妇产科领域内妇产科领域内抑郁的识别和治疗抑郁的识别和治疗北京协和医院妇科内分泌北京协和医院妇科内分泌何方方何方方抑郁障碍的识别和治疗抑郁障碍的识别和治疗n抑郁障碍属于精神科范畴，作为妇抑郁障碍属于精神科范畴，作为妇产科医生为什麽要讨论抑郁障碍？产科医生为什麽要讨论抑郁障碍？n作为妇产科医生如何从大量的妇产作为妇产科医生如何从大量的妇产科疾病患者中筛选出抑郁的患者？科疾病患者中筛选出抑郁的患者？n作为妇产科医生如何治疗抑郁障碍作为妇产科医生如何治疗抑郁障碍？抑郁障碍的识别和治疗抑郁障碍的识别和治疗n抑郁障碍属于精神科范畴，作为妇产科抑郁障碍属于精神科范畴，作为妇产科医生为什麽要讨论抑郁障碍？医生为什麽要讨论抑郁障碍？n抑郁障碍的发病率n抑郁障碍的危害n综合医院对抑郁障碍的识别率n综合医院对抑郁障碍的识别率低的原因n女性易发生抑郁障碍的时期n妇产科那些疾病容易伴发抑郁障碍抑郁障碍的发病率抑郁障碍的发病率现代社会的特点现代社会的特点科技发展和经济增长社会生活方式的改变心理障碍焦虑、抑郁抑郁障碍的发病率抑郁障碍的发病率疾病模式的改变疾病模式的改变n生活水平提高 传染病、营养不良疾病n饮食结构改变 代谢性疾病n生活和医疗卫生水平提 高老年性疾病n生活节奏紧张 焦虑抑郁心理障碍的发生率心理障碍的发生率n正常人群：正常人群：n10年前为1，现为34n美国1997年统计社区人群中心理障碍的发生率为4.9n门诊病人：门诊病人：nWHO在15个国家或地区的多中心合作研究发现抑郁症在门诊病人中的发病率为2.6-29.5%(平均10.4%)n中国上海两所综合医院内科门诊病人中心理问题的发病率为15.4%。n住院病人：住院病人：n上海铁道医学院：焦虑18.5%，抑郁23.3%n美国Florida一所医院内科病房的153个病人中2223伴有抑郁。抑郁障碍的发病率抑郁障碍的发病率综合医院不同疾病患者伴发抑郁障碍的比例综合医院不同疾病患者伴发抑郁障碍的比例脑血管意外2040肾病透析1853帕金森病40糖尿病33冠心病40甲状腺功能减退1245心肌梗塞45柯兴氏综合征1935高血压20功能性胃肠病50恶性肿瘤住院病人42外科手术后2232躯体疾病伴发抑郁障碍的患病率躯体疾病伴发抑郁障碍的患病率抑郁障碍的危害抑郁障碍的危害疾病负担的指标疾病负担的指标世界卫生组织项目、世界银行和美国哈佛公共卫生学院1993年开展了一项全球疾病负担（GlobalBurdenofDisease,GBD)的合作研究，将伤残调整生命年(Disability-AdjustedLifeYear,DALY)的减少作为疾病负担的指标。所谓DALY的减少，是指生命年的丧失或有能力的生命年的减少。抑郁障碍的危害抑郁障碍的危害中国精神障碍疾病负担（中国精神障碍疾病负担（DALYDALY减少）减少）1990年1998年2020年所有精神障碍14.215.115.5抑郁症 6.25.97.3双相情感障碍1.81.91.9精神分裂症1.31.31.2强迫症 1.11.31.2痴呆0.70.81.3酒精依赖0.70.80.7惊恐障碍0.50.60.6自杀/自伤3.94.24.7DALY=伤残调整生命年中国精神障碍疾病负担中国精神障碍疾病负担抑郁障碍的危害抑郁障碍的危害造成造成DALY减少的全球疾病负担前减少的全球疾病负担前5位疾病位疾病（DALY减少）（减少）（1998年年WHO）中国发展中国家发达国家（中低收入）（高收入）慢性阻塞性肺病（8.1）急性下呼吸道感染（6.4）冠心病（8.8）抑郁症（6.9）围产期疾病（6.2）抑郁症（6.5）脑血管病（5.7）腹泻（5.7）脑血管病（4.8）自杀/自伤（4.2）艾滋病（5.5）酒精依赖（4.4）急性下呼吸道感染（3.5）儿科传染病（4.4）交通事故（4.2）DALY=伤残调