PICC留置期间常见并发症的护理 乳腺二病区护理查房1 1 查房目标n n1 1、了解、了解PICCPICC留置期间常见并发留置期间常见并发症的病因症的病因n n2 2、熟悉各并发症的临床表现、熟悉各并发症的临床表现、治疗原则及方法治疗原则及方法n n3 3、掌握各并发症的护理、观察、掌握各并发症的护理、观察及出院指导及出院指导2 2什么是PICC?经外周静脉置入的中心静脉导管Peripherally Inserted Central Venous Catheters 是由外周静脉穿刺置管，其尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。3 3v开口于上腔静脉开口于上腔静脉的经外周插入中心的经外周插入中心静脉导管静脉导管v理想位置：上腔理想位置：上腔静脉的下静脉的下1/31/3或上或上腔及右心房交界区腔及右心房交界区4 4n用于7天以上的中、长期静脉输液治疗，或用于需要静脉输注高渗性、有刺激性药物的情况，导管留置时间可长达1年。5 5n n在PICC导管留置期间，各种静脉治疗药物都可以通过导管输入，从而大大降低因反复穿刺或药物刺激造成对血管的损伤，确保输液安全，同时显著地提高患者的生活质量。6 6置管后并发症n n1、穿刺点渗血、血肿n n2、静脉炎n n3、穿刺点感染n n4、导管堵塞n n5、导管漂移或脱出n n6、导管断裂n n7、静脉血栓的形成7 7一、穿刺点渗血、血肿n n原因n n(1)穿刺针过粗而置入导管过细;n n(2)病人凝血功能异常; n n(3)局部反复穿刺; n n(4)穿刺部位过度活动。n n处理？8 8预防措施：n n1、根据血管情况选择合适的穿刺针,穿刺针应与导管相适应;n n2、置管前常规检查凝血功能;穿刺后局部按压穿刺点5 - 10min,凝血机制较差者按压的时间应适当延长,制动30min; 9 9n n3、24h内限制插管侧上肢过度活动,或加压敷料固定24h。必要时停服抗凝剂,给予止血剂。n n4、剧烈频繁咳嗽时可用手指按压在穿刺点,防止因静脉压增高而渗血。前沿：穿刺后用明胶海绵敷于穿刺处用以止血1010护理措施： 穿刺后24h,应局部换药1次,如渗血过多应及时更换敷料,在穿刺点加盖无菌纱布,再透明敷贴固定后指压穿刺点5 - 10min或局部给予冰袋或沙袋压迫止血,以促进血液凝固。1111二、静脉炎临床表现主要是沿穿刺临床表现主要是沿穿刺点向上出现局部红肿，点向上出现局部红肿，较严重者沿穿刺静脉较严重者沿穿刺静脉走向出现条索状改变。走向出现条索状改变。n n分类：分类：n n1 1、机械性静脉炎、机械性静脉炎n n2 2、细菌性静脉炎、细菌性静脉炎n n3 3、血栓性静脉炎、血栓性静脉炎n n4 4、化学性静脉炎、化学性静脉炎1212机械性静脉炎发生机械性静脉炎的原因？ 机械性静脉炎的发生是由于穿刺、置管过程中穿刺针、插管鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械性摩擦刺激而引发的血管变态反应。 1313相关因素 可能是由于选择的PICC导管型号不适合而造成：如导管过粗、材料过硬等。 机械性静脉炎的发生还与选择穿刺的静脉有关：如头静脉1414 PICC 置管后所致机械性静脉炎属于无菌性炎性反应，是由于导管对血管壁的摩擦接触作用造成血管的痉挛和血管内膜的损伤，激惹静脉壁发生的静脉炎性反应，血液凝固作用增高，血液黏稠度增加所致1515临床表现 主要表现为沿静脉走向发红、肿胀、发热、疼痛等症状 较严重者出现条索状改变16161717细菌性静脉炎n n发生常与操作者未严格遵循无菌操作原则有关。如：皮肤消毒方法不正确，消毒范围过小，穿刺时污染导管，留置导管期间辅料更换不当，肝素帽消毒不严等。n n表现：沿静脉走向发红、肿胀、发热、疼痛等症状。患者常有寒战、高热等不适。