脓毒症液体管理急诊专家共识解读1 目录一、概述二、脓毒症病理生理与液体治疗基础三、脓毒症早期识别与病情判断四、脓毒症与电解质紊乱五、脓毒症液体治疗2 脓毒症的认识历程1879年1892年1904年1992年2001年19世纪2016年产褥热盛行时期，产褥热盛行时期，其病死率高达其病死率高达28%28%RichardPfeiffer发现大肠埃希菌会释放内毒素，进而导致机体出现全身炎症反应法国“微生物学之父”LouisPasteuur在产褥热患者的分泌物中发现了链球菌，指出链球菌为产褥热的主要病因WilliamOsler指出患者的死亡不是由于感染本身，而是机体宿主防御反应能力下降出现的全身炎症反应所致ACCP/SCCM发布脓毒症1.0定义：感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）SCCM/ESICM发布脓毒症3.0脓毒症国际共识脓毒症国际共识会议更新脓毒症会议更新脓毒症2.0定义定义ACCP：美国胸科医师学会；SCCM：美国重症医学协会；ESICM：欧洲重症监护医学协会马朋林.认识与挑战：脓毒症流行病学变化的启示.解放军医学杂志 2012,37(11):1015-1018一、概述3 脓毒症的实质：紊乱而失调的宿主反应和危及生命的器官功能障碍脓毒症的实质：紊乱而失调的宿主反应和危及生命的器官功能障碍脓毒症3.0及脓毒症休克定义及诊断标准定义：宿主对感染的反应失调导致的危及生命的器官功能障诊断标准：推荐对于基础器官功能障碍状态未知的患者，SOFA评分设定为0，将感染后SOFA评分快速增加2作为脓毒症器官功能障碍的临床判断标准脓毒症脓毒症3.0定义：脓毒症发生了严重的循环和细胞/代谢异常，并足以使死亡率显著增加诊断标准：脓毒症患者经充分液体复苏后仍存在持续低血压，需升压药物维持平均动脉压65mmHg，并且血清乳酸2mmol/L脓毒性休克脓毒性休克脓毒症与脓毒性休克定义国际共识（脓毒症与脓毒性休克定义国际共识（2016年）：年）：SOFA：序贯器官衰竭评分Singer M, et al. JAMA 2016,315(8):801-8104 脓毒症及脓毒性休克的治疗策略Rhodes A, et al. Intensive Care Med 2017,43(3):304-377综合支持治疗内容包括综合支持治疗内容包括1、早期复苏、早期复苏6、液体治疗、液体治疗7、血管活性药物的、血管活性药物的使用使用4、抗生素治疗、抗生素治疗2、脓毒症筛查与质、脓毒症筛查与质量改进量改进3、诊断、诊断5、感染源的控制、感染源的控制8、糖皮质激素、糖皮质激素9、血制品、血制品10、免疫球蛋白、免疫球蛋白11、血液净化、血液净化12、抗凝治疗、抗凝治疗13、机械通气、机械通气14、镇静与镇痛、镇静与镇痛17、碳酸氢钠的使用、碳酸氢钠的使用15、血糖控制、血糖控制16、肾脏替代治疗、肾脏替代治疗20、营养、营养19、应激性溃疡预防、应激性溃疡预防18、静脉血栓预防、静脉血栓预防21、设置治疗目标、设置治疗目标建议治疗策略建议治疗策略不建议或无相关推荐治疗策略不建议或无相关推荐治疗策略5 CritCare.2018Feb24;22(1):47p对疾病的本质规律远未探明，脓毒症早期诊断与治疗仍缺乏统一及规范，打赢脓毒症的攻坚战仍任重道远。p脓毒症是急诊科最常见的危重情况之一，脓毒症发病率高，全球每年新增数百万，过去10年来发达国家每年以8-13%速度剧增，死亡超过1/4。p1h得到正确诊治，患者存活率达80%以上，6h后诊治，生存率下降至30%。