护理安全管理护理安全管理护理不良事件案例分析护理不良事件案例分析 “病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。如临深渊，如履薄冰。” 著名内科专家、医学教育家张孝骞著名内科专家、医学教育家张孝骞v你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。吉凶祸福皆有预兆冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分9/109/10的冰都在水下的冰都在水下一角只有总体积的一角只有总体积的1/101/101严重事故29轻微事故300未遂先兆1000事故隐患事故的发生是事故的发生是量的积累量的积累的结果；的结果；再好的技术，再完美的规章，在再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自实际操作层面，也无法取代人自身的身的素质素质和和责任心责任心。海恩法则（金字塔理论）海恩法则：海恩法则： 是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯海恩提海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出: : 每一起严重事故的背后，必然有每一起严重事故的背后，必然有2929次轻微事故和次轻微事故和300300起未起未遂先兆以及遂先兆以及10001000起事故隐患。起事故隐患。 海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。无法取代人自身的素质和责任心。海恩法则的警示：海恩法则的警示：v任何不安全事故都是可以任何不安全事故都是可以预防的！预防的！v对于工作现场存在的安全对于工作现场存在的安全隐患任何时候都不能疏忽！隐患任何时候都不能疏忽！案例1分享：事情经过v事情经过：2015-02-15 06:00为36床郭恒宽进行时间治疗补液穿刺血管时患者有烦躁不安将针尖滑出，稳定患者时未解除止血带，时间治疗执行完毕想到患者止血带有无解除疑问时，到患者床边询问家属有无看见，但未查看患者右上肢或查找被窝。患者13:00左右主诉右上肢肿胀不适，中午班护士查看患者根据主诉查看发现患者右上肢止血带包扎中，右上肢肿胀但皮肤无青紫破损，立即去除止血带、75%酒精纱布外敷右上肢，指导右上肢活动，同时汇报护士长，密切观察伤肢末梢循环、皮肤情况。案例现场回顾不良事件不良事件 被遗忘的止血带被遗忘的止血带!止血带事件带给我们止血带事件带给我们原因分析为为什什么么止止血血带带未未解解除除 法法查对制度、输液流程执行流于查对制度、输液流程执行流于形式形式环环患者患者核心制度、质量标准未定期抽核心制度、质量标准未定期抽查查护士护士科内年轻护士多科内年轻护士多评估不到位，穿刺技术不熟练评估不到位，穿刺技术不熟练护士上班马虎、工作不细心护士上班马虎、工作不细心护患沟通不足，宣教不护患沟通不足，宣教不到位到位对时间治疗执行对时间治疗执行重要性不能理解重要性不能理解无一次性止血带无一次性止血带患者大手术后，静脉条件差患者大手术后，静脉条件差慎独精神欠缺慎独精神欠缺早晨时间治疗人次多，输液早晨时间治疗人次多，输液盘备盘备2跟止血带跟止血带患者大手术后，感知、意识患者大手术后，感知、意识能力差能力差原因分析科室分析首要原因：v基础操作技能不过关，未按静脉输液操作流程、查对制度执行。静脉穿刺未成功后未第一时间松止血带，未严格遵守操作规程进行穿刺操作。v输液盘放置多根止血带。v科室分析次要原因：v责任护士只观察了局部，并没有进行更全面和详细的评估。对于肢体异常不适时未引起重视，未做进一步的病情评估（床边查体不仔细）。v穿刺未成功、患者不配合时，未安抚患者，止血带选扎位置不合理，隐于衣物内，不易被发现，容易遗漏。无良好的工作习惯，操作后未及时整理用物。改进措施v操作时必须暴露使用止血带暴露使用止血带的位置。衣袖不能遮盖止血带带，便于观察和及时发现错误。v科室根据需要进行静脉穿刺操作考核，做到人人过关。v抽血，动静脉穿刺时操作时，做到止血带一人一带，操作后常规整理用物，检查输液盘。v输液盘内只备一根止血带！只备一根止血带！