整生命年精神卫生问题的伤残精神卫生问题的伤残卫生问题的总体分布卫生问题的总体分布(1990)(1990)抑郁障碍的危害抑郁障碍的危害n社会功能下降n增加躯体疾病的死亡率n脑中风合并抑郁症死亡率增加3.4倍n心脏病合并抑郁症死亡率增加5倍n医疗费增加n自杀率高1015抑郁障碍患者的求助过程抑郁障碍患者的求助过程n自我解脱n向家人或朋友求助n向综合医院的医生求助n向精神科医生求助安定医院就诊100例抑郁症患者中有68例先到综合医院就诊综合医院对抑郁的识别率综合医院对抑郁的识别率nChancellor等对澳大利亚家庭医生的调查发现抑郁的漏诊率高达73nWHO多中心合作研究资料显示内科医生对抑郁症的识别率平均为56。n中国上海的研究发现内科医生对心理和精神障碍的识别率仅为21。n安定医院门诊265例患者中诊断抑郁症70例，其中25例（36）由基层医院诊断，仅8例给予治疗。综合医院医生对抑郁的识别率综合医院医生对抑郁的识别率临床医生对抑郁的识别率临床医生对抑郁的识别率n抑郁障碍已成为中国第二大疾病负担n在综合医院中大约十分之一的门诊病人和三分之一的住院病人患有抑郁障碍n综合医院的临床医生对抑郁障碍的识别率低于50n综合医院的医生需要提高抑郁障碍的识别能力，力求不漏诊抑郁障碍识别率低的原因抑郁障碍识别率低的原因n临床医师对抑郁障碍认识不足：n抑郁障碍是神经科的疾病，和其他科关系不大n患者有其他疾病合并情绪障碍是可以理解的n由于工作忙，没有足够的时间和病人交谈n缺乏有关精神障碍诊断技巧的培训抑郁障碍识别率低的原因抑郁障碍识别率低的原因n抑郁障碍的特点隐匿性n抑郁障碍往往伴有躯体的疾病n抑郁患者往往以躯体症状为主诉抑郁障碍识别率低的原因抑郁障碍识别率低的原因n医疗模式的特点：n医生往往注重对躯体症状寻找原因或治疗方法而忽略了病人的心理状态n过去的医疗模式都是单一诊断原则，一旦作出了内科或其他科某些疾病的诊断，便忽略了抑郁问题抑郁障碍识别率低的原因抑郁障碍识别率低的原因n病人对抑郁障碍有错误认识：n担心泄露自己隐私n否认有抑郁障碍n抑郁障碍是精神病，不光彩n相信自己可以对付症状不愿治疗n往往容易接受其他疾病的诊断而不愿意接受抑郁障碍的诊断。女性抑郁障碍的特点女性抑郁障碍的特点n发病率为男性的2倍n好发时期n青春期n经前期n产后哺乳期n绝经期妇产科伴有抑郁的常见疾病妇产科伴有抑郁的常见疾病n神经性厌食n闭经或月经不调n不育n经前期紧张症n绝经期综合征n手术后（全宫双附件切除术）n恶性肿瘤注：任何疾病均可和抑郁症并存注：任何疾病均可和抑郁症并存绝经期抑郁障碍的特点绝经期抑郁障碍的特点n绝经期妇女是抑郁障碍的高发人群n事业n家庭n雌激素水平波动n抑郁障碍的症状往往和更年期综合征的症状混为一谈n常常合并焦虑n应用激素替代治疗后精神神经症状缓解不明显抑郁障碍的识别和治疗抑郁障碍的识别和治疗n妇产科医生如何从大量的妇产科疾病患妇产科医生如何从大量的妇产科疾病患者中筛选出抑郁的患者？者中筛选出抑郁的患者？n抑郁障碍的核心症状n抑郁障碍常常伴发的躯体症状n抑郁障碍的高危人群n抑郁障碍的诊断技巧抑郁障碍的症状学诊断抑郁障碍的症状学诊断抑郁抑郁: :是一种临床常见的心理障碍，以情绪低落情绪低落为主要特征，表现为闷闷不乐或悲痛欲绝，且持续至少2 2周周，另外还需伴有以下症状中的4项：-对日常生活丧失兴趣，无愉快感；-精力明显减退，无原因的持续疲乏感；-精神运动性迟滞或激越-自我评价过低，或自责，或有内疚感；-联想困难，自觉思考能力下降；-反复出现想死念头，自杀；-失眠、早醒、或睡眠过多-食欲不振，体重明显减轻；-性欲明显减退。