股骨头无菌性坏死中医伤科学中医伤科学骨病骨病12内容要点内容要点病名和概念病名和概念病因与分类病因与分类流行病学流行病学中医认识中医认识发病机制发病机制病理病理诊断诊断治疗治疗 3一、病名一、病名l股骨头坏死股骨头坏死l股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死l股骨头无菌性坏死等股骨头无菌性坏死等4二、概二、概 念念骨坏死是指骨的血供中断后骨细胞和骨坏死是指骨的血供中断后骨细胞和骨髓成分死亡及随后的修复骨髓成分死亡及随后的修复股骨头坏死是一种由于骨细胞死亡，股骨头坏死是一种由于骨细胞死亡，继继 而（可能）导致股骨头结构改变引而（可能）导致股骨头结构改变引起塌陷（疼痛）和功能障碍的疾病起塌陷（疼痛）和功能障碍的疾病5l创伤性（股骨颈骨折多发）创伤性（股骨颈骨折多发）l非创伤性（激素和酒精引起）非创伤性（激素和酒精引起）l特发性（原因不明）特发性（原因不明）三、病因与分类三、病因与分类6四、流行病学资料四、流行病学资料n 发病率呈明显上升趋势（发病率呈明显上升趋势（750750万）万） 主要原因主要原因 髋部创伤患者增加髋部创伤患者增加 糖皮质激素日益广泛应用糖皮质激素日益广泛应用 酗酒人数不断上升酗酒人数不断上升7双侧患病双侧患病80%平均发病年龄平均发病年龄36岁岁SARS 后后 发病率发病率30%发病率难以下降发病率难以下降我科每年收治超过我科每年收治超过100髋髋激素性股骨头坏死激素性股骨头坏死8 我科每年收治超过我科每年收治超过100100髋髋 双侧患病双侧患病80%80% 男性发病的主要因素男性发病的主要因素 平均发病年龄平均发病年龄4040岁，最小仅岁，最小仅2020岁岁 酒精性股骨头坏死酒精性股骨头坏死9五、中医认识本病五、中医认识本病n 主要优势主要优势 对疾病认识上的整体观念对疾病认识上的整体观念 激素乃药邪、易耗津动血激素乃药邪、易耗津动血 酗酒乃久嗜辛辣、湿热蕴结酗酒乃久嗜辛辣、湿热蕴结 痰湿内壅、阻滞筋脉痰湿内壅、阻滞筋脉 髓枯骨失濡养、而股髓枯骨失濡养、而股骨头对缺血至为敏感，骨头对缺血至为敏感，故而发为坏死故而发为坏死 10四、中医认识本病四、中医认识本病主要优势：主要优势：治疗上注重整体、中西医结合、药物与治疗上注重整体、中西医结合、药物与手术相结合治疗；注重治疗与康复相结手术相结合治疗；注重治疗与康复相结合。强调以人为本，既注重坏死修复的合。强调以人为本，既注重坏死修复的影像改变、更注重生活质量的改善影像改变、更注重生活质量的改善11n 主要不足主要不足 对股骨头局部改变的认识手段有限对股骨头局部改变的认识手段有限 对坏死的重要病理改变对坏死的重要病理改变塌陷，尚难塌陷，尚难以预防与纠正以预防与纠正四、中医认识本病四、中医认识本病12课堂问题课堂问题1： 中医认识股骨头坏死有何优中医认识股骨头坏死有何优势与不足？势与不足？