急诊培训系列急诊培训系列(xli)心肺脑复苏（心肺脑复苏（CRCP）扬州洪泉(hn qun)医院急诊科陈国清第一页，共四十九页。急-诊-培-训-系-列-心肺脑复苏心肺心肺(xn fi)脑复苏定义脑复苏定义l定义：针对心跳、呼吸骤停所采取的一系列的抢救措施。以达到保护心、肺、脑等重要器官(qgun)功能，创造复苏条件，逆转临床死亡的可能。第二页，共四十九页。急-诊-培-训-系-列-心肺脑复苏2010心肺(xn fi)复苏生命链l由2005年的四环增加为五环l骤停并启动急救反应系统l强调胸外按压的早期CRPl快速除颤l有效(yuxio)高级生命支持l综合的心脏骤停后治疗第三页，共四十九页。急-诊-培-训-系-列-心肺脑复苏第四页，共四十九页。急-诊-培-训-系-列-心肺脑复苏lCummins RO (1998) Annals of EM.5分分 秒秒 必必 争争脑细胞缺氧脑细胞缺氧3-5 3-5 分钟便开始分钟便开始(kish)(kish)死亡死亡若没有进行基本若没有进行基本生命支持术生命支持术, , 每每分钟生存机会下分钟生存机会下降降7-10%7-10%第五页，共四十九页。急-诊-培-训-系-列-心肺脑复苏心肺心肺(xn fi)脑复苏的历史脑复苏的历史l1936年前苏联神经外科医生Negovsky提出了复苏的概念，并建立了动物模型，但未得到(d do)推广l1956年Zoll研究了电除颤技术用于临床抢救并成功救活了室颤患者l1960年Kouwenhoven心脏按压成功救治患者l口对口人工呼吸、心脏按压称为“心肺复苏”l1985年全美复苏会议提出了“脑复苏”l2000-2005全美心肺复苏指南l2010全美心肺复苏指南（2010.10）国内已开展培训第六页，共四十九页。急-诊-培-训-系-列-心肺脑复苏心跳心跳(xn tio)、呼吸骤停的原因、呼吸骤停的原因l一般疾病均表现为心跳骤停，再呼吸停止l中枢性疾病及窒息除外（脑干损伤(snshng)、呼吸衰竭、气道梗阻、严重哮喘发作、气胸等）l引起心跳、呼吸骤停的疾病（凡能引起死亡的疾病都可能导致心跳、呼吸骤停）l值得重视的几种常见病：心源性疾病、中枢性疾病、电解质失调、重大创伤等等第七页，共四十九页。急-诊-培-训-系-列-心肺脑复苏心跳、呼吸心跳、呼吸(hx)骤停的判断骤停的判断l判断心跳停止：l1.颈动脉搏动消失、血压测不到、心音消失、心电监测无波形（电-机分离）l2.判断呼吸停止：l看（无胸廓起伏、无鼻煽动、全身(qun shn)发绀）l听（双肺无呼吸音、无气流声）l感觉（无气流）l2010版本非专业人员不主张使用，专业人员在发现的同时迅速完成版本非专业人员不主张使用，专业人员在发现的同时迅速完成l3.中枢神经功能改变：l意识丧失、瞳孔散大、抽搐（大小便失禁）第八页，共四十九页。急-诊-培-训-系-列-心肺脑复苏缺血、缺氧缺血、缺氧(qu yn)的细胞耐受情况的细胞耐受情况l心跳、呼吸骤停重要器官缺血、缺氧l脑：脑：大脑（46分钟）、小脑（1015分 钟、延髓（2025分钟）l心脏：心肌(xnj)（30分钟）l肾：肾小管细胞（30分钟）l肝：肝细胞（12小时）l肺：时间相对长一些（2小时）第九页，共四十九页。急-诊-培-训-系-列-心肺脑复苏无氧缺血时脑细胞损伤无氧缺血时脑细胞损伤(snshng)进程进程l10秒：脑氧储备耗尽(ho jn)l2030秒：脑电活动消失l4分钟：脑内葡萄糖耗尽、糖无氧代谢停止l5分钟：脑内ATP枯竭、能量代谢完全停止l完全缺氧46分钟：神经元不可逆损伤l救治措施：标准的心肺复苏技术的应用，以达到正常血供的2530%，才能满足重要器官（脑）的能量供应。第十页，共四十九页。急-诊-培-训-系-列-心肺脑复苏缺血、缺氧时脑细胞损伤缺血、缺氧时脑细胞损伤(snshng)机制机制l能量代谢中止（ATP耗尽）细胞膜表面的钠泵功能障碍无法维持膜电位没有神经冲动产生与传导（丧失神经功能）l无氧代谢产物堆积(duj)酸中毒内环境破坏细胞水肿自溶蛋白变性细胞坏死l钙泵功能障碍、氧游离基对组织损伤、再灌注损伤l体内激素水平与活性物质改变（儿茶酚胺、肾上腺素、血管活性肽、腺苷水平的升高）第十一页，共四十九页。