1目录目录1皮肤的结构2压疮的分期3伤口的评估4资料的收集5压疮的处理6敷料的选择23人体最大的器官重量：占体重的16%面积：正常成人1.52.0m2pH值：4.55.5，弱酸性弱酸性厚度：0.5mm(眼睑部)到4mm(手掌/脚掌)4表皮层真皮层皮下组织下层为筋膜、肌肉及骨骼5胶原纤维和弹力纤维减少，缺乏张力和弹性，皱纹，摩擦摩擦力，血供力，血供皮脂腺、汗腺分泌减少，干燥代谢缓慢：代谢缓慢：约40到60天更新黑素产生减少皮下组织减少皮下组织减少67传统传统分期分期NPUAP1989分期分期NPUAP2009分期分期期期期期淤血红润期炎症浸润期溃疡期期期期期不可分期(可疑)深部组织损伤期8Stage 1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白.Stage 2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)Stage 3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口)Stage 4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等910深部组织损伤期深部组织损伤期局部皮肤完整呈紫色或黑紫色或有血疱伴疼痛，局部硬结、凉或热等表现即使接受最好的治疗，也可能会快速发展为深层组织的破溃1112不可分期全皮层缺损伤口床被腐肉和/或焦痂覆盖彻底清创后才能确定分期， 可能III期或IV期13固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除特殊部位如耳廓、脚踝、鼻梁等无脂肪层部位，较浅的损伤即可能已达期或期1415伤口的部位、大小、深度？伤口的部位、大小、深度？有无窦道、潜行、瘘管？有无窦道、潜行、瘘管？伤口基部颜色、性状？伤口基部颜色、性状？伤口有无结痂、异物和坏死组织？伤口有无结痂、异物和坏死组织？伤口基底是否过于干燥或有过多渗液？伤口基底是否过于干燥或有过多渗液？伤口有无异味，渗液的性状？伤口有无异味，渗液的性状？伤口表面有无血纤维蛋白覆盖？伤口表面有无血纤维蛋白覆盖？16二维面积二维面积: : 长长* *宽（表浅）宽（表浅） 使用测量尺使用测量尺三维面积三维面积长长* *宽宽* *深（测量值深（测量值+ +解剖深度）解剖深度）结痂伤口需先去除痂，才能测得结痂伤口需先去除痂，才能测得伤口体积：注膜、伤口注水伤口体积：注膜、伤口注水拍照拍照宽宽长长17u窦道窦道: :是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端u瘘管瘘管: :是两个凹陷上皮组织之间的异常连接是两个凹陷上皮组织之间的异常连接u潜行潜行: :是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴18时钟法时钟法 头部头部0 0点点4cm3cm0619机械清创后，发现机械清创后，发现潜行潜行，3 3点点-9-9点点方向，方向，9 9点最浅，约点最浅，约2.5cm2.5cm，5 5点最点最深，约深，约3.5cm3.5cm，内有黄色，内有黄色坏死物坏死物，有黄色稀薄渗液，量中等，无味。有黄色稀薄渗液，量中等，无味。基底为红色（基底为红色（经棉球擦拭后有血丝）经棉球擦拭后有血丝）。20序号序号压疮评估压疮评估压疮压疮11、分期：I期 II期 III期 IV期 可疑深部组织损伤期 不可分期2、部位：骶尾椎骨处 坐骨处 股骨粗隆处 跟骨处 足踝处 肩胛骨处枕骨处 其它部位（请注明） 3、创面情况：（1）大小：长 cm宽 cm深 cm（表浅伤口可不填写深度，在空格内划“/”）（2）颜色： %粉色上皮 %红色肉芽 %黄色腐肉 %黑色坏死/焦痂（按压疮评估记录标准要求，创面情况以创面为单位，用百分比描述，且必须以25%为单位书写，即25%、50%、75%、100%，如创面25%红色肉芽，75%黄色腐肉，不可用其他百分比如40%、60%等记录）4、水疱：无 有5、潜行/窦道：无 有，深度 cm6、创面渗液：（1）量：少量 中量 大量（2）颜色：红色血性 黄色脓性 绿色脓性 乳白色浆液性 其他 7、创面边缘：边缘清晰 边缘模糊 边缘内卷、增厚 上皮爬行 瘢痕形成8、周围皮肤：健康 干燥 色素沉着 浸渍 糜烂 硬结 水肿 其他 9、创面气味：无味 腥味 腐臭 恶臭 其他 2122标尺信息：床号、姓名、住院号、年龄、伤口情况、分 期、部位拍照：光线充足、聚焦、回顾复核、体位一致、取景角度、 范围、换药前、中、后、体现敷料选择建立档案23242526目前国际上创面处理的通用标准T(tissue)：清除坏死组织I(infection/inflammation)：控制炎症、减轻感染M(moisture)：保持湿润，为肉芽组织生长和创面上皮化创造条件E (edge of wound)：去除伤口边缘影响表皮爬行的因素 2728u没有一种特定敷料可用于整个伤口愈合过程没有一种特定敷料可用于整个伤口愈合过程u各伤口性质不同，伤口愈合的过程也不停在变各伤口性质不同，伤口愈合的过程也不停在变u伤口需动态地仔细准确评估，并灵活运用敷料伤口需动态地仔细准确评估，并灵活运用敷料u适当使用传统敷料适当使用传统敷料u传传统统敷敷料料及及保保湿湿性性新新式式敷敷料料共共同同合合用用，各各补补缺缺点点，以以达达最最佳佳伤伤口口愈愈合合效果，且最经济效果，且最经济29T：清除坏死组织泡沫敷料水胶体敷料藻酸盐敷料透明薄膜敷料I：控制感染或炎症银离子敷料水凝胶敷料高渗盐敷料M：保持伤口的湿润平衡E：促进伤口边缘化优点：提供湿润、微酸环境自溶清创减轻疼痛缺点：需要二级敷料固定易造成皮肤浸渍优点：高吸收性减轻肉芽水肿缺点：不用于干性和焦痂伤口禁用于肌腱、骨骼暴露伤口每日更换优点：光谱抗菌不易耐药缺点：银过敏不用于磁共振患者不宜超过两个月盐水激活优点：高吸收性止血作用保持湿润，自溶清创顺应伤口床轮廓缺点：禁用于干燥及焦痂伤口、深腔伤口3031