骨科围术期抗菌药物应用1n骨科治疗中，抗菌药物的合理应用既能发挥对感染性疾病的防治效果，同时在扩大手术范围、增加手术安全、减少手术并发症和提高治愈率方面都起到重要作用。滥用抗生素，既增加患者经济负担，浪费医疗资源，甚至使耐药菌株大量出现及不良反应发生。因此规范骨科安全、合理的使用抗菌药物尤为重要。2一、围术期抗菌药物合理应用背景3抗菌药物临床应用管理的背景n抗菌药物合理使用相关政策n抗菌药物临床应用指导原则卫医发【2004】285号n卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫医发【2009】38号n卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫医发【2011】56号n抗菌药物临床应用管理办法（2012年卫生部第84号令，2012年8月1日实施）n抗菌药物临床应用指导原则国卫办医发【2015】43号4卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（题的通知（200938号）号） n一、以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理n二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用n三、严格执行抗菌药物分级管理制度明确提出5I类切口手术抗菌药物应用管理目标类切口手术抗菌药物应用管理目标n综合I类手术使用率 30%n使用时机合格率（手术前0.5-1.0小时给药） 100%n疗程合格率（不超过24小时） 100%n品种选择合格率 100%n联合用药情况（不能）： 0%n介入诊断预防使用抗菌药物比例： 0%6目前科室抗菌药物使用情况7二、围术期抗菌药物合理应用8围手术期抗菌药物应用涉及的问题围手术期抗菌药物应用涉及的问题问题问题问题问题A AD DB BC CE E何时开始用药何时开始用药？要用多长时？要用多长时间？间？预防用药有何目的？预防用药有何目的？用药是预防哪用药是预防哪些感染？些感染？如何选择抗菌如何选择抗菌药物？药物？什么情况下需什么情况下需要预防用药？要预防用药？9围手术期预防应用抗菌药物的目的围手术期预防应用抗菌药物的目的-浅表切口感染、深部切口感染浅表切口感染、深部切口感染、手术涉及的器官、手术涉及的器官官官/腔隙感染。腔隙感染。-不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。他部位感染。目的在于预防手术部位感染（SSI)10骨科手术切口分类骨科手术切口分类类切口 无细菌污染的手术，多数择期手术为此类切口，如闭合骨 折切开复位内固定术、关节镜手术 类切口 有细菌污染，但程度较轻，如新鲜的开放骨折 类切口 重度细菌污染，如开放骨折伤口内有异物或开放骨折短 时间内未做处理的伤口类切口 即明显感染的手术切口11不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计清洁切口1%清洁-污染切口7%污染切口20%严重污染-感染切口40%切口分类是决定是否需要抗菌药物预防的重要依据12围手术期预防应用抗菌药物的适应症手术类别手术类别 预防用药预防用药类（清洁）切口类（清洁）切口一般不用，仅用于高危因素者一般不用，仅用于高危因素者类（清洁类（清洁- -污染）切口污染）切口 一般需要，尤其有高危因素者类（污染）切口类（污染）切口需要类（严重污染类（严重污染- -感染）切口感染）切口 抗感染治疗13类(清洁)切口手术围术期预防用抗菌药物n类(清洁)切口手术的手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。n一般无需预防使用抗菌药物。n预防用药不能代替严格的无菌操作。14类（清洁）手术围术期高危因素异物植入手术，如人工心瓣膜异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；人工关节置换等；手术范围大、时间长、手术范围大、时间长、污染机会增加；污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术颅手术、心脏手术、眼内手术等；等；高龄或免疫缺陷者等高龄或免疫缺陷者等高危人群。高危人群。指征指征15 骨科类（清洁）手术一般不需预防性使用抗菌药物 内固定物取出手术关节镜手术四肢闭合性软组织及骨骼损伤手术（无内固定物）原则上不需使用16围手术期预防用抗菌药物选择围手术期预防用抗菌药物选择不宜联合用药n类(清洁)切口手术主要感染病原菌仍金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、及链球菌属为主，故应首选一、二代头孢菌素。17骨科手术预防应用推荐的抗菌药物一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术) 第一、二代头孢菌素、头孢曲松严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。开放骨折内固定术、截肢术第一、二代头孢菌素甲硝唑18围手术期预防用抗菌药物选择围手术期预防用抗菌药物选择n对-内酰胺类抗菌药物过敏者，针对G+可选用克林霉素、（去甲）万古霉素预防葡萄球菌、链球菌感染；针对G-可选用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。n耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。19预防用药方法预防用药方法-给药途径和剂量给药途径和剂量一、二代头孢菌素单次使用剂量：一、二代头孢菌素单次使用剂量： 头孢唑啉头孢唑啉 一次一次 1.0g2.0g，ivgtt 头孢呋辛头孢呋辛 一次一次0.75g1.5g，ivgtt 应静脉滴注，溶媒体积应静脉滴注，溶媒体积不超过不超过100毫升毫升，一般应，一般应30分钟分钟 给药完毕，以保证有效浓度（除万古霉素、克林霉素外）。给药完毕，以保证有效浓度（除万古霉素、克林霉素外）。肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。20预防用药方法预防用药方法-用药时机用药时机应于切开皮肤应于切开皮肤(粘膜粘膜)前前30分分钟或麻醉诱导时开始给药钟或麻醉诱导时开始给药（术前（术前30min-1h30min-1h）应赶在污染发生之前，应赶在污染发生之前，“严阵以待严阵以待”。应在手术室给药而不应在手术室给药而不是在病房应召给药。是在病房应召给药。以保证在发生细菌污染之以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已前血清及组织中的药物已达到有效浓度。达到有效浓度。给药给药时机时机21预防用药方法术中追加给药n抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h。n选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过3h、超过所用药物半衰期的2倍以上或失血量超过1500ml，术中可给予第二剂。 22预防用药疗程预防用药疗程n类切口手术（高危因素者）：一般应短程用药，择期手术结束后不必再用。手术时间较短（2小时）的清洁手术，术前用药一剂即可，总的预防用药时间不超过24h，特殊情况可延长至48小时。n II类（清洁污染）切口手术和III类（污染）切口手术的预防用药时间亦为24h，污染手术必要时延长至48h。n过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，耐药菌感染机会增加。23抗菌药物预防应用的常见误区n抗菌谱覆盖面越菌谱覆盖面越广广越好越好n抗菌作用力度越抗菌作用力度越强强越好越好n使用时间足够使用时间足够长长至所有临床症状均改善至所有临床症状均改善以上均会导致抗菌药物的过度使用以上均会导致抗菌药物的过度使用 -、细菌耐药性增加、细菌耐药性增加、患者医疗费用增加，国家医药资源浪费、患者医疗费用增加，国家医药资源浪费、药物相关不良反应、药物相关不良反应、由于药物性负荷的加重，延缓疾病的改善、由于药物性负荷的加重，延缓疾病的改善24 谢谢！25