13五、发五、发 病病 机机 制制创伤性股骨头坏死的创伤性股骨头坏死的发病机制发病机制比较明确：比较明确： 支配股骨头的血管支配股骨头的血管遭到破坏遭到破坏14李李 某某 女女 1919岁岁伤伤 后后8 8月后月后骨折愈合骨折愈合1414月后月后头坏死头坏死2 2年后年后坏死晚期坏死晚期MRIMRI15五、发五、发 病病 机机 制制l非创伤性股骨头坏死非创伤性股骨头坏死的的发病机制发病机制尚未完全清楚尚未完全清楚l血管内凝血学说血管内凝血学说l脂肪代谢紊乱学说脂肪代谢紊乱学说l遗传易感性遗传易感性l多种途径共同作用导致股骨头缺血多种途径共同作用导致股骨头缺血发生坏死发生坏死16六、病六、病 理理组织学及代谢改变可在损害后很早发生组织学及代谢改变可在损害后很早发生坏死期坏死期 骨组织和骨髓内细胞坏死骨组织和骨髓内细胞坏死 （7272小时）小时） 骨陷窝空虚骨陷窝空虚（2 2周）周） 骨小梁坏死骨小梁坏死（4 4周）周） 关节软骨无改变关节软骨无改变17修复期修复期 早期为炎症反应骨髓充血，出血清除，纤维肉芽早期为炎症反应骨髓充血，出血清除，纤维肉芽组织由远端向近端长入组织由远端向近端长入骨小梁内骨细胞死亡，骨陷窝空虚，骨小梁碎裂，骨小梁内骨细胞死亡，骨陷窝空虚，骨小梁碎裂，周围的成骨细胞活化，成骨逐渐开始周围的成骨细胞活化，成骨逐渐开始六、病六、病 理理18六、病六、病 理理结局：修复随髓内血管从远端向近端长入而进行，结局：修复随髓内血管从远端向近端长入而进行，但其长入的速度及能力有限（但其长入的速度及能力有限（mmmm）。）。被再生的纤维结缔组织阻隔形成力学薄弱环节，被再生的纤维结缔组织阻隔形成力学薄弱环节，关节受力后股骨头易塌陷，关节软骨退变导致骨关节受力后股骨头易塌陷，关节软骨退变导致骨性关节炎。性关节炎。1910月月21月月男男 27岁岁 酒精酒精塌陷骨性关节炎骨性关节炎2010月月 男男 48岁岁 酒精酒精17月月塌陷塌陷OA21典型股骨头坏死病理学改变关节软骨关节软骨硬化带硬化带肉芽带肉芽带软骨下坏死软骨下坏死正常骨小梁正常骨小梁 22六、病六、病 理理由于引起股骨头坏死的病因、血管由于引起股骨头坏死的病因、血管受损害的位置、速度、数量以及患受损害的位置、速度、数量以及患者的修复能力不同其病理结局可有者的修复能力不同其病理结局可有很大差异（局部、大部、全头坏死；很大差异（局部、大部、全头坏死；内侧、中央、外侧坏死）内侧、中央、外侧坏死）2310年后年后男男 35岁岁 酒精酒精完全修复完全修复24七、七、分期分型分期分型nMarcusMarcus（FloridaFlorida体系）分期体系）分期nFicatFicat分期（分期（19801980）nSteinbergSteinberg分期（分期（19841984）nARCOARCO分期（分期（19921992） 理想的分期：准确反映坏死的病理过程、阶段理想的分期：准确反映坏死的病理过程、阶段 部位、范围、塌陷程度；指导治疗、判断预后部位、范围、塌陷程度；指导治疗、判断预后25七、七、分期分型分期分型我院的分期分型与我院的分期分型与ARCOARCO分期基本一致分期基本一致核心：重视坏死部位、范围、塌陷程度核心：重视坏死部位、范围、塌陷程度 有利于指导保髋治疗方法的选择有利于指导保髋治疗方法的选择 有利于判断预后有利于判断预后最近提出：围塌陷期、稳定等新概念最近提出：围塌陷期、稳定等新概念26八、诊八、诊 断断病史：髋部创伤、类固醇激素、长期酗酒等病史：髋部创伤、类固醇激素、长期酗酒等症状与体征：症状与体征： 疼痛疼痛 性质性质 部位有其特点部位有其特点 跛行跛行 早期早期 后期后期 单侧单侧 双侧各有不同双侧各有不同 髋关节活动功能障碍髋关节活动功能障碍 