骨关节炎诊治指南骨关节炎诊治指南OAOA背 景 世界卫生组织（WHO），于2000年1月13日在全球范围内启动一项旨在引起各国政府、医疗研究机构、民众以及社会各界对骨骼疾病重视的“骨与关节十年”。其中包括骨关节炎（Osteoarthritis, OA）。OAOA背 景 OA是一种常见疾病，对人数健康的影响程度以及所造成的医疗费用不断增加。我国卫生部也于2001年10月12日举办了“世界关节炎日”宣传活动，并决定设立“卫生部关节炎防治教育计划基金”。OAOA背 景 在该基金的支持下，组织国内骨科和风湿免疫科专家起草了骨关节炎诊治指南（草案），它为全国医师进行OA诊治提供了规范化的指导。但该指南（草案）出版至今已4年余，尤其近些年来，随着对OA发生、发展机制认识的深入，该指南中存在诸多亟待更新的内容，因此在借鉴国外OA指南以及文献基础上，结合我国的具体国情，对上版指南进行了修订。OAOA背 景 本指南仅为学术性指导意见，实施时仍须根据患者以及具体的医疗情况而定。采取各种预防及治疗措施前，应参阅相关产品说明。 OAOA概 述 OA指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。其病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。OAOA概 述 OA以中老年患者多见，女性多于男性。60岁以上的人群中患病率可达50%，75岁的人群则达80%。该病的致残率可高达53%。OA好发于负重大、活动多的关节，如膝、脊柱（颈椎和腰椎）、髋、踝、手等关节。 OAOA分 类 OA可分为原发性和继发性两类。原发性OA多发生于中老年，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系。继发性OA可发生于青壮年，可继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等。 临床表现临床表现 OAOA一 症状和体征 1关节疼痛及压痛：初期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重，疼痛常与天气变化有关。晚期可出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。2关节僵硬：在早晨起床时关节僵硬及发紧感，也称之晨僵，活动后可缓解。关节僵硬在气压降低或空气湿度增加时加重，持续时间一般较短，常为几分数至十几分钟，很少超过30 min。3关节肿大：手部关节肿大变形明显，可出现Heberden结节和Bouchard结节。部分膝关节因骨赘形成或关节积液也会造成关节肿大。4 骨摩擦音（感）：由于关节软骨破坏、关节面不平，关节活动时出现骨摩擦音（感），多见于膝关节。5 关节无力、活动障碍：关节疼痛、活动度下降、肌肉萎缩、软组织挛缩可引起关节无力，行走时软腿或关节绞锁，不能完全伸直或活动障碍。OAOA二 实验室检查血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围。伴有滑膜炎的患者可出现C反应蛋白（CRP）和血细胞沉降率（ESR）轻度升高。继发性OA患者可出现原发病的实验室检查异常。 OAOA三 X线检查非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液，部分关节内可见游离体或关节变形。 OAOA诊断要点 根据患者的症状、体征、X线表现及实验室检查一般不难诊断OA，具体可参照下图：OA的诊断与评估流程进行诊断。本指南提出膝关节和髋关节OA诊断标准，供参考（表1，表2）。本诊断标准基本参照Altman制定的标准并经部分骨科专家讨论确定。 OAOAOA的诊断与评估流程 OAOA表1 膝关节OA诊断标准序号条件1近1个月内反复膝关节疼痛2X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成3关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC2000个/ml4中老年患者（40岁）5晨僵3min6活动时有骨摩擦音（感）注：综合临床、实验室及X线检查，符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条，可诊断膝关节OA OAOA表2 髋关节OA诊断标准 序号 条件1近1个月反复髋关节疼痛2血细胞沉降率20mm/1h3X线片示骨赘形成，髋臼缘增生4X线片示髋关节间隙变窄注：满足诊断标准1+2+3条或1+3+4条，可诊断髋关节OA OAOA治疗OA的治疗目的是减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量。OA的总体治疗原则是非药物与药物治疗相结合，必要时手术治疗，治疗应个体化。结合病人自身情况，如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择合适的治疗方案。 OAOA 一 非药物治疗是药物治疗及手术治疗等的基础。对于初次就诊且症状不重的OA患者非药物治疗是首选的治疗方式，目的是减轻疼痛、改善功能，使患者能够很好地认识疾病的性质和预后。 OAOA 一 非药物治疗1患者教育：自我行为疗法（减少不合理的运动，适量活动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯），减肥，有氧锻炼（如游泳、自行车等），关节功能训练（如膝关节在非负重位下屈伸活动，以保持关节最大活动度），肌力训练（如髋关节OA应注意外展肌群的训练）等。2物理治疗：主要增加局部血液循环、减轻炎症反应，包括热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经电刺激（TENS）等。3.行动支持：主要减少受累关节负重，可采用手杖、拐杖、助行器等。4改变负重力线：根据OA所伴发的内翻或外翻畸形情况，采用相应的矫形支具或矫形鞋，以平衡各关节面的负荷。 OAOA二 药物治疗如非药物治疗无效，可根据关节疼痛情况选择药物治疗。1局部药物治疗：对于手和膝关节OA，在采用口服药前，建议首先选择局部药物治疗。局部药物治疗可使用非甾体抗炎药（NSAIDs）的乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂（辣椒碱等）。局部外用药可以有效缓解关节轻中度疼痛，且不良反应轻微。对于中重度疼痛可联合使用局部药物与口服NSAIDs。 OAOA二 药物治疗2全身镇痛药物：依据给药途径，分为口服药物、针剂以及栓剂。(1) 用药原则： 用药前进行风险评估，关注潜在内科疾病风险。 根据患者个体情况，剂量个体化。 尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用。 用药3个月，根据病情选择检查血、大便常规、大便潜血及肝肾功能。 OAOA二 药物治疗 (2) 用药方法： OA患者一般选用对乙酰氨基酚，每日最大剂量不超过4000mg。对乙酰氨基酚治疗效果不佳的OA患者，在权衡患者胃肠道、肝、肾、心血管疾病风险后，可根据具体情况使用NSAIDs（表3）。口服NSAIDs的疗效与不良反应在个体患者中不完全相同，应参阅药物说明书并评估NSAIDs的危险因素（表4）后选择性用药。如果患者胃肠道不良反应的危险性较高，可选用非选择性NSAIDs加用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂，或选择性COX-2抑制剂。其他镇痛药物。NSAIDs治疗无效或不耐受的OA患者，可使用曲马多、阿片类镇痛剂，或对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂。 OAOA表3 常用于OA治疗的NSAIDs 分类英文半衰期（h）每日总剂量（mg）每次剂量（mg）次/日丙酸衍生物布洛芬ibuprofen21200240040060034萘普生naproxen1450010002505002洛索洛芬loxoprofen1.2180603苯酰酸衍生物双氯芬酸diclofenac275150255023吲哚酰酸类舒林酸sulindac184002002阿西美辛acemetacin39018030603吡喃羧酸类依托度酸etodolac8.3400100040010001非酸性类萘丁美酮nabumetone2410002000100012昔康类美洛昔康meloxicam207.5157.5151磺酰苯胺类尼美舒利nimesulide2-54001002002昔布类塞来昔布celecoxib1120010020012其他镇痛药物氨酚曲马多paracetamolandtramadolhydrochloride6736片12片23盐酸曲马多OAOA表4 NSAIDs 治疗危险因素的评估 序号上消化道不良反应高危患者心脑肾不良反应高危患者1高龄（年龄65岁）高龄（年龄65岁）2长期应用脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺血发作）3口服糖皮质激素心血管病史4上消化道溃疡、出血病史 肾脏病史5使用抗凝药同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂6酗酒史冠脉搭桥术围手术期（禁用NSAIDs）OAOA二 药物治疗 3关节腔注射：透明质酸钠，如口服药物治疗效果不显著，可联合关节腔注射透明质酸钠类黏弹性补充剂，注射瘃在抽吸关节液。糖皮质激素，对NSAIDs药物治疗46周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs药物治疗、持续疼痛、炎症明显者，可行关节腔内注射糖皮质激素。但若长期使用，可加剧关节软骨损害，加重症状。因此，不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素，更反对多次反复使用，一般每年最多不超过34次。 OAOA二 药物治疗 4改善病情类药物及软骨保护剂：包括双醋瑞因、氨基葡萄糖、鳄梨大豆未皂化物（avocado soybean unsaponifiables,ASU）、多西环素等。此类药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状。双醋瑞因具有结构调节作用。 OAOA外科治疗 OA外科治疗的目的在于：(1) 进一步协助诊断，(2) 减轻或消除疼痛，(3) 防止或矫正畸形，(4) 防止关节破坏进一步加重，(5) 改善关节功能，(6) 综合治疗的一部分。 OAOA外科治疗 OA外科治疗的方法主要有：(1) 游离体摘除术(2) 关节清理术(3) 截骨术(4) 关节融合术(5) 关节成形术（人工关节置换术）等。外科治疗的途径主要通过关节镜（窥镜）和开放手术。 OAOANormal - Femur Head - OANormalOsteoarthritisOAOAFemur Osteroarthritis:OAOAJoint Mice or Loose Bodies:OAOASpine Osteophytes (OA):Osteoarthritis:Narrow joint spaceLipping osteophyteDislocationOsteoporosis.Osteophyte formation:Bone cysts in OA:OAOAOsteoarthritis: Ankylosisvarus deformity of the knee and collapse of the joint space with destruction of the medial cartilage and the subchondral cortex (open arrowheads). OAOAOsteoarthritis:Lateral view of the left knee shows sclerosis with marked osteophyte formation (arrows). The osteophytes are best seen in this view. OAOAOsteoarthritis:Subchondral cysts (solid arrowhead) OAOAOA Fingers:OAOAOA Hip:OA Hip: 1997, bilateral, joint space narrowing (arrows) at the hips that is worse on the left side OA Hip: Subchondral sclerosis (solid arrowhead) and cyst (arrow) formation are also noted on the left side OA Hip:left hip arthroplasty OAOADifferentiating Features:Rheumatoid Arthritis:Rheumatoid Arthritis:Young, small jointsAutoimmune.Synovial Inflammationsynovium CartilageOsteoarthritis:Osteoarthritis:Old, Large jointsDegenerative.Cartilage degeneration.Cartilage SynoviumThanks