骨髓病理骨髓病理1.血液病理的特点血液病理的特点多种检测方法，分析不同数据，系统化的整合一个具有挑战性但是也有成就感的病理专科大胆假设，小心求证2.I. 骨髓病理的基本原则骨髓病理的基本原则骨髓是一个“液体”型的器官，没有明显的大体解剖的要求：大小，颜色，特征骨髓与其他造血器官处于一个动态平衡的过程中需要大量的辅助检查3.形态学特点形态学特点遗传和分子生物学遗传和分子生物学免疫分型免疫分型临床表现临床表现血液病理的诊断要求：病史形态学： 结构：骨髓活检细胞学：骨髓涂片骨髓血凝块免疫分型：流式细胞或免疫组化遗传学和FISH分子生物学4.免疫分型流式细胞学诊断性检查急性白血病小B细胞淋巴瘤多发性骨髓瘤微小残留病变 (MRD)辅助性检查DLBCLT细胞淋巴瘤MDS的异常表达免疫组化骨髓干抽，未提供流式样品，特殊抗体(cyclin D1), 与形态学的相关性5.遗传学/分子病理检查遗传学检查遗传学可以提供克隆型的证据 (MDS)影响疾病的分类分子病理可以验证遗传学的发现比遗传学和FISH更加敏感不能在脱钙后的样品上进行改变疾病的预后及分类 （尤其是2008WHO分类）6.II 骨髓的结构骨髓的结构骨质髓质间充质7.骨髓：骨质胚胎外的造血局限于骨髓：成年人的造血局限于中央位置的骨骼: 颅骨，椎骨，肋骨，锁骨，胸骨，髂骨等骨的组成包括皮质骨和小梁骨外围的皮质骨 (cortical bone)内部的小梁骨 (trabecular bone).组织学描述:Woven bone vs lamellar bone骨骼处于动态的再生过程中，尤其是小梁骨。8.骨髓：髓质红骨髓：造血细胞黄骨髓：脂肪细胞骨髓的增生程度是与年龄相关的 成年人: 1-年龄% (10-20%)儿童:56015% 如何估算有大量假象的骨髓增生度:1 脂肪%避开皮质骨下的位置.9.III 骨髓的病理分析骨髓的病理分析活检:结构骨髓凝血块:无法取骨髓组织，如儿童骨髓涂片: 细胞学10.造血细胞的结构增生程度 （Cellularity）造血成分的结构:幼稚粒细胞倾向聚集小梁骨周围红系幼稚细胞倾向于成团而聚巨核细胞单个存在并表现为按顺序成熟特殊染色:PAS网状纤维铁染色11.通过活检检查最准确具有主观性表达方式：造血细胞/总细胞皮质骨下的区域为低增生区，不宜于评价增生程度增生程度随年龄递降，并明显表现在儿童期。在成年期相对稳定，到老年期又有明显减少增生程度12.红系细胞占有核细胞的20-25%在低氧状态下可增加到正常状态的5-7倍红系细胞聚集成团，远离小梁骨，并具有特殊的形态学特点13.髓系细胞占有核细胞的50-70%在感染/炎症等发生时，可以快速增生达10倍以上幼稚粒细胞聚集于血管周围和小梁骨周围，而成熟粒细胞位于中心区域ALIP14.巨核细胞占有核细胞的1%位于髓窦附近2-4/高倍镜下活检上的评价最为准确，幼稚/小巨核细胞很难发现15.淋巴细胞淋巴细胞在儿童的骨髓中可占到30-60% ，有的具有原始细胞的特点，被称作hematogones （成血细胞，B系祖细胞）成人中的淋巴细胞20%. 淋巴小结异常淋巴细胞的聚集，与良性淋巴结界区别 （部位，有无生发中心，免疫组化）16.