2016SCCM/ASPEN2016SCCM/ASPEN成人重症患者成人重症患者营养指南解读营养指南解读 A、营营养养评评估估 问题问题1 1：营养风险筛查工具能否鉴别哪些患者最可能：营养风险筛查工具能否鉴别哪些患者最可能 从营养治疗中获益？从营养治疗中获益？推荐意见：推荐意见：建议对入住ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（如NRS-2002，NUTRIC评分）营养风险高的患者最可能使其从早期肠内营养治疗中获益（新增）“Risk”： NRS-20023“high Risk”： NRS-20025or NUTRIC评分5分 SOFA评分评分评评估估-营营养养风险风险营养风险较低及基础营养状况正常、疾病较轻（例如NRS-20023或NUTRIC评分5）的患者：即使不能自主进食，住ICU的第一周不需要特别给予营养治疗。高营养风险患者（如NRS-20025或不考虑IL-6情况下NUTRIC评分 5）或严重营养不良患者：1.只要能耐受，应在24-48小时内尽快达到目标量，同时注意监测再喂养综合征。2.为了让患者在住院第一周内从EN获益，应努力争取于48-72小时提供80%蛋白质与能量目标。问题问题2 2：是否有其他工具或指标评估危重患者：是否有其他工具或指标评估危重患者 的营养的营养 ？ 推荐意见：推荐意见：建议营养评估应当包括对患者基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。建议不要使用传统的营养指标或者替代指标，因为这些指标在重症监护中没有得到验证。A、营养评估营养评估问题问题3 3：除能量提供外，是否需要单独监测蛋白：除能量提供外，是否需要单独监测蛋白 质摄入量？质摄入量？ 推荐意见：推荐意见：根据专家共识，建议连续评估蛋白质供给的充分性。A、营养评估营养评估问题问题4 4：评估成年重症病人能量需求的最佳方法：评估成年重症病人能量需求的最佳方法 是什么？是什么？ 推荐意见：推荐意见：在可实施且不存在影响测量精确性的可变因素时，建议尽量使用间接测热法确定所需能量。（证据质量：非常低，新增）根据专家共识，如果无法测定间接热需，建议使用发表的预测公式或者简单的基于体重的公式（25-30kcal/kg/d）来估计热量需求。A、营养评估营养评估问题问题1 1：与不给予或延迟给予与不给予或延迟给予ENEN相比，早期相比，早期ENEN有何益处有何益处？推荐意见：推荐意见：不能进食的重症患者在2448小时内开始早期肠内营养。问题问题2 2：使用：使用ENEN或或PNPN对预后的影响有何不同？对预后的影响有何不同？推荐意见：推荐意见：对于需要营养支持治疗的危重症患者，相对肠外营养我们建议使用肠内营养。问题问题3 3：开始：开始ENEN前是否需要有肠道蠕动的证据前是否需要有肠道蠕动的证据（肠鸣音，排气）？（肠鸣音，排气）？推荐意见：推荐意见：对于大多数的危重症患者，尽管在启动EN时，需要对胃肠道蠕动功能进行评估，但并不要求有明显的胃肠道蠕动的体征（肠鸣音和排气排便）B、EN的启动时机的启动时机问题问题4 4：重症患者：重症患者ENEN输注的最佳部位是什么？输注的最佳部位是什么？输注部位如何影响患者预后？输注部位如何影响患者预后？推荐意见：推荐意见：对于反流误吸高风险患者或者对经胃肠内营养不耐受的患者，我们推荐营养管路尽量放置于下段胃肠道。根据专家共识，对于大多数危重症患者，是可以接受经胃肠内营养的。问题问题5 5：血流动力学不稳定时：血流动力学不稳定时ENEN是否安全？是否安全？推荐意见：推荐意见：建议在血流动力学不稳定时，应当暂停EN，直到患者接收了充分的复苏治疗和（或）病情稳定。根据专家共识，对于正在撤除升压药物的患者，启动或者再启动肠内营养需要谨慎。