6 p内皮细胞位于血管壁内表面，具有抗凝、抗黏附的生理作用，并参与调控血管舒缩，内皮细胞表面有一层糖蛋白复合物的多糖包被，能促进红细胞流动，防止白细胞和血小板黏附p血管内皮细胞多糖包被受损是脓毒症患者造成微循环障碍的重要因素之一，内皮细胞受损将使白细胞和血小板发生滚动、聚集和黏附p在内皮损伤引起直接受损的就是体内的微循环，包括毛细血管渗漏、微血栓形成以及广泛的小血管扩张p微循环功能障碍将导致组织灌注不足，组织缺氧，能量产生减少，乳酸堆积，代谢性酸中毒，进而引起细胞功能障碍，最终导致器官功能衰竭直至病人死亡7二、脓毒症病理生理与液体治疗基础脓毒症病理生理改变-血管内皮损伤 脓毒症病理生理改变l脓毒症是宿主对感染反应失控而导致脏器功能损伤，并危及生命的一个临床综合症l其主要机制是容量血管扩张、血管内皮损伤以及毛细血管渗漏造成的微循环功能障碍以及由此带来的组织低灌注和血液流变学改变推荐意见：脓毒症血管内皮损伤引起的毛细血管渗漏使血管内容量降低和外周血液灌注减少脓毒症引起血管阻力下降，须有更多液体填充才可能保证正常的心输出量和外周血液灌注8 p早期、及时的液体治疗或复苏和必要的血管活性药物使用是脓毒症和脓毒症休克积极治疗的基本措施p液体治疗或复苏的目的：通过快速补液达到纠正血容量，保证正常的心输出量和器官灌注，保护脏器功能p在脓毒症与脓毒症休克的液体治疗中，就液体种类、治疗或复苏时机的确定以及复苏目标等都还存在认识上的差异，一些临床医生对脓毒症患者的液体治疗或复苏的认知和重视程度也存在不足9 三、脓毒症早期识别与病情判断p早期识别脓毒症和判断脓毒症休克是保证病人抢救成功的关键p尽早筛查、识别与诊断脓毒症，确定是否存在脓毒症休克p对脓毒症的认识包括确认感染和评估病情l体温、白细胞和中性粒细胞、CRP及PCT的变化是确定感染常用的指标l体温变化是急性感染的重要指标之一10 p包括：序贯器官衰竭评分（SOFA）和APACHEII评分，多以ICU住院病例为基础，需要较多实验检查数据作支持。对于急诊科的感染患者，很多病情判断工具缺乏实用性和可行性pSEPSIS3.0提出适用于早期判断的“快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）作为早期脓毒症的筛查工具，可以鉴别出预后不良的疑似或确定感染患者JAMA.2016Feb23;315(8):801-10111、脓毒症识别与诊断工具 疑似感染患者qSOFA2？评估是否出现器官衰竭评估是否出现器官衰竭SOFA2？脓毒症脓毒症即使充分的液体复苏时：即使充分的液体复苏时：（1）需要收缩血管药物维持）需要收缩血管药物维持MAP65 mmHg并且并且（2）血乳酸）血乳酸2mmol/L？脓毒性休克脓毒性休克仍然怀疑仍然怀疑脓毒症脓毒症继续监测临床指标：继续监测临床指标：若有临床指标提示疑似若有临床指标提示疑似脓毒症，再次评估脓毒症，再次评估继续监测临床指标：继续监测临床指标：若有临床指标提示疑似脓毒症，若有临床指标提示疑似脓毒症，再次评估再次评估是是是是是是否否否否否否否否是是qSOFA:1、收缩压、收缩压100 mmHg2、呼吸频率、呼吸频率22次次/min3、意识改变、意识改变Singer M, et al. JAMA 2016,315(8):801-810脓毒症及脓毒性休克的可操作性的诊断程序脓毒症及脓毒性休克的可操作性的诊断程序12 p由于器官功能障碍的多样性超过qSOFA评估参数，如低氧血症、肾功能衰竭、凝血功能障碍或高胆红素血症，sepsis可以不伴有qSOFA评分2分p在低血容量、严重的心力衰竭或大面积肺栓塞等一些急性疾病时，病人可能qSOFA2分却无明确的感染，需要更多研究确定qSOFA这类患者中预测准确性qSOFA劣势13 p英国专家提出来的改良的早期预警系统（MEWS）和英国国家早期预警评分（NEWS）。