心脏体检医学课件心脏体检医学课件pptppt 心心 脏脏o 视诊视诊o 触诊触诊o 叩诊叩诊o 听诊听诊异常心尖搏动异常心尖搏动o正常心尖搏动正常心尖搏动位置、强弱、范围位置、强弱、范围D 位置的变化位置的变化 心脏疾病心脏疾病 胸部疾病胸部疾病 腹部疾病腹部疾病、心尖搏动、心尖搏动左室大左室大左下移位左下移位右室大右室大向左移位向左移位左右室大左右室大左下移位左下移位顺顺钟钟向向转转位位右心室增大、心尖搏动、心尖搏动D 强弱和范围的变化强弱和范围的变化 生理情况生理情况 病理情况病理情况减弱：减弱：胸壁增厚、肋间隙变窄胸壁增厚、肋间隙变窄增强：增强：胸壁变薄、肋间隙变宽胸壁变薄、肋间隙变宽 剧烈运动、情绪激动剧烈运动、情绪激动减弱减弱：心肌病变、心包积液、心肌病变、心包积液、 左侧胸腔积液、积气、左侧胸腔积液、积气、 肺气肿肺气肿增强增强：左心室肥大左心室肥大、甲亢、甲亢、 发热、贫血发热、贫血抬举性心尖搏动抬举性心尖搏动、心前区异常搏动、心前区异常搏动o右室肥大右室肥大胸骨左缘肋间或剑突下搏动胸骨左缘肋间或剑突下搏动o肺动脉高压肺动脉高压胸骨左缘第肋间搏动胸骨左缘第肋间搏动o粘连性心包炎粘连性心包炎负性心尖搏动负性心尖搏动( (二二) )触诊触诊 o心尖搏动及心前区搏动心尖搏动及心前区搏动 o震颤震颤 o心包摩擦感心包摩擦感 、心尖搏动和心前区搏动、心尖搏动和心前区搏动是反映心室肥大的可靠体征是反映心室肥大的可靠体征 o心尖心尖左心室肥大左心室肥大o心前区心前区右心室肥大右心室肥大 抬举性搏动抬举性搏动、震颤、震颤o见于心脏瓣膜狭窄和先天性心脏病见于心脏瓣膜狭窄和先天性心脏病o分类：分类：有震颤必定有杂音，有杂音不一定有震颤有震颤必定有杂音，有杂音不一定有震颤收缩期收缩期舒张期舒张期连续性连续性2. 震颤（thrill）时时期期部位部位常常见见疾病疾病收收缩缩期期胸骨右缘第2肋间主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间先天性肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第34肋间室间隔缺损舒舒张张期期心尖部风心病二尖瓣狭窄连续连续性性胸骨左缘第2肋间动脉导管未闭可以肯定心脏有器质性病变可以肯定心脏有器质性病变、心包摩擦感、心包摩擦感部位：部位：胸骨左缘第肋间胸骨左缘第肋间特点：特点：坐位前倾或呼气末明显坐位前倾或呼气末明显临床：临床：急性心包炎急性心包炎( (三三) )叩诊叩诊 o叩诊方法叩诊方法 o正常心界正常心界 o浊音界改变及其临床意义浊音界改变及其临床意义 心脏叩诊要领心脏叩诊要领遵循一定顺序遵循一定顺序 心脏叩诊的顺序心脏叩诊的顺序 由外向内由外向内先左后右先左后右由下而上由下而上正常心脏相对浊音界正常心脏相对浊音界右界右界（）（）肋间肋间左界左界（）（）左锁骨中线距前正中线左锁骨中线距前正中线8-10cm8-10cm心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成 心左界心左界第第2 2肋间肋间处相当于肺动脉段，其处相当于肺动脉段，其下第下第3 3肋间为心房耳部，肋间为心房耳部，第第4 4、5 5肋间为左室。肋间为左室。 右界右界第第2 2肋间相当肋间相当于升主动脉和上腔静脉，于升主动脉和上腔静脉，第第3 3肋间以下为右房；肋间以下为右房； 心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成 心上界：心上界：相当于第相当于第3 3肋肋骨前端下缘水平，其上骨前端下缘水平，其上即第即第2 2肋间以上为心底部肋间以上为心底部浊音区，相当于主动脉、浊音区，相当于主动脉、肺动脉段；主动脉与左肺动脉段；主动脉与左室交接处向内凹陷，称室交接处向内凹陷，称为为心腰心腰。 下界下界由右室及左室心尖由右室及左室心尖部组成。部组成。浊音界改变及其临床意义浊音界改变及其临床意义 o心外因素o心脏本身病变心脏本身病变 1.