超声在妇科临床的应用超声在妇科临床的应用1盆腔肿块盆腔肿块一、分类：按其物理性质分：囊性、实性、混合性按对病人的危害程度分：良性、恶性2二、盆腔肿块的超声图像分析1、确立肿块的物理特性：（1）液性肿块：透声良好，内部无回声，或有细小光点回声，有时可见条状细分隔光带，周围境界清楚，肿块的远侧壁回声增强，后方伴有增强效应；（2）实质性肿块： 实质均质性肿块：光点散在、稀疏、分布均匀。 实质不均质性肿块：光点强弱不一，形态多样，混有大小不等的光团，分布较密而不均匀。如卵巢癌。（3）混合性肿块：表现为肿块内部有比例不等的液性暗区和实质成分，在肿块的不同部位共透声性能不一，如陈旧性宫外孕，部分卵巢癌。 32、测量肿块大小，了解其所在部位（1）游标量法：适用于中等大的肿块；（2）以体表某些标志做标记，适用于巨大的肿块。3、如为囊性肿块，应观察囊壁厚度，边界光滑整齐还是凹凸不平。对较大肿块也采用加压方法，了解其张力，有无变形。4、了解肿块与子宫的毗邻关系，有无融合粘连，以鉴别肿块来自子宫还是附件。5、了解肿块有无并发腹部压痛、反跳痛或放射痛。如囊肿蒂扭转与体位变化有关，病人弯腰疼痛减轻。46、有时附件肿块与直肠肿块、子宫后方炎性肿块易混淆，必要时可在灌肠、排便后复查。粪块时临床可摸到，局部无触痛，活动度大，轮廓不清，图像杂乱，且混有肠气。必要时可在妇科双合诊配合下探查。7、在探测肿块的同时，必要时可改变体位探测。在实质均质性肿块与粘稠的囊性肿块不易区别时，后者可有光点翻动。8、肿块透声是否良好，有无声衰减或声影，后者提示为钙化。9、结合病史和超声图像特征，提出超声诊断印象。不能就图像而论，这样易误诊，病史很重要。5三、声像图特点及临床意义： 肿块性质声像图表现物理性质病理可能改变 囊性 呈无回声区 纯净囊液卵巢冠囊肿、输卵管积水无回声区内有细分隔光带多房卵巢浆液性囊腺瘤、黄素囊肿无回声区内有细分隔光带液体粘稠 卵巢粘液性囊腺瘤、巧克力囊肿、盆腔脓肿无回声区内有小实质病变 囊壁有乳头状突起 卵巢粘液性乳头状囊腺瘤 6实性均质性 低回声内部结构均匀 子宫肌瘤、卵巢纤维瘤 非均质性 光点分布不均非均质性结构实性畸胎瘤、炎性肿块、陈旧性宫外孕、部分卵巢癌、输卵癌衰减性 后方回声减少，有声衰减 均匀或不均匀结构 畸胎瘤、卵巢癌、卵巢纤维瘤 混合性 暗区内有大小不等光点光团和无回声区，边界模糊，壁厚，外形不规则 囊性与实质成分混合存在，或肿瘤液化、出血、坏死良性畸胎瘤恶变、子宫肌瘤变性、陈旧性宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转出血坏死 7四、几种常见的盆腔肿块（一）子宫肌瘤：子宫肌瘤为妇科常见肿瘤，多见于40-50岁妇女。1、病因：确切病因不清，但事实与下列因素有关：（1）肌瘤多见于月经初潮的妇女，绝经后肌瘤多逐渐萎缩；（2）妊娠时雌激素水平高，肌瘤增长速度快；（3）肌瘤常伴有子宫内膜增生过长（内膜增殖症）；（4）外源性雌激素刺激可加速肌瘤生长，如口服避孕药。 82、分类：根据肌瘤所在部位分为宫体肌瘤和宫颈肌瘤；根据肌瘤发展过程中与子宫肌壁间的关系而分为（1）肌壁间肌瘤：囊瘤位于肌壁内，周围有被压缩的肌纤维形成的假包膜包围，占肌瘤的6070%；（2）浆膜下肌瘤：肌壁间肌瘤向浆膜层发展，突出于子宫表面与浆膜层直接接触，约占20%；（3）粘膜下肌瘤：壁间肌瘤向宫腔方向发展，突出于宫腔与粘膜层直接接触，约占10%左右。