20132013抗菌药物的临床使用抗菌药物的临床使用1内容提要抗菌药物使用的现状抗菌药物使用的现状抗菌药物的分类和作用机制抗菌药物的分类和作用机制 各类抗菌药物的作用特点各类抗菌药物的作用特点抗感染治疗中的几个概念抗感染治疗中的几个概念医疗机构抗菌药物管理办法医疗机构抗菌药物管理办法( (征求意见稿征求意见稿) ) 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则2一、抗菌药物使用的现状一、抗菌药物使用的现状 抗菌药是国内耗量最大的药物：抗菌药是国内耗量最大的药物：国内抗感染药销售金额已连续多年稳居药品总国内抗感染药销售金额已连续多年稳居药品总销售金额的销售金额的第第1 1位。位。年销售金额额达年销售金额额达200200余亿余亿元，占全国药品总销售元，占全国药品总销售金额的金额的3030左右。左右。320032003年度上海与国际药品销售比较年度上海与国际药品销售比较抗菌药物所占全部药物份额抗菌药物所占全部药物份额 上海：超过总量的上海：超过总量的1/41/4（25.3725.37） 其中抗生素占其中抗生素占3/43/4以上，头孢菌素近一半。以上，头孢菌素近一半。 世界：以调脂药、抗精神失常药占多数世界：以调脂药、抗精神失常药占多数 头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2 2 销售额前销售额前1010位药物位药物 上海：有上海：有4 4种抗生素（多为头孢类抗生素）种抗生素（多为头孢类抗生素） 且排名第一、二、四、五位且排名第一、二、四、五位 世界：没有抗菌药世界：没有抗菌药42009年全国年全国776家医院销售金额前三大类药物家医院销售金额前三大类药物5年份年份抗感染药物抗感染药物所有药物所有药物百分比（百分比（%）200575.24293.2025.66200679.75329.0824.232007105.72427.8524.71全国全国360360家医院家医院2005-20072005-2007年年抗感染药物使用金额（亿元）抗感染药物使用金额（亿元）抗感染药销售金额连续几年来均处于增长状态，抗感染药销售金额连续几年来均处于增长状态，年均增长率达年均增长率达18.92%18.92%。资料来源于中国药学会22城市360家样本医院数据库。6不协调不协调p药费增长（药费增长（19%）GDP增长（增长（8%）p抗菌药比例约抗菌药比例约30%欧美发达国家欧美发达国家p新、贵品种居多新、贵品种居多p合理用药推荐合理用药推荐30h 阿奇霉素 对G-杆菌的作用增强，组织中浓度高 （肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞） 2.大环内酯类大环内酯类241 1、第一代：、第一代： 萘啶酸萘啶酸 6262年上市，主要对年上市，主要对G G- -杆菌有效，用于泌尿系杆菌有效，用于泌尿系和肠道感染，但和肠道感染，但ADRADR严重（严重（CNSCNS毒性毒性) )，很快淘汰。，很快淘汰。2 2、第二代：、第二代： 吡哌酸吡哌酸 7272年上市，比第一代年上市，比第一代ADRADR减少，对泌尿系和减少，对泌尿系和肠道感染作用增强。肠道感染作用增强。3 3、第三代：、第三代： 7878年在母环引入氟原子年在母环引入氟原子( (称称“氟喹诺酮类氟喹诺酮类”）后，相继开）后，相继开发了一批抗菌谱广，活性增强，全身分布广泛的新品种。发了一批抗菌谱广，活性增强，全身分布广泛的新品种。 主要有主要有诺氟沙星、氧氟沙星诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星等。环丙沙星等。3.喹诺酮类喹诺酮类2525 第四代氟喹诺酮类药物第四代氟喹诺酮类药物洛美沙星洛美沙星（Lomefloxacin) 1990 托氟沙星托氟沙星（Tosufloxacin) 1990芦氟沙星芦氟沙星芦氟沙星芦氟沙星 （rufloxacin) 1992 rufloxacin) 1992 氟罗沙星氟罗沙星（Fleroxacin) 1992司帕沙星司帕沙星（Sparfloxacin) 1993 那氟沙星（那氟沙星（那氟沙星（那氟沙星（nadifloxacin) 1993nadifloxacin) 1993左氧沙星左氧沙星（Levofloxacin) 1994 格帕沙星格帕沙星（Grepafloxacin) 1997曲伐沙星曲伐沙星（Trovafloxacin) 1997 阿拉沙星阿拉沙星（Alatrafloxacin) 1997克林沙星（克林沙星（克林沙星（克林沙星（ClinafloxacinClinafloxacin） 莫西沙星（莫西沙星（莫西沙星（莫西沙星（MoxifloxacinMoxifloxacin） 19991999加替沙星（加替沙星（加替沙星（加替沙星（GatifloxacinGatifloxacin） 19991999 帕珠沙星（帕珠沙星（帕珠沙星（帕珠沙星（PazufloxacinPazufloxacin）鲁丽沙星（鲁丽沙星（鲁丽沙星（鲁丽沙星（PrulifloxacinPrulifloxacin） 氨氟沙星（氨氟沙星（氨氟沙星（氨氟沙星（AmifloxacinAmifloxacin）巴洛沙星（巴洛沙星（巴洛沙星（巴洛沙星（balofloxacinbalofloxacin） 西他沙星（西他沙星（西他沙星（西他沙星（SitafloxacinSitafloxacin）阿拉沙星（阿拉沙星（阿拉沙星（阿拉沙星（alatrafloxacin)alatrafloxacin)2626第四代氟喹诺酮类药物的特点第四代氟喹诺酮类药物的特点莫西沙星、加替沙星、左氧氟沙星莫西沙星、加替沙星、左氧氟沙星增强了对增强了对G G+ +球菌的抗菌活性。