1学习目的和要求学习目的和要求掌握糖尿病的病因、发病机制、临床表现和常见并发症。掌握糖尿病的病因、发病机制、临床表现和常见并发症。1了解糖尿病的分类。了解糖尿病的分类。32讲授主要内容讲授主要内容v概述概述v病因和病因和发发病机制病机制v临临床表床表现现v实验实验室室检查检查v诊诊断断标标准准v鉴别诊鉴别诊断断v治治疗疗3概述概述定义：定义：糖尿病（糖尿病（diabetes mellitus）是一种）是一种由于胰岛素分泌不足和由于胰岛素分泌不足和/或胰岛素作用缺陷所导或胰岛素作用缺陷所导致的糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，而以慢性高血致的糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，而以慢性高血糖为特征的多病因性的代谢性疾病。长期的高血糖为特征的多病因性的代谢性疾病。长期的高血糖及伴随的蛋白、脂肪代谢异常，会引起心、脑、糖及伴随的蛋白、脂肪代谢异常，会引起心、脑、肾、神经、血管等组织结构和功能的异常，甚至肾、神经、血管等组织结构和功能的异常，甚至会造成器官功能会造成器官功能 衰竭而危及生命衰竭而危及生命 4糖尿病是人类第三大死亡原因糖尿病是人类第三大死亡原因 缺血缺血性心性心脏病脏病其它其它心脏心脏疾病疾病糖尿病糖尿病癌症癌症中风中风感染感染其其它它死亡百分比5糖尿病糖尿病 中国占全球的比例中国占全球的比例 全球全球中国中国 中国是糖尿病人数最多的国家 占全球总数 1/6 4 4千万患者千万患者不含隐形人群不含隐形人群6为什么现在糖尿病病人越来越多？为什么现在糖尿病病人越来越多？v对对糖尿病的警惕性及糖尿病糖尿病的警惕性及糖尿病检测检测手段的提高手段的提高v中国人的中国人的遗传遗传易感性易感性较较强强v经济经济状况迅速改善状况迅速改善v不健康、不科学的生活模式不健康、不科学的生活模式v人口老年化人口老年化倾倾向向7糖尿病的分型糖尿病的分型v1型糖尿病型糖尿病v2型糖尿病型糖尿病v妊娠糖尿病：女性在怀孕期间的糖尿病妊娠糖尿病：女性在怀孕期间的糖尿病8病因和发病机制病因和发病机制9胰岛素与血糖胰岛素与血糖v每个人的血液中都有每个人的血液中都有 一定一定浓浓度的葡萄糖，度的葡萄糖， 人体需要人体需要这这些葡萄糖些葡萄糖 来提供能量来提供能量.v胰胰岛岛素是胰腺分泌的素是胰腺分泌的 一种激素，它可以帮助一种激素，它可以帮助 葡萄糖葡萄糖进进入入细细胞，胞， 提供能量提供能量.10糖尿病患者的血糖特点糖尿病患者的血糖特点v当发生糖尿病时，胰岛素分泌不足或胰岛素作用缺陷，或当发生糖尿病时，胰岛素分泌不足或胰岛素作用缺陷，或者二者兼而有之。缺少了胰岛素的作用，血液中的葡萄糖者二者兼而有之。缺少了胰岛素的作用，血液中的葡萄糖无法进入细胞被利用，导致血糖升高。无法进入细胞被利用，导致血糖升高。11糖尿病的遗传因素糖尿病的遗传因素v1型和型和2型糖尿病有遗传倾向，遗传的是糖尿病的型糖尿病有遗传倾向，遗传的是糖尿病的易感性易感性v2型糖尿病的遗传倾向更加明显型糖尿病的遗传倾向更加明显v父母均为父母均为2型糖尿病病人，其子女患病率约型糖尿病病人，其子女患病率约20%v糖尿病具有遗传倾向，但又是可以预防的糖尿病具有遗传倾向，但又是可以预防的12自身免疫自身免疫v胰胰岛细岛细胞自身抗体胞自身抗体v胰胰岛岛素自身抗体素自身抗体v谷氨酸脱谷氨酸脱羧羧酶酶抗体抗体环环境因素境因素老老龄龄化、化、营营养因素、肥胖、体力活养因素、肥胖、体力活动动少、少、子子宫宫内内环环境、境、应应激、化学毒物等激、化学毒物等13临床表现临床表现v一、代谢紊乱症候群一、代谢紊乱症候群v二、急性并发症和伴发症二、急性并发症和伴发症v三、慢性并发症三、慢性并发症14代谢紊乱症候群（三多一少）代谢紊乱症候群（三多一少）v多尿多尿v多多饮饮 v多食多食v消瘦、疲乏、体重减消瘦、疲乏、体重减轻轻v皮肤瘙痒、皮肤瘙痒、视视物模糊物模糊 在在发发病早期，大多数病早期，大多数 2 型糖尿病患者都没有任何型糖尿病患者都没有任何症状，或者只是略感不适。