临床教学l病例讨论病例讨论1.病历摘要略略2.补充病史l现病史：摔倒时无头晕、头痛及意识障现病史：摔倒时无头晕、头痛及意识障碍碍，无二便失禁；，无二便失禁；l既往史：既往史：l辅助检查：辅助检查：3.病例特点l老年，超高龄老年，超高龄l男性男性l职业职业l1天前行走时摔倒，低能量损伤天前行走时摔倒，低能量损伤l摔倒前无头晕及意识障碍摔倒前无头晕及意识障碍l外伤史，右髋部着地外伤史，右髋部着地l伤后右髋部各方向主被动活动受限伤后右髋部各方向主被动活动受限l伤后右髋部疼痛伤后右髋部疼痛l伤后右下肢轻度屈曲、外旋及短缩畸形伤后右下肢轻度屈曲、外旋及短缩畸形l局部压痛、纵向叩击痛阳性局部压痛、纵向叩击痛阳性l既往高血压及糖尿病史既往高血压及糖尿病史5年年l平日生活能自理平日生活能自理l吸烟及饮酒史吸烟及饮酒史40余年余年lX线示右股骨颈骨折，移位明显线示右股骨颈骨折，移位明显4.考虑：l进一步需要做哪些检查进一步需要做哪些检查5.初步诊断6.l定义：股骨头下至股骨颈基底部定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折之间的骨折l特点：特点：1，常见，约，常见，约3.58%2，老年，尤以女性较多，老年，尤以女性较多（骨质疏松）（骨质疏松）3，不愈合率，不愈合率1020（剪力较大），坏死率（剪力较大），坏死率2040（血供不良）（血供不良）老年人：多为间接暴力引起老年人：多为间接暴力引起低能量损伤。低能量损伤。青壮年：则由直接暴力致伤青壮年：则由直接暴力致伤高能量损伤。高能量损伤。7.股骨颈解剖8.Ward三角9.前倾角10.前倾角前倾角l股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度l正常为正常为1215Anatomy11.颈干角颈干角12.110140，平均，平均127。140髋外翻髋外翻110髋内翻髋内翻Anatomy颈干角颈干角股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角13.股骨头的血供股骨头的血供14.小凹动脉：闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，小凹动脉：闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，1/20股骨干滋养动脉升支股骨干滋养动脉升支关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底部形成动脉环，是骨颈基底部形成动脉环，是主要血液供给来源主要血液供给来源，2/34/5Anatomy股骨头的血供股骨头的血供15.股骨头的血供股骨头的血供Anatomy旋股内侧动脉损伤是导致股旋股内侧动脉损伤是导致股旋股内侧动脉损伤是导致股旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。骨头缺血性坏死的主要因素。骨头缺血性坏死的主要因素。骨头缺血性坏死的主要因素。股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈表面，因此在股股骨颈表面，因此在股骨颈骨折移位时易发生骨颈骨折移位时易发生损伤。损伤。16.分型17.按骨折部位按骨折部位l头下型头下型l经颈型经颈型l基底型基底型骨折类型及移位骨折类型及移位骨折近端血供越差骨折近端血供越差18.按按X线表现线表现l外展型：外展型：Pauwels角 30稳定稳定l中间型：中间型：30 Pauwels角50不稳定不稳定骨折类型及移位骨折类型及移位19.按移位程度按移位程度（Garden分类）分类）按移位程度：按移位程度：l型：不完全骨折型：不完全骨折l型：完全骨折，型：完全骨折，无移位无移位l型：完全骨折，型：完全骨折，部分移位部分移位l型：完全骨折，型：完全骨折，完全移位完全移位骨折类型及移位骨折类型及移位20.该病例分型？lGardenIV型型l头下型头下型21.临床表现及诊断临床表现及诊断病史病史：外伤史：外伤史体征：体征：1.畸形：外旋畸形畸形：外旋畸形4560。2.疼痛：局部压痛，轴向疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。叩击痛阳性。3.患肢短缩：大转子上移患肢短缩：大转子上移22.患肢短缩患肢短缩Bryant三角底边缩短三角底边缩短（平卧位）（平卧位）股骨大转子顶端在股骨大转子顶端在Nelaton线之上线之上（侧卧位）（侧卧位）23.影像学检查影像学检查lX片：骨盆正位，髋片：骨盆正位，髋关节正侧位关节正侧位l螺旋螺旋CT三维重建三维重建lMRI：隐匿性骨折：隐匿性骨折24.老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍可负痛行走。老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍可负痛行走。