球菌的抗菌活性。对典型致病原（肺炎支原体）作用强对典型致病原（肺炎支原体）作用强增强了对厌氧菌、幽门螺旋菌等的作用。增强了对厌氧菌、幽门螺旋菌等的作用。 呼吸呼吸氟喹诺酮类氟喹诺酮类2727常用品种名称 药效学特点四环素类 仅用于衣原体、立克次体、支原体等特殊感染氯霉素类 用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及眼科感染林可霉素类 金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染糖肽类抗生素 万古霉素 抗MRSA、MRSE及耐药肠球菌首选药物 去甲万古霉素磷霉素 抗菌谱广、安全性好硝基咪唑类 甲硝唑、替硝唑抗结核药 异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗真菌药 二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净4.其他28（二）抗菌药物的药动学特点 吸收 口服、肌内注射 分布 （1）骨组织：林可霉素类、氟喹诺酮类及磷霉素（2）前列腺：氟喹诺酮类、四环素类及SMZ（3）血/脑屏障：美洛西林/头孢曲松/甲硝唑/异烟肼/环丙沙星 代谢 肝药酶 排泄 大部分药物经肾脏排泄：-内酰胺类大多数品种、 氨基糖苷类和氟喹诺酮类在尿中达高浓度 某些药物经肝胆系统排泄：大环内酯类、林可霉素类、 利福平、头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓度29（三）抗菌药物的不良反应 神经精神系统 1）脑病 青霉素 2）听神经损害 氨基糖苷 3）周围神经病变 异烟肼/乙胺丁醇/链霉素 4）神经肌肉接头阻滞 氨基糖苷/林可霉素 5）精神症状 氯霉素/氟喹诺酮 肝脏毒性 四环素、酯化红霉素、利福平、异烟肼、酮康唑 肾脏毒性 氨基糖苷类、头孢唑啉、两性霉素B、万古霉素 血液毒性 氯霉素、磺胺、氟喹诺酮类、头孢孟多、头孢哌酮30“理想理想”品种品种抗菌作用独特在感染部位药物浓度足够高对患者安全31四、抗感染治疗中的几个概念抗生素后效应抗生素后效应;抗菌药物的时间依赖性抗菌药物的时间依赖性;抗菌药物的剂量依赖性抗菌药物的剂量依赖性;序贯疗法序贯疗法, 升阶梯治疗，降阶梯治疗；升阶梯治疗，降阶梯治疗；细菌的耐药性细菌的耐药性32抗生素后效应抗生素后效应（抗生素后效应（PAEPAE）是指细菌与抗生素短暂接触，当药物清除后，细菌是指细菌与抗生素短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应。生长仍然受到持续抑制的效应。对于对于G G球菌，所有抗生素都有球菌，所有抗生素都有PAEPAE；对于对于G G- -菌，干扰蛋白和核酸合成的抗菌药（氨基糖菌，干扰蛋白和核酸合成的抗菌药（氨基糖苷苷/ /喹诺酮喹诺酮/ /阿奇霉素）都有较长的阿奇霉素）都有较长的PAEPAE；短短PAEPAE或无或无PAEPAE见于见于-内酰胺类对内酰胺类对G G- -菌，例外的是菌，例外的是碳青霉烯类，它们对绿脓假单胞菌的碳青霉烯类，它们对绿脓假单胞菌的PAEPAE较长。较长。33时间依赖型和浓度依赖型抗菌药物时间依赖型和浓度依赖型抗菌药物 ShahShah等等将将抗抗菌菌药药分分成成两两个个基基本本的的杀杀菌菌活活性性模模式式，或或称作为两个群称作为两个群: :时间依赖型（时间依赖型（Time-dependentTime-dependent）抗菌药物抗菌药物 杀杀菌菌率率在在低低倍倍MICMIC时时即即已已饱饱和和( (通通常常4 45 5MIC) )，在在此此浓浓度度以以上上杀杀菌菌速速度度及及强强度度不不再再增增加加，主主要要参参数数为为TimeMIC浓度依赖型（浓度依赖型（Concentration-dependentConcentration-dependent）抗菌药物）抗菌药物 浓浓度度与与杀杀菌菌活活性性正正相相关关，随随着着药药物物血血药药浓浓度度的的增增高高，杀杀菌菌效效果果增增加加。