15Time(months)05102025Progression-free suvival(%)Number at risk4.613.1Drug A(N=82)Drug B plus C(N=72) HR=0.16(95% CI=0.10-0.26) Log-rank p0.0001100806040200 Drug A 827051 20 10 2 Drug B plus C 723626 10 5 1非小细胞肺癌非小细胞肺癌NCCN临床实践指南临床实践指南（version 4.2016)肿瘤科肿瘤科 许耀灿许耀灿（2016年年3月）月）1要点要点1.肺癌筛查肺癌筛查2.各种分期的治疗选择各种分期的治疗选择3.放疗放疗4.小分子靶向治疗小分子靶向治疗5.化疗化疗6.免疫治疗免疫治疗7.病理学评估（免疫组化）病理学评估（免疫组化）21.肺癌筛查的重要性肺癌筛查的重要性85%-90%的肺癌是由于主动吸烟或被动吸烟所致和吸烟者生活在一起（吸二手烟）人群罹患肺癌的风险上升20%-30%3针对高危人群，每年针对高危人群，每年LDCT可降低可降低20%肺癌肺癌死亡率（不推荐胸片）The National Lung Screening Trial (NLST)Aberle DR, Adams AM, et al. N Engl J Med 2011；365:395-4094高危组人群：年龄55-74岁，吸烟史30包年，戒烟8mm 实性实性或部分实性结节，做或部分实性结节，做PET/CT。如果肺癌可能性低，。如果肺癌可能性低，3个月后行个月后行LDCT ； 怀疑肺癌，行活检或手术。怀疑肺癌，行活检或手术。 7肺结节评估肺结节评估 10mm非实性非实性结节，影像学监测随访结节，影像学监测随访 10mm非实性非实性结节，结节，3-6个月内个月内LDCT。稳定时，。稳定时，6-12个月个月 LDCT、活检、手术；、活检、手术； 增大时，手术。增大时，手术。 8肺癌肺癌LDCT筛查利弊筛查利弊92.分期治疗分期治疗I A期：期：观察；如切缘阳性，再次手术（首选）/放疗（2B）IB-II A期（期（T2bN0）：观察；如切缘阳性，再次手术（首选）/放疗（2B）。（高 危患者行辅助化疗辅助化疗）【IB期以上（即直径3cm或有淋巴结转移等）推荐 行脑脑MR】 高危因素高危因素包括：T4cm、Nx、低分化或神经内分泌肿瘤、楔形切除、脏层胸膜受累其余其余II期期：化疗（I类）；如切缘阳性，再次手术+化疗/放化疗。 I期、淋巴结阴性的期、淋巴结阴性的II期（期（T1-3N0），尤其是），尤其是I期（期（T1-2aN0）患者，如无法手术，患者，如无法手术， 推荐推荐立体定向消融放疗（立体定向消融放疗（SABR） 辅助化疗分界线102.分期治疗分期治疗IIIA期（期（T1-3N2，T3N1）：化疗（I类）+/-辅助放疗辅助放疗（N2时）；如切缘阳性，放 化疗。 IIIA期（期（T4N0-1）：可能可切除， 术前同步放化疗-再次评估手术的可能性，如能 手术则行手术+化疗，否则行根治性放疗+化疗。不可切除，行根治性同步放化 疗。IIIB期期：根治性同步放化疗。（临床诊断III期时，纵膈镜、胸腔镜、EUS、EBUS、 穿刺活检、锁骨上淋巴结活检进一步确认分期价值较大）可行手术患者，术前均推荐行可行手术患者，术前均推荐行PET/CT 根治手术分界线11122.分期治疗分期治疗IV期期特殊情况 M1a 对侧肺（孤立肺结节）：如皆可治愈，按双原发肺肿瘤治疗。 M1b 脑转移(有限病灶）：手术切除+WBRT，或SRS+WBRT 肾上腺 13放疗放疗无法手术：无法手术：I期（期（SABR） II-III期期 同步放化疗同步放化疗 IV期姑息性放疗期姑息性放疗辅助放疗（切缘阳性、辅助放疗（切缘阳性、N2）新辅助放疗（新辅助放疗（III期、肺上沟肿瘤）期、肺上沟肿瘤）14无法手术I期的高危患者【老年(75岁）、肺功能差等无法耐受肺叶切除】，立体定向消融放疗（SABR），肿瘤控制率、总生存率与肺叶切除、亚肺叶切除术相似Shirvani et al. int j radiat oncol biol phys 2012; 84:1060-1070 15 163.放疗放疗无法手术：无法手术：I期（期（SABR） II-III期期 同步放化疗同步放化疗 IV期姑息性放疗期姑息性放疗辅助放疗（切缘阳性、辅助放疗（切缘阳性、N2）新辅助放疗（新辅助放疗（III期、肺上沟肿瘤）期、肺上沟肿瘤）17无法手术II-III期患者同步放化疗Auperin et al. JCO 2010; 28:2181-2190 183.