慢性咳嗽诊治慢性咳嗽诊治福建医大附一福建医大附一陈公平陈公平2/992咳嗽的反射途径咳嗽的反射途径咳嗽是一种神经反射，咳嗽感受器分布广泛，主要位于上、下呼吸道，鼻窦、胸膜、心包膜、膈、食道、胃、耳道、鼓膜等处。咳嗽感受器受到刺激后，神经冲动沿着迷走神经舌咽神经膈神经或三叉神经传入到弥散于呼吸中枢周围的咳嗽中枢（图1）。 图图1 1。咳嗽感受器的解剖分布示意图。咳嗽感受器的解剖分布示意图咳嗽对病人的影响咳嗽对病人的影响烦扰的症状烦扰的症状就医的常见原因就医的常见原因影响工作（开会等）影响工作（开会等）、学习和日常生活、学习和日常生活可导致严重的并发症可导致严重的并发症严重咳嗽的并发症严重咳嗽的并发症尿失禁尿失禁大便失禁大便失禁呕吐呕吐头晕头晕/晕厥晕厥咽喉声带损伤咽喉声带损伤声嘶声嘶肋骨骨折肋骨骨折失眠2/996咳嗽的分类（按照病程）咳嗽的分类（按照病程）3周周3-8周周8周周急性咳嗽亚急性咳嗽慢性咳嗽国内外通常按照咳嗽的持续时间将咳嗽分为国内外通常按照咳嗽的持续时间将咳嗽分为3类：类：2/997初诊患者主要因咳嗽，伴有或不伴咳痰、发热等症状求医临床评估咳嗽已持续多长时间？咳嗽时间8周中日友好医院慢性咳嗽病因慢性咳嗽病因2/9913病因病因病因病因例数例数例数例数%CVA2923.2PNDS2822.4PIC2318.4GER1612.8ACEI1512.0EB32.4病因不明118.5*慢性咳嗽定义为3周天坛医院慢性咳嗽病因慢性咳嗽病因2/9914询问病史询问病史体格检查体格检查无效针对性治疗通气功能+激发试验，诱导痰检查员sw明确诊断选择性检查有效鼻窦片鼻咽镜 食管pH值支纤镜PNDsGER针对性治疗可疑诊断CTSPT,IgEAC其它有效CVA其它EB无效明显病变停用ACEI是否X线胸片是否服用ACEI无明显病变AUCS慢性咳嗽病因诊断流程图慢性咳嗽病因诊断流程图注：1.缩写ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；过敏原皮试，IgE:免疫球蛋白E；CVA： 咳 嗽 变 异 型 哮 喘 ；PNDS：鼻后滴漏综合征(鼻炎/副鼻窦炎)；EB：嗜酸细胞性支气管炎；GER：胃食道反流；AC：变应性咳嗽。2.对于经济条件受限或普通基层医院的病人，如有典型病史和咳嗽相关症状，可进行病因诊断性治疗。如果试验治疗无效，则应及时到有条件的医院进行检查，以免延误病情。2/9915咳嗽变异性哮喘定义和诊断标准咳嗽是其唯一或主要临床表现无喘息、气促等症状，气道高反应性诊断标准：慢性咳嗽，常伴明显夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或最大呼气流量（PEF）昼夜变异率20%；支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效排除其它原因引起的慢性咳嗽治疗哮喘常规治疗开始的处理：症状严重或肺功能下降者，短时强化处理注意伴发因素的处理：同时合并有上气道咳嗽综合征者，应该同时处理2激动剂对缓解咳嗽有明显的作用。2/9917上气道咳嗽综合征-定义和表现多因鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征除咳嗽、咳痰，有咽喉部滴流感、清喉、鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏有时会主诉声音嘶哑，讲话也会诱发咳嗽通常发病前有上呼吸道疾病（感冒）史2/9918上气道咳嗽综合征-诊断标准发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主入睡后较少咳嗽鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感；有鼻炎、鼻窦炎鼻息肉或慢性咽喉炎等病史检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观经针对性治疗后咳嗽缓解2/9919上气道咳嗽综合征AUCS涉及多种基础疾病诊断主要根据病史和相关检查综合判断诊断前应排除引起慢性咳嗽的其它原因2/9920上气道咳嗽综合征-治疗：依据导致AUCS的基础疾病而定由非变应性鼻炎,普通感冒等病因引起AUCS首选第一代抗组胺剂和减充血剂各种抗组胺药对变应性鼻炎治疗均有效果首选无镇静作用的第二代抗组胺剂鼻吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物变应性鼻炎:改善环境、避免变应原刺激2/9921上气道咳嗽综合征-治疗抗菌药物是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物慢性鼻窦炎，建议采用下列初治方案：应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周鼻用减充血剂1周鼻吸入糖皮质激素3个月内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术2/9922GERC-定义胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出的表现。是慢性咳嗽的常见原因典型反流症状表现：胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等有微量误吸，早期更易咳嗽及咽喉部症状有微量误吸，早期更易咳嗽及咽喉部症状临床上可无反流症状，咳嗽是其惟一症状临床上可无反流症状，咳嗽是其惟一症状咳嗽大多在日间和直立位咳嗽大多在日间和直立位2/9923GERC-诊断标准慢性咳嗽，以白天咳嗽为主24h食管pH值监测Demeester积分12.70,和（或）SAP75%排除CVA、EB、PNDs等疾病抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失2/9924GERC-诊断标准无食管pH值监测或经济条件有限的慢性咳嗽，具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗：有明显进食相关咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽伴GER症状，反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等排除CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。