双下肢不等长、患肢肌肉萎缩双下肢不等长、患肢肌肉萎缩 臀中肌试验（臀中肌试验（）、）、 托马氏征（托马氏征（）27八、诊八、诊 断断 X X线诊断线诊断 核磁共振（核磁共振（MRIMRI）诊断）诊断 同位素骨扫描（同位素骨扫描（ECTECT）诊断）诊断 CTCT诊断诊断 骨髓内压测定与骨内静脉造影骨髓内压测定与骨内静脉造影 髓芯活检髓芯活检28 X X 线线 诊诊 断断 最常用、最简单、最直观影像诊断手段最常用、最简单、最直观影像诊断手段 反映坏死范围、部位、塌陷程度反映坏死范围、部位、塌陷程度 反映髋关节是否稳定反映髋关节是否稳定 根据关节间隙，推测软骨退变程度根据关节间隙，推测软骨退变程度 反映头臼增生反映头臼增生八、诊八、诊 断断29坏死范围、塌陷程度、软骨状态、关节稳定坏死范围、塌陷程度、软骨状态、关节稳定30 动态动态X X线片能反映坏死转归趋势线片能反映坏死转归趋势 鉴别诊断不可缺少鉴别诊断不可缺少 确定手术方案主要依据、评价疗效重要手段确定手术方案主要依据、评价疗效重要手段 摄片要求：清晰的双髋正、蛙位摄片要求：清晰的双髋正、蛙位 缺缺 点点 对早期坏死敏感性差对早期坏死敏感性差 难以评估软骨及头内的稳定状态难以评估软骨及头内的稳定状态八、诊八、诊 断断31男男 35岁岁 激素激素正位片塌陷不明显，蛙位片提示前方明显塌陷正位片塌陷不明显，蛙位片提示前方明显塌陷 32MRIMRI、CTCT、ECTECT的诊断价值的诊断价值 MRI MRI 对早期坏死很敏感，特异性好，受金属物影对早期坏死很敏感，特异性好，受金属物影响响CT CT 对早期诊断不具备优势，准确反映塌陷对早期诊断不具备优势，准确反映塌陷ECT ECT 对早期坏死比较敏感，不受金属物影响，可对早期坏死比较敏感，不受金属物影响，可重复性差、特异性低重复性差、特异性低八、诊八、诊 断断33双侧股骨头坏死，左侧双侧股骨头坏死，左侧X X片阴性，片阴性，MRIMRI阳性阳性34张某张某 女女 4040岁岁术后术后1 1年拔钉前年拔钉前拔钉后拔钉后1010月月ECT 头外上方冷区头外上方冷区10月月MRI35课题问题课题问题2： 诊断股骨头坏死，如何合理选择影诊断股骨头坏死，如何合理选择影像检查？像检查？36九、治疗九、治疗非手术治疗非手术治疗-中医辨证中医辨证n主要证型主要证型:筋脉瘀滞筋脉瘀滞 兼证兼证: 肝肾不足肝肾不足 湿热蕴结湿热蕴结 痰湿内阻痰湿内阻药物：通络生骨胶囊系列药物药物：通络生骨胶囊系列药物37九、治疗九、治疗手术治疗手术治疗l微创手术：围塌陷期患者，髓心减压、打压植骨、腓骨微创手术：围塌陷期患者，髓心减压、打压植骨、腓骨支撑支撑l经典手术：塌陷超过经典手术：塌陷超过4mm需要脱头的中晚期患者，游离需要脱头的中晚期患者，游离血管束、血管蒂骨瓣和肌骨瓣植入术血管束、血管蒂骨瓣和肌骨瓣植入术l改良经典手术：塌陷位于前外侧柱不需要脱头的中晚期改良经典手术：塌陷位于前外侧柱不需要脱头的中晚期患者，头颈开窗，打压植骨，腓骨支撑患者，头颈开窗，打压植骨，腓骨支撑l全髋置换：晚期患者合并严重骨性关节炎全髋置换：晚期患者合并严重骨性关节炎38十、小结十、小结临床常见、双侧为多临床常见、双侧为多严重致残、机理不清严重致残、机理不清整体观念、中医优势整体观念、中医优势诊断贵早、塌陷至重诊断贵早、塌陷至重