年，美国死亡美国死亡6.986.98万人）、万人）、H H3 3N N2 2（19681968年，美国死亡年，美国死亡3.383.38万人）、万人）、H H1 1N N1 1（19771977年）年）19181918年西班牙流感是人类历史上的浩劫年西班牙流感是人类历史上的浩劫（20002000多多万人死亡？万人死亡？50005000万万11亿），时值一战，美军死亡亿），时值一战，美军死亡80%80%由流感所致由流感所致4 4次大流行中有次大流行中有3 3次源自中国次源自中国（贵州、香港、东北）（贵州、香港、东北）5我国被国际上公认是流感的多发地我国被国际上公认是流感的多发地n公认的人各亚型毒株首发时间和首发地公认的人各亚型毒株首发时间和首发地毒株名称毒株名称首发时间首发时间西班牙流感也称猪型流感西班牙流感也称猪型流感首发地首发地1918 . 31918 . 3中国中国 贵州贵州美国美国 堪萨斯堪萨斯甲甲2(H2N2)2(H2N2)亚型流感也称亚洲流感亚型流感也称亚洲流感甲甲3(H3N2)3(H3N2)亚型流感也称香港流感亚型流感也称香港流感猪型流感猪型流感甲甲1(H3N1)1(H3N1)亚型流感也称俄罗斯流感亚型流感也称俄罗斯流感H1N2H1N2亚型亚型流感流感H5N1H5N1禽禽流感流感H9N2H9N2禽禽流感流感1957 . 21957 . 21968 . 71968 . 71976 . 21976 . 21977 . 51977 . 51988 . 121988 . 121997 . 51997 . 51998 . 81998 . 8美国美国 新泽西新泽西中国中国 辽宁辽宁中国中国 黑龙江黑龙江中国中国 香港香港中国中国 广东广东中国中国 香港香港19881988年以来，年以来，WHOWHO流感流感疫疫苗标准株大部分苗标准株大部分采自中国采自中国7发发病病率率% %儿童儿童0-15 0-15 岁岁老年人老年人 + + 其他危险人群其他危险人群平均年发平均年发病率范围病率范围 6%-6%-30%30%成年人成年人16-64 16-64 岁岁100 50 030 %13 %13 %问题一：问题一：流感发病率高，尤其在儿童流感发病率高，尤其在儿童1. ESWI. Available at: http/www.eswi.org/library/bulletins/0499-4.html.2. John F. Modlin et al., CDC. MMWR. 2001;50(RR-04)1-46.北美、欧洲和日本每年约北美、欧洲和日本每年约1 1亿人感染流感病毒亿人感染流感病毒全球范围内每年感染流感病毒的患者数量惊人全球范围内每年感染流感病毒的患者数量惊人每每8 8位位成人成人中有一位感中有一位感染流感病毒染流感病毒每每3 3名名儿童儿童中有一名感中有一名感染流感病毒染流感病毒8洪洪丽萍萍, ,陈云云飞. .上海医上海医药 2007;28(9) :409-410.2007;28(9) :409-410.中国流感病毒受累人群尤其广泛中国流感病毒受累人群尤其广泛全球每年感染流感病毒的患者数量惊人全球每年感染流感病毒的患者数量惊人感染流感病毒感染流感病毒0.65-1.90.65-1.9亿亿/ /年年18-5318-53万万/ /天天9段佩若段佩若 et al., et al., 中中华传染病染病杂志志 2001;19(5):304-305.2001;19(5):304-305.标本数：标本数： n=76 n=51 n=49 n=48 n=38 n=38 n=41 n=29 问题二问题二 流感病毒也是病毒性流感病毒也是病毒性RTIsRTIs的主要病原的主要病原11J He et al., Journal of Microbes and Infections 2011;6(2):90-96.流感病毒是引起病毒性流感病毒是引起病毒性RTIsRTIs的最主要病因的最主要病因1214问题三问题三 流感流感-人、禽、畜共患人、禽、畜共患n禽流感（禽流感（Avian InfluenzaAvian Influenza）18781878年首次意大利报年首次意大利报道，道，19001900年从鸡分离到病毒，称真性鸡瘟病毒年从鸡分离到病毒，称真性鸡瘟病毒（FPVFPV） n19231923年年引入引入美国，直至美国，直至19291929年年 n19551955年证实其是年证实其是A A（甲）型流感病毒（甲）型流感病毒n最严重：最严重：19971997年年香港香港 波及最广：波及最广：20032003年年荷兰荷兰n禽流感可感染禽、鸟、人、猪、马、水貂、海洋哺禽流感可感染禽、鸟、人、猪、马、水貂、海洋哺乳动物。