放疗放疗无法手术：无法手术：I期（期（SABR） II-III期期 同步放化疗同步放化疗 IV期姑息性放疗期姑息性放疗辅助放疗（切缘阳性、辅助放疗（切缘阳性、N2）新辅助放疗（新辅助放疗（III期、肺上沟肿瘤）期、肺上沟肿瘤）19辅助放疗（历史演变）辅助放疗（历史演变） Stewart, et al. The Lancet 1998；352:257-26320辅助放疗辅助放疗N2才推荐，辅助化疗后进行 Lally, et al. JCO 2006；24:2998-300621辅助放疗辅助放疗 Robinson, et al. JCO 2015；33:870-876mOS 40.7 vs 45.2 months（淋巴结分期为N2）223.放疗放疗无法手术：无法手术：I期（期（SABR） II-III期期 同步放化疗同步放化疗 IV期姑息性放疗期姑息性放疗辅助放疗（切缘阳性、辅助放疗（切缘阳性、N2）新辅助放疗（新辅助放疗（III期、肺上沟肿瘤）期、肺上沟肿瘤）23新辅助治疗（化疗）新辅助治疗（化疗）IA-IIIA期不是很推崇 Pisters, et al. JCO 2010；28:1843-184924254.小分子靶向治疗小分子靶向治疗EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼 二线：（阿法替尼）、二线：（阿法替尼）、Osimertinib ALK 一线：一线： 克唑替尼克唑替尼 二线：色瑞替尼、艾乐替尼二线：色瑞替尼、艾乐替尼261.Wu, et al. JSMO 20112.Mitsudoml, et al. JJCO 2010腺癌中的驱动基因腺癌中的驱动基因腺癌EGFR突变率在亚洲人群高达50%，而在西方国家为10%；在女性、不吸烟、非粘液性腺癌（前称BAC）、乳头状腺癌突变率更高。TKI原发耐药与KRAS突变有关，继发耐药与EGFR激酶结构域第二位点突变（如T790M）、替代激酶扩增（如MET)、NSCLC到SCLC组织学转化等有关2728294.小分子靶向治疗小分子靶向治疗EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼 二线：（阿法替尼）、二线：（阿法替尼）、Osimertinib ALK 一线：一线： 克唑替尼克唑替尼 二线：色瑞替尼、艾乐替尼二线：色瑞替尼、艾乐替尼30一线一线EGFR-TKI的研究结果的研究结果Mok, et al. N Engl J Med 2009;361:947-57.Mitsudomi, et al. Lancet Oncol 2010; 11: 12128.Zhou, et al. Lancet Oncol 2011; 12: 73542.Rosell, et al. Lancet Oncol 2012; 13: 23946 .Sequist, et al. JCO 2013 31:3327-3334临床试验临床试验吉非替尼吉非替尼 含铂双药化疗含铂双药化疗IPASSEGFR+：ORR 71.2% EGFR-：ORR 1.1%47.3%23.5%WJTOG3405EGFR+：mPFS 9.2个月6.3个月厄洛替尼厄洛替尼OPTIMAL, CTONG-0802 EGFR+：mPFS 13.1个月 4.6个月EURTAC EGFR+：mPFS 9.7个月5.2个月阿法替尼阿法替尼LUX-Lung 3ALL：11.1个月EGFR+：13.6个月6.9个月6.9个月31一线一线二线或二线以上二线或二线以上一线一线靶向进展是否继续该靶向药靶向进展是否继续该靶向药阿法替尼临床研究汇总阿法替尼临床研究汇总324.小分子靶向治疗小分子靶向治疗EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼 二线：（阿法替尼）、二线：（阿法替尼）、OsimertinibALK 一线：一线： 克唑替尼克唑替尼 二线：色瑞替尼、艾乐替尼二线：色瑞替尼、艾乐替尼334.小分子靶向治疗小分子靶向治疗LUX-Lung 8研究：阿法替尼用于化疗后进展的鳞癌患者（二线或三线治疗）Soria, et al. Lancet Oncol 2015 34Soria, et al. Lancet Oncol 2015 4.