骨髓纤维化 或 “骨髓的纤维化增加”描述性词汇，定义为增加的网状纤维 (可逆性改变) 或胶原纤维(不可逆改变) reticulin and trichrome 染色非常广泛的鉴别诊断：任何髓系肿瘤淋巴瘤 (尤其是毛细胞性白血病)转移肿瘤炎症性疾病 (自我免疫性疾病，感染尤其是HIV)MDSMPN原发性骨髓纤维化Primary myelofibrosis 17.造血细胞的细胞学三系造血成分的成熟计数及分类如果没有活检，可替代性用于增生程度的评估转移性肿瘤的评估18.骨髓涂片：计数及分类各系分别计数，M:E 比率.百分比要与增生度相结合.要在不同区域甚至不同涂片来评估，才能具有代表性.19.成年人骨髓细胞的正常值细胞类型正常范围 (%)原始粒细胞0-3早幼粒细胞2-8中幼粒细胞10-13晚幼粒细胞10-15杆状核/中性粒25-40嗜酸性粒细胞及前体1-3嗜碱性粒细胞及前体0-1单核细胞0-1有核红细胞15-25淋巴细胞10-15浆细胞0-120.正常骨髓细胞的形态学21.MyeloblastLymphoblastMonoblastPromyelocyte22.原始粒细胞原始粒细胞 原始红细胞原始红细胞23.AML M5b原始单核细胞原始单核细胞幼稚单核细胞幼稚单核细胞24.骨髓中的其他细胞25.26.IV 骨髓活检的适应症：肿瘤性或反应性血细胞减少营养性贫血还是MDS血细胞增多副蛋白血症肿瘤分期27.MPN VS. MDS骨髓增生活跃正常的细胞形态血细胞增多器官肿大骨髓增生活跃异常的细胞形态血细胞减少无器官肿大有效造血有效造血无效造血无效造血MPNMDSMDS/MPN28.MDS: 结构异常结构异常29.红系异常巨幼细胞性改变(核/浆发育失衡)空泡形成双核仁，核出芽，核膜不规则发芽酵母30.髓系异常增生髓系异常增生假的Pelger-Huet核和分叶过多或者异常核形颗粒减少，增多，或异常颗粒正常中性粒正常中性粒Pince-nez31.巨核细胞的异常增生巨核细胞的异常增生细胞变小核形的简单化核小叶之间的分离32.铁粒幼细胞贫血SIDEROBLASTIC ANEMIA遗传性铁粒幼细胞性贫血 伴X染色体遗传 (ALA合酶缺陷)常染色体遗传线粒体损伤获得性铁粒幼细胞性贫血原发性: MDS 继发性:有毒因素：酒精、铅、锌中毒 药物因素：抗结核药物（异烟肼，吡嗪酰胺， 环丝氨酸），氯霉素，青霉胺营养因素：维生素B6、铜缺乏慢性疾病：炎症、感染、癌症。低温33.MDS的辅助检查可以用于确诊的异常遗传学结果典型的如 -5, -7, del(5q), +8, del(20q), del(17q)有些只是具有轻度形态学改变的MDS病例无遗传学异常不能排除MDS流式细胞学可以检测MDS中髓系抗原的异常表达34.MDS分类疾病疾病疾病疾病外周血所见外周血所见外周血所见外周血所见影响系列影响系列影响系列影响系列原始细胞原始细胞原始细胞原始细胞（%）环形铁粒幼环形铁粒幼环形铁粒幼环形铁粒幼细胞（细胞（细胞（细胞（%）生存期（月）生存期（月）生存期（月）生存期（月）难治性血细胞减少伴单系发育难治性血细胞减少伴单系发育异常（异常（RCUD）仅血细胞减少仅一个系列5%15%66难治性贫血伴环形铁粒幼细胞难治性贫血伴环形铁粒幼细胞（RARS）仅贫血仅红系15%72难治性血细胞减少伴多系发育难治性血细胞减少伴多系发育异常（异常（RCMD）两系或全血细胞减少两系或三系5%15%33难治性血细胞减少伴多系发育难治性血细胞减少伴多系发育异常和环形铁粒幼细胞异常和环形铁粒幼细胞两系或全血细胞减少两系或三系15%33难治性贫血伴原始细胞过多难治性贫血伴原始细胞过多-1（RAEB-1）一系或多系血细胞减少一系或多系5-9% 