感染人亚型已有乳动物。感染人亚型已有H H5 5N N1 1、H H9 9N N2 2、H H7 7N N7 7、H H7 7N N2 2、H H7 7N N3 3、 H H7 7N N9 9，H H1010N N8 8，其中其中H H5 5N N1 1病情最重、病死率高，故命名病情最重、病死率高，故命名为为高致病性高致病性H H5 5N N1 115人感染人感染H7N9H7N9禽禽流感情况概要流感情况概要16pWHOWHO：从从20132013年年3 3月出现首例人感染月出现首例人感染H7N9H7N9禽流感病毒禽流感病毒，至至20142014年年2 2月月4 4日，日，全球已确诊全球已确诊286286例例H7N9H7N9人人禽流感，死亡禽流感，死亡6060例例（病死率病死率20 30%20 30%，H5N1H5N1病死率病死率60%60%），其中，其中6 6例在中国例在中国香港和台湾，其余病例均出现在中国内地香港和台湾，其余病例均出现在中国内地p20132013全国全国147147例（其中大陆例（其中大陆144144例、香港例、香港2 2例、台湾例、台湾1 1例）、例）、死亡死亡4646例（大陆例（大陆4545例；香港例；香港1 1例）例）p今年全国确诊已今年全国确诊已逾逾200200例例（浙浙8282例例粤粤6666例例沪沪8 8例例）。其他）。其他省市：江苏、福建、湖南、河南、广西、江西、安徽、省市：江苏、福建、湖南、河南、广西、江西、安徽、山东、北京、香港山东、北京、香港o国家卫计委国家卫计委3 3月月7 7日通报日通报 今年今年2 2月月份份人感染人感染H7N9H7N9禽流感病例共发病禽流感病例共发病9999例，死亡例，死亡4141例例（病死（病死率率41.41%41.41%） o20142014年年1 1至至2 2月月全国人感染全国人感染H7N9H7N9禽流感病例共禽流感病例共226226例，死亡例，死亡7272例例（病死率（病死率31.86%31.86%）o报告发病数居前报告发病数居前5 5位的乙类传染病病种依次为病位的乙类传染病病种依次为病毒性肝炎、肺结核、梅毒、细菌性和阿米巴性毒性肝炎、肺结核、梅毒、细菌性和阿米巴性痢疾、淋病，占报告发病总数的痢疾、淋病，占报告发病总数的95%95%o丙类传染病报告发病数居丙类传染病报告发病数居前前3 3位的病种位的病种依次为其依次为其它感染性腹泻病、手足口病和它感染性腹泻病、手足口病和流行性感冒流行性感冒17人感染人感染H7N9H7N9禽禽流感情况概要流感情况概要o广东省自广东省自20132013年年8 8月惠州报告首例病例以来月惠州报告首例病例以来, ,截至截至20142014年年2 2月月1212日日共报告共报告6464例例（广州广州1010例、深圳例、深圳1818例、佛山例、佛山1010例、例、惠州惠州4 4例、东莞例、东莞3 3例、阳江例、阳江4 4例、梅州例、梅州1 1例、江门例、江门2 2例、肇例、肇庆庆1010例、中山例、中山2 2例例），），治愈出院治愈出院2222例例, ,死亡死亡1313例例( (分别住分别住在东莞、阳江、广州、江门、梅州、佛山、惠州和深圳在东莞、阳江、广州、江门、梅州、佛山、惠州和深圳) )o上海上海1 1例例3131岁男性外科岁男性外科医生医生，广东报告广东报告1 1例例2.52.5岁女孩岁女孩，浙浙江江3 3例例女性儿童病例，女性儿童病例，深圳深圳2 2例例入境儿童病例入境儿童病例oH7N9H7N9基础传播数为基础传播数为0.090.09，有限有限的（非持续性）的（非持续性）人传人的人传人的可能可能。法定乙类传染病法定乙类传染病，解除规定的甲类传染病解除规定的甲类传染病。但。但WHOWHO明确规定新发传染病每明确规定新发传染病每1 1例亚型都要通报例亚型都要通报o活禽销售量价暴跌，家禽业遭受重创活禽销售量价暴跌，家禽业遭受重创18人感染人感染H7N9H7N9禽禽流感情况概要流感情况概要20132013年年1212月月1717日日广东广东省卫生计生委召开人感省卫生计生委召开人感染染H7N9H7N9禽流感防控工作电视电话会议禽流感防控工作电视电话会议o当前我省人感染当前我省人感染H7N9H7N9禽流感禽流感防控形势十分严峻防控形势十分严峻。