主主要要参参数数为为Cmax/MICCmax/MIC或或AUCAUC0-0-2424/MIC/MIC34CTMIC给药间隔CMAX/MICAUCCMAXPAETMIC35时间依赖型和浓度依赖型抗菌药物时间依赖型和浓度依赖型抗菌药物类型类型参数参数药物药物给药次数给药次数时间依赖型时间依赖型TMIC内酰胺类内酰胺类大环内酯类大环内酯类林可类林可类磷霉素磷霉素1日多次日多次浓度依赖型浓度依赖型AUC/MICCMAX/MIC氨基糖苷类氨基糖苷类喹诺酮类喹诺酮类甲硝唑甲硝唑阿奇霉素阿奇霉素两性霉素两性霉素B氟康唑氟康唑1日日1次次36序贯疗法序贯疗法：在重症感染初期予以静脉或肌注给药，：在重症感染初期予以静脉或肌注给药，待临床症状、体征显著改善后，改为口服给药。待临床症状、体征显著改善后，改为口服给药。升阶梯疗法升阶梯疗法：治疗之初选用窄谱抗菌药物，保留广：治疗之初选用窄谱抗菌药物，保留广谱抗菌药物作为最后选用的治疗方法，即谱抗菌药物作为最后选用的治疗方法，即“逐代逐代升级、分别袭击升级、分别袭击”。降阶梯疗法降阶梯疗法：在重症感染治疗之初即选用广谱抗菌：在重症感染治疗之初即选用广谱抗菌药物，以覆盖所有可能的致病菌，并使用足够的药物，以覆盖所有可能的致病菌，并使用足够的剂量，迅速控制感染，随后（剂量，迅速控制感染，随后（484872h72h）根据病）根据病原学检查结果调整抗菌药物的使用原学检查结果调整抗菌药物的使用, ,使之更有针使之更有针对性。对性。37细菌的耐药性细菌的耐药性固有耐药（固有耐药（instrinsic resistance ) 天然耐药性，代代相传，由细菌染色体基因所决定。天然耐药性，代代相传，由细菌染色体基因所决定。 如：肠杆菌科细菌对青霉素，链球菌属对庆大霉素，如：肠杆菌科细菌对青霉素，链球菌属对庆大霉素，绿脓杆菌对氨苄西林耐药绿脓杆菌对氨苄西林耐药获得耐药（获得耐药（acquired resistance ) 多由质粒介导，也可由染色体介导而获得耐药基因，多由质粒介导，也可由染色体介导而获得耐药基因，耐药随新抗生素开发、使用而增加，耐药基因通过传耐药随新抗生素开发、使用而增加，耐药基因通过传代、转移、传播、变异形成高度耐药或多重耐药代、转移、传播、变异形成高度耐药或多重耐药38耐药性的发生机制靶部位改变膜通透性下降细菌改变代谢途径泵出产生灭活酶39当前院内感染面临的耐药菌G+球菌球菌MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）VRE（耐万古霉素肠球菌）（耐万古霉素肠球菌）40当前院内感染面临的耐药菌G-杆菌杆菌l肠杆菌科：肠杆菌科：ESBL （超广谱（超广谱 -内酰胺酶内酰胺酶 ） 肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等AmpC（染色体介导（染色体介导I型型 -内酰胺酶）内酰胺酶） 阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等 l非发酵菌属（多重耐药）非发酵菌属（多重耐药） 铜绿假单胞菌、不动杆菌属、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌41五、医疗机构抗菌药物管理办法医疗机构抗菌药物管理办法( (征求意见稿征求意见稿征求意见稿征求意见稿) ) 结 构 第一章 总则第二章 组织机构和责任第三章 抗菌药物临床应用管理第四章 监督管理第五章 法律责任第六章 附则4243六、抗菌药物临床应用指导原则六、抗菌药物临床应用指导原则为为提高细菌性感染的抗菌治疗水平提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者保障患者用药安全用药安全及及减少细菌耐药性减少细菌耐药性，卫生部特制订，卫生部特制订抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（以下简称（以下简称指导原则指导原则）。）。本本指导原则指导原则中抗菌药物临床应用的中抗菌药物临床应用的基本原基本原则则在临床治疗中在临床治疗中必须遵循必须遵循。44六、抗菌药物临床应用指导原则六、抗菌药物临床应用指导原则指导原则指导原则共分四部分共分四部分:抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则 *抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理 *各类抗菌药物的适应证和注意事项各类抗菌药物的适应证和注意事项各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗。各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗。45(一）抗菌药物临床应用的基本原则一）抗菌药物临床应用的基本原则1.抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则诊断为诊断为细菌性感染细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物；者，方有指征应用抗菌药物；尽早查明感染病原，根据尽早查明感染病原，根据病原种类病原种类及细菌及细菌药物敏药物敏感试验感试验结果选用抗菌药物；结果选用抗菌药物；按照药物的按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点抗菌作用特点及其体内过程特点选择选择用药；用药；抗菌药物治疗方案应综合抗菌药物治疗方案应综合患者病情患者病情、病原菌种类、病原菌种类及抗菌药物特点制订及抗菌药物特点制订46(一）抗菌药物临床应用的基本原则一）抗菌药物临床应用的基本原则2.抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则内科及儿科预防用药内科及儿科预防用药外科手术预防用药外科手术预防用药 外科手术预防用药目的：预防手术后切口外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁感染，以及清洁- -污染或污染手术后手术部位感污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染染及术后可能发生的全身性感染47外科预防用抗菌药物的选择及给药方法外科预防用抗菌药物的选择及给药方法抗菌药物应选抗菌药物应选疗效肯定、安全、使用方便及疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低价格相对较低的品种。的品种。给药方法给药方法：接受清洁手术者，在接受清洁手术者，在术前术前0.50.52 2小时小时内给药，或内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。浓度。术后开始给药术后开始给药此时细菌已充分繁殖！48如果手术时间超过如果手术时间超过3 3小时，或失血量大小时，或失血量大(1500 (1500 ml)ml)，可手术中给予第，可手术中给予第2 2剂。剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后和手术结束后4 4小时，总的预防用药时间小时，总的预防用药时间不超不超过过2424小时小时，个别情况可延长至，个别情况可延长至4848小时。小时。手术时间较短手术时间较短(2(2小时小时) )的清洁手术，的清洁手术，术前用药术前用药一次即可一次即可。接受清洁。接受清洁- -污染手术者的手术时预污染手术者的手术时预防用药时间亦为防用药时间亦为2424小时，必要时延长至小时，必要时延长至4848小时。小时。外科预防用抗菌药物的选择及给药方法外科预防用抗菌药物的选择及给药方法49(一）抗菌药物临床应用的基本原则一）抗菌药物临床应用的基本原则3.抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则应用的基本原则特殊生理状态特殊生理状态老年人新生儿老年人新生儿 儿童孕妇授乳儿童孕妇授乳妇妇特殊病理状态特殊病理状态肝功能不全肝功能不全 肾功能不全肾功能不全50肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用1. 主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。持原治疗量或剂量略减。红霉素、利福平、异烟肼、乙胺丁醇、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、甲硝唑、酮康唑51肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用2.主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。但剂量需适当调整。青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、亚胺培南、SMZ+TMP*SMZ+TMP*52肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用3.肾毒性抗菌药物尽量避免应用，确有指征应用时在血药肾毒性抗菌药物尽量避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下或按照肾功能减退程度浓度监测下或按照肾功能减退程度(以内生肌酐清除率以内生肌酐清除率为准为准) 减量应用减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者不宜用者四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸*除多西环素外除多西环素外53减量法o轻度肾功能损伤2/31/2o中度1/21/5o重度1/51/1054肝功能减退时抗菌药物的应用主要由主要由肝脏清除的肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，药物，肝功能减退时清除明显减少，但并但并无明显肝毒性无明显肝毒性，肝病时仍可正常应用，严重肝病，肝病时仍可正常应用，严重肝病时减量给药。时减量给药。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、克林霉素克林霉素属此类。