小分子靶向治疗小分子靶向治疗LUX-Lung 8研究：阿法替尼用于化疗后进展的鳞癌患者（二线或三线治疗）35Osimertinib（AZD9291， tagrisso ）：对）：对T790M有效。有效。缓解率缓解率51%61% mPFS 9.6个月21% mPFS 2.8个月Jnne, et al. N Engl J Med 2015;372:1689-99.36374.小分子靶向治疗小分子靶向治疗EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼 二线：（阿法替尼）、二线：（阿法替尼）、Osimertinib ALK 一线：一线： 克唑替尼克唑替尼 二线：色瑞替尼、艾乐替尼二线：色瑞替尼、艾乐替尼38Crizotinib：二线治疗：二线治疗ALK阳性阳性NSCLC（I期临床研究）期临床研究）Camidge, et al. Lancet Oncol 2012 Oct; 13(10):1011-1019. ORR 60.8%（87/143）mPFS 9.7个月39Crizotinib：二线治疗：二线治疗ALK阳性阳性NSCLC（III期临床研究）期临床研究）Shaw, et al. N Engl J Med 2013;368:2385-94.克唑替尼克唑替尼培美曲塞或多西他赛培美曲塞或多西他赛ORR65%20%mPFS7.7个月3.0个月40Crizotinib：一线治疗：一线治疗ALK阳性阳性NSCLC（III期临床研究）期临床研究）Solomon, et al. N Engl J Med 2014;371:2167-77.克唑替尼克唑替尼培美曲塞联合顺铂或卡铂培美曲塞联合顺铂或卡铂ORR74%45%mPFS10.9个月7.0个月414.小分子靶向治疗小分子靶向治疗EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼 二线：（阿法替尼）、二线：（阿法替尼）、Osimertinib ALK 一线：一线： 克唑替尼克唑替尼 二线：色瑞替尼、艾乐替尼二线：色瑞替尼、艾乐替尼42Ceritinib临床研究临床研究Shaw, et al. N Engl J Med 2014;370:1189-97.ORR 58%， mPFS 7.0个月43Alectinib II期临床研究期临床研究Qu, et al. JCO 2016;34:661-668.Shaw, et al. Lancet Oncol 2016; 17: 23442.研究研究1研究研究2ORR50%48%mPFS8.9个月8.1个月PR患者的中位DOR11.2个月44Qu, et al. JCO 2016;34:661-668.Shaw, et al. Lancet Oncol 2016; 17: 23442.研究研究1研究研究2CNS患者 CR 43%ORR 57%DCR 83%CR 25%ORR 75%DCR 100%4546475.化疗化疗辅助化疗。辅助化疗。新辅助化疗（新辅助化疗（III期、肺上沟肿瘤）期、肺上沟肿瘤）同步化疗同步化疗姑息化疗姑息化疗48Strauss GM, et al. JCO 2008； 26 :5043-50514cm80%和肾脏显著表达）。771、NSE（神经元特异性烯醇化酶）、CgA（嗜铬素）、Syn（突触素） 提示神经内分泌肿瘤，如类癌（100%）、SCLC（75%）。2、粘液型BAC可能表现为异常的免疫表型：TTF-1-，CK7、CK20+转移瘤结果：CK20+阳性可提示胃肠道肿瘤转移；CK7+CK20-阳性可提示肺癌、乳腺癌、卵巢癌等转移；CK7+CK20-TTF-1+提示肺腺癌或肺小细胞癌转移；CK7+CK20-Napsin A+提示肺腺癌转移；CK7+CK20-TTF-1-/ Napsin A-提示乳腺癌转移。78知识点知识点1、二手烟的危害、二手烟的危害 肺癌高危人群肺癌高危人群 LDCT筛查的意义筛查的意义 肺结节的评估肺结节的评估2、辅助化疗、放疗的适应征辅助化疗、放疗的适应征3、I期根治性放疗的疗效期根治性放疗的疗效4、小分子靶向治疗的进展、小分子靶向治疗的进展5、免疫治疗的进展、免疫治疗的进展6、（不同原发灶）病理免疫组化的鉴别诊断、（不同原发灶）病理免疫组化的鉴别诊断2017年将启用新版肺癌分期年将启用新版肺癌分期 79