症状，或者只是略感不适。当没有及时治疗，糖尿病当没有及时治疗，糖尿病不断发展的时候，才会出不断发展的时候，才会出现一些症状现一些症状15急性并发症或伴发症急性并发症或伴发症v1.糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷v2.感染感染 皮肤化脓性感染皮肤化脓性感染 皮肤真菌性感染皮肤真菌性感染 真菌性阴道炎真菌性阴道炎 肺结核肺结核 尿路感染尿路感染 肾乳头坏死（高热、肾绞痛、血尿、尿中排出肾乳头坏死（高热、肾绞痛、血尿、尿中排出 坏死的肾乳头组织坏死的肾乳头组织16糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症-低血糖低血糖v有多种原因导致血糖值有多种原因导致血糖值2.8mmol/L，引起交感，引起交感神经过度和脑功能障碍的状态神经过度和脑功能障碍的状态v表现为心慌、出汗、手抖等症状表现为心慌、出汗、手抖等症状v严重者可出现精神失常、意识障碍、甚至昏迷严重者可出现精神失常、意识障碍、甚至昏迷v部分病人在多次发生低血糖症后会出现无意识性部分病人在多次发生低血糖症后会出现无意识性低血糖症，无心慌、出汗等症状，直接进入昏迷低血糖症，无心慌、出汗等症状，直接进入昏迷状态状态v低血糖持续时间大于低血糖持续时间大于6小时且症状严重者可导致中小时且症状严重者可导致中枢神经系统损害，甚至不可逆转。枢神经系统损害，甚至不可逆转。17糖尿病如何计算饮食糖尿病如何计算饮食218（三）慢性并发症（三）慢性并发症（一）大血管病变（一）大血管病变（二）微血管病变（二）微血管病变 1.糖尿病肾病糖尿病肾病 2.糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 3.糖尿病心肌病糖尿病心肌病(三）神经病变三）神经病变（四）眼的其他病变（四）眼的其他病变(五）糖尿病足五）糖尿病足19v（一）大、中血管病（一）大、中血管病变变 1.动脉粥样硬化动脉粥样硬化 冠状动脉冠状动脉 冠心病冠心病 脑血管脑血管 脑梗死脑梗死 肾动脉肾动脉 外周血管外周血管 下肢动脉粥样硬化（下肢坏疽）下肢动脉粥样硬化（下肢坏疽）20微血管病变微血管病变v肾脏肾脏病病变变 毛细血管间肾小球硬化症、肾动脉硬化、典型表毛细血管间肾小球硬化症、肾动脉硬化、典型表 现为蛋白尿、水肿和高血压现为蛋白尿、水肿和高血压v视视网膜病网膜病变变 晚期可出晚期可出现视现视网膜病网膜病变变21糖尿病神经病变（最常见）糖尿病神经病变（最常见）v（1）周围神经病变）周围神经病变 感觉神经感觉神经 运动神经运动神经v（2）自主神经病变）自主神经病变 胃肠胃肠 心血管心血管 泌尿生殖泌尿生殖 排汗异常排汗异常22眼的其他病变眼的其他病变v糖尿病性糖尿病性视视网膜病网膜病变变是糖尿病微血管病是糖尿病微血管病变变的重要的重要表表现现。 白内障、黄斑病、青光眼、屈光改白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变变等。等。糖尿病足糖尿病足 末梢神末梢神经经病病变变，下肢供血不足，下肢供血不足，细细菌感染、外菌感染、外伤伤等因素，引起足部疼痛、皮肤等因素，引起足部疼痛、皮肤溃烂溃烂、肢端坏疽、肢端坏疽2324实验室检查实验室检查v尿糖监测：尿糖监测：尿糖阳性尿糖阳性可为糖尿病判断提供重要线索可为糖尿病判断提供重要线索v血葡萄糖（血糖）监测：血葡萄糖（血糖）监测：空腹及餐后空腹及餐后2h血糖升高是诊断糖血糖升高是诊断糖尿病的主要依据。