专家组评估认为，我省发生散发人感染专家组评估认为，我省发生散发人感染H7N9H7N9禽禽流感病例的流感病例的风险极高风险极高，全省各地均随时可能有，全省各地均随时可能有病例发生，珠三角地区尤其需要关注病例发生，珠三角地区尤其需要关注o各级卫生部门要坚持各级卫生部门要坚持关口前移、重心下移、分关口前移、重心下移、分级分类指导、集中收治和中西医结合级分类指导、集中收治和中西医结合等等“五个五个原则原则”，认真做好，认真做好流感和不明原因肺炎流感和不明原因肺炎监测工监测工作，做到作，做到早发现、早诊断、早治疗、早处理早发现、早诊断、早治疗、早处理1920132013年年1212月月1717日日广东广东省卫生计生委召开人感省卫生计生委召开人感染染H7N9H7N9禽流感防控工作电视电话会议禽流感防控工作电视电话会议o强调：对强调：对有发热、明显流感样症状及有禽有发热、明显流感样症状及有禽类接触史者类接触史者，一定要在发病一定要在发病4848小时内尽早小时内尽早足量使用足量使用奥司他韦奥司他韦等神经氨酸抑制剂治疗等神经氨酸抑制剂治疗o若因使用若因使用奥司他韦奥司他韦不及时导致病情延误，不及时导致病情延误，将严肃追究医院领导和当事医生的责任将严肃追究医院领导和当事医生的责任2021流感病毒生物学特性流感病毒生物学特性22流感病毒生物学特性流感病毒生物学特性n正粘液病毒科，单股正粘液病毒科，单股RNARNA病毒病毒n甲（甲（A A）、乙（）、乙（B B）、丙（）、丙（C C）3 3个型别个型别，分别于，分别于19331933、19401940、19471947年被发现年被发现n病毒外层脂质包膜表面有病毒外层脂质包膜表面有2 2个糖蛋白个糖蛋白 血凝素（血凝素（hemagglutininhemagglutinin， H H），），1616个亚型个亚型，人类最，人类最常见是常见是H H1313亚型亚型神经氨酸酶（神经氨酸酶（neuraminidaseneuraminidase， N N），），9 9个亚型个亚型，人，人类最常见是类最常见是N N1212亚型亚型n病毒内层包膜有基质蛋白病毒内层包膜有基质蛋白M M1 1，甲型流感病毒还甲型流感病毒还独有基质蛋白独有基质蛋白M M2 223流感病毒生物学特性流感病毒生物学特性n基质蛋白基质蛋白M M2 2 甲型流感病毒所特有，是甲型流感病毒所特有，是H H+ +通通道，在甲型流感病毒复制起始阶段，道，在甲型流感病毒复制起始阶段，H H+ +经经M M2 2通道通道进入病毒体内，进入病毒体内，PHPH降低，促使降低，促使M M1 1基质蛋白与核糖基质蛋白与核糖核苷蛋白（核苷蛋白（RNPRNP）解离，）解离，RNPRNP进入细胞核，起动进入细胞核，起动复制过程复制过程n流感病毒所有流感病毒所有RNARNA的合成，包括转录和复制是在的合成，包括转录和复制是在被感染细胞的核内完成的被感染细胞的核内完成的25问题四问题四 流感病毒抗原极易突然变异流感病毒抗原极易突然变异n抗原漂移（抗原漂移（antigenic driftantigenic drift） 随机变随机变异，变异小而频繁，抗原性不变异，变异小而频繁，抗原性不变n抗原转变（抗原转变（antigenic shiftantigenic shift） 抗原替抗原替换，换，50%50%糖蛋白结构重组，抗原性改变，糖蛋白结构重组，抗原性改变，出现新亚型病毒株，往往造成流行出现新亚型病毒株，往往造成流行26问题四问题四 流感病毒跨种群的基因重组流感病毒跨种群的基因重组 n人与禽流感病毒人与禽流感病毒禽是流感病毒的禽是流感病毒的 “基因库基因库 ” ，与人类流感暴发，与人类流感暴发流行密切相关流行密切相关19181918年人年人H H1 1N N1 18 8个亚型基因片段个亚型基因片段与禽与禽H H1 1N N1 1毒株高度毒株高度同源，同源，基因整合是在猪身上完成的基因整合是在猪身上完成的19571957年人年人H H2 2N N2 2是鸭是鸭H H2 2N N2 2毒株与人毒株与人H H1 1N N1 1毒株重配而成毒株重配而成（HAHA、NANA、PBPB1 1 3 3个基因片段个基因片段与野鸭与野鸭H H2 2N N2 2同源，另同源，另5 5个基因片段与个基因片段与19181918年人年人H H1 1N N1 1同源）同源）27流感病毒跨种群的基因重组流感病毒跨种群的基因重组n人与禽流感病毒人与禽流感病毒19681968年人年人H H3 3N N2 2是禽是禽H H3 3N N2 2与人与人H H1 1N N1 1重配而成重配而成 （HAHA、PBPB1 1 2 2个基因片段个基因片段与禽与禽H H3 3N N2 2同源，余同源，余6 6个基因片段来源于个基因片段来源于19181918年人年人H H1 1N N1 1 / / 19571957年人年人H H2 2N N2 2 ）19771977年人年人H H1 1N N1 1与与19571957年前流行的人年前流行的人H H1 1N N1 1一致，一致，是再重现？