左心室增大左心室增大n特点：心左界向特点：心左界向左下左下扩展扩展n临床意义：常见于主动脉瓣关闭不临床意义：常见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病全、高血压性心脏病主动脉瓣关闭不全靴形心2. 右心室增大右心室增大n特点特点n轻度增大轻度增大心左界叩诊不增大心左界叩诊不增大n显著增大显著增大相对浊音界向相对浊音界向左左、右扩大、右扩大 n临床意义临床意义n肺心病等肺心病等3. 双心室增大双心室增大n特点：心浊音界向两侧扩大，且特点：心浊音界向两侧扩大，且左界向左界向左下左下扩大，称普大型心。扩大，称普大型心。n临床意义：常见于扩张型心肌病、临床意义：常见于扩张型心肌病、重症心肌炎、全心衰竭。重症心肌炎、全心衰竭。普大型心普大型心4.左心房与肺动脉扩大左心房与肺动脉扩大二尖瓣狭窄梨形心三角烧瓶形改变（坐位）卧位卧位5.心包积液心包积液心浊音界随体位改变心尖搏动点超出左锁骨中线之外心尖搏动点超出左锁骨中线之外心尖搏动点超出左锁骨中线之外心尖搏动点超出左锁骨中线之外1.1.左心室增大左心室增大左心室增大左心室增大：心尖搏动点移向左下方。心尖搏动点移向左下方。心尖搏动点移向左下方。心尖搏动点移向左下方。2.2.右心室增大右心室增大右心室增大右心室增大：心尖搏动点移向左方。心尖搏动点移向左方。心尖搏动点移向左方。心尖搏动点移向左方。 抬举性搏动抬举性搏动抬举性搏动抬举性搏动1.1.左心室肥大左心室肥大左心室肥大左心室肥大：心尖区抬举性搏动。心尖区抬举性搏动。心尖区抬举性搏动。心尖区抬举性搏动。2.2.右心室肥大：心前区抬举性搏动。右心室肥大：心前区抬举性搏动。右心室肥大：心前区抬举性搏动。右心室肥大：心前区抬举性搏动。心脏叩诊浊音区增大心脏叩诊浊音区增大心脏叩诊浊音区增大心脏叩诊浊音区增大靴形靴形靴形靴形型心型心型心型心：提示主动脉关闭不全。提示主动脉关闭不全。提示主动脉关闭不全。提示主动脉关闭不全。1.1.梨形梨形梨形梨形型心型心型心型心：提示二尖瓣狭窄。提示二尖瓣狭窄。提示二尖瓣狭窄。提示二尖瓣狭窄。2.普大型心普大型心普大型心普大型心：提示双心室肥大提示双心室肥大提示双心室肥大提示双心室肥大3.3.心浊音界随体位改变而变化：心包积液心浊音界随体位改变而变化：心包积液心浊音界随体位改变而变化：心包积液心浊音界随体位改变而变化：心包积液( (四四) )听诊听诊 o听诊方法听诊方法 o心脏瓣膜心脏瓣膜 听诊区听诊区 心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区 o二尖瓣区：二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区；o肺动脉瓣区：肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间；o主动脉瓣区：主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2肋间；o主动脉瓣第二听诊区：主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间；o三尖瓣区：三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间 心脏听诊的规范顺序心脏听诊的规范顺序21345听诊内容听诊内容 o心率心率 o心律心律 o心音心音 额外心音额外心音 杂音杂音 心包摩擦音心包摩擦音心率心率q正常成人：正常成人：次分次分q心动过速：心动过速：成人次分成人次分婴幼儿次分婴幼儿次分q心动过缓：心动过缓：次分次分o心律心律 期前收缩期前收缩 心房颤动心房颤动: : 在规则心律基础上在规则心律基础上, ,突然提前出现一次心突然提前出现一次心跳跳, ,其后有一较长间歇其后有一较长间歇o心律心律 期前收缩期前收缩 心房颤动心房颤动: : 心律绝对不规则心律绝对不规则第一心音强弱不等第一心音强弱不等脉率少于心率脉率少于心率 脉搏短绌脉搏短绌 o心音心音 第一心音、第二心音、第三心音第一心音、第二心音、第三心音(S3)(S3)、和第四心音、和第四心音(S4) (S4) 第一二心音机制第一心音出于心室收缩第一心音出于心室收缩开始，主要由二尖瓣和开始，主要由二尖瓣和三尖瓣突然关闭，瓣叶三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧张引起振动而产突然紧张引起振动而产生。