尿病的主要依据。餐后餐后2h血糖血糖11.1mmol/L和（或）和（或）空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L即可诊断为糖尿病即可诊断为糖尿病.v葡萄糖耐量试验：葡萄糖耐量试验：适用于有糖尿病可疑而空腹或餐后血糖未达适用于有糖尿病可疑而空腹或餐后血糖未达到糖尿病诊断标准者。实验与清晨进行，到糖尿病诊断标准者。实验与清晨进行，禁食至少禁食至少1010小时小时。实验日晨。实验日晨空腹取血后成人口服葡萄糖水（空腹取血后成人口服葡萄糖水（75g75g葡萄糖粉溶于葡萄糖粉溶于250ml250ml水中），在水中），在5 5分钟内服下分钟内服下. .服用服用3030、6060、120120和和180180分钟时取静脉血测血糖。分钟时取静脉血测血糖。v糖化血红蛋白测定：糖化血红蛋白测定：糖化血红蛋白测定可反映糖尿病病人近糖化血红蛋白测定可反映糖尿病病人近2-32-3个月内血糖总的水平。也为糖尿病病人近期病情监测的指标。个月内血糖总的水平。也为糖尿病病人近期病情监测的指标。v血浆胰岛素和血浆胰岛素和C肽测定：肽测定：有助于了解胰岛有助于了解胰岛细胞存储功能。细胞存储功能。25诊断标准诊断标准1.空腹血浆葡萄糖（空腹血浆葡萄糖（fpg）的分类）的分类正常正常6.0mmol/lL 6.0mmol/lL （108mg/dl108mg/dl）空腹血糖过高空腹血糖过高6.1-6.9mmol/lL(110-6.1-6.9mmol/lL(110-125mgdl125mgdl）糖尿病糖尿病9.0mmol/l(126mg/dl)9.0mmol/l(126mg/dl)( (需另一天再次证实）需另一天再次证实）2.糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准症状症状+ +随机血糖随机血糖11.1mmol/lL11.1mmol/lL（200mg/dl200mg/dl）或者或者FPG7.0mmol/lLFPG7.0mmol/lL症状不典型者需另一天再次证实症状不典型者需另一天再次证实26n n饮食治疗饮食治疗饮食治疗饮食治疗治疗治疗v治治疗疗目目标标 消除症状、血糖正常或接近正常、防止消除症状、血糖正常或接近正常、防止或者延或者延缓缓并并发发症、症、维维持良好的健康状况和持良好的健康状况和劳动劳动（学（学习习）能力、保障儿童生）能力、保障儿童生长发长发育、延育、延长长寿命、寿命、降低病死率、提高生活降低病死率、提高生活质质量量v治治疗疗原原则则 早期治早期治疗疗、长长期治期治疗疗、综综合治合治疗疗、个体、个体化治化治疗疗n n五架马车五架马车五架马车五架马车n n健康教育健康教育健康教育健康教育n n运动治疗运动治疗运动治疗运动治疗n n药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗n n血糖监测血糖监测血糖监测血糖监测27v目的：目的： 使血糖达到或接近正常水平使血糖达到或接近正常水平 纠正代谢紊乱纠正代谢紊乱 消除糖尿病症状消除糖尿病症状 防止或延缓并发症防止或延缓并发症 延长寿命，降低死亡延长寿命，降低死亡率率v治疗措施治疗措施 以饮食治疗和体育锻炼为基础，根据病以饮食治疗和体育锻炼为基础，根据病情予以药物治疗情予以药物治疗28口服药口服药物种类物种类作用机制作用机制适应症适应症代表药物代表药物使用使用方法方法不良反应不良反应促胰岛促胰岛素分秘素分秘剂剂药物与胰岛药物与胰岛细细胞膜上磺脲类药胞膜上磺脲类药物受体，促进胰物受体，促进胰岛素分泌。岛素分泌。