并与是再重现？并与H H3 3N N2 2同时流行同时流行新型流感新型流感 H7N9 H7N9 病毒产生的两次重配过程病毒产生的两次重配过程31Aiping Wu,Chunhu Su,Dayan,et al. Sequential Reassortments Underlie Diverse Influenza H7N9 Genotypes in China. Cell Host & Microbe, 19 September 2013; DOI:10.1016/j.chom.2013.09.00135流感早期诊断的重要性流感早期诊断的重要性36问题五问题五 流感临床早期诊断的重要性流感临床早期诊断的重要性n早期诊断指流感发病后早期诊断指流感发病后1212日内就作出流感诊断日内就作出流感诊断/ /临床拟诊临床拟诊n病原学检测的耗时与早期确诊的时限存在矛盾病原学检测的耗时与早期确诊的时限存在矛盾（时间差）（时间差）n早期诊断是早期病原治疗的基础早期诊断是早期病原治疗的基础n只有早期给予流感病原治疗，才能取得最佳疗效只有早期给予流感病原治疗，才能取得最佳疗效越早接受奥司他韦越早接受奥司他韦治疗，患者临床获治疗，患者临床获益越大益越大病程平均缩短时间（天病程平均缩短时间（天）治疗开始时的时间（小时）治疗开始时的时间（小时）(n=140)(n=100)(n=332)(n=258)Aoki et al. J Antimicrob Chemother 2003; 51: 1239.问题五问题五 流感临床早期诊断的重要性流感临床早期诊断的重要性37及时、正确地诊断流感对于获得最佳的及时、正确地诊断流感对于获得最佳的治疗效果至关重要治疗效果至关重要流感的诊断流感的诊断了解当地的流感爆发情况了解当地的流感爆发情况病毒培养或抗流感病毒抗体滴度升高病毒培养或抗流感病毒抗体滴度升高可从鼻或咽拭子中分离出流感病毒可从鼻或咽拭子中分离出流感病毒目前尚无易于应用的诊断性检查手段目前尚无易于应用的诊断性检查手段现有检查方法的准确性并不可靠、实用性不强现有检查方法的准确性并不可靠、实用性不强监测监测根据患者临床症状，比较容易正确诊断流感根据患者临床症状，比较容易正确诊断流感 迅速出现的发热、疼痛感迅速出现的发热、疼痛感 、寒战、乏力、寒战、乏力检查检查临床临床诊断诊断CDC临床医生临床医生38p病毒分离病毒分离p血清学诊断（用已知流感病毒抗原检测患者血血清学诊断（用已知流感病毒抗原检测患者血清清抗体抗体）p免疫技术检测免疫技术检测 IFAIFA、EIAEIA检测病毒检测病毒抗原抗原p分子生物学诊断分子生物学诊断分子杂交技术分子杂交技术PCRPCR技术技术p神经氨酸酶（神经氨酸酶（NANA）快速诊断）快速诊断39流感病原学检测流感病原学检测45问题六问题六 流感临床早期诊断的可行性流感临床早期诊断的可行性疑似病例：流行病学史疑似病例：流行病学史+ +临床症状临床症状确诊病例：疑似病例确诊病例：疑似病例+ +实验室检查实验室检查个体治疗个体治疗群体监测群体监测46流感样疾病流感样疾病流感样疾病流感样疾病 ILI (Influenza Like Illness)ILI (Influenza Like Illness)ILI (Influenza Like Illness)ILI (Influenza Like Illness)n主要症状特点主要症状特点急性起病，突发性发热（可伴有畏寒）、急性起病，突发性发热（可伴有畏寒）、全身酸痛、肌肉痛、乏力、咳嗽、头痛、全身酸痛、肌肉痛、乏力、咳嗽、头痛、头晕等症状头晕等症状WHOWHO的标准：必须有发热（口表的标准：必须有发热（口表 37.837.8 C C）、全身酸痛、乏力、咳嗽）、全身酸痛、乏力、咳嗽KA Fitzner, HKMJ 1999;5:87-9447发热发热咳嗽咳嗽寒战寒战起病急骤起病急骤临床拟诊的准确率可达临床拟诊的准确率可达82%82%1,21,2局部流感样患者局部流感样患者 增多增多头痛头痛喉咙痛喉咙痛鼻部症状鼻部症状疲乏疲乏/ /虚弱虚弱肌痛肌痛不适感不适感1. Arch Intern Med.2001;161:2116-21222. Monto AS, Gravenstein S, Elliott M, et al. Arch Intern Med. 2000;160:3243-3247. 