骨髓5% 外周血有或无18难治性贫血伴原始细胞过多难治性贫血伴原始细胞过多-2（RAEB-2）一系或多系血细胞减少一系或多系10-19% 骨髓；5-19% 外周血有或无10MDS伴孤立性伴孤立性5q-贫血，血小板计数常增高巨核细胞显著增多5%有或无 37+骨髓增生异常综合征，不能分骨髓增生异常综合征，不能分类（类（MDS-U）一系或多系血细胞减少单系列5%有或无未知35.容易误诊为MDS的几种情况药物有毒物质接触砷或重金属酗酒维生素B12，叶酸，铜缺乏病毒感染HIV, HCV自身免疫病血红蛋白病肿瘤累及骨髓 (如骨髓瘤，毛细胞白血病)髓外其他部位实体瘤引起的骨髓MDS样改变36.IV 骨髓活检的适应症：肿瘤性或反应性血细胞减少血细胞增多MPN还是反应性增多副蛋白血症临床分期所需37.MPN慢性粒细胞白血病 (CML)真性红细胞增多症 (P Vera)原发性血小板增多症 (ET)原发性骨髓纤维化 (慢性特发性)少见病理类型慢性中性粒细胞白血病慢性嗜酸粒细胞白血病，非特指型 (高嗜酸粒细胞综合征)肥大细胞增生症骨髓增殖性肿瘤，不能分类38.血象增高的骨髓检查白细胞增多CML仅能用分子学的方法诊断 (bcr/abl)红细胞增多PV的诊断应以临床诊断标准为基础血小板增多需要鉴别 MPN, MPN/MDS 重叠综合征, MDS (-5q综合征), 反应性血小板增多骨髓形态学对于巨核细胞的评估非常有帮助。39.IV 骨髓活检的适应症：肿瘤性或反应性血细胞减少血细胞增多副蛋白血症 又称单克隆免疫球蛋白血症临床分期所需40.骨髓中副蛋白所见病理所见病理所见百分率百分率浆细胞骨髓瘤浆细胞骨髓瘤33%33%NHLNHL10%10%不能诊断的浆细胞骨髓瘤不能诊断的浆细胞骨髓瘤57%57%41.副蛋白的类型和水平提供了有用的线索副蛋白水平升高更可能见到骨髓有意义的改变副蛋白的类型与疾病类型相关IgM副蛋白淋巴浆细胞淋巴瘤或其他B细胞淋巴瘤, MM中少见IgG, IgA, IgD 副蛋白MM or B细胞淋巴瘤, 淋巴浆细胞淋巴瘤中少见42.70例MM患者，肿瘤细胞在骨髓病理，涂片及流式细胞检测中的比较骨髓病理骨髓病理骨髓涂片骨髓涂片流式细胞流式细胞骨髓瘤细胞比例59.50%29.70%26.29%22.01%7.20% 10.92%43.免疫组化是免疫学与组织化学相结合的一个分支学科。特异性抗体（一抗）与组织中相应抗原反应后，加入酶标记的第二抗体，形成抗原-抗体-酶标抗体复合物，用所标记的酶的底物与酶反应生成有色产物，产物生成的部位即抗原所在部位。在显微镜下，达到确定细胞成分，定位准确，定性可靠，定量可能的目的44.免疫组化标本的来源石蜡包埋组织切片 保存时间长，回顾性诊断细胞涂片 外周血，骨髓，胸水，腹水等 迅速，保存时间短45.结果判定对HE切片有初步认识，明确病变区域及细胞形态特点阳性强弱阳性强弱 DAB强阳性为棕褐色，弱阳性为淡黄色阳性细胞分布阳性细胞分布 散在，灶性及弥漫性，可作为某些淋巴瘤分型的重要依据。46.散在阳性47.小片阳性48.灶性阳性49.弥漫阳性50.+51.免疫组化的应用主要用于淋巴造血系统的诊断，鉴别诊断及免疫分型髓系肿瘤免疫表型分化阶段不如淋系的明显，所以髓系肿瘤主要依靠血象，骨髓象及遗传检查进行鉴别52.