3、临床表现： 症状：（1）主要表现为月经过多，浆膜下肌瘤也可无月经过多；（2）大的肌瘤可出现压迫症状，向前压迫膀胱，尿频，向右压迫直肠；（3）继发性贫血；（4）原发不孕或继发不孕。 妇检：子宫增大，或高低不平，大者可于下腹部摸到包块。94、声像图：（1）子宫增大；（2）子宫形态失常；（3）宫壁光点分布不均匀；（4）宫腔线常发生偏移现象，前后移，左右移。宫腔线的识别在诊断肌瘤发生部位时很重要。现代B超的发展，不但诊断肌瘤，还要确定部位。宫内节育环可作帮助识别宫腔。子宫粘膜下肌瘤，常需借助H2O2声学造影来确诊。此种类型肌瘤子宫可正常大小，但月经量很多，经期时间长，内膜线不清。 机理：利用H2O2与宫内膜酶发生反应，产生大量微泡，声像图上微泡呈强回声，从而显示变形的宫腔，识别宫腔内肌瘤。 方法：3% H2O223ml，10ml空针1个，89号导尿管1根，消毒包一个。导尿管B超监视下进入内口即可。 时间：月经干净7天以内。10子宫肌瘤子宫肌瘤115、鉴别诊断 （1）子宫弥漫性增大：内膜线居中； （2）子宫腺肌瘤或腺肌瘤：继发性进行性痛经，后者宫壁光点增粗，或有局部结节无包膜，造影时向宫壁渗，或呈放射状； （3）子宫内膜过度增殖，易认为粘膜下肌瘤，经后复查时消失。月经也过多； （4）双子宫或双角子宫：把另一宫体当肌瘤； （5）卵巢实质肿瘤，如纤维瘤，误认为浆膜下肌瘤 （6）某些卵巢癌，误认为子宫肌瘤变性，这种卵巢癌往往肿瘤不大，位于一侧宫角，与子宫粘连； （7）较大的内膜息肉（回声强，呈舌状） 。126、子宫肌瘤并发症（1）变性：多见于较大的肌瘤 良性变： 囊性变，粘液性变，玻璃样变； 红色性变，见于妊娠合并子宫肌瘤时，肌瘤的血供不足时则变性。 临床特点：早孕合并肌腹症。 恶性变： 肉瘤样变：子宫肉瘤为极度恶性肿瘤，多见于50岁以上妇女。 病史及临床特点：肌瘤并急腹痛，出血。（2）蒂扭转：常发生于有蒂的浆膜下肌瘤，患者有急腹痛，常易与卵巢囊肿蒂扭转相混淆。前者为实性，后者为囊性，卵巢囊肿蒂扭转者多为不均质的，如皮样囊肿。卵巢纤维瘤不易发生蒂扭转（重）。 声像图：（1）变性的肌瘤：瘤体内回声极度不均匀。强回声，低回声，甚至有暗区；（2）蒂扭转时与卵巢肿瘤鉴别，根据卵巢肿瘤的声像图特点。因为扭转的肌瘤内坏死出血，双附件可看到正常卵巢以外的不均包块。 容易误诊的原因：（1）缺乏妇科临床经验，把异常的子宫位置当肌瘤；（2）超声工作经验不足，把内膜当肌瘤。 13（二）卵巢肿瘤1、特点：（1）为妇科常见病：有原发、继发之分；（2）占生殖道肿瘤1/3，有良、恶性之分；（3）卵巢癌恶性度大；（4）卵巢本身不大，但结构复杂，故分类较复杂；（5）发病年龄2030岁多见，少年、老年如发病恶性度大，如10+岁的内胚窦瘤，颗粒细胞瘤。142、分类：（1）良性、恶性；（2）囊性、实性；（3）按功能的有无分类，如颗粒细胞瘤，可有功能（幼女、绝经后发生出血）；（4）按组织来源分类： 原发和继发之分（见下表）。15原发性上皮细胞瘤 浆液性囊腺瘤 良性、恶性 粘液性囊腺瘤 良性、恶性 生殖细胞瘤 畸胎瘤 良性（皮样囊肿） 恶性（分化不好，或未分化） 性细胞瘤 颗粒细胞瘤良性、恶性（多见于少女、绝经者） 卵泡膜细胞瘤 良性，恶性 间质细胞瘤 良性（纤维瘤 恶性（肉瘤） 继发性：多来于胃肠、乳腺癌。