医医生生的的临临床床经经验验是是可可信信的的48流感病毒是流感病毒是流感病毒是流感病毒是ILIILIILIILI主要病原体主要病原体主要病原体主要病原体n流行季节，因流感样症状就诊的发热患者流行季节，因流感样症状就诊的发热患者67%67%是流感病是流感病毒引起的毒引起的n流行季节，在检测到的病毒中，流感病毒占了流行季节，在检测到的病毒中，流感病毒占了79%79%段佩若段佩若 中华传染病杂志中华传染病杂志 2001；19(5)：304-30549流感的高危人群流感的高危人群n有基础疾病的人群有基础疾病的人群慢性心血管疾病、肺部疾病慢性心血管疾病、肺部疾病（包括哮喘）包括哮喘）或或代谢性疾病（如糖尿病等）的人群代谢性疾病（如糖尿病等）的人群肾功能不全、肾功能不全、血液病血液病、免疫功能低下人群、免疫功能低下人群n年龄大于年龄大于5050岁的人群岁的人群或或小于小于6 6个月小儿个月小儿n护理中心护理中心（养老院）养老院）或慢性病护理中心的人群或慢性病护理中心的人群或或日托机构的儿童日托机构的儿童n有呼吸道疾病的儿童有呼吸道疾病的儿童美国国美国国立立卫生研究院卫生研究院 （NIH)、美国美国国国家家过敏和传染病研究所过敏和传染病研究所 （NIAID）美国公共联系和交流办公室美国公共联系和交流办公室 20132013年年1212月月1717日日广东广东省卫生计生委召开人感省卫生计生委召开人感染染H7N9H7N9禽流感防控工作电视电话会议禽流感防控工作电视电话会议o强调：对强调：对有发热、明显流感样症状及有禽有发热、明显流感样症状及有禽类接触史者类接触史者，一定要在发病一定要在发病4848小时内尽早小时内尽早足量使用足量使用奥司他韦奥司他韦等神经氨酸抑制剂治疗等神经氨酸抑制剂治疗o若因使用若因使用奥司他韦奥司他韦不及时导致病情延误，不及时导致病情延误，将严肃追究医院领导和当事医生的责任将严肃追究医院领导和当事医生的责任5051流感的特异性病原学治疗流感的特异性病原学治疗52抗流感病毒抗流感病毒“有效手段有效手段”“感冒药感冒药”等等OTC OTC 药物药物对流感病毒无效对流感病毒无效部分缓解症状部分缓解症状抗菌药物抗菌药物对流感病毒无效对流感病毒无效用于治疗和预防并发症用于治疗和预防并发症现有的抗病毒药物现有的抗病毒药物利巴韦林利巴韦林( (病毒唑病毒唑) )等广谱抗病毒药等广谱抗病毒药对流感病毒疗效差，在人体细胞内对流感病毒疗效差，在人体细胞内起作用，致畸性、贫血、肝功能异起作用，致畸性、贫血、肝功能异常等毒副作用大常等毒副作用大M2M2抑制剂只对甲型流感病毒有效，抑制剂只对甲型流感病毒有效，细胞内起作用导致神经毒副作用和细胞内起作用导致神经毒副作用和致畸性，自身耐药率极高致畸性，自身耐药率极高理想的理想的抗病毒药物抗病毒药物53抗流感病毒药物抗流感病毒药物离子通道离子通道M2M2阻滞剂阻滞剂神经氨酸酶抑制剂神经氨酸酶抑制剂金刚烷胺、金刚乙胺金刚烷胺、金刚乙胺扎那米韦、奥司他韦、帕那米韦扎那米韦、奥司他韦、帕那米韦1254流感病毒复制循环流感病毒复制循环56流感病毒表面蛋白高度变异流感病毒表面蛋白高度变异- 但神经氨酸酶的活性部位则高度保守但神经氨酸酶的活性部位则高度保守神经氨神经氨酸酶酸酶保守的神保守的神经氨酸苷经氨酸苷酶活性部酶活性部位位血凝素血凝素57问题七问题七奥司他韦疗效确切，为指南所推崇奥司他韦疗效确切，为指南所推崇Kansenshogaku Zasshi 2002 Nov;76(11):946-52 早期应用奥司他韦可迅速抑制病毒的复制，于早期应用奥司他韦可迅速抑制病毒的复制，于24482448小时内观察到发热的明显改善小时内观察到发热的明显改善 Treanor JJ et al.JAMA 2000;283(8):1016-1024.75mg bidP0.00175mg bidP0.001一一流感流感病程病程缩短缩短30%30%奥司他韦显著缩短流感病程、奥司他韦显著缩短流感病程、 降低病情严重度降低病情严重度奥司他韦奥司他韦581. ME Falagas et al.,J Antimiicrob Chemother 2010;65:1330-1346.2. Kaiser