问题问题1 1：哪些患者住：哪些患者住ICUICU的第一周内无需营养的第一周内无需营养支持治疗？支持治疗？推荐意见：推荐意见：建议对于营养风险低，基础营养状态正常以及疾病严重程度轻（如NRS-20023 or NUTRIC评分5），不能维持经口进食的患者，在入住ICU7天以内不需要特殊的营养治疗。问题问题2 2：哪些：哪些ICUICU患者在住院第一周内适合滋患者在住院第一周内适合滋养喂养？养喂养？推荐意见：推荐意见：对于ARDS/ALI以及预计MV时间在72h以上的患者，推荐给予滋养剂量或充分的肠内营养，因为两者在入院一周内对患者结局的影响是相同的。（证据质量：高）（新增）问题问题3 3：哪些：哪些ICUICU患者住院第一周需要足量患者住院第一周需要足量ENEN（尽可能接近目标喂养量）？这些患者（尽可能接近目标喂养量）？这些患者应多长时间达到目标量？应多长时间达到目标量？推荐意见：推荐意见：建议高营养风险的患者（NRS20025分或不考虑IL-6情况下NUTRIC评分=5分）或严重营养不良的患者应在24-48小时内尽快达到目标剂量，但同时应警惕再喂养综合征。在入住第一周，应该在48-72小时内达到预计的能量和蛋白需求量的80%以上才能获益。问题问题4 4：蛋白质供给量对临床结局有何不同影：蛋白质供给量对临床结局有何不同影响？响？推荐意见：推荐意见：建议提供足够的蛋白质。蛋白质需求预计为（实际体重）/天，烧伤或多发伤患者对蛋白质的需求量可能更高。（证据质量：非常低）推荐意见：推荐意见：急性肾功能衰竭或者急性肾功能损伤，应该实行标准肠内营养配方，并摄入ICU推荐的标准剂量蛋白质（1.2-2g/kg，实际体重）和能量需求量（25-30kcl/kg/day）。推荐接受血透或者CRRT治疗的患者，应该接受更高剂量的蛋白质，最高可达2.5g/kg/day。推荐意见：推荐意见：建议开放性腹部损伤的患者因为渗出的原因，额外增加15-30g蛋白/L。能量需求参考其他ICU患者。根据专家共识，建议脓毒症患者蛋白质供给量为1.2-2g/kg/day。推荐意见：推荐意见：对于ARDS/ALI以及预计MV时间在72h以上的患者，推荐给予滋养剂量或充分的肠内营养。根据专家共识，建议在脓毒症开始阶段提供滋养型喂养（10-20kcal/h，每天不超过500kcal），在24-48h耐受之后，在一周内增加至80%以上的目标量。问题问题1 1：如何监测成年危重症患者：如何监测成年危重症患者ENEN耐受性？耐受性？推荐意见：推荐意见：根据专家共识，建议每天监测EN耐受性（胃残余量、呕吐、腹胀、腹泻等），避免轻易中断肠内营养。建议患者在接受诊断性检查或操作期间，应当尽可能缩短禁食禁水状态，防止营养供给不足。问题问题2 2：GRVGRV是否应当作为接受是否应当作为接受ENEN的的ICUICU患者监患者监测误吸的指标？测误吸的指标？推荐意见：推荐意见：不必常规监测接受EN治疗的ICU患者的胃残留量。仍在监测胃残留量的单位，如果GRV500ml且没有其他不耐受表现，应避免停用肠内营养。问题问题3 3：成人成人ICUICU是否需要制定是否需要制定ENEN喂养方案？喂养方案？推荐意见：推荐意见：推荐制定并实施肠内营养喂养方案，以增加营养用量根据专家共识：建议考虑采用容量目标为指导的喂养方案（关注每日摄入量而非严控输注速度）或多重策略计划（促动力药、幽门后喂养等）问题问题4 4：对于接收：对于接收ENEN的危重病患者，如何评估误吸的风险的危重病患者，如何评估误吸的风险？哪些措施可减少吸入性肺炎的风险？哪些措施可减少吸入性肺炎的风险？推荐意见：推荐意见：根据专家共识，建议对接受EN的患者，应当评估其误吸风险，并主动采取措施以减少误吸与吸入性肺炎的风险。