抑郁障碍的核心症状抑郁障碍的核心症状情绪低落动力缺乏持续性疲乏上述症状持续两周两周以上抑郁伴发的躯体症状抑郁伴发的躯体症状睡眠紊乱食欲紊乱性功能减退动力丧失晨重夜轻非特异性躯体症状不典型抑郁障碍不典型抑郁障碍n隐匿性抑郁抑郁，以躯体症状为主n激越性抑郁抑郁伴有焦虑症状n痴呆样抑郁抑郁伴有老年痴呆抑郁障碍的高危人群抑郁障碍的高危人群n反复就诊n全身不适，往往多系统症状同时出现，如：n神经系统：失眠、多梦、头痛；n心血管系统：胸闷、胸痛、心慌等；n消化系统：食欲差、腹胀、腹泻、便秘、吞咽梗阻感等；n反复进行各种临床检查，过分关心自己的病情；n曾经使用各种常规治疗药物，但效果均不佳抑郁障碍的高危人群抑郁障碍的高危人群n经常抱怨躯体不适、慢性疼痛；n工作压力大；n生活中不良事件出现，如：婚姻问题、亲人去世、退休下岗等；n患有慢性疾病，如：中风、心血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病等；n以前有抑郁发作史。抑郁障碍的识别抑郁障碍的识别n望（观察）：n步态：走路快慢n表情：愁眉苦脸、痛苦面容、眼神呆滞、面无表情n外表：疏于打扮n语调：平淡、反应迟钝n行为：叹气、眼泪汪汪、痛哭流涕、坐立不安、长时间保持一个姿势不变抑郁障碍的识别抑郁障碍的识别n闻（听）：n表示关心，尽量使患者放松，说出主要的问题n仔细听患者的主诉，从中找出问诊的切入点n促进：n“继续”n“还有什麽”抑郁障碍的识别抑郁障碍的识别n问：由浅入深、有表及里n你睡眠怎麽样？有没有早醒？n你吃饭怎麽样？n你觉得累吗？n你每天下班干什麽？n你以前喜欢做的事情现在是否还愿意做？n你情绪怎麽样？有什麽不顺心的事吗？n你有没有觉得活着都没意思？n你有过自杀的念头吗？你有过怎麽自杀的想法吗？抑郁障碍的识别抑郁障碍的识别n切：诊断n症状学诊断n症状n持续时间n自杀的评估抑郁障碍的评估工具抑郁障碍的评估工具n抑郁自评量表：nZungs抑郁自评量表n贝克抑郁自评量表（BDI21）n抑郁自评量表（SDS）n焦虑抑郁自评量表（HADS）n抑郁他评量表：n汉姆登抑郁量表（HAMD）注：不能靠量表来诊断抑郁症量表只能用来衡量病情严重程度自杀的评估自杀的评估n如果患者除了妇科疾病外合并有抑郁的症状，就应该诊断抑郁障碍n一旦抑郁障碍诊断成立，应仔细评估患者自杀的危险性n6070的抑郁患者有自杀的想法n1015的抑郁患者发生自杀行为n自杀成功占自杀行为的二十分之一n一旦诊断抑郁障碍，应积极予以治疗抑郁障碍的识别和治疗抑郁障碍的识别和治疗n作为妇产科医生如何治疗抑郁障碍？作为妇产科医生如何治疗抑郁障碍？n抗抑郁治疗的方法n常用的抗抑郁药物n百优解的特点n抑郁障碍的治疗策略n如何提高患者的依从性n何时需要转院抑郁障碍的治疗方法抑郁障碍的治疗方法躯体治疗-治疗器质性疾病心理治疗-用于抑郁早期和恢复期药物治疗-目前应用广泛电休克治疗-用于难治性抑郁治疗抑郁障碍的药物治疗抑郁障碍的药物三环类四环类单胺氧化酶抑制剂选择性五羟色胺再摄取抑制剂：百优解其他：文拉法欣治疗抑郁障碍的药物治疗抑郁障碍的药物选择性五羟色胺重摄取抑制剂（SSRIsSSRIs）特点：特点：n安全，副反应小，耐受性好，依从性好n疗效稳定，约6065n镇静作用较弱n迅速缓解症状，激活内在动力n半衰期长，服药方法简单，每日一次给药n无需调整剂量氟西汀（百优解）的特点氟西汀（百优解）的特点n药理：口服吸收好，68小时达峰值，排泄慢，消除半衰期为715天n治疗剂量：每天20mg，早饭后服用，n疗效：有效率于传统抗抑郁药相当6080n安全性:应用过量无明显心律失常、血压变化、抽搐昏迷等无食物和药物相互作用n副作用：主要发生在前两周不安、焦虑、激动、失眠、头痛、咽喉炎、鼻腔充血n注意：用药前2周可加用安定类药物氟西汀（百优解）的特点氟西汀（百优解）的特点n向患者强调重点：n为什麽要服药n起效时间：2周n达到明显效果时间：68周抑郁障碍的治疗策略抑郁障碍的治疗策略n急性期：治疗36个月，以后酌情减量n2次抑郁发作：延长维持治疗时间一般为35年n老年抑郁患者或3次以上抑郁发作者终生用药绝经期抑郁症的治疗原则绝经期抑郁症的治疗原则绝经过渡期：绝经过渡期：如无绝经期症状，抑郁症状明显单纯抗抑郁治疗围绝经期或绝经期围绝经期或绝经期: :有明显绝经期症状和轻度抑郁症状激素替代治疗围绝经期或绝经后期围绝经期或绝经后期: :既有明显绝经期症状又有明显抑郁症状或已诊断抑郁症激素替代治疗抗抑郁治疗影响患者依从性的因素影响患者依从性的因素n不同意医生的诊断n认为心病要用心药医n过分担心副作用n不清楚疗程时间长短n价格贵n出现副反应自动停药提高患者的依从性提高患者的依从性n良好的医患关系，取得患者的信任n提供疾病知识n解释药物说明书的特点n强调疗程的重要性n预先说明常见的副作用何时需要转院何时需要转院n症状较重有自杀倾向者n躯体疾病已经好转但抑郁恶化者n抑郁患者有自杀和精神病家族史者n复发性抑郁且症状较重者n抑郁伴有妄想和幻觉者n标准抗抑郁治疗效果较差者病例（一）病例（一）孙孙，52岁，因反复发作胸闷憋气心慌，害怕再次发作要求入院。一年前因亲人突然病重，伺候病人劳累、情绪低落伴睡眠差。2000年9月起突然感觉胸闷胸痛、心慌憋气、恶心呕吐，并伴有手麻及周身不适，多次于清晨发作。内科行各项心脏及胃肠检查均正常。2001年1月19日就诊于妇科内分泌门诊，给予百优解20mgQD，倍美力0.3mgQD和安宫黄体酮2mgQD，仍心慌出汗、想哭，2001年1月28日增加倍美力至每日0.625mg，并对症处理，1月31日因症状仍不缓解，强烈要求入院。病例（一）病例（一）既往史：1999年10月自然绝经，自发病以来血压高达160/100mmHg。入院后给予苯甲酸雌二醇1mg肌注QD，安定10mg肌注睡前。因仍有清晨无诱因突然发作性心慌，伴恶心呕吐，发作时恐惧和濒死感明显，于2月6日请神经科会诊，考虑以急性惊恐发作可能性大，可能继发于绝经期抑郁。处理：百优解20mgQD，佳乐定0.4mgQD，0.8mgQN，氯硝安定1mgQN。以后随诊无再次惊恐发作。病例（二）病例（二）何XX，47岁，绝经2年因绝经后出血入院诊断性刮宫，术后第二天癫痫发作。第二次随诊：患者在两年前因其孩子不听话，考大学去外地生气，总是担心孩子出事，逐渐失眠、头痛、头晕、情绪低落，言谈时几次欲掉眼泪，乏力，家务事不愿做，出门需爱人陪同。以后间断出现癫痫发作。给予倍美力和百优解，并嘱其至神经科门诊诊治。第三次随诊：应用倍美力和百优解一个月，情绪见好，睡眠好转。第四次随诊：用药3个月，面露笑容，每日晨练。继续在妇科及神经科随诊。病例（三）病例（三）李39岁C4790882001年1月20日初诊主诉：经前头晕恶心2月既往：16岁初潮，4/4050，痛经重，头晕、恶心、呕吐，有时腹泻31岁结婚后月经45/30，痛经减轻，但经前一周失眠多梦前次月经：20001215，经前一周腰痛，头痛头晕、失眠多梦，经前第三天头晕重、不能动、天旋地转、呕吐、伴咳血、低血钾、酮体（），急诊输液，持续一周缓解。病例（三）病例（三）末次月经：2000115，经前一周失眠恶梦、头晕耳鸣、呕吐腹泻、又出现酮体（），急诊输液。处理：百优解20mgQD安定5mgQN一个月后复诊：末次月经：2001210，用药20天失眠减轻，经前恶梦及咳血明显减少，无明显头痛头晕及恶心呕吐。继续服百优解结论结论n抑郁障碍可以与任何妇产科疾病同时存在；n青春期、经前期、产后及绝经期为女性抑郁障碍的好发时期；n妇产科医生在诊断本科疾病的的同时要高度警惕抑郁障碍的存在；n对于具有高危因素的患者询问病史时要有意识地询问有无抑郁症状；n应用药物治疗躯体症状效果不明显要考虑有无抑郁障碍的存在；n一旦诊断抑郁障碍要给予积极充分治疗，必要时转院。