2/9925GERC-治疗：调整生活方式：减肥，少食多餐，及吸烟。高枕卧位，升高床头制酸药：质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂促胃动力药：如多潘立酮等如有胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗内科治疗时间要求3个月以上少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。2/9926嗜酸细胞性支气管炎-定义和表现一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状多对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感无气喘、呼吸困难等症状，查体无异常肺通气功能及峰流速变异率（PEF）正常无气道高反应性（AHR）的证据2/9927嗜酸细胞性支气管炎-诊断诊断主要依靠诱导痰细胞学检查诊断标准如下：慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；X线胸片正常；肺通气功能正常，AHR阴性，PEF变异率正常痰细胞学检查嗜酸细胞比例3%；排除其它嗜酸细胞增多性疾病口服或吸入糖皮质激素有效。2/9928嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽喘息喘息喘息喘息气道高反应气道高反应气道高反应气道高反应嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽气道高反应气道高反应气道高反应气道高反应嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽EBEBCVACVA典型哮喘典型哮喘典型哮喘典型哮喘嗜酸性粒细胞性之气管炎、咳嗽变异型哮喘、嗜酸性粒细胞性之气管炎、咳嗽变异型哮喘、及典型哮喘的比较及典型哮喘的比较2/9929变应性咳嗽某些慢性咳嗽，具有一些特应症因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎，将此类咳嗽定义变应性咳嗽其与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确油烟、灰尘、冷空气、讲话等敏感，有咽喉发痒通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高2/9930变应性咳嗽慢性咳嗽肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性，具有下列指征之一：过敏物质接触史变应原皮试阳性血清总IgE或特异性IgE增高咳嗽敏感性增高排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。治疗：对抗组胺药物，必要时加用吸入或短期口服糖皮质激素2/9931心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽小儿相对常见，儿童咳嗽病因中占3%10%典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。心理性咳嗽的诊断系排他性诊断，只有其它可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽2/9932血管紧张素转换酶抑制剂诱发的咳嗽咳嗽是服用ACEI类降压药物常见副反应发生率约在10%30%，占慢性咳嗽病因的1%3%。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。血管紧张素受体拮抗剂，可以替代ACEIs。2/9933感冒后咳嗽当感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽。可以持续38周时间，甚至更长时间,但常为自限性，通常能自行缓解X线胸片检查无异常抗菌药物治疗无效对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用中枢镇咳药、抗组胺H1受体拮抗剂等2/9934掌握主要咳嗽病因的特异性治疗方案多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用糖皮质激素经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立，另外部分患者可同时存在多种病因,如果患者治疗后，咳嗽症状部分缓解，应考虑是否同时合并其它病因2/9935掌握主要咳嗽病因的特异性治疗方案CVA吸入糖皮质激素治疗UACS普通感冒,非变应性鼻炎,血管舒缩性鼻炎,全年性鼻炎首选第一代抗组胺药（马来酸氯苯那敏）和减充血剂（盐酸麻黄碱）变应性鼻炎首选第二代抗组胺药（氯雷他定、阿斯咪唑）鼻腔吸入糖皮质激素;色甘酸钠吸入、改变环境、避免变应原刺激慢性鼻窦炎抗生素 3W;第一代抗组胺剂+减充血剂 3W;鼻用减充血剂 1W;鼻吸入糖皮质激素 3个月EB吸入糖皮质激素GERC生活方式调整、抑酸药、促动力药2/9936 谢谢！谢谢！