163、常见的几种卵巢肿瘤（1）卵巢囊性肿瘤）卵巢囊性肿瘤 1）浆液性囊腺瘤： 单纯浆液性囊腺瘤 声像图特点：肿瘤直径一般510，也有较大者；切面呈圆形或椭圆形透声暗区；囊壁薄，光滑，边界清楚；根据有无分隔而分为单房性或多房性。17鉴别诊断：卵巢非赘生性囊肿：这是来自卵泡或黄体的一种潴留性囊肿。卵泡囊肿：因卵泡不成熟或成熟不排卵，卵泡内液体潴留，经 后消失。黄体囊肿：因黄体持续存在，可使经期后延或妊娠引起，经前或黄体期，常与早孕并存。黄素囊肿：常与葡萄胎并存，或刮宫后；多囊卵巢综合征：双侧卵巢增大，包膜厚，内有多个大小相等暗区，临床上有月经失调，不孕，多毛等症状；腹水：大量腹水时应与卵巢囊肿鉴别，腹水可随体位改变，叩诊有移动性浊音，声像图上：肠管在腹中间漂浮，水在两侧腹腔；肠腔积液：多见于有急性胃肠炎者，或大量饮水者，或肠梗阻病人。定向观察声像图上可见液体蠕动 18浆液性乳头状囊腺瘤声像图特点：上述囊肿声像图特点存在；在囊壁上或隔膜上可见局限性光团突向囊腔。 192）浆液性囊腺癌声像图特点：囊壁的乳头状突起或隔膜上的乳头状突起常大，而形状不规则，占据囊腔的大部分；囊内透声暗区内有散在浮动的光点，为浑浊的血性内溶物所产生，甚至囊壁不光滑，乳头状突起向囊外侵蚀；可伴有腹水。 20卵巢肿瘤卵巢肿瘤213）粘液性囊腺瘤（多房性、乳头状）声像图特点：呈椭圆形暗区，暗区内有细小的光点，开大增益更为明显；生长速度快，体积一般较大。从10+到占满腹腔；常为单侧，呈多房性结构，囊间隔为光滑纤薄的光带，房腔大小不一。鉴别诊断：应与巧克力囊肿相鉴别（属非赘生性囊肿）巧克力囊肿声像图特点：形状不规则，边界欠清；紧邻子宫旁，与子宫粘连，单房多见。病史上有痛经史，妇检时包块不活动，与子宫分不开； 多见于双侧附件区。 224）粘液性囊腺癌 声像图特点：由粘液性囊腺瘤衍变而来，囊腔变得较多，囊间隔光带增厚，粗细不均，暗区界面可不很清晰。由于癌组织的出血坏死，囊液呈血性浑浊，以至暗区出现散在的光点、光团，囊内实性光团的形状常不规则，常伴有腹水。 235）良性囊性畸胎瘤（皮样囊肿，又叫成熟性畸胎瘤），恶变率占24%。 一般中等大小10。单纯巨大畸胎瘤罕见。有时畸胎瘤合并粘液性囊腺瘤。 声像图特点：除具有一般卵巢肿瘤的特征外，其粘稠的油脂性物质，呈现密集的细小光点与液性暗区同时存在，形成脂液平面，称脂液分层征。囊内的毛发团块形成发球征、面团征、瀑布征等。复杂型，毛发团块内含有骨骼、牙齿等物，则实性光团后方有声衰减。掌握皮样囊肿声像图特点，应与粘液性囊腺癌、实性卵巢肿瘤相鉴别。24（2）卵巢实质性肿瘤）卵巢实质性肿瘤1）良性实质性肿瘤 常见的为纤维瘤，一般10以内，重，不易发生扭转，常为单侧性。 声像图特点：轮廓较大清晰，底面回声不似囊性肿瘤清晰增强，但亦无卵巢癌明显衰减，内部回声为均匀细小光点。纤维瘤伴胸腹水时称麦格氏综合征，需与肝硬化腹水及晚期卵巢癌相鉴别，手术切除后胸腹水消失。2）恶性实质性肿瘤 生长迅速，病程短，质硬，固定，常伴有腹水，单侧多见。常见于卵巢癌，实质性畸胎瘤（未成熟）。 声像图特点：肿瘤轮廓边缘不规则，或无完整包膜（癌组织穿透）。肿瘤底面回声不清晰，或明显衰减，内部回声强弱不等，呈弥漫性分布，杂乱的光点、光团。 