前提条件：有功前提条件：有功能的胰岛能的胰岛B B细胞。细胞。新诊断新诊断的的T2DM,T2DM,饮食和饮食和运动疗运动疗法不佳法不佳磺脲类磺脲类非磺脲类非磺脲类( (格列奈格列奈类类) ) 餐前餐前半小半小时时低血糖反应低血糖反应体重增加体重增加皮肤过敏皮肤过敏消化症状消化症状胰岛素胰岛素增敏剂增敏剂 增加胰岛素敏感增加胰岛素敏感性，增加外周组性，增加外周组织对葡萄糖的摄织对葡萄糖的摄取和利用，抑制取和利用，抑制肝糖原分解和糖肝糖原分解和糖异生。异生。T2DMT2DMT1DMT1DM（与胰（与胰岛素合岛素合用）用）双胍类双胍类（二二甲双胍甲双胍一线一线药物药物）噻唑烷二酮噻唑烷二酮（格列酮类（格列酮类）餐中餐中或餐或餐后服后服用用低血糖反应低血糖反应体重增加体重增加皮肤过敏皮肤过敏消化症状消化症状乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒葡萄葡萄糖苷酶糖苷酶抑制剂抑制剂（AGIAGI）通过抑制小肠粘通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面膜上皮细胞表面的的葡萄糖苷酶，葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物延缓碳水化合物的吸收，降低餐的吸收，降低餐后高血糖。后高血糖。T2DMT2DM空空腹血糖腹血糖正常，正常，餐后血餐后血糖升高糖升高 阿卡波糖阿卡波糖伏格列波糖伏格列波糖与第与第一口一口饭同饭同服服胃肠道反应：胃肠道反应：具体表现有腹具体表现有腹胀、胃胀、上胀、胃胀、上腹部灼痛、腹腹部灼痛、腹泻或便秘。泻或便秘。 29胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素的主要作用胰岛素的主要作用胰岛素的主要作用胰岛素的主要作用1 1）促进血中的葡萄糖进入细胞内）促进血中的葡萄糖进入细胞内 2 2）促进葡萄糖合成糖原或代谢供能）促进葡萄糖合成糖原或代谢供能 3 3）抑制糖原分解和糖的异生）抑制糖原分解和糖的异生4 4）抑制脂肪的分解）抑制脂肪的分解 30适应症适应症v1 1 型糖尿病型糖尿病v糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症v合并严重的感染、消耗性疾病、慢性并发症、急性心肌梗塞、脑血管合并严重的感染、消耗性疾病、慢性并发症、急性心肌梗塞、脑血管意外意外v外科围手术期外科围手术期v妊娠与分娩妊娠与分娩v经饮食和口服降糖药治疗仍控制不良者经饮食和口服降糖药治疗仍控制不良者v继发性糖尿病继发性糖尿病31治疗措施治疗措施32胰岛素治疗时早晨空腹血糖高的原因胰岛素治疗时早晨空腹血糖高的原因v夜间胰岛素不足夜间胰岛素不足v黎明现象（黎明现象（ down phenomenon ）：夜间血）：夜间血糖控制良好，无低血糖发生，仅于黎明一段时间糖控制良好，无低血糖发生，仅于黎明一段时间出现高血糖，其机制可能为胰岛素拮抗激素分泌出现高血糖，其机制可能为胰岛素拮抗激素分泌增加。增加。vomogyi 现象现象 : 夜间曾有低血糖，未发觉，继而夜间曾有低血糖，未发觉，继而发生低血糖后反跳性高血糖。发生低血糖后反跳性高血糖。鉴别方法：夜间多次（于鉴别方法：夜间多次（于 0 、 2 、 4 、 6 、 8 时）测血糖时）测血糖33酮症酸中毒(DKA) 1、概概念念：糖糖尿尿病病代代谢谢紊紊乱乱加加重重时时，脂脂肪肪动动员员和和分分解解加加速速， 大大量量脂脂肪肪酸酸在在肝肝经经氧氧化化产产生生大大量量酮酮体体（乙乙酰酰乙乙酸酸、羟羟丁丁酸酸和和丙丙酮酮）这这些些酮酮体体均均为为较较强强的的有有机机酸酸，血血酮酮继继续续升升高，便发生代酸而称之。