急-诊-培-训-系-列-心肺脑复苏体体 外外 心心 脏脏 按按 压压External Cardiac Compression人人 工工 呼呼 吸吸Expired Air Resuscitation+心心 肺肺 复复 苏苏 法法 (CPR)第十二页，共四十九页。急-诊-培-训-系-列-心肺脑复苏基础生命支持基础生命支持(zhch)呼吸呼吸l畅通呼吸道l气道阻塞的原因：舌后坠（成人）、异物（儿童）l开放气道的方式：仰头举颏法、仰头抬颈法、仰头举颏法、仰头抬颈法、仰头拉颌法仰头拉颌法l气道异物的清除：徒手(tshu)、吸引器、器械l人工呼吸（口对口、口对鼻、面罩等）第十三页，共四十九页。急-诊-培-训-系-列-心肺脑复苏呼呼 吸吸 气气 道道 模模 型型第十四页，共四十九页。急-诊-培-训-系-列-心肺脑复苏仰仰 头头 举举 颏颏 法法 正正 确确 手手 法法15第十五页，共四十九页。急-诊-培-训-系-列-心肺脑复苏E C hand16第十六页，共四十九页。急-诊-培-训-系-列-心肺脑复苏基础基础(jch)生命支持生命支持循环循环l体外心脏按压、开胸心脏按压l理论基础：“心泵”学说(xu shu)、“胸泵”学说l按压要领：l体位（仰卧硬板床或地）；操作者位于一侧（右侧）；按压部位（胸骨中下1/3）；按压深度（不小于5cm）；按压频率（不小于100次/分）；连续不中断；均速；垂直；放松l按压有效判断：可有颈动脉搏动l心前区拳击复律（目击室颤或高度考虑心律失常）第十七页，共四十九页。急-诊-培-训-系-列-心肺脑复苏“心泵”学说(xu shu)示意图第十八页，共四十九页。急-诊-培-训-系-列-心肺脑复苏“胸泵”学说(xu shu)示意图第十九页，共四十九页。急-诊-培-训-系-列-心肺脑复苏将一掌跟置于胸部中央将一掌跟置于胸部中央另一手置于其上另一手置于其上手指互相紧扣手指互相紧扣接压胸部接压胸部比率为比率为1 1分钟不小于分钟不小于100100次次深度为深度为不小于不小于5 cm5 cm平均按压及放松平均按压及放松可能的话每两分钟转换可能的话每两分钟转换(zhunhun)(zhunhun)一次复苏法施救员一次复苏法施救员按按 压压 胸胸 部部Circulation 循循 环环第二十页，共四十九页。急-诊-培-训-系-列-心肺脑复苏按按 压压 胸胸 部部垂垂 直直 压压 下下双双 臂臂 伸伸 直直以以 髋髋 关关 节节作作 支支 点点Circulation 循循 环环第二十一页，共四十九页。急-诊-培-训-系-列-心肺脑复苏22完全完全(wnqun)(wnqun)回弹回弹!第二十二页，共四十九页。急-诊-培-训-系-列-心肺脑复苏高级生命(shngmng)支持高级气道建立与辅助呼吸l高级气道：气管插管、鼻咽通气、喉罩l人工气道的建立：气管插管气管插管、气管切开（环甲膜穿刺、气管切开）l呼吸支持治疗（气囊辅助呼吸、呼吸机）l单人：按压呼吸比例(bl)30：2l双人：呼吸频率810次/分、潮气量500600ml（正常气囊1/3）、通气时间不少于1秒、避免过度通气、保证CO2的排出第二十三页，共四十九页。急-诊-培-训-系-列-心肺脑复苏高级高级(goj)生命支持生命支持复苏药物复苏药物l1.肾上腺素（1mg静推，无效(wxio)可2分钟后重复）l2.血管加压素（40单位稀释后静推）l3.胺碘酮（300mg静推）、利多卡因l给药途径：静脉（外周、中心）、骨内、气道内l与2005比较不主张给阿托品第二十四页，共四十九页。急-诊-培-训-系-列-心肺脑复苏高级生命支持高级生命支持(zhch)静脉通道静脉通道l静脉(jngmi)通道的建立（按压情况下选择上腔上腔静脉系统血管，静脉系统血管，有自主循环可选择下腔静脉系统血管）l外周首选：肘静脉肘静脉l深静脉首选：颈内静脉（锁骨下静脉）l液体（晶体、胶体、代血浆、血液等）l药物（多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺等）第二十五页，共四十九页。