X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区片：股骨颈的下方有很细小的硬化区MRI：股骨颈线性信号减弱：股骨颈线性信号减弱诊断：股骨颈骨折诊断：股骨颈骨折FemoralNeckFracture25.病例讨论（二）诊断依据：（二）诊断依据：l1、外伤史，属于低能量损伤；、外伤史，属于低能量损伤；l2、疼痛；、疼痛；l3、有轻度屈曲、外旋、短缩畸形；、有轻度屈曲、外旋、短缩畸形；l4、局部压痛，轴向叩击痛阳性；、局部压痛，轴向叩击痛阳性；l5、髋关节各方向主、被动活动受限；、髋关节各方向主、被动活动受限；l6、X光片表现为右股骨颈经颈型骨折（光片表现为右股骨颈经颈型骨折（GARDEN4型）；型）；26.鉴别诊断：l粗隆间骨折粗隆间骨折27.按骨折线走形分型按骨折线走形分型28.与转子间骨折的鉴别股骨颈骨折股骨颈骨折股骨转子间骨折股骨转子间骨折外旋角度外旋角度456090局部肿胀局部肿胀常无明显肿胀常无明显肿胀肿胀明显肿胀明显瘀斑瘀斑少见瘀斑少见瘀斑常见瘀斑常见瘀斑29.治疗治疗l治疗方案选择取决于治疗方案选择取决于 1.骨折部位骨折部位 2.骨折移位程度骨折移位程度 3.病人年龄病人年龄30.保守治疗保守治疗：无明显移位的外展：无明显移位的外展“嵌插嵌插”型骨折或患者型骨折或患者不能耐受手术不能耐受手术l牵引或防旋鞋：卧床牵引或防旋鞋：卧床812周，周，3月后扶拐不负月后扶拐不负重下地，重下地，6月弃拐行走。月弃拐行走。31.骨折并发症l早期：早期：l休克、脂肪栓塞综合征、脏器损伤、神经血管休克、脂肪栓塞综合征、脏器损伤、神经血管损伤、骨筋膜室综合征损伤、骨筋膜室综合征l晚期：晚期：l坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓形成、泌坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓形成、泌尿系感染；尿系感染；l骨化性肌炎、创伤性关节炎、关节僵硬、骨质骨化性肌炎、创伤性关节炎、关节僵硬、骨质疏松；疏松；l缺血性坏死、骨不愈合、延迟愈合、畸形愈合、缺血性坏死、骨不愈合、延迟愈合、畸形愈合、骨生长发育障碍；骨生长发育障碍；32.保守治疗保守治疗l骨折在早期有移位的可能，需定期复查床旁骨折在早期有移位的可能，需定期复查床旁X片，片，如骨折有移位，股骨头缺血坏死的危险性随之增加，如骨折有移位，股骨头缺血坏死的危险性随之增加，需改为手术治疗。因此也有人对此类骨折强调尽早需改为手术治疗。因此也有人对此类骨折强调尽早手术，内固定治疗，特别是年轻病人和活动较多的手术，内固定治疗，特别是年轻病人和活动较多的老年人。老年人。l保守治疗期间注意患者的护理，预防褥疮、坠积保守治疗期间注意患者的护理，预防褥疮、坠积性肺炎、泌尿道感染、深静脉血栓形成等严重并发性肺炎、泌尿道感染、深静脉血栓形成等严重并发症。症。33.手术治疗l适应症适应症l禁忌症禁忌症34.手术治疗：移位不稳定骨折l人工关节置换术人工关节置换术：65岁，有慢性疾病，岁，有慢性疾病，骨质条件不佳，股骨头下型骨折，依骨质条件不佳，股骨头下型骨折，依从性差的患者从性差的患者35.术前需要哪些准备？l术前检查术前检查l术前讨论术前讨论l备血备血36.空心钉37.人工股骨头置换术38.人工关节置换术人工关节置换术l老年人头下型骨折、老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性愈合或股骨头缺血性坏死。坏死。l人工全髋关节置换人工全髋关节置换l人工股骨头置换人工股骨头置换l55-65骨质疏松明显骨质疏松明显39.滑动加压螺钉（DHS)40.加压式内固定41.年轻人股骨颈骨折（2040）l不愈合及坏死率更高不愈合及坏死率更高l治疗原则治疗原则急诊手术急诊手术(伤后伤后12小时之内小时之内)一定理解剖复位，必要时切开复位。一定理解剖复位，必要时切开复位。多枚螺钉坚强固定多枚螺钉坚强固定关节囊切开减压关节囊切开减压l不愈合早发现，早拯救不愈合早发现，早拯救42.本院病例43.l治疗选择：治疗选择：l最佳为人工股骨头置换术最佳为人工股骨头置换术44.术后处理l外展中立位，外展中立位，“丁丁”字固定字固定l患肢适当抬高，置于软枕上患肢适当抬高，置于软枕上l麻醉过后，加强主被动功能锻炼麻醉过后，加强主被动功能锻炼l24小时后逐渐坐起小时后逐渐坐起l视术式及稳定性，视术式及稳定性，27天扶双拐下床活天扶双拐下床活动动45.护理要点：l1、全麻术后常规；、全麻术后常规；l2、骨折常规；、骨折常规；l3、并发症的预防；、并发症的预防；l4、并存疾病的治疗；、并存疾病的治疗；l5、患肢体位、康复训练及指导。、患肢体位、康复训练及指导。46.并发症及骨折愈合标准47.并发症l不愈合不愈合l股骨头坏死股骨头坏死l假体周围感染假体周围感染l假体脱位假体脱位l假体松动假体松动l使用寿命使用寿命48.随访l3个月不负重，半年内不丢拐个月不负重，半年内不丢拐l6个月内每个月内每11.5月拍片复查月拍片复查l骨折愈合后，半年拍片复查，随访骨折愈合后，半年拍片复查，随访5年年49.总结l解剖特点：血供解剖特点：血供l临床特点临床特点l治疗方法选择治疗方法选择l康复康复l并发症并发症50.l点评点评51.