生。p第一心音第一心音 o1.1.音调较低音调较低(55-58Hz)(55-58Hz)；o2.2.强度较响；强度较响；o3.3.性质较钝；性质较钝；o4.4.历时较长历时较长( (持续约持续约0.1s)0.1s)；o5.5.与心尖搏动同时出现；与心尖搏动同时出现；o6.6.心尖部听诊最清晰心尖部听诊最清晰第一二心音机制第二心音心室舒张第二心音心室舒张开始，主要由主动开始，主要由主动脉瓣和肺动脉瓣突脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起的瓣膜然关闭引起的瓣膜振动所产生。振动所产生。p第二心音第二心音 o1.1.音调较高音调较高(62Hz)(62Hz)；o2.2.强度较强度较s1s1为低；为低；o3.3.性质较性质较s1s1清脆；清脆；o4.4.历时较短历时较短(0.08s)(0.08s)；o5.5.在心尖搏动之后出现；在心尖搏动之后出现；o6.6.心底部听诊最清楚。心底部听诊最清楚。第一心音与第二心音听诊特点 p第三心音第三心音 1.1.音调低音调低( (50Hz)50Hz)；2.2.强度弱；强度弱；3.3.性质重性质重浊而低钝，似为浊而低钝，似为s2s2之回声；之回声；4.4.持续时间短持续时间短(0.04s)(0.04s)；5.5.心尖部及其内上方听诊较清晰；心尖部及其内上方听诊较清晰；6.6.仰卧位或左侧卧位清晰，拾高下肢使增仰卧位或左侧卧位清晰，拾高下肢使增强，坐位或立位时减弱至消失；强，坐位或立位时减弱至消失；7.7.一般在一般在呼气末较清楚。呼气末较清楚。第四心音第四心音 s4 s4听诊特点是低调、沉浊、很弱，在听诊特点是低调、沉浊、很弱，在slsl之前。听诊部位在心尖部及其内侧。之前。听诊部位在心尖部及其内侧。（一（一) 心音强度改变心音强度改变影响影响S1心音强度的主要因素：心音强度的主要因素：n胸壁厚度、肺含气量胸壁厚度、肺含气量n心室收缩力与收缩速率心室收缩力与收缩速率n心室充盈情况与瓣膜位置心室充盈情况与瓣膜位置n瓣膜完整性与活动性瓣膜完整性与活动性n增强增强二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 P-R间期缩短：间期缩短：心动过速心动过速心室收缩力加强心室收缩力加强 ：甲亢、发热甲亢、发热 1. S11. S1强度改变强度改变强度改变强度改变n减弱减弱二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全P-R间期延长间期延长心肌收缩力减弱：心肌收缩力减弱：心肌炎、心肌病、心肌炎、心肌病、心肌梗死、左心衰竭等心肌梗死、左心衰竭等1. S11. S1强度改变强度改变强度改变强度改变n强弱不等强弱不等心房颤动心房颤动频发室性早搏频发室性早搏度度房房室室传传导导阻阻滞滞大大炮炮音音(cannon sound) 1. S11. S1强度改变强度改变强度改变强度改变影响影响S2 强度的主要因素：强度的主要因素：n主动脉、肺动脉内压力主动脉、肺动脉内压力n血压的高低血压的高低n半月瓣的完整性和弹性半月瓣的完整性和弹性2. S2强度改变强度改变oA2增强：增强：高血压、高血压、主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化oP2增强：增强：二尖瓣狭二尖瓣狭窄、先天性心脏病窄、先天性心脏病（如房间隔缺损、室（如房间隔缺损、室间隔缺损）、左心衰间隔缺损）、左心衰竭竭S2增强增强oA2减弱：主动脉瓣狭窄、主动脉关闭不减弱：主动脉瓣狭窄、主动脉关闭不全、主动脉瓣粘连或钙化。全、主动脉瓣粘连或钙化。oP2减弱：肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不减弱：肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全全S2减弱减弱3. 