1818处理：n n1、预防为主n n2、当患者发生不明原因的寒战、高热时，应予以拔出导管并做细菌培养。n n3、应用抗生素1919血栓性静脉炎n n1）可因导管的型号和血管的大小不适宜(导管外周形成血栓) ;n n （2）穿刺时损伤血管内膜; n n （3）PICC导管尖端的位置,现代研究表明,尖端不在中心静脉会增加静脉炎的发生率;n n （4）患者凝血状态及体质有关。2020n n表现：置管侧手臂肿胀，疼痛，皮肤颜色、温度改变。n n预防及处理：护理人员应提高穿刺水平和风管技术，鼓励患者适当活动置管侧的肢体。n n 发生血栓性静脉炎时可给予热敷、理疗、溶栓等处理措施，必要时拔出PICC管。2121化学性静脉炎 化学性静脉炎发生较少。可由消毒剂、滑石粉等异物的化学刺激引起,多在置管1周以后出现,也有个别患者在留置数天至数月发病。22222323基本资料李玉珍，女 ，51岁。左乳腺浸润性导管癌。于2010年12月6日行左乳全切术+左腋窝淋巴结切除术，并于2010年12月20日行 PICC置管术。于12月21日行左乳癌术后第一程化疗。主诉插管后插管侧手上臂疼痛，查体见PICC穿刺点上方手臂稍红肿，有压痛。 24242525n n诊断：机械性静脉炎 沿静脉走向发红、肿胀、发热、疼痛等症状，血培养阴性n n鉴别诊断：n n1、化学性静脉炎：药物稀释不足、输液酸、碱度过高、溶质的浓度过高、留置针材质的差异性皆是造成化学性静脉炎的原因 n n2、细菌性静脉炎：通常与消毒方法不正确、穿刺技术不良、输液套管无菌状态的破坏、导管留置时间过长有关 ，血培养阳性2626主要的护理诊断：n n1、恐惧、焦虑 由于不了解机械性静脉炎的发生原因，担心而引起n n2、舒适的改变 与机械性静脉炎发生所致疼痛有关n n3、知识缺乏：与缺乏机械性静脉炎相关知识有关n n4、有皮肤完整性受损的危险n n5、潜在并发症：穿刺点出血、感染，上臂水肿2727护理措施n n1、心理护理n n2、疼痛护理n n3、补充营养n n4、进行健康宣教n n5、保护皮肤:上臂抬高n n6、穿刺点观察2828n n湿热敷: 湿热敷的应用成为机械性静脉炎的一种理想手段。这种方法简便、有效、可行。n n患者如有自理能力自己便可以应用此方法，即将热毛巾敷于穿刺部静脉，每天数次，不但可以预防静脉炎的发生，同时还可以增加患者的舒适感。2929n n50%的硫酸镁外敷配合烤灯照射: 在PICC 置管后如患者自觉穿刺部位有烧灼感，提示已有静脉炎的隐患。n n应用50% 的硫酸镁每天外敷于患处数次，再结合烤灯照射局部3 4 次可有效控制静脉炎的发生。3030n n如意金黄散外敷: 将如意金黄散以蜂蜜调匀，外敷于穿刺静脉处。如意金黄散有活血化瘀、消肿止痛、促进炎性反应吸收的作用，而蜂蜜有清热解毒、润燥、止痛作用，两者结合使用有改善循环、解除局部血管痉挛、疏通气血的作用3131n n淋巴治疗仪: 利用淋巴治疗仪，2次/d 作用于局部，每次不少于25 min，连续使用3 5 d，可使不同程度的静脉炎得到控制。3232三、穿刺点感染n n原因n n 穿刺点感染主要与无菌操作不严、换药不及时或患者免疫力低下等原因引起。尤其是肿瘤患者化疗后全身抵抗力下降,容易引起感染。3333n n临床表现：穿刺点红肿、疼痛、有脓性分泌物，无全身明显症状。3434 置管后定期换药置管后定期换药, ,保持穿刺点周保持穿刺点周围皮肤清洁围皮肤清洁, ,注意定期消毒穿刺点周注意定期消毒穿刺点周围皮肤以及留在体外的导管。围皮肤以及留在体外的导管。 选用透气性好的敷贴选用透气性好的敷贴, ,及时更换敷及时更换敷贴贴, ,保持敷贴干燥。及时检查创口情况保持敷贴干燥。及时检查创口情况, ,应密切观察体温变化及局部有无红、应密切观察体温变化及局部有无红、肿、渗液。肿、渗液。 无论置管操作过程还是置管后的导无论置管操作过程还是置管后的导管护理管护理, ,都必须严格执行无菌操作技术都必须严格执行无菌操作技术, ,这是预防感染的关键。