取材要求1.骨髓长度1.5CM及以上（2-2.5CM）2.取出后放置于装有固定液的EP管内送检。53.3137例骨髓活检标本分析长度长度例数例数百分比百分比2.0cm280.9%1.5-2.0cm2347.5%1-1.5cm123439.3%0.5-1cm129141.1%0.5cm35011.2%54.骨骨&骨髓活检针骨髓活检针BIOMID BM & BIOMID BM IIBiomid BMBiomid BMBiomid BM IIBiomid BM II55.骨骨&骨髓活检针骨髓活检针BIOSYSTEM II56.骨穿针产品机理骨穿针产品机理该针是同轴套管针，由该针是同轴套管针，由针体及手柄构成。手持针体及手柄构成。手持该针穿透骨皮质，达到该针穿透骨皮质，达到骨髓腔，取出针芯后，骨髓腔，取出针芯后，连接标准注射器抽取骨连接标准注射器抽取骨髓细胞，供细胞学病理髓细胞，供细胞学病理诊断使用。诊断使用。57.ISAN骨穿针临床优势与传统复用型骨穿包传统复用型骨穿包比较一次性使用杜绝交叉感染防止潜在的病毒传播，导致患者体质下降而发生的并发症，从而预防可能发生的高额诊治费用减轻医护人员的劳动强度，提高工作效率减少科室材料成本，平衡药械费用比例58.骨骨&骨髓活检针骨髓活检针特性特性临床优势临床优势特制特制TrocarTrocar针头、高性能不锈钢材质针头、高性能不锈钢材质保证针尖和套管坚硬、锋利，微创穿刺，保证针尖和套管坚硬、锋利，微创穿刺，快速采集高品质样本快速采集高品质样本圆锥形、圆锥形、圆锥形、圆锥形、锋利锋利梅花状梅花状梅花状梅花状5 5面面切割套管切割套管切割套管切割套管圆锥形套管保证样本向下滑出，从而可以圆锥形套管保证样本向下滑出，从而可以快速采集更多样本；梅花刀省力，同时保快速采集更多样本；梅花刀省力，同时保证样品质量，提高诊断准确率证样品质量，提高诊断准确率配有样本推取针、推样引导器、手柄帽配有样本推取针、推样引导器、手柄帽便于取出样本，保护医生操作安全便于取出样本，保护医生操作安全新一代产品带新一代产品带新一代产品带新一代产品带S S装置装置装置装置保证样本根部离断，确保取样成功保证样本根部离断，确保取样成功保证样本根部离断，确保取样成功保证样本根部离断，确保取样成功注射器接口注射器接口注射器接口注射器接口可先用于抽吸骨髓，一针两用可先用于抽吸骨髓，一针两用可先用于抽吸骨髓，一针两用可先用于抽吸骨髓，一针两用一次性产品一次性产品保证医患安全保证医患安全彩色规格标识彩色规格标识便于确认规格便于确认规格59.双针技术与单针技术双针技术与单针技术双针技术双针技术: 先用骨穿针抽取骨髓，供涂片做细胞学病理；再用骨先用骨穿针抽取骨髓，供涂片做细胞学病理；再用骨髓活检针取骨髓组织，供切片做组织学病理髓活检针取骨髓组织，供切片做组织学病理单针技术：单针技术：用骨髓活检针，先行骨穿，再行骨活检。用骨髓活检针，先行骨穿，再行骨活检。抽吸先做：因为如果骨抽吸先做：因为如果骨/骨髓组织附于针的管腔内可骨髓组织附于针的管腔内可能导致血栓形成，从而干扰，不能获得满意的细胞能导致血栓形成，从而干扰，不能获得满意的细胞学涂片学涂片骨穿与骨活检应向不同的方向取样，以保证样品质骨穿与骨活检应向不同的方向取样，以保证样品质量，获得最高阳性率量，获得最高阳性率60.