第一、第二心音同时改变第一、第二心音同时改变oS1、S2同时增强同时增强n心脏收缩增强：运动、情绪激动、贫血心脏收缩增强：运动、情绪激动、贫血oS1、S2同时减弱同时减弱n心肌严重受损：心肌炎、心肌病心肌严重受损：心肌炎、心肌病n循环衰竭：休克循环衰竭：休克n心音传导受阻：心包积液、胸腔积液、肺气肿心音传导受阻：心包积液、胸腔积液、肺气肿 （二）心音性质改变（二）心音性质改变o钟摆律（钟摆律（pendular rhythm）胎心律胎心律(embryocardia)n特点：特点：S1失去原有的低钝性质，而与失去原有的低钝性质，而与S2相似，且多相似，且多有心率增快有心率增快，舒张期时限与收缩期几乎相等舒张期时限与收缩期几乎相等，极似，极似钟摆之钟摆之“di da声声” n临床意义：临床意义：心肌严重受损，心肌严重受损，主要见于急性心肌梗死、主要见于急性心肌梗死、重症心肌炎、末梢循环衰竭等重症心肌炎、末梢循环衰竭等（三）心音分裂（三）心音分裂splitting of heart sounds oS1分裂：二尖瓣和三尖瓣关闭时间差距加大分裂：二尖瓣和三尖瓣关闭时间差距加大而形成而形成oS2分裂：主动脉瓣和肺动脉瓣关闭时间差距分裂：主动脉瓣和肺动脉瓣关闭时间差距加大而形成加大而形成 1. S1分裂分裂o生理情况生理情况n见于少数儿童和青年见于少数儿童和青年o病理情况病理情况n电延迟：电延迟：右束支传导阻滞右束支传导阻滞n机械延迟：机械延迟：右心衰竭、肺动脉高压右心衰竭、肺动脉高压 2. S2分裂分裂o生理分裂生理分裂（physiologic splitting）n特点：深吸气末可以听到特点：深吸气末可以听到S2分裂，呼气时又成为单分裂，呼气时又成为单一的一的S2n临床意义：多见于儿童和青年临床意义：多见于儿童和青年 1 2 1 A2P2o通常分裂（通常分裂（usual spilitting）n肺动脉瓣关闭延迟：常见于完全性右束支传导肺动脉瓣关闭延迟：常见于完全性右束支传导阻滞、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄等阻滞、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄等n主动脉瓣关闭提前：常见于二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭提前：常见于二尖瓣关闭不全、室间隔缺损等室间隔缺损等1 A2P2 1 A2P2o固定分裂（固定分裂（fixed splitting）n特点：特点：S2分裂几乎不受呼气、吸气影响，分裂的分裂几乎不受呼气、吸气影响，分裂的两个成分的时距相对固定两个成分的时距相对固定n临床意义：常见于较大的房间隔缺损临床意义：常见于较大的房间隔缺损1 A2P2 1 A2P2右房容量保持不变右房容量保持不变, ,右室排血时间相等右室排血时间相等o反常分裂反常分裂（paradoxical splitting）逆分裂（逆分裂（reversed splitting）n特点：特点：P2在前，在前，A2在后，吸气时分裂变窄，呼气在后，吸气时分裂变窄，呼气时分裂加宽。时分裂加宽。n临床意义：见于完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣临床意义：见于完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄等。狭窄等。 1 P2A2 1 2定义定义指在原有心音之外，额外出现的病理性附加指在原有心音之外，额外出现的病理性附加心音。心音。 o一个附加音，构成三音律（一个附加音，构成三音律（triple rhythm）o少数为两个附加音，构成四音律（少数为两个附加音，构成四音律（quadruple rhythm）（一）奔马律（一）奔马律（gallop ）舒张早期奔马律舒张早期奔马律 (protodiastolic gallop rhythm)S1+S2+额外心音，心率额外心音，心率100次次/分钟分钟o听诊特点：听诊特点：音调较低；音调较低；强度较弱；强度较弱；额外心音出现额外心音出现S2后；后；心尖部听诊最清晰；心尖部听诊最清晰；呼气末明显，吸气时减呼气末明显，吸气时减弱。