L et al.,Arch Intern Med 2003;163:167-1672.P=0.02住院住院率下率下降降59%59%P=0.003并发并发症发症发生率生率下降下降40%40%奥司他韦显著减少并发症及住院风险奥司他韦显著减少并发症及住院风险奥司他韦奥司他韦奥司他韦奥司他韦5962奥司他韦奥司他韦 和安慰剂接受者和安慰剂接受者抗体滴度升高均大于抗体滴度升高均大于4 4倍倍奥司他韦奥司他韦 治疗者对再感染治疗者对再感染的免疫反应与未治疗者相同的免疫反应与未治疗者相同这对治疗和预防均有益处这对治疗和预防均有益处05101520Treanor et al. JAMA 2000 Hayden et al. Antiviral Therapy 2000奥司他韦奥司他韦不抑制保护性抗体的产生不抑制保护性抗体的产生平均抗体升高平均抗体升高 ( (倍倍) )与基线比较与基线比较对照组对照组治疗组治疗组对儿童流感疑似病例疗效确切对儿童流感疑似病例疗效确切 张芳、马夫天等研究者在张芳、马夫天等研究者在20052005年年1111月至月至20062006年年3 3月开展的月开展的一项与阳性药对照治疗儿童流感疑似病例的临床研究中，共纳一项与阳性药对照治疗儿童流感疑似病例的临床研究中，共纳入了入了200200例年龄在例年龄在6 6个月至个月至1414岁（平均年龄岁（平均年龄6.9 6.9 3.6 3.6岁）的儿岁）的儿童流感疑似病例患者童流感疑似病例患者3964在在与与流流感感患患者者密密切切接接触触之之后后，推推荐荐奥奥司司他他韦韦口口服服预预防防剂剂量量为为75mg 75mg qdqd，持续至持续至 少少7 7天天应于应于密切接触后的密切接触后的2 2天内天内开始给开始给药药奥司他韦奥司他韦连续连续6 6周给药周给药安全有效安全有效在整个给药期间，预防作用持续在整个给药期间，预防作用持续存在存在使用奥司他韦使用奥司他韦进行进行暴露后暴露后预防预防减少了流感确诊患者的比例减少了流感确诊患者的比例患者比例（患者比例（% %）p0.00189%p0.00184%Welliver et al. JAMA 2001; 285: 74854.安慰剂安慰剂奥司他韦奥司他韦个体接触传播个体接触传播家庭内传播家庭内传播n=206n=209n=79n=84在分别接触了流感阳性病例和受感染的家庭成员的受试在分别接触了流感阳性病例和受感染的家庭成员的受试者中，奥司他韦组的者中，奥司他韦组的总体保护效果分别为总体保护效果分别为89%89%和和84%84%流感的药物预防流感的药物预防681.D.Low .Clin Microbiol Infect 2008;14:298-306.2.Tamiflu Prescribing information ,2009.3.RJ Whitley et al.,Pediatr Infect Dis J 2001;20:127-133.4. Roche data on file.奥司他韦耐受性奥司他韦耐受性好，依从性佳好，依从性佳1 1儿童患者对奥司儿童患者对奥司他韦的耐受性与他韦的耐受性与安慰剂相当安慰剂相当2,32,3奥司他韦已使超过奥司他韦已使超过43004300万人从中获益万人从中获益4 4奥司他韦安全性良好奥司他韦安全性良好奥司他韦奥司他韦安全性安全性良好良好69推荐使用推荐使用考虑使用考虑使用凡实验室病原学凡实验室病原学确认或确认或高度高度怀疑流感怀疑流感、且有发生、且有发生并发症高并发症高危因素危因素的成人和儿童患者，不的成人和儿童患者，不论基础疾病、流感疫苗免疫状论基础疾病、流感疫苗免疫状态以及流感病情严重程度，都态以及流感病情严重程度，都应当在发病应当在发病48 h48 h内给予治疗内给予治疗临床怀疑流感存在并发症高危因素、发病临床怀疑流感存在并发症高危因素、发病48h48h病情没有改善病情没有改善和和48h48h后标本检测阳性的后标本检测阳性的成人和儿童流感门诊患者成人和儿童流感门诊患者实验室确认或实验室确认或高度怀疑流感高度怀疑流感以及以及需要住院需要住院的成人和儿童患的成人和儿童患者，不论基础疾病、流感疫苗者，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态，如果发病免疫状态，如果发病48 h48 