对于误吸风险高的患者，使用幽门后营养通路（鼻空肠管、空肠造瘘）进行喂养根据专家共识，对于高危患者或对胃内推注式肠内营养不耐受的患者，建议采用持续输注的方式给予EN。建议条件允许时对误吸高风险的患者可以使用促胃肠动力药（胃复安或红霉素）。（证据质量低）建议采取相应护理措施降低误吸与VAP的风险。对于接受EN且有气管插管的所有ICU患者，床头应抬高30-45度，每日2次使用氯己定进行口腔护理。问题问题5 5：在：在ICUICU中，替代指标能否判断是否发中，替代指标能否判断是否发生误吸？生误吸？推荐意见：推荐意见：根据专家共识，建议既不要使用蓝色的食用色素也不要使用其他的着色制剂作为肠内营养反流误吸的标记。根据专家共识，建议在危重症患者中，也不能使用葡萄糖氧化酶条作为反流误吸的替代标志。问题问题6 6：如何评估：如何评估ICUICU患者患者ENEN相关性腹泻相关性腹泻？推荐意见：推荐意见：根据专家共识，建议不要因ICU患者发生腹泻而自动中止EN，而应继续喂养，同时查找腹泻的病因以确定适当的治疗。问题问题1 1：危重症患者的早期：危重症患者的早期ENEN应使用哪种配方应使用哪种配方？推荐意见：推荐意见：根据专家共识，建议ICU患者开始EN时选择标准的聚合配方制剂（以整蛋白为氮源的制剂，区别于以短肽、氨基酸为氮源的制剂）建议在内科ICU中避免常规使用特殊配方，在外科ICU中避免常规使用疾病特异的配方问题问题2 2：免疫调节型肠内营养制剂能否影响：免疫调节型肠内营养制剂能否影响ICUICU危重病患者的临床结局？危重病患者的临床结局？推荐意见：推荐意见：建议免疫调节的肠内配方（精氨酸、二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸、谷氨酸盐以及核苷酸）在内科ICU中不应该常规使用。对于创伤性颅脑损伤以及外科ICU中围手术期患者可以考虑以上配方（证据质量很低）问题问题3 3：ALIALI或或ARDSARDS患者是否需要使用含鱼油、患者是否需要使用含鱼油、琉璃苣油与抗氧化剂的肠内营养配方？琉璃苣油与抗氧化剂的肠内营养配方？推荐意见：推荐意见：目前还不能做出任何推荐关于在ARDS以及严重ALI患者中常规使用抗炎脂肪乳剂（例如omega-3，琉璃苣油）以及抗氧化制剂（证据质量低至很低）。问题问题4 4：成年危重病患者应用含可溶性纤维或短肽：成年危重病患者应用含可溶性纤维或短肽配方的肠内营养制剂的指征是什么？配方的肠内营养制剂的指征是什么？推荐意见：推荐意见：建议在成人危重患者不常规预防性使用商业性的混合纤维素配方用于促进肠道功能或者预防腹泻（证据质量低）根据专家共识，建议对于持续存在腹泻的患者可以考虑使用商业化的含有纤维素的混合配方。对于肠道缺血高风险或者存在严重肠道运动功能障碍的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纤维素对于持续腹泻、怀疑吸收不良、肠道局部缺血或者对纤维素无反应的患者，可以考虑使用短肽制剂。建议对于持续腹泻、怀疑吸收不良、肠道局部缺血或者对纤维素无反应的患者，可以考虑使用短肽制剂。对于中重度急性胰腺炎，应采取措施提高肠内营养耐受性：把整蛋白制剂换为含短肽和MCT的制剂，或者几乎无脂肪的制剂。对于肠道缺血高风险或者存在严重肠道运动功能障碍的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纤维素建议在成人危重患者不常规预防性使用商业性的混合纤维素配方用于促进肠道功能或者预防腹泻（证据质量低）建议对于持续存在腹泻的患者可以考虑使用商业化的含有纤维素的混合配方。建议在所有血流动力学稳定的内科以及外科ICU患者中，在标准肠内营养配方中可以考虑常规添加发酵的可溶性纤维素（例如低聚果糖，菊粉）。如果存在腹泻的证据，可以在24h内分次补充10-20g的发酵的可溶性纤维素。