高，便发生代酸而称之。 (特点：特点：高血糖、高血酮高血糖、高血酮和和代谢性酸中毒代谢性酸中毒) 2、诱因：、诱因：感染、胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食不当、感染、胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食不当、 妊娠和分娩、应激等。妊娠和分娩、应激等。3、临床表现：早期酮症阶段为原来糖尿病症状加重；、临床表现：早期酮症阶段为原来糖尿病症状加重；vv急性并发症急性并发症急性并发症急性并发症34酮症酸中毒(DKA)：3、临床表现：早期酮症阶段为原来糖尿病症状加重；、临床表现：早期酮症阶段为原来糖尿病症状加重；v初期：糖尿病多饮（初期：糖尿病多饮（ polydispsia）、多尿）、多尿(polyuria)症状加症状加重。继之疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐；有时伴有剧烈腹痛，重。继之疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐；有时伴有剧烈腹痛，酷似急腹症。酷似急腹症。 v中期：代谢紊乱进一步加重，可出现中至重度脱水征，消化道症中期：代谢紊乱进一步加重，可出现中至重度脱水征，消化道症状加重呼气中带有烂苹果味。血糖可高达状加重呼气中带有烂苹果味。血糖可高达 30mmmol/L或以上，或以上，尿酮强阳性。尿酮强阳性。 v晚期：病情进一步恶化，出现重度脱水，休克；血尿素氮及肌酐晚期：病情进一步恶化，出现重度脱水，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、严重代谢性酸中毒（升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、严重代谢性酸中毒（ PH4.8mmol/L（50mg/dl） PH 7.35 尿：糖（）尿：糖（） 酮（）酮（）vv急性并发症急性并发症急性并发症急性并发症36酮症酸中毒酮症酸中毒v急救原则：急救原则：1. 尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。2.小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖输液输液最为重要最为重要，补液量按体重的，补液量按体重的10%估计估计 先用先用NS，血糖降至血糖降至13.9mm13.9mmol/L后改用后改用5%GS，并在葡萄糖中加入短并在葡萄糖中加入短效胰岛素（按效胰岛素（按34g葡萄糖加葡萄糖加1U胰岛素）胰岛素）胰胰岛岛素治素治疗疗持续静滴小剂量速效胰岛素持续静滴小剂量速效胰岛素 剂量为剂量为0.1U/kg.h，必要时，可首次予，必要时，可首次予1020U iv纠纠正水正水电电解解质质及酸碱平衡失及酸碱平衡失调调积极补积极补 K K，慎重补碱，慎重补碱 补碱指征：补碱指征：pH pH 7.17.1，CO2CP CO2CP 10 mmol/L10 mmol/L处处理理诱诱因和防治并因和防治并发发症症积极抗感染和休克，保护脑、肾功能积极抗感染和休克，保护脑、肾功能密切密切观观察加察加强强护护理理3738高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗昏迷）高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗昏迷）v病死率高达病死率高达40%。多见于。多见于5070岁。岁。v诱因：诱因： 感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外以及某些药物使用等。