内胚窦瘤、无性细胞瘤均属恶性实质性肿瘤，内有较小囊含胶状囊液。 253）转移性卵巢恶性实质性肿瘤 主要来自胃肠、乳房等，病史可供参考。超声检查发现一侧或双侧卵巢呈不同程度增大，内部回声强弱不一，形状不规则，与原发性卵巢肿瘤在声像图上不易鉴别。多伴有腹水。4）其他：输卵管癌不易与卵巢癌相鉴别。病史可供参考。输卵管癌患者，主要表现为阴道大量排液。声像图上，一侧或双侧附件见形状不规则的实质性肿块，伴声衰减。易与子宫浆膜下肌瘤、卵巢肿瘤相混淆。 26五、盆腔肿块良恶性的鉴别 盆腔肿块的良恶性，虽然取决于手术及病理的组织学检查，然而根据肿瘤的生长规律、临床特征、声像图表现等资料的综合分析，多数在术前即可获得较确切的诊断，以便临床术前有所准备。如：子宫肌瘤肉瘤变，为妇科极度恶性肿瘤。肿瘤生长迅速，内部回声不均，声衰减明显，临床表现为腹痛、出血。 卵巢恶性肿瘤：声像图中声衰减度大于良性，可根据肿瘤的外壁、间隔、内部结构的回声判断良、恶性。囊性或多房性肿块，边缘清楚，囊壁薄，其包膜完成，表面光滑，可活动，而且是逐渐长大，病程较长。凡肿瘤边缘不规则，壁厚，内部有不规则的光点光团及部分液性的暗区，为可疑恶性或恶性。凡肿瘤边缘模糊不清，缺乏包膜，外壁和间隔不均匀增厚，凹凸不平，内部呈不规则实性光团，或有因坏死出血引起的液性暗区，或囊肿内有多种不同形态的乳头状突起，肿瘤声衰减明显或伴有腹水，绝大多数属恶性肿瘤。27CDFI超声在妇科良性恶性肿瘤诊断中的应用： CDFI超声在盆腔肿瘤良恶性鉴别方面显出较高的敏感性和特导异性。多普勒超声显像的基础在于肿瘤内部新生血管的形成。良性肿瘤血管形成相对较漫，而恶性肿瘤由于其高代谢和肿瘤的快速生长，新生血管形成较丰富，故肿瘤的各部均可探测到血流信号，表现出低阻力或低阻高速度。国内外，经阴道超声：恶性肿瘤RI0.5。可信限为95%。武汉市总医院研究结果认为（经腹部），RI0.5作为诊断盆腔恶性肿瘤标准，准确性80%。近期国内有学者应用经阴道超声（TVS）和血C125检查联合诊断卵巢恶性肿瘤，提出RI0.42，C12537U/ml为诊断标准。二者联合应用，综合诊断，可提高其敏感性和特异性。本院经阴道超声检查恶性肿瘤RI为0.420.08，良性肿块RI为0.670.15，交界性RI为0.450.13。然而恶性肿瘤有其生长特点，如肿瘤大小、壁结构、形态、囊实程度等，所以一般二维超声图像，仍然是卵巢肿瘤的诊断基础。 28六、卵巢非赘生性囊肿1、卵泡囊肿：因卵泡不成熟或成熟而不排卵时，卵泡内液体潴留而成。其直径一般5cm，而半年后消退的病例。 声像图特点：壁薄，清亮液体，单房，定期复查，2-3月后消失。2、黄体囊肿：因黄体持续存在所致或者妊娠而引起，前者可使经期后延，后者到孕3个月消失。 声像图与前者相同。3、黄素囊肿：常于葡萄胎、恶性葡萄胎或绒癌共存，因绒毛膜促性腺素高。 声像图特点：壁薄，清亮液体，多房，单侧或双侧5-10cm或10cm。4、多囊卵巢：双侧卵巢增大，内见多个大小相等暗区，可有闭经、月经不调、不孕、多毛、肥胖等。5、卵巢子宫内膜异位症（巧克力囊肿）：病理：异位内膜周期性出血和其他周围组织纤维化。临床表现：进行性痛经、不孕、月经失调。 声像图特点；子宫的一侧或双侧，见形状不规则，非纯液性暗区，不活动，大小不一。 2930