对于肠道缺血高风险或者存在严重肠道运动功能障碍的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纤维素建议特殊用以改变呼吸商并且减少CO2产生的高脂/低碳水化合物营养配方不要在急性呼吸衰竭危重症患者中使用（证据质量很低）。免疫调节的肠内配方（精氨酸、二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸、谷氨酸盐以及核苷酸）在内科ICU中不应该常规使用。有关在ARDS以及严重ALI患者中常规使用抗炎脂肪乳剂（例如omega-3，琉璃苣油）以及抗氧化制剂的肠内营养制剂，目前临床资料相互矛盾，因此不做任何推荐。危重患者的肠内营养制剂不应常规添加谷氨酰胺。重症脓毒症患者中不常规使用免疫调节配方。建议对于严重创伤患者，可以考虑包含精氨酸以及鱼油的免疫调节配方根据专家共识，建议颅脑创伤患者使用含精氨酸的免疫调节配方或者使用标准肠内营养配方同时补充二十碳五烯酸/二十二碳六烯酸。建议外科ICU术后肠内营养患者，常规使用免疫调节配方（包括精氨酸以及鱼油）问题问题1 1：血流动力学稳定的：血流动力学稳定的ICUICU患者是否均需患者是否均需在标准肠内营养配方基础上添加纤维素？在标准肠内营养配方基础上添加纤维素？合并腹泻的重症患者，是否应在标准配方合并腹泻的重症患者，是否应在标准配方基础上添加纤维素作为辅助治疗？基础上添加纤维素作为辅助治疗？推荐意见：推荐意见：根据专家共识，我们建议在所有血流动力学稳定的内科以及外科ICU患者中，在标准肠内营养配方中可以考虑常规添加发酵的可溶性纤维素（例如低聚果糖，菊粉）。我们建议如果存在腹泻的证据，可以在24h内分次补充10-20g的发酵的可溶性纤维素。问题问题2 2：益生菌是否有益于重症患者？是否会对：益生菌是否有益于重症患者？是否会对危重患者造成伤害？危重患者造成伤害？推荐意见：推荐意见：尽管在综合ICU中使用被研究过的益生菌种以及菌株似乎是安全的，我们建议只能选择性的在已经证实益生菌安全同时可以获益的一些内科以及外科患者中使用。目前我们还不能做出在整个ICU人群中常规使用益生菌的建议（证据质量低）对于需要特殊营养治疗的重症患者，建议依据报道的安全剂量补充抗氧化维生素与微量元素。（证据质量：低）问题问题1 1：低营养风险的成年危重患者，何时应：低营养风险的成年危重患者，何时应开始开始PNPN？推荐意见：推荐意见：对于低营养风险患者（例如NRS-20023或者NUTRIC评分 5），在入ICU7天内如果无法保证自主进食同时早期肠内营养不可行，需要使用肠外营养（证据质量很低）。问题问题2 2：高营养风险的危重病患者，何时开始：高营养风险的危重病患者，何时开始PNPN？推荐意见：推荐意见：根据专家共识，对于高营养风险患者（例如NRS-2002 5或者NUTRIC 6），或者严重的营养不良患者，在入ICU后，如果无法实施肠内营养，我们建议尽早启动肠外营养。问题问题3 3：在低或高营养风险的危重病患者，当：在低或高营养风险的危重病患者，当ENEN不能满足目标能量或蛋白质需求时，何不能满足目标能量或蛋白质需求时，何时开始时开始SPNSPN？推荐意见：推荐意见：无论是高营养风险还是低营养风险患者，如果7-10d后通过肠内途径无法满足患者60%以上的能量和蛋白质需求，则需要补充肠外营养。在危重症患者中，一些肠内营养无法改善结局同时可能对患者不利的，可以在7-10天之前启动肠外营养。问题问题1 1：危重病患者何时需要：危重病患者何时需要PNPN支持？提高有支持？提高有效性的策略是什么？效性的策略是什么？推荐意见：推荐意见：建议通过使用方案以及营养支持小组协助制定策略使肠外营养的功效达到最大化，同时减少肠外营养相关的风险。