属此类。药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，并可药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，并可致致肝毒性肝毒性，肝功能减退患者应避免使用此类药物，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯氯霉素、利福平、红霉素酯化物霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。等属此类。55肝功能减退时抗菌药物的应用药物药物经肝、肾两途径清除经肝、肾两途径清除，但药物本身的肝毒性不大。，但药物本身的肝毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类（霉素类、头孢菌素类（头孢曲松、头孢哌酮、哌拉西头孢曲松、头孢哌酮、哌拉西林林）均属此种情况。）均属此种情况。药物主要药物主要由肾排泄由肾排泄，肝功能减退者，肝功能减退者不需调整剂量不需调整剂量。氨氨基糖苷类抗生素、青霉素基糖苷类抗生素、青霉素属此类。属此类。56老年人感染特点和抗菌药物的选用p易发生细菌感染o肾功能减退，半衰期长，血浓度高；o肝解毒功能降低；o组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌；57老年人感染特点和抗菌药物的选用o宜用杀菌剂 青霉素类、头孢菌素类等青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，避免应用，o避免肾毒性药物o有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)58新生儿、小儿抗菌治疗o避免应用毒性明显的药物：肾毒性（氨基糖苷类、多粘菌素类、万古霉肾毒性（氨基糖苷类、多粘菌素类、万古霉素）素） 影响牙齿发育（四环素类）影响牙齿发育（四环素类） 影响骨骼发育（喹诺酮类）影响骨骼发育（喹诺酮类）o根据体重或体表面积计算给药剂量59孕妇抗菌药的使用p妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。儿两方面的影响。p妊娠期母体血容积大，肾血流量大，分布容积妊娠期母体血容积大，肾血流量大，分布容积大，剂量宜增，对药物毒性敏感大，剂量宜增，对药物毒性敏感p对胎儿有致畸或明显毒性作用的药物，如四环对胎儿有致畸或明显毒性作用的药物，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。60孕妇抗菌药的使用p对母体和胎儿均有毒性作用者，如对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。以保证用药安全有效。p药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用（致畸作用者，妊娠期感染时可选用（青霉素类、青霉素类、头孢菌素类等头孢菌素类等内酰胺类和磷霉素内酰胺类和磷霉素等）等）p美国食品药品管理局美国食品药品管理局(FDA)(FDA)按照药物在妊娠期按照药物在妊娠期应用时的危险性分为应用时的危险性分为A A、B B、C C、D D及及X X类，可供类，可供药物选用时参考。药物选用时参考。61乳妇抗菌治疗o授乳影响胎儿：磺胺、异烟肼、四环素、喹诺酮、红霉素、甲硝唑（乳汁中药物浓度较高）o安全：b-内酰胺类62(二）抗菌药物临床应用的管理抗菌药物实行分级管理抗菌药物实行分级管理 非限制使用非限制使用 限制使用限制使用 特殊使用特殊使用安全、有效，对细菌耐药性影响较小，安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。价格相对较低的抗菌药物。这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用不宜作为非限制药物使用。不良反应明显，不宜随意使用或临床需不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性资料尚较少，或药物；其疗效或安全性资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。并不优于现用药物者；药品价格昂贵。63(二）抗菌药物临床应用的管理 非限制使用非限制使用 限制使用限制使用 特殊使用特殊使用临床医师可根据诊断和患者病情开具临床医师可根据诊断和患者病情开具应经具有主治医师以上专业技术职务任应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名职资格的医师同意，并签名应具有严格临床用药指征或确凿依据，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师经具有高级专业技术职务任职资格医师签名签名6465