是危险分层评分系统，已被证明能识别有恶化风险的患者，均覆盖了qSOFA的3项内容，而NEWS加入吸氧措施的修正，对病情的判断将更加准确，特别是对有心肺功能改变患者，是急诊医学领域公认的、更为实用的快速评价急诊危重病人的工具。14 NationalEarlyWarningScore(NEWS)15 l在同样特异度水平上，NEWS的敏感度就比qSOFA高了13%lqSOFA是一个相对敏感性不佳和延迟的预测恶化的指标SensitivitySpecificitySIRS291%13%qSOFA254%67%NEWS777%53%NEWS867%66%NEWS954%78%predictmortalityorICUTransferAmJRespirCritCareMed2017Apr1;195(7):906-911NationalEarlyWarningScore(NEWS)16 2、脓毒症持续病情评估p临床评估持续评估是急诊病人救治的重要环节之一NEWS评分在4-6分，需要每1h进行重新评估NEWS评分大于7分，每0.5h需要评估一次，以确定病情的发展p血清乳酸水平与患者的病情严重程度和预后密切相关，是组织低灌注的标志之一：p在最初8h中，每2h进行乳酸监测，并以乳酸水平和乳酸清除率作为判断预后的指标。病情平稳后，每4-6h监测乳酸，乳酸正常后，可8-12h监测，直至脓毒症被控制。17 三、脓毒症早期识别与病情判断推荐意见p首先应当确定患者是否有感染存在。在急诊感染患者，可采用qSOFA评分结合NEWS进行病情判断，NEWS同时作为病情转变的客观指标进行观察。p乳酸可以作为脓毒症及脓毒症休克的独立预后判断因素，应当根据病情动态监测。18 四、脓毒症与电解质紊乱1、高钠血症p脓毒症及脓毒症性休克本身并不造成高钠血症，但大量输入氯化钠溶液或碳酸氢钠溶液进行液体复苏是导致高钠血症的重要原因之一。p文献报道ICU患者高钠血症的发生率约为2%-9%，医源性高钠血症约占7%-8%，严重高钠血症(血钠大于150mmo/L)死亡率可高达30-50%，重症患者病情复杂，以及高钠血症的治疗困难，对高钠血症的预防成为重症患者抢救的重点之一。19 四、脓毒症与电解质紊乱2、低钾血症p脓毒症患者出现低钾血症多与治疗有关，治疗sepsis过程中过度使用碱性药物，大量补液过程中忽视了钾的输入，血糖调整等因素常常造成脓毒症病人血钾的相对或绝对降低。合并有昏迷、严重腹泻、呕吐、胃肠持续引流、大持续使用利尿剂也是体内失钾最重要的原因之一。低钾血症不仅使脓毒症治疗过程变得复杂，也可能导致顽固的室性心律失常，甚至心脏停搏。20 四、脓毒症与电解质紊乱3、低钙血症p低钙血症在脓毒症中发生率为20%50%，在ICU住院患者中可高达88%，低钙血症的发生与疾病的严重程度及死亡率相关21低镁血症p低镁血症在ICU患者发生率占65%以上，脓毒血症是发生低镁血症的独立危险因素，低镁血症与脓毒血症和脓毒症休克发生显著相关。p低镁血症患者的病死率显著高于血清镁正常患者，重症低血镁组患者适当补充镁剂治疗可以降低病死率 四、脓毒症与电解质紊乱4、高氯血症p脓毒症患者不会直接导致患者血氯升高，但随着疾病的发展，脓毒症合并急性肾功能衰竭的发生率升高，患者对于电解质的调节能力减弱，大量输注高氯液体会进一步加重肾脏负担p使用不限氯液体，如生理盐水、林格氏液进行液体复苏有导致高氯性酸中毒的可能性，血清氯离子水平升高与肌酐水平、院内死亡率增加相关22 四、脓毒症与电解质紊乱推荐意见p在脓毒症的发展和治疗过程中，多种因素可以造成各种电解质紊乱，其中包括医源性的高钠血症和高氯血症、低镁血症等，在治疗过程中应当加以关注23 