这是预防感染的关键。3535护理措施：1 1、置管后如发现穿刺点、置管后如发现穿刺点出现红、肿、疼痛或出现红、肿、疼痛或局部出现脓性分泌物局部出现脓性分泌物, ,应局部给予碘伏纱布应局部给予碘伏纱布覆盖覆盖, ,或使用抗生素软或使用抗生素软膏膏, ,均在感染出现后均在感染出现后3 - 3 - 5d5d症状消失。症状消失。3636n n2、重者可出现寒战、高热等全身症状,应考虑是否并发感染性败血症。n n对严重感染,应立即拔出导管,进行细菌培养,局部给予碘伏消毒,然后75%酒精湿敷,每4h /1次。静脉给予抗生素抗感染治疗,同时加强营养支持治疗,提高病人抵抗力。37373838n n患者张静羽，女，40岁。诊断：左乳高中分化浸润性导管癌，于2010年8月2日行PICC置管术，于2010年12月21日入院，自诉PICC穿刺点周围瘙痒伴疼痛，查体见PICC穿刺点周围出现一个直径约0.6CM的红肿硬结，按压有少许脓性分泌物渗出，伴皮温轻度升高，体温正常。血常规5.0109/L。3939穿刺点感染 原因？无菌操作不严换药不及时患者免疫力低下（肿瘤患者化疗后全身抵抗力下降,容易引起感染）40404141四、导管堵塞导管堵塞有血栓性堵塞和非血栓性堵塞。前前者者是由于冲管、封管方法不正确导致血液返流,在管腔内形成凝块或血栓所致;后者后者有导管扭曲、打折,血液粘度异常者,药物结晶沉积所致。4242n n原因：n n1、导管弯曲皱折n n2、血块堵塞官腔、药物沉积或脂肪乳剂沉积。n n3、未使用正确封管技术导致血液返流，常见于末端开放式导管置管时。n n4、采血后未彻底冲管。 4343n n导管堵塞主要表现为：无法冲管、无法抽到回血、输液速度减慢或停止。预防导管堵塞的方法为：n n1、采用脉冲式冲管，运用正确的封管技术n n2、注意药物的配伍禁忌n n3、输液结束时一定要立即用20ML生理盐水采用脉冲式方法冲洗导管。n n4、不可用重力输液方法来取代脉冲式冲洗导管的方法。4444五、导管漂移或脱出n n常见原因有:n n1、导管固定不牢固,患者出汗多或护理巡视不到位,不能及时发现贴膜松动。n n2、过度牵拉导管,主要是由于患者活动过度;n n3、护士未能向病人及家属说明带管中注意事项,患者缺乏自我保护导管方面的知识而导致导管脱出。n n4、导管尖端位置不理想。4545n n1、导管漂移时,拍胸片找出漂移的位置,使导管移至正常位置,若无不适感可继续使用。n n2、导管外脱时,如脱出长度小于25cm,仍属深静脉置管 ,经过重新消毒、固定后可继续留置,注意不可将脱出导管再送入血管中。4646六、导管断裂4747n n1、导管固定不当容易导致导管断裂。n n “s”型固定。n n 冲管时发现阻力过大，切不可强行推注，应检查原因，适当调整导管的角度。n n2、因压力过大而导致导管断裂n n CT注射显影剂时不能从 PICC导管注入，临床使用过程也不能使用10ml以下的注射器推注液体4848七、静脉血栓n n原因n n 静脉血栓的形成多由于血管内膜损伤、导管周围血流速度减慢以及血液组成成分改变、血液处于高凝状态所致。4949机制：n n正常的血管内膜是血小板凝集的生理屏障,当血管内膜损伤后,血小板便黏附其上,发生聚集,并释放生物活性物质,进一步加重血小板的聚集,促进血栓形成。深静脉置管容易诱发静脉炎,静脉壁的炎症又容易使高凝状态的血液附着在静脉壁上,而形成血栓。5050n n主要表现为液体流速减慢、远端肢体浮肿、穿刺部位渗液、局部疼痛及冲管受阻。n n与P ICC有关的静脉血栓发生率为l% - 4% 每次输液前应先抽回血检查有无血栓,若有阻力切勿用液体加压冲洗,可用力抽吸,借负压吸出血栓。5151思考题：PICC置管后机械性静脉炎的护理措施？5252总结概念临床表现诊断护理措施健康教育53535454