h后标后标本流感病毒检测阳性，亦推荐本流感病毒检测阳性，亦推荐应用抗病毒药物治疗应用抗病毒药物治疗临床高度怀疑或实验室确认流感、没有并临床高度怀疑或实验室确认流感、没有并发症危险因素、发病发症危险因素、发病48h48h48h的患者也可以从抗的患者也可以从抗病毒治疗获益病毒治疗获益治疗药物治疗药物神经氨酸酶抑制剂：对甲、乙型流感均具活性神经氨酸酶抑制剂：对甲、乙型流感均具活性M2M2离子通道阻滞剂：仅对甲型流感病毒有抑制作用离子通道阻滞剂：仅对甲型流感病毒有抑制作用中国流行性感冒诊断与治疗指南（中国流行性感冒诊断与治疗指南（20112011版）版）国际呼吸杂志，国际呼吸杂志，20112011，31 31 卫生部医政司卫生部医政司7071人感染人感染H7N9H7N9禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案（20142014年版）年版） 2014-01-26 2014-01-26 国家卫生计生委国家卫生计生委p奥司他韦奥司他韦应尽量在发病应尽量在发病4848小时内使用小时内使用，对于临对于临 床认为需要使用抗病毒药物的病例，即使发病床认为需要使用抗病毒药物的病例，即使发病 超过超过4848小时也应使用小时也应使用p目前监测资料显示目前监测资料显示所有所有H7N9H7N9禽流感病毒对金刚烷禽流感病毒对金刚烷 胺和金刚乙胺耐药，不建议使用胺和金刚乙胺耐药，不建议使用p重点重点在以下人群中使用：在以下人群中使用：p人感染人感染H7N9H7N9禽流感病例；禽流感病例；p甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例72p甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：与疑似或确诊病例有密切接触史者（包括医护人与疑似或确诊病例有密切接触史者（包括医护人 员）出现员）出现流感样症状流感样症状；聚集性聚集性流感样病例流感样病例；1 1周内接触过禽类的周内接触过禽类的流感样病例流感样病例；慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例流感样病例；病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的 流感样病例流感样病例；其他其他不明原因肺炎病例不明原因肺炎病例人感染人感染H7N9H7N9禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案（20142014年版）年版） 2014-01-26 2014-01-26 国家卫生计生委国家卫生计生委美国美国IDSAIDSA季节性流行性感冒临床指南季节性流行性感冒临床指南（20092009）推荐药物治疗推荐药物治疗推荐药物预防推荐药物预防确认和高度疑似病例，尽可能在发病确认和高度疑似病例，尽可能在发病48h48h内用药内用药高危人群高危人群( (未接种疫苗承认、与确诊流感患者未接种疫苗承认、与确诊流感患者密切接触的密切接触的1 1岁儿童岁儿童）自觉症状重，要求减轻症状或缩短病自觉症状重，要求减轻症状或缩短病程时程时已接种疫苗，但在保护性免疫形成前的窗口期已接种疫苗，但在保护性免疫形成前的窗口期（成人（成人2 2周、儿童周、儿童6 6周）周）有并发症高危风险的门诊患者，症状有并发症高危风险的门诊患者，症状持续无改善持续无改善在感染流感病毒后，可能出现严重并发症，但在感染流感病毒后，可能出现严重并发症，但又有疫苗接种禁忌证、未接种疫苗或估计接种又有疫苗接种禁忌证、未接种疫苗或估计接种疫苗效率低的成人或疫苗效率低的成人或1 1岁儿童岁儿童保健单位或老人院等机构如爆发流感，所有机保健单位或老人院等机构如爆发流感，所有机构内人群构内人群治疗药物治疗药物预防药物预防药物目前有金刚烷胺、目前有金刚烷胺、奥司他韦奥司他韦、扎那米、扎那米韦，治疗乙型流感应使用奥司他韦或扎韦，治疗乙型流感应使用奥司他韦或扎那米韦那米韦目前有金刚烷胺、目前有金刚烷胺、奥司他韦、奥司他韦、扎那米韦，扎那米韦，一定要参考当地最新的流感病毒药敏一定要参考当地最新的流感病毒药敏结果结果一定要参考当地最新的流感病毒药敏结果一定要参考当地最新的流感病毒药敏结果如无法及时获得药敏信息，应选择如无法及时获得药敏信息，应选择奥奥司他韦司他韦或扎那米韦或扎那米韦联合金刚乙胺联合金刚乙胺如无法及时获得药敏信息，应选择如无法及时获得药敏信息，应选择奥司他韦奥司他韦或扎那米韦或扎那米韦联合金刚乙胺联合金刚乙胺73儿科儿科CAPCAP经验性治疗经验性治疗-门诊、门诊、住院住院 -74-74-CID 2011;53(7):e25-76.