急-诊-培-训-系-列-心肺脑复苏高级高级(goj)生命支持生命支持电除颤、心外起搏电除颤、心外起搏l非同步直流电除颤l部位（一位于右锁骨下胸骨(xingg)右侧、另一位于心尖下方（左乳头外下方）l能量（双相波200j一次（2005年）l （单相波360j一次，CPR2分钟后检查是否重复）l配合除颤药物（利多卡因、胺碘酮）l条件允许可行体外心脏起搏l起搏器起搏第二十六页，共四十九页。急-诊-培-训-系-列-心肺脑复苏27AED mode of Zoll M Series第二十七页，共四十九页。急-诊-培-训-系-列-心肺脑复苏28除除 颤颤 电电 击击 片片 位位 置置第二十八页，共四十九页。急-诊-培-训-系-列-心肺脑复苏心心 脏脏 起起 搏搏 器器大部份位于(wiy)左锁骨下建议贴片距离起膊器13cm如起膊器位于右边,最少必需距离3cm29第二十九页，共四十九页。急-诊-培-训-系-列-心肺脑复苏长期生命长期生命(shngmng)支持支持l心血管、肺支持l脑支持l肾支持l肝、胃肠支持l防止DICl控制感染(gnrn)l营养支持第三十页，共四十九页。急-诊-培-训-系-列-心肺脑复苏心跳骤停原因心跳骤停原因(yunyn)与病因学治疗与病因学治疗第三十一页，共四十九页。急-诊-培-训-系-列-心肺脑复苏复苏复苏(f s)效果的观察效果的观察l自主心跳自主呼吸生命体征平稳（血压、心率、呼吸、体温）l脑功能复苏：对光反射角膜反射吞咽(tn yn)、咳嗽反射痛觉反射头动肢体运动听觉反应意识恢复第三十二页，共四十九页。急-诊-培-训-系-列-心肺脑复苏终止终止(zhngzh)复苏指征复苏指征l1.呼吸、循环有效恢复l2.复苏30分钟以上无心跳恢复（心肌死亡）l3.复苏后发现患者有不治之症（恶性肿瘤、重要(zhngyo)脏器（心、肺、脑、肝、肾等）疾病的终未期、恶液质）l4.脑死亡第三十三页，共四十九页。急-诊-培-训-系-列-心肺脑复苏34心肺心肺(xn fi)复苏的并发症复苏的并发症l肺部穿破（气胸、肺挫伤(cushng)）l心脏（心包）穿破l伤及肝部 (0.6% in past 20 years)l肋骨胸骨折断(8 - 89% in past 15 years)l胃肠穿破 (9-12%, But it need 150mmHg!)第三十四页，共四十九页。急-诊-培-训-系-列-心肺脑复苏具体操作与考核具体操作与考核(koh)标准标准l2005国际心肺复苏指南推荐l基础生命支持按AB C D的次序进行l2010版本推荐按C A B D的次序进行l在心源性猝死按D C B A 的次序进行lA：判断意识与畅通呼吸道lB：呼吸支持lC：循环支持lD：除颤lD：室外抢救患者首先判断的有无：室外抢救患者首先判断的有无(yu w)危险危险第三十五页，共四十九页。急-诊-培-训-系-列-心肺脑复苏2010修订后的心肺修订后的心肺(xn fi)复苏流程图复苏流程图无反应 胸外心脏按压（一个周期性30次） 开放(kifng)气道，检查生命体征 辅助呼吸，通气二次 继续心脏按压，室颤（除颤） 持续CPR30:2，5个周期 关键是要会，并能用和做！第三十六页，共四十九页。急-诊-培-训-系-列-心肺脑复苏第三十七页，共四十九页。急-诊-培-训-系-列-心肺脑复苏成成人人高高级级生生命命支支持持流流程程第三十八页，共四十九页。急-诊-培-训-系-列-心肺脑复苏A：判断：判断(pndun)意识与畅通呼吸道意识与畅通呼吸道 Airwayl1.意识判断l2.呼叫l3.复苏体位l4.畅通气道l5.判断呼吸(hx)、心跳第三十九页，共四十九页。急-诊-培-训-系-列-心肺脑复苏B：呼吸：呼吸(hx)支持支持 Breathingl1.口对口人工呼吸l2.单人心肺复苏按30：2进行心脏按压与呼吸支持；双人复苏呼吸每分钟68次l3.气管插管（切开）l4.