五、脓毒症液体治疗p脓毒症患者存在明确的血管扩张以及毛细血管渗漏，造成血容量和血管容积的失衡，对尚未出现休克的脓毒症患者进行早期补液治疗,以及对脓毒症休克患者快速液体复苏可提高脓毒症及脓毒症休克患者的存活率推荐意见：p脓毒症和脓毒症休克是临床急重症，一旦确定，应立即加以关注，并根据病情开始液体治疗和复苏24 五、脓毒症液体治疗推荐意见p晶体液和胶体液在脓毒症和脓毒症休克液体复苏的使用存在争议，但更多的专家认为晶体液应当作为初始液体治疗首选；在维持治疗且排除临床禁忌的情况下可选择人工胶体液；在明确低蛋白血症的患者可选择白蛋白p在晶体液使用中，应当尽可能选择与细胞外液成分相近的液体251、液体的选择 常见晶体液与细胞外液对比常见晶体液与细胞外液对比液体类型液体类型NaKCLCaMgHCO3GPH渗透压渗透压（mosm细胞外液细胞外液14251173123-277.43100.9%氯化钠氯化钠154-154-310林格液林格液1474155.54.5-311乳酸钠林格液乳酸钠林格液13041093-28-273醋酸钠林格液醋酸钠林格液142498-227-308钠钾镁钙葡萄糖钠钾镁钙葡萄糖14041151.51251030426 1、脓毒症液体治疗标准p脓毒症及脓毒症休克的液体治疗目标：尽快恢复失衡的血管容积与血液容量关系，恢复组织灌注，保证器官功能，最大程度地避免治疗过程产生的不良反应。p液体治疗的具体目标包括：l尽快恢复血管容积和容量的平衡：平均动脉压65mmHg；尿量0.5ml/h/kg；血乳酸2.0mmol/Ll保证电解质平衡和内环境稳定：lNEWS4，或qSOFA10%PLR 被动抬腿试验内源性的补液试验内源性的补液试验, ,募集下肢静脉血约募集下肢静脉血约150-300ml150-300ml，达到快速补液的效果，达到快速补液的效果安全可重复，不受呼吸和心律影响，不会引起补液试验后肺水肿安全可重复，不受呼吸和心律影响，不会引起补液试验后肺水肿34 下腔静脉下腔静脉（IVC）直径变化率直径变化率床旁快速超声看的见的听诊器35 心肌收缩力心肌收缩力全心射血分数全心射血分数 GEF心功能指数心功能指数 CFI左室收缩力指数左室收缩力指数 dPmx 器官功能器官功能血管外肺水血管外肺水 EVLW（容量（容量参数）参数）血管外肺水指数血管外肺水指数 ELWI （容量参数）（容量参数）肺血管通透性指数肺血管通透性指数 PVPI心输出功率心输出功率 CPO（收缩力（收缩力参数）参数）心输出功率指数心输出功率指数 CPI（收（收缩力参数）缩力参数） 氧饱和参数氧饱和参数中心静脉氧饱和度中心静脉氧饱和度 ScvO2氧供氧供 DO2 氧耗氧耗 VO2 心输出量指标输出量指标连续心排量连续心排量 CCO连续心排指数连续心排指数 CCI每搏射血量每搏射血量 SV每搏射血量指数每搏射血量指数 SVI心率心率 HR 容量容量 / 前负荷前负荷全心舒张末期容积全心舒张末期容积 GEDV全心舒张末期容积指全心舒张末期容积指数数GEDI胸腔内血容量胸腔内血容量 ITBV胸腔内血容量指数胸腔内血容量指数 ITBI压力变异压力变异 PPV每搏量变异每搏量变异SVVCVP 流量流量 / 后负荷后负荷外周血管阻力外周血管阻力 SVR外周血管阻力指数外周血管阻力指数 SVRI动脉压动脉压 APPiCCO2 完整的血流动力学监测36 European Journal of Anaesthesiology 2007 SVVSVV和和PPPP能正确反应前负荷变化能正确反应前负荷变化CVPCVP和和PCWPPCWP的变化与输液无明显关系的变化与输液无明显关系SVV、 PP、CVP、PCWP的关系37 SCVO2方便监测SCVO2正常或者升高不存在组织缺氧时，DO2正常，氧摄取率正常或降低如存在组织缺氧，意味着存在更深层面的缺氧，即不但缺氧，同时氧摄取率的代偿机制严重受累益处与局限性38 指南将CVP和ScvO2改为评估患者的容量状态以及组织灌注，评价的方法不拘泥于上述两个单一的指标，还包括患者的生命体征、详细的查体以及使用床旁超声、被动抬腿试验等多种方法进行联合评价修正的治疗。