感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外以及某些药物使用等。v临床表现：临床表现： 严重高血糖严重高血糖 脱水脱水 血渗透压增高而无显著的酮症酸中毒。血渗透压增高而无显著的酮症酸中毒。 神经、精神症状：嗜睡、幻觉、定向障碍、昏迷。神经、精神症状：嗜睡、幻觉、定向障碍、昏迷。v实验室：血糖实验室：血糖33.3mmol/L（600mg/dl） 血钠可在血钠可在155mmol/L 血浆渗透压可达血浆渗透压可达330460 mmol/L vv急性并发症急性并发症急性并发症急性并发症39v糖尿病高渗性昏迷是一种因严重高血糖、高血钠、糖尿病高渗性昏迷是一种因严重高血糖、高血钠、高渗透压所致的脱水但无酮症的综合症高渗透压所致的脱水但无酮症的综合症,病情危重病情危重,病死率较高病死率较高,国外早期报告死亡率高达国外早期报告死亡率高达40-70%.4041大血管病变大血管病变n n1.1.1.1.大中动脉的粥样硬化：大中动脉的粥样硬化：大中动脉的粥样硬化：大中动脉的粥样硬化：n n 冠状动脉受累冠状动脉受累冠心病冠心病脑动脉受累脑动脉受累脑血管疾病脑血管疾病2型型DM主要死亡原因主要死亡原因肢体动脉粥样硬化肢体动脉粥样硬化下下肢肢痛痛、感感觉觉异异常常、坏疽坏疽肾动脉肾动脉肾功能受损肾功能受损截肢截肢vv慢性并发症慢性并发症慢性并发症慢性并发症42治疗原则治疗原则v饮饮食治食治疗疗 低糖尿病最基础的治疗措施。饮食治疗以控制总热量低糖尿病最基础的治疗措施。饮食治疗以控制总热量为原则，实行低糖低脂、适当蛋白质、高纤维素（可延缓血糖吸收）、为原则，实行低糖低脂、适当蛋白质、高纤维素（可延缓血糖吸收）、高维生素饮食。饮食治疗应特别强调定时、定量。高维生素饮食。饮食治疗应特别强调定时、定量。 1.热量计算热量计算 按照理想体重计算每日总热量。理按照理想体重计算每日总热量。理想体重想体重(kg)=身高身高-105；10%均属于理想体重。均属于理想体重。生长发育期或者配胖着相应减少生长发育期或者配胖着相应减少10%-10%431.1.水果能吃吗水果能吃吗? ?2.2.干果能吃吗干果能吃吗? ?3.3.不适合糖尿病患者的不适合糖尿病患者的食物食物? ?4.4.适合糖尿病患者的食适合糖尿病患者的食物物? ?5.5.常见的饮食误区常见的饮食误区44吃水果的小技巧吃水果的小技巧v吃前一段时间血糖应达标吃前一段时间血糖应达标v吃前测血糖如吃前测血糖如8mmol/L8mmol/L可以吃可以吃v吃后吃后1 1小时测血糖如小时测血糖如10mmol/L10mmol/L说明水果种类和吃说明水果种类和吃的量是合适的的量是合适的如10mmol/L则应换种类，或者减少吃的量 吃水果应当适当减少主食量吃水果应当适当减少主食量45干果能吃吗干果能吃吗46v如果吃干果，应减少主食的量如果吃干果，应减少主食的量47糖尿病不宜食用的食物糖尿病不宜食用的食物48糖尿病不宜食用的食物糖尿病不宜食用的食物 含碳水化合物较高的土豆、山药、芋头、藕、洋葱、蒜苗、胡萝卜、豌豆等可以少吃，多吃则需减少主食量。49几种具有保健作用的食品几种具有保健作用的食品深色蔬菜深色蔬菜50几种具有保健作用的食品几种具有保健作用的食品燕麦燕麦51几种具有保健作用的食品几种具有保健作用的食品魔芋魔芋52几种具有保健作用的食品几种具有保健作用的食品橄榄油橄榄油53饮食误区饮食误区54饮食误区饮食误区55饮食误区饮食误区56饮食误区饮食误区575859糖尿病与运动糖尿病与运动460糖尿病与运动糖尿病与运动461 糖尿病与运动糖尿病与运动462糖尿病与运动糖尿病与运动463糖尿病与运动糖尿病与运动46465