弱。o临床意义：临床意义：心肌严重受损的标志心肌严重受损的标志（二）（二） 开瓣音开瓣音（opening snap,OS）二尖瓣开放拍击音二尖瓣开放拍击音o特点：特点：舒张早期舒张早期(S2后后0.07s) ；音调较高音调较高, 短短促，呈拍击音；促，呈拍击音；听诊部位在胸骨左缘第听诊部位在胸骨左缘第4肋间；肋间；呼气时增强。呼气时增强。o临床意义：临床意义：提示轻、中度狭窄，瓣膜弹性和活动性较提示轻、中度狭窄，瓣膜弹性和活动性较提示轻、中度狭窄，瓣膜弹性和活动性较提示轻、中度狭窄，瓣膜弹性和活动性较好。好。好。好。可作为二尖瓣狭窄分离术适应证的参考条件可作为二尖瓣狭窄分离术适应证的参考条件 （三）（三） 心包扣击音：心包扣击音：缩窄性心包炎缩窄性心包炎（四）肿瘤扑落音：（四）肿瘤扑落音：心房黏液瘤心房黏液瘤 医源性额外心音医源性额外心音1.人工起搏音人工起搏音n置入人工心脏起搏器置入人工心脏起搏器 2.人工瓣膜音人工瓣膜音n置换人工瓣膜（金属瓣膜）置换人工瓣膜（金属瓣膜） 定义定义o指心音和额外心音之外，由心室指心音和额外心音之外，由心室壁、瓣膜或血管壁振动产生的异壁、瓣膜或血管壁振动产生的异常声音。常声音。o特点：持续时间较长，性质特异，特点：持续时间较长，性质特异，可以与心音分开或连续，甚至掩可以与心音分开或连续，甚至掩盖心音。盖心音。 （一）杂音产生的机制（一）杂音产生的机制o血流加速形成旋涡血流加速形成旋涡剧烈运动、严重贫血、甲亢剧烈运动、严重贫血、甲亢o器质性狭窄器质性狭窄二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等o相对性狭窄相对性狭窄心腔或大血管扩张心腔或大血管扩张o器质性关闭不全器质性关闭不全主动脉关闭不全主动脉关闭不全o相对性关闭不全相对性关闭不全高血压性心脏病左心室肥大导致二尖瓣相对关闭不全高血压性心脏病左心室肥大导致二尖瓣相对关闭不全o异常通道异常通道室间隔缺损、动脉导管未闭室间隔缺损、动脉导管未闭o漂浮物漂浮物心室内乳头肌、腱索断裂的残端漂浮心室内乳头肌、腱索断裂的残端漂浮（二）（二） 杂音听诊的要点杂音听诊的要点1.1.部位部位最响部位最响部位病变部位病变部位2.2.传导传导沿血流方向、周围组织传导沿血流方向、周围组织传导3.3.时期时期收缩期、舒张期、连续性收缩期、舒张期、连续性4.4.性质性质音调、音色的不同音调、音色的不同5.5.强度强度LevineLevine分级法分级法6.6.体位、呼吸和运动对杂音的影响体位、呼吸和运动对杂音的影响1. 1. 最响部位最响部位病变部位病变部位o肺动脉瓣区肺动脉瓣区肺动脉瓣肺动脉瓣o主动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣主动脉瓣o心尖部心尖部二尖瓣二尖瓣o胸骨左缘第三、四肋间胸骨左缘第三、四肋间室间隔缺损室间隔缺损2. 传导传导二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全3. 时期关键：正确区分S1与S2S1S1S2收缩期杂音收缩期杂音舒张期杂音舒张期杂音连续性杂音连续性杂音o功能性杂音功能性杂音柔和柔和o器质性杂音器质性杂音粗糙粗糙o心尖区收缩期心尖区收缩期吹风样吹风样杂音：二尖瓣关闭不全杂音：二尖瓣关闭不全o心尖区舒张期心尖区舒张期隆隆样隆隆样杂音：二尖瓣狭窄杂音：二尖瓣狭窄o主动脉瓣区舒张期主动脉瓣区舒张期叹气样叹气样杂音：主动脉关闭不全杂音：主动脉关闭不全o肺动脉瓣区连续性肺动脉瓣区连续性机器样机器样杂音：动脉导管未闭杂音：动脉导管未闭4. 性质性质5.强度强度影响因素：影响因素：n狭窄程度狭窄程度n血流速度血流速度n压力阶差压力阶差n心肌收缩心肌收缩力力强度强度强度强度强度强度强度强度级别级别级别级别响度响度响度响度听听听听诊诊诊诊特点特点特点特点震震震震颤颤颤颤1 1级级级级最最最最轻轻轻轻杂杂杂杂音很微弱，易被忽略。音很微弱，易被忽略。