问题问题2 2：对于具有：对于具有PNPN适应症的患者（高风险或适应症的患者（高风险或严重营养不良），住严重营养不良），住ICUICU第一周应如何调整营第一周应如何调整营养供给量养供给量推荐意见：推荐意见：建议在当合适的人群（营养高风险患者或者严重营养不良的患者）需要肠外营养时，在刚入ICU的一周可以使用容许性低热量肠外营养（20kcal/kg/d或者预计热量需求的80%），同时供应足够的蛋白质（1.2g/kg/d）（证据质量低）。建议在危重症患者开始使用肠外营养一周内，应不用或者限制豆油类静脉用脂肪乳剂，如果存在必须脂肪酸的缺乏，最多补充100g/w，分成2次补充（证据质量很低）。问题问题3 3：标准商品化的：标准商品化的PNPN（预混合的（预混合的PNPN制剂）制剂）比配置的比配置的PNPN混合液更有优势吗？混合液更有优势吗？推荐意见：推荐意见：根据专家共识，标准商品化的PN制剂（多腔袋）与配置PN液相比，未见任何影响ICU患者临床结局的优势。问题问题4 4：成年：成年ICUICU患者预期的血糖控制目标是多患者预期的血糖控制目标是多少？少？推荐意见：推荐意见：荐综合ICU患者的血糖控制目标在：；特殊患者（心血管术后，颅脑损伤）可能有超出指南的不同推荐。（质量证据：中）2009年血糖控制目标：问题问题5 5：成年：成年ICUICU患者肠外支持是否应补充谷患者肠外支持是否应补充谷氨酰胺？氨酰胺？推荐意见：推荐意见：危重患者肠外营养期间无需常规补充谷氨酰胺。（证据质量：中）问题问题6 6：接收：接收PNPN支持的患者向支持的患者向ENEN过渡期间，如过渡期间，如ENEN量逐渐增加，何时应终止量逐渐增加，何时应终止PNPN？推荐意见：推荐意见：根据专家共识，随着EN耐受性逐渐提高，经PN途径供给的能量应逐渐减少并于患者EN达到60%目标量时终止。A.营养评估：营养评估： .营养风险评估工具：NRS-2002，NUTRIC 评分.高营养风险患者，可能从早期肠内营养治疗中获益.热卡的供给：IC.蛋白质的供给量需要连续性评估B.B.肠内营养的启动：肠内营养的启动：.早期EN（24-48h）.方式：经胃喂养.肠道蠕动的体征并不是EN开始的必须指征.有误吸高危因素：EN的速度可适量减慢.血流动力学不稳定时，应当暂停EN.正在撤除升压药物时，可以考虑谨慎开始或重新开始EN的的剂量量.滋养型EN：ARDS/ALI以及预期MV时间72小时的患者.低营养风险患者1周内不需要专门的营养治疗.高营养风险或严重营养不良患者，应在24-48小时达到目标喂养量.蛋白质的供给量1.2-2.0g/Kg(实际体重）/天耐受性与充分性的耐受性与充分性的监测：.每日监测EN耐受性.不应当把GRV作为接受EN的ICU患者常规监测的指标.制定并实施肠内营养喂养方案.肠道蠕动的体征并不是EN开始的必须指征.有误吸高危因素：EN持续性输注、幽门后方式、胃肠动力药的应用E.E.选择合适的合适的肠内内营养制养制剂： 疾病专属配方肠内营养制剂、免疫调节型肠内营养制剂、抗氧化剂的肠内营养制剂及混合纤维配方的商品化肠内营养制剂不常规推荐F.F.辅助治助治疗： 益生菌、益生元、抗氧化维生素与微量元素及谷氨酰胺等补充依据具体情况而定，EN中不应常规添加补充G.G.何何时应用用PNPN：l高营养风险或严重营养不良的患者，如果EN不可行，尽早开始PNl无论低或高营养风险患者，接受EN7-10天，如果经EN摄入能量与蛋白质量仍不足目标的60%，推荐应考虑给予补充型PNH.H.肠外外营养支持最大养支持最大获益的适益的适应症：症：.建议使用营养支持实施方案与营养支持小组，降低PN相关风险.脂肪乳剂的种类未做特殊推荐.标准商品化的PN与配置的PN无差别.血糖控制目标在：。.PN期间无需常规补充GLN.随着EN耐受性逐渐提高，经PN途径供给的能量应逐渐减少并于患者EN达到60%目标量时终止。谢谢谢谢！