呼吸气囊(qnng)或呼吸机辅助呼吸支持第四十页，共四十九页。急-诊-培-训-系-列-心肺脑复苏C：循环：循环(xnhun)支持支持 Criculationl1.体外心脏按压（100次/分）l2.心电监护、血压监测l3.药物(yow)（肾上腺素、血管加压素、利多卡因）l4.必要时除颤（D）第四十一页，共四十九页。急-诊-培-训-系-列-心肺脑复苏D：除颤：除颤 Defibrillationl1.非同步直流电除颤l2.紧急心脏(xnzng)起搏（体外）l3.心脏起搏器起搏l4.药物改善第四十二页，共四十九页。急-诊-培-训-系-列-心肺脑复苏脑复苏脑复苏(f s)l1.保证脑灌注l2.降颅压（脱水）l3.低温保护脑组织（止动、镇静(zhnjng)、防惊厥）l4.高压氧l5.改善脑细胞代谢药物l6.保护脑细胞药物l7.改善微循环第四十三页，共四十九页。急-诊-培-训-系-列-心肺脑复苏脑复苏(f s)治疗时间轴尽早(jn zo)CPR尽早(jn zo)ACLSeventROSC止动、镇静激素、肝素、血液稀释甘露醇、低温、Ca拮抗提高MAP 130 BV正上限充分恢复自主循环2-3hr稳定循环氧输送微循环停止过度通气、过度氧降低BP、BV正常低限12-24hrMODS存活脑复苏全在早期10小时后无意义目前问题1）复苏率低2）早期脑复苏意识差 想到已经晚了第四十四页，共四十九页。急-诊-培-训-系-列-心肺脑复苏复苏(f s)后治疗l进一步生命支持治疗l器官功能支持治疗l营养支持治疗l病原学查找与治疗l客观评估(pn )恢复与预后l康复治疗与服务第四十五页，共四十九页。急-诊-培-训-系-列-心肺脑复苏几种几种(j zhn)特殊情况的复苏特殊情况的复苏l1.各种原因心律失常l2.窒息(zhx)l3.触电l4.溺水l5.中毒l6.严重创伤与失血第四十六页，共四十九页。急-诊-培-训-系-列-心肺脑复苏参考文献：参考文献：1.徐鑫荣医疗机构医务人员三基训练指南-急诊科东南大学出版社2005.6（1）：p3383422.叶任高、陆再英内科学人民卫生出版社2004.2（6）：P2262333.刘大为危重病医学中国协和医科大学出版社2005.5（1）：p5504.宋维 心肺复苏评估Utstein模式及其实践.ppt海南省人民医院急诊科5.李春盛、樊寻梅聚集2005年ECC及CPR治疗推荐国际会议2005急诊医学学术研讨会论文汇编：P376.沈洪国际CPR与ECC指南200020052005急诊医学学术研讨会论文汇编：P7107.朱荣春、王心杰等早期有效(yuxio)人工气道在急诊脑复苏中的临床价值探讨2005急诊医学学术研讨会论文汇编：P65668.Carli(法)主编、赵剡主译急诊医学 成人内-外科北京科技出版社2009.3（2）：P1501659.心肺复苏新进展.ppt 北京协和医院10.JohnM.Field2010 American Heat Association Guidelines For Cardipulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Carecriculation.2010.122:s640s65611. 李道海译 2010 HAH 心肺复苏指南（实用中文版）第四十七页，共四十九页。急-诊-培-训-系-列-心肺脑复苏l谢谢谢谢(xi xie)！第四十八页，共四十九页。急-诊-培-训-系-列-心肺脑复苏内容(nirng)总结急诊培训系列心肺脑复苏（CRCP）。急诊培训系列心肺脑复苏（CRCP）。听（双肺无呼吸音、无气流声）。高级生命支持高级气道建立与辅助呼吸。静脉通道的建立（按压情况下选择上腔静脉系统血管，有自主循环可选择下腔静脉系统血管）。深静脉首选(shu xun)：颈内静脉（锁骨下静脉）。停止过度通气、过度氧。1.徐鑫荣医疗机构医务人员三基训练指南-急诊科东南大学出版社2005.6（1）：p338342。谢谢第四十九页，共四十九页。急-诊-培-训-系-列-心肺脑复苏