音很微弱，易被忽略。音很微弱，易被忽略。无无无无2 2级级级级轻轻轻轻度度度度较较较较易听到，不太响亮。易听到，不太响亮。易听到，不太响亮。易听到，不太响亮。无无无无3 3级级级级中度中度中度中度明明明明显显显显的的的的杂杂杂杂音，音，音，音，较较较较响亮。响亮。响亮。响亮。可有可有可有可有4 4级级级级响亮响亮响亮响亮杂杂杂杂音响亮音响亮音响亮音响亮有有有有5 5级级级级很响很响很响很响杂杂杂杂音很响，向四周甚至背部音很响，向四周甚至背部音很响，向四周甚至背部音很响，向四周甚至背部传导传导传导传导，听，听，听，听诊诊诊诊器离开胸壁即听不到器离开胸壁即听不到器离开胸壁即听不到器离开胸壁即听不到明明明明显显显显6 6级级级级最响最响最响最响杂杂杂杂音震耳，听音震耳，听音震耳，听音震耳，听诊诊诊诊器距离胸壁一定距离器距离胸壁一定距离器距离胸壁一定距离器距离胸壁一定距离时时时时仍能听到仍能听到仍能听到仍能听到强强强强Levine 6级分级法级分级法6. 与呼吸、体位、运动的关系与呼吸、体位、运动的关系o体位体位n主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全前倾坐位前倾坐位 n二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄左侧卧左侧卧 n二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣关闭不全二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣关闭不全仰卧位仰卧位 o呼吸呼吸o运动后杂音加强运动后杂音加强 （三）（三） 杂音的临床意义杂音的临床意义o器质性杂音有器质性病变o功能性杂音无器质性病变 生理性杂音生理性杂音 全身性疾病造成血流动力学改变产生的杂音全身性疾病造成血流动力学改变产生的杂音 有心脏病理意义的相对不全或狭窄引起的杂音有心脏病理意义的相对不全或狭窄引起的杂音有杂音不一定有心脏病，有心脏病也可无杂音有杂音不一定有心脏病，有心脏病也可无杂音器质性与功能性杂音鉴别要点器质性与功能性杂音鉴别要点鉴别点鉴别点功能性功能性器质性器质性年年年年龄龄龄龄儿童、青少年多儿童、青少年多儿童、青少年多儿童、青少年多见见见见不定不定部位部位部位部位肺肺肺肺动动动动脉瓣区或心尖区脉瓣区或心尖区脉瓣区或心尖区脉瓣区或心尖区任何瓣膜区任何瓣膜区任何瓣膜区任何瓣膜区性性性性质质质质柔和吹柔和吹柔和吹柔和吹风样风样风样风样粗糙吹粗糙吹粗糙吹粗糙吹风样风样风样风样持持持持续时间续时间续时间续时间短促短促短促短促长长长长、常、常、常、常为为为为全收全收全收全收缩缩缩缩期期期期强强强强度度度度一般在一般在一般在一般在2/62/6以下以下以下以下3/63/6以上以上以上以上震震震震颤颤颤颤无无常伴有常伴有传导传导传导传导方向方向方向方向局限或局限或局限或局限或传导传导传导传导不不不不远远远远传导传导传导传导广广广广远远远远杂音的临床意义杂音的临床意义 o收缩期杂音收缩期杂音 o舒张期杂音舒张期杂音 o连续性杂音连续性杂音 二尖瓣区二尖瓣区三尖瓣区三尖瓣区 主动脉瓣区主动脉瓣区 肺动脉瓣区肺动脉瓣区 其他部位其他部位 常见于动脉导管未闭常见于动脉导管未闭 1. 收缩期杂音收缩期杂音二尖瓣区二尖瓣区功能性功能性:相对性相对性:左心增大的二尖瓣相对性关闭不全左心增大的二尖瓣相对性关闭不全器质性器质性:二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全n听诊特点是：全收缩期粗糙吹风样杂音，强度听诊特点是：全收缩期粗糙吹风样杂音，强度常在常在3级以上，常向左腋下传导，吸气时减弱，级以上，常向左腋下传导，吸气时减弱，呼气时加强，左侧卧位时更明显。呼气时加强，左侧卧位时更明显。主动脉瓣区主动脉瓣区功能性功能性:器质性器质性:主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄n特点：收缩中期喷射性、吹风样杂音，性质粗特点：收缩中期喷射性、吹风样杂音，性质粗糙，常伴有震颤，杂音顺血流方向向颈部传导，糙，常伴有震颤，杂音顺血流方向向颈部传导，伴伴A2减弱。