指南并未对EGDT方案全面否定，而是强调需通过多元的措施达到监测与指导治疗的目的。氧代谢监测氧代谢监测-血流动力学的终极目标血流动力学的终极目标机体的氧供（机体的氧供（DO2）和组织氧耗（）和组织氧耗（VO2）评估始）评估始终是核心终是核心 休克：氧耗休克：氧耗/氧需氧需6mmhg，与，与MODF及死亡率有关及死亡率有关44 正常值正常值5mmHg5mmHg 有助于识别高有助于识别高ScvOScvO2 2水平但实际仍存在氧供不足的现状水平但实际仍存在氧供不足的现状 动静脉CO2分压差（V-ApCO2）能客观反映组织灌注45 Pcv-aCO2Pcv-aCO2（PCO2PCO2 ）的意义）的意义无组织缺氧的情况下正常的正常的Pcv-aCO2Pcv-aCO2提示心输出量正常或升高提示心输出量正常或升高升高的升高的Pcv-aCO2Pcv-aCO2提示：心输出量降低，毛细血管再灌注及提示：心输出量降低，毛细血管再灌注及微循环的血流量不够，不足以将产生的微循环的血流量不够，不足以将产生的CO2CO2清除带走清除带走在组织缺氧的情况下k k值升高，值升高，CO2CO2产生减少，产生减少，COCO正常或升高正常或升高CO2CO2清除率升高，清除率升高，Pcv-aCO2Pcv-aCO2不恒定不恒定或或，取决于，取决于COCOPcv-aCO2 Pcv-aCO2 6 6mmHgmmHg，此时提高此时提高COCO不是治疗的首选措施不是治疗的首选措施Pcv-aCO2 Pcv-aCO2 6 6mmHgmmHg，此时提示需要提高，此时提示需要提高COCOPcv-aCO2Pcv-aCO2指标反映了是否有充足的血流量清除外周组织指标反映了是否有充足的血流量清除外周组织产生的产生的CO2CO2（是流量指标），而不是反映组织是否缺氧（是流量指标），而不是反映组织是否缺氧的指标（灌注指标）的指标（灌注指标）46 P(v-a)CO2/C(a-v)O2P(v-a) CO2/ C(a-v) O2比值较比值较 Pv-aCO2、SvO2 和和 Ca-v02 能更好地识别全身无氧代谢能更好地识别全身无氧代谢 P(v-a) CO2/ C(a-v) O2比值的变化比乳酸更敏感比值的变化比乳酸更敏感 意义47 脓毒性休克早期液体复苏阶段，P(v-a)CO2/C(a-v)O2比值和乳酸水平均是决定患者28天病死率的独立因素，联合应用更能提示不良预后的风险。乳酸乳酸 2mmol/L， P(v-a) CO2/ C(a-v) O21缺氧未纠正，乳酸来源于无氧代谢缺氧未纠正，乳酸来源于无氧代谢乳酸乳酸 2mmol/L， P(v-a) CO2/ C(a-v) O21可能存在其他乳酸升高原因可能存在其他乳酸升高原因乳酸乳酸1组织缺氧组织缺氧乳酸乳酸 2mmol/L， P(v-a) CO2/ C(a-v) O21复苏效果好复苏效果好48 LacLac联合联合Pcv-aCO2Pcv-aCO2、SCVO2SCVO2指导脓毒症容量管理指导脓毒症容量管理 49 50 小结1、脓毒症的实质是紊乱而失调的宿主反应和危及生命的器官功能障碍2、脓毒症病理生理改变-血管内皮损伤，导致毛细血管渗漏造成的微循环功能障碍以及由此带来的组织低灌注和血液流变学改变3、早期、足量而不是过量的液体治疗和原发灶的处理（包括抗菌药物的使用）是脓毒症积极治疗的基本措施4、恰当的液体治疗需反复评估血流动力学状态，氧代动力学是容量管理的终极目标51 谢谢 谢谢 ！52