年龄年龄疑疑 似似细菌性肺炎细菌性肺炎疑疑 似似非非典型肺炎典型肺炎疑疑 似似病毒性肺炎病毒性肺炎5 (7 7岁岁) )备选备选：患儿患儿静静脉使用脉使用帕拉米帕拉米韦韦尚处于尚处于临床临床研究研究中中7475nCFDACFDA治疗：治疗：用于成人和用于成人和1 1岁儿童的甲型和乙型流感岁儿童的甲型和乙型流感预防：预防：用于成人和用于成人和1313岁青少年的甲型和乙型流感的岁青少年的甲型和乙型流感的预防预防nFDAFDA治疗：治疗：用于流感症状不超过两天用于流感症状不超过两天的成人及的成人及2 2周周龄龄以上以上婴幼儿患者婴幼儿患者的治疗的治疗(2012(2012年年1212月月2121日美国日美国FDAFDA批准了批准了将奥司他韦用于将奥司他韦用于2 2周龄以上婴幼儿的流感治疗周龄以上婴幼儿的流感治疗) )预防：用于成人和预防：用于成人和1 1岁儿童甲岁儿童甲型和型和乙型流感的预防乙型流感的预防76磷酸奥司他韦磷酸奥司他韦CFDACFDA和和FDAFDA获批的适应证获批的适应证达菲达菲 临时溶液的制备临时溶液的制备77“可威可威”简介简介o罗氏制药于罗氏制药于20062006年年0 03 3月月1616日日正式授权东阳光公司及其下属企业正式授权东阳光公司及其下属企业宜昌长江药业有限公司在中国生产并销售磷酸奥司他韦，商品宜昌长江药业有限公司在中国生产并销售磷酸奥司他韦，商品名为名为“可威可威”o宜昌长江药业有限公司积极考虑从儿童用药的角度，自主研发宜昌长江药业有限公司积极考虑从儿童用药的角度，自主研发并成功申报了并成功申报了全球独家剂型全球独家剂型磷酸奥司他韦磷酸奥司他韦颗粒剂颗粒剂，于，于20082008年年1111月在国内获准上市，为儿童流感患者提供了更适用的剂型和规月在国内获准上市，为儿童流感患者提供了更适用的剂型和规格（格（15mg15mg* *1010袋袋/ /盒）盒）7879关于进一步加强人感染关于进一步加强人感染H7N9H7N9禽流感医疗救治工作的通知禽流感医疗救治工作的通知 2014-03-032014-03-03广东广东省卫生计省卫生计 生委生委 粤卫粤卫20142014234234号号 p进一步落实进一步落实“四早四早”原则。各地要坚持原则。各地要坚持“早发早发 现、早报告、早诊断、早治疗现、早报告、早诊断、早治疗”的原则的原则，对相对相 关流感样患者和肺炎等患者关流感样患者和肺炎等患者及早使用磷酸奥司及早使用磷酸奥司 他韦（他韦（“可威可威”，儿童使用颗粒剂），无需等，儿童使用颗粒剂），无需等 待检验结果待检验结果，及时予抗病毒治疗，及时予抗病毒治疗p对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦 混悬液；将胶囊打开，把胶囊内的药物颗粒分混悬液；将胶囊打开，把胶囊内的药物颗粒分 成若干份，分次给幼儿服用成若干份，分次给幼儿服用是否恰当，值得商是否恰当，值得商榷榷81问题八问题八 应用奥司他韦防治流感的应用奥司他韦防治流感的 年龄趋低龄化年龄趋低龄化n治疗用药治疗用药 成人成人 75mg75mg，2 2次次/ /日日 5d5d 2 2周龄周龄以上儿童以上儿童 2mg/kg 2mg/kg 次，次，2 2次次/ /日日5d5dn暴露后预防暴露后预防 成人成人 75mg qd 75mg qd 710d 710d 1 1岁儿童岁儿童 2mg/kg 2mg/kg 次，次，1 1次次/ /日日5d5dn季节性预防季节性预防 75mg qd 75mg qd 6 6周周 1 1岁儿童岁儿童 2mg/kg 2mg/kg 次，次，1 1次次/ /日日6 6周周总总 结结o流感是威胁人类公共健康的急性呼吸道传染病流感是威胁人类公共健康的急性呼吸道传染病o流感病毒也是流感病毒也是ARTIsARTIs的主要病原的主要病原o流感是人、禽、畜共患的传染病流感是人、禽、畜共患的传染病o流感病毒易变异、能在不同种群动物间基因重组，流感病毒易变异、能在不同种群动物间基因重组，且不可预测且不可预测o强调病后强调病后36483648小时内小时内奥司他韦特效治疗奥司他韦特效治疗o强调早期临床拟诊（识别强调早期临床拟诊（识别ILIILI）o国内外指南及国内外指南及FDAFDA建议建议 治疗用药（治疗用药（2 2周龄周龄以上儿以上儿童），预防用药（童），预防用药（ 1 1岁儿童岁儿童 ） 8283谢 谢谢谢 谢谢 各各 位位