减弱。1. 收缩期杂音收缩期杂音肺动脉瓣区肺动脉瓣区功能性功能性:相对性相对性:器质性器质性:肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄特点：收缩中期喷射性杂音，性质粗糙，常伴特点：收缩中期喷射性杂音，性质粗糙，常伴有震颤，强度在有震颤，强度在3/6以上，伴震颤并以上，伴震颤并P2减减弱。弱。1. 收缩期杂音收缩期杂音o三三 尖瓣区尖瓣区:o其他区域其他区域:室间隔缺损室间隔缺损n特点：胸骨左缘第特点：胸骨左缘第3、4肋间听到响亮而粗糙的肋间听到响亮而粗糙的全收缩期杂音，强度全收缩期杂音，强度3级以上，常伴有震颤，向级以上，常伴有震颤，向心前区传导。心前区传导。1. 收缩期杂音收缩期杂音2. 舒张期杂音舒张期杂音二尖瓣区二尖瓣区:二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n特点：心尖区舒张中晚期隆隆样杂音，向远处传导，特点：心尖区舒张中晚期隆隆样杂音，向远处传导，常伴有震颤及常伴有震颤及S1增强，杂音前可有开瓣音。这些增强，杂音前可有开瓣音。这些特点是确定二尖瓣狭窄极为重要的根据。特点是确定二尖瓣狭窄极为重要的根据。器质性器质性 杂杂 音音2. 舒张期杂音舒张期杂音o特点：特点：舒张中晚期隆隆样杂音，常无震颤，舒张中晚期隆隆样杂音，常无震颤，S1增强或开瓣音增强或开瓣音-常见于主动脉瓣关闭不全引起常见于主动脉瓣关闭不全引起的相对性的二尖瓣狭窄的相对性的二尖瓣狭窄 功能性功能性o主动脉瓣区主动脉瓣区:主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全n特点：胸骨左缘第特点：胸骨左缘第3肋间舒张早期叹气样杂音，肋间舒张早期叹气样杂音，可向心尖区传导，坐位前倾更易听到，呼气末可向心尖区传导，坐位前倾更易听到，呼气末屏气时杂音增强。屏气时杂音增强。2. 舒张期杂音舒张期杂音o肺动脉瓣区肺动脉瓣区Graham Steell杂音杂音n听诊特点：舒张早期吹风样或叹气样，胸骨左缘第听诊特点：舒张早期吹风样或叹气样，胸骨左缘第2 2肋间肋间听诊最响，向第听诊最响，向第3 3肋间传导，平卧位及吸气时增强。肋间传导，平卧位及吸气时增强。n临床意义：常见于二尖瓣狭窄、肺原性心脏病、原发性临床意义：常见于二尖瓣狭窄、肺原性心脏病、原发性肺动脉高压等肺动脉高压等肺动脉扩张引起瓣膜相对关闭不全肺动脉扩张引起瓣膜相对关闭不全。 2. 舒张期杂音舒张期杂音3. 连续性杂音连续性杂音o特点：杂音持续整个收缩期和舒张期，性质特点：杂音持续整个收缩期和舒张期，性质粗糙、响亮，为机器样杂音。杂音最响部位粗糙、响亮，为机器样杂音。杂音最响部位在胸骨左缘第在胸骨左缘第2肋间，向上胸部和肩胛间区肋间，向上胸部和肩胛间区传导，常伴有震颤。传导，常伴有震颤。o临床意义：临床意义：常见于动脉导管未闭常见于动脉导管未闭心包摩擦音心包摩擦音pericardial friction sound1.特点特点:胸骨左缘胸骨左缘3、4肋间粗糙搔抓样与心肋间粗糙搔抓样与心跳一致杂音，声音呈三相，即心房收缩跳一致杂音，声音呈三相，即心房收缩-心心室室-心室舒张均出现摩擦音；与呼吸无关；心室舒张均出现摩擦音；与呼吸无关；坐位前倾时更明显坐位前倾时更明显2.心包摩擦音最常见于心包炎心包摩擦音最常见于心包炎( (五五) )心脏功能分级心脏功能分级n一级：一级：体力活动不受限制，一般体体力活动不受限制，一般体力活动不引起症状力活动不引起症状n二级：二级：体力活动稍受限制，一般体体力活动稍受限制，一般体力活动引起呼吸困难、心悸等症状力活动引起呼吸困难、心悸等症状( (五五) )心脏功能分级心脏功能分级n三级：三级：体力活动大受限制，一般轻体力活动大受限制，一般轻体力活动可引起心力衰竭体力活动可引起心力衰竭n四级：四级：体力活动能力完全丧失，休体力活动能力完全丧失，休息时仍有心力衰竭的症状和体征息时仍有心力衰竭的症状和体征 第六节第六节 周围血管检查周围血管检查( (一一) )皮肤颜色皮肤颜色 o1 1指压试验指压试验 o2 2毛细血管搏动征毛细血管搏动征 ( (二二) )皮肤温度皮肤温度 周围血管检查周围血管检查二、脉二、脉 搏搏n 脉率脉率n 脉律脉律n 强弱强弱 n 脉波脉波 洪脉洪脉 高热、甲亢、贫血高热、甲亢、贫血细脉细脉 心力衰竭、休克心力衰竭、休克周围血管体征（末梢血管征）周围血管体征（末梢血管征）发生机制：脉压差发生机制：脉压差1. 