v对患者的主诉查看仔细，特殊患者的护理（烦躁原因）v科室的科务会议上讨论该事件，使每位护士意识到长时间扎止血带的严重后果，不仅仅是该患者发生肢体肿胀，更严重的会导致肢体缺血坏死直至截肢v静脉穿刺结束后第一时间应松止血带,止血带事件纳入科室新进人员的风险管理培训内容改进措施不良事件不良事件早上早上06:00执行执行时间治疗发现无药品，时间治疗发现无药品，未查看清楚使用何种未查看清楚使用何种药物药物 大夜班核对上一大夜班核对上一班医嘱时未核对班医嘱时未核对治疗卡治疗卡患者急性脑外患者急性脑外伤，使用甘露伤，使用甘露醇和呋塞米醇和呋塞米（小夜班急诊（小夜班急诊患者）患者）脱水剂作用是降低颅脱水剂作用是降低颅内压内压案例2分享：事情经过入院时欠费，脱水剂入院时欠费，脱水剂药物欠缺药物欠缺小、大夜班床边小、大夜班床边交接班未交清病情交接班未交清病情治疗治疗晨会交接班床头晨会交接班床头未交清，口头未未交清，口头未讲清讲清早班执行时间治疗早班执行时间治疗发现欠费患者治疗发现欠费患者治疗原因分析 时时间间治治疗疗未未执执行行原原因因人人护士专科知识未结合护士专科知识未结合临床灵活掌握运用临床灵活掌握运用环环机机慎独精神缺如慎独精神缺如法法外伤病人欠费，外伤病人欠费，药物未能做到备药物未能做到备用用交交接接班班重重点点病病人人九九知知道道不全、查对执行不严谨不全、查对执行不严谨急急诊诊急急救救防防范范措措施施落实不到位落实不到位外外伤伤病病人人夜夜间间放放账限定范围账限定范围对病情严重对病情严重程度重视不程度重视不足足夜班急诊病人病夜班急诊病人病情重情重颅脑外伤护理知识颅脑外伤护理知识缺乏缺乏收费处不放收费处不放账账科内护士多为年轻科内护士多为年轻护士护士交接班不到位，查交接班不到位，查对时各种卡核对流对时各种卡核对流于形式于形式改进措施从上述案例的从上述案例的从上述案例的从上述案例的回顾，你能想回顾，你能想回顾，你能想回顾，你能想到些什么呢？到些什么呢？到些什么呢？到些什么呢？制度、流程、制度、流程、制度、流程、制度、流程、习惯、观察、习惯、观察、习惯、观察、习惯、观察、思维、慎独、思维、慎独、思维、慎独、思维、慎独、执行力！执行力！执行力！执行力！体 会 安全是每个护士的安全是每个护士的职责职责v积极对待、积极对待、持久持久重视患者安全重视患者安全v不良事件的公开不良事件的公开交流交流v从不良事件中吸取教训从不良事件中吸取教训v管理者管理者对于建立和维持患者安全文化的重视对于建立和维持患者安全文化的重视 引发护理不良事件的四个基本要素引发护理不良事件的四个基本要素护理不良事件护理不良事件违反操作规程违反操作规程责任心不强责任心不强不遵守规章制度不遵守规章制度技术水平低技术水平低小细节、大事件容易被忽视的细节往往造成难以挽回的损失！容易被忽视的细节往往造成难以挽回的损失！v一一个滑落在跑道上的小铁片造成了空难v一个小小的零件不合格造成航天飞机爆炸v一份电文翻译错误造成一场战役的失败v一个错误可能造成病人损伤甚至死亡v。我院护理6个核心制度 一、分级护理制度 二、查对制度 三、值班交接班制度 四、患者身份识别制度 五、护理不良事件报告制度 六、输血安全管理制度安全质控善于主动学习和借鉴他人经验v别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。v自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。护理工作环环相扣！护理安全人人有责！工作中留心每一件事，认真对待每一项工作；你就会胜任护理工作，避免不良事件的发生。护理差错的防范护理差错的防范医德、医术医德、医术笑一笑，笑一笑，十年少。十年少。活到老，活到老，学到老学到老。失败是成功之母失败是成功之母。三个臭皮匠，三个臭皮匠，顶个诸葛亮。顶个诸葛亮。遵纪守法遵纪守法端正服务态度，重视职业道德修养。注意保持自己的身心健康。严格执行各项护理技术操作规程。不懈地总结教训，及时评价自己的工作。注意团结协作。养成良好的观察判断能力，提高自己解决问题的能力。v工作负荷大会增加违规的可能工作负荷大会增加违规的可能v违规变成习惯，因为违规可以节省时间违规变成习惯，因为违规可以节省时间v对违规行为视而不见，等于默许违规行为存在，即埋下安全对违规行为视而不见，等于默许违规行为存在，即埋下安全隐患隐患v人们通常会低估违规的危险，但事实上危险比估计的要大人们通常会低估违规的危险，但事实上危险比估计的要大墨菲法则：事情如果有变坏的可能，不管这种可能性有多小，墨菲法则：事情如果有变坏的可能，不管这种可能性有多小， 它总会发生。它总会发生。对违规的认识神圣而伟大的护理事业风险请走好工作中的每一步祝大家在平坦的道路上越走越远！谢谢谢谢聆聆听听