特点特点o枪击音（枪击音（pistol shot）o水冲脉（水冲脉（water hammer pulse）o毛细血管搏动（毛细血管搏动（capillary pulsation）2. 临床意义临床意义o主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血1 1、二尖瓣狭窄、二尖瓣狭窄o视诊视诊o触诊触诊 二尖瓣面容、右心室增大时，二尖瓣面容、右心室增大时，心尖搏动向左移位心尖搏动向左移位 心尖部可触及舒张期震颤心尖部可触及舒张期震颤1 1、二尖瓣狭窄、二尖瓣狭窄o叩诊叩诊o听诊听诊心界向左扩大，梨形心心界向左扩大，梨形心p心尖部舒张中晚期隆隆样杂音心尖部舒张中晚期隆隆样杂音pS1S1亢进、二尖瓣开瓣音，亢进、二尖瓣开瓣音，pGraham-SteelGraham-Steel杂音杂音2 2、二尖瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全o视诊视诊o触诊触诊 心尖搏动左下移位心尖搏动左下移位心尖搏动有力，可呈抬举样心尖搏动有力，可呈抬举样重度可触及收缩期震颤重度可触及收缩期震颤2 2、二尖瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全o叩诊叩诊o听诊听诊心浊音界左下扩大心浊音界左下扩大 心尖区可闻及全收缩期吹风样杂音心尖区可闻及全收缩期吹风样杂音向左肩胛下区或左腋下传导向左肩胛下区或左腋下传导3 3、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄o视诊视诊o触诊触诊心尖搏动正常或左下移位心尖搏动正常或左下移位心尖抬举样搏动，胸骨右缘第心尖抬举样搏动，胸骨右缘第2 2肋间可触及收缩期震颤肋间可触及收缩期震颤3 3、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄o叩诊叩诊o听诊听诊心浊音界正常或左下扩大心浊音界正常或左下扩大 胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间可闻及粗糙、肋间可闻及粗糙、响亮的收缩期杂音，向颈部、胸骨响亮的收缩期杂音，向颈部、胸骨上窝传导上窝传导4 4、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全o视诊视诊o触诊触诊 心尖搏动左下移位，点头运动心尖搏动左下移位，点头运动 心尖搏动左下移位，呈抬举样心尖搏动左下移位，呈抬举样胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间可触及舒张期震颤肋间可触及舒张期震颤4 4、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全o叩诊叩诊o听诊听诊心浊音界左下扩大，靴形心心浊音界左下扩大，靴形心 胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间舒张期叹气样杂音肋间舒张期叹气样杂音向心尖部传导，向心尖部传导，Austin-FlintAustin-Flint杂音杂音周围血管征：毛、水、枪、杜周围血管征：毛、水、枪、杜5 5、心包积液、心包积液o视诊视诊o触诊触诊 心前区饱满，心尖搏动减弱或消失心前区饱满，心尖搏动减弱或消失心尖搏动减弱心尖搏动减弱5 5、心包积液、心包积液o叩诊叩诊o听诊听诊心浊音界两侧扩大，烧瓶心心浊音界两侧扩大，烧瓶心早期可有心包摩擦音，大量积液时早期可有心包摩擦音，大量积液时心音低，遥远，心率增快心音低，遥远，心率增快