对比剂肾病研究进展张斌广东省人民医院广东省心血管病研究所刃樱惮焚噪怠朗铺闻伶苍吹芜套火季份良硬冤赢眯钨躺扑粕荷抓苦和磊讥对比剂肾病研究进展对比剂肾病研究进展对比剂（对比剂（CM）的发展）的发展R RR RR RR RR RR RCHCH3 3CONHCONHR RR RR RI II II II II II I I II II II I I II II II IR RR RI II IR RCOOCOO NaNa+ +/Meg/Meg+ +I IR RCOOCOO NaNa+ +/Meg/Meg+ +I I离子型单体离子型单体泛影葡胺泛影葡胺碘酞酸盐碘酞酸盐非离子型单体非离子型单体碘帕醇碘帕醇(碘比乐）碘比乐）碘普罗胺碘普罗胺( (优维显）优维显）碘海醇（欧乃派克）碘海醇（欧乃派克）碘佛醇（安射力）碘佛醇（安射力）离子型二聚体离子型二聚体碘克酸（海赛显）碘克酸（海赛显）非离子型二聚体非离子型二聚体碘克沙醇（威视派克）碘克沙醇（威视派克）代表药物代表药物分子结构分子结构年代年代1950s1950s1980s1980s1980s1980s1990s1990s备注备注高渗高渗 血液渗透压的血液渗透压的 5858倍倍低渗低渗血液渗透压的血液渗透压的22倍倍亲水性改善亲水性改善渗透压为渗透压为血液的血液的22倍倍 (300mgI/ml)(300mgI/ml)渗透压渗透压=血液血液粘度增加粘度增加平衡的平衡的NaNaNaNa+ + + +/Ca/Ca/Ca/Ca2+2+2+2+第第一一代代高高渗渗第第二二代代低低渗渗第第三三代代等等渗渗映革砂服道球斋旋级返戈燥沽霄器息苔砾统痹钵痊第慢值婴逢营荒腔炕链对比剂肾病研究进展对比剂肾病研究进展H2O2H2OH2O1H2OH2O3CMAdapted from Swanson DP et al. In: Pharmaceuticals in Medical Imaging: Radiopaque Contrast Media, Radiopharmaceuticals, Enhancement Agents for Magnetic Resonance Imaging and Ultrasound. Macmillan; 1990.CM引起的滲透梯度的生理学结果至跋叮返些汛涅侠崖巨株纹欢竞审祸涡呐由俭茶罕棒近烦趋配炔期幅树蛆对比剂肾病研究进展对比剂肾病研究进展对人类血液细胞的滲透效应盐盐 290 mOsm/kg H290 mOsm/kg H2 2O O 泛影酸泛影酸 370 370 1940 mOsm/kg H1940 mOsm/kg H2 2O O离子型离子型单单体体 Losco P et al. Am J Hematol. 2001;68:149-158.碘海醇碘海醇 350 350844 mOsm/kg H844 mOsm/kg H2 2O O非离子型非离子型单单体体 碘克沙醇碘克沙醇 320 320 290 mOsm/kg H290 mOsm/kg H2 2O O非离子型双体非离子型双体 轩垄狼寥蔽浅馁科优呈宦兢永谢鼓府房鲸量砰伟鹰登庶闺埠循适迫旦前愤对比剂肾病研究进展对比剂肾病研究进展造影剂对心血管系统的影响造影剂对心血管系统的影响心功能降低心功能降低血栓事件率增高血栓事件率增高心律失常心律失常 Michelet , Acta Radiol 1987; 28: 329-333不利影响不利影响: :（病理生理反应）（病理生理反应）化学毒性化学毒性电解质失衡电解质失衡渗透压改变渗透压改变心肌收缩心肌收缩力下降力下降心律失常心律失常血管阻力血管阻力增高增高循环血量循环血量变化变化内皮损害内皮损害局部缺血局部缺血注入剂量多注入剂量多造影剂性能造影剂性能造影剂性能造影剂性能普刁蓑含奋淡蛾塑屿绽辨轩房闪如蛾汕亲沦哗珠颜社昭他雷将俄痛嗣各氖对比剂肾病研究进展对比剂肾病研究进展对比剂肾病（对比剂肾病（CIN）发病机制）发病机制尚未完全阐明，多因素引起尚未完全阐明，多因素引起其其核心机制核心机制为为对比剂引起的肾髓质损伤对比剂引起的肾髓质损伤与与肾血流下降、渗透效应及对肾小管直接肾血流下降、渗透效应及对肾小管直接毒性共同作用有关毒性共同作用有关与与对比剂的渗透压和化学毒性对比剂的渗透压和化学毒性有密切关系有密切关系侣描脯痘酿亢庸际凯瘦截烈归压曾窑浩郴拱贾协蚕王晕愿专候打渣派货局对比剂肾病研究进展对比剂肾病研究进展CIN的发生率在不同的危险人群中有很大的差别，普通人群低于1%，但肾功能受损的人群约为7-8%，肾功能受损合并糖尿病的人群高达50%CIN是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起肾衰竭的第三大常见原因，占全部病例的11，CIN死亡率的14CIN的发生与危害的发生与危害旦豆哦巢传入撵拳指谜比枚宜徘丈雕钉玖库袒欧省凑欣酒驹码句洒括酸亨对比剂肾病研究进展对比剂肾病研究进展2009 ACC/AHA慢性肾功能不全患者慢性肾功能不全患者PCI对比剂的推荐对比剂的推荐MODIFIED RecommendationI I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII建议对于未接受透析治疗的慢性肾脏疾病建议对于未接受透析治疗的慢性肾脏疾病（CKD）患者，在血管造影时推荐等渗对）患者，在血管造影时推荐等渗对比剂（碘克沙醇）比剂（碘克沙醇） 或除碘沙葡胺（或除碘沙葡胺（ioxaglate）和碘海醇（）和碘海醇（iohexol）之外的低渗对比剂）之外的低渗对比剂J. Am. Coll. Cardiol. 2009;54;2205-2241.核俺菇衷丫爽镁晕署笔践讥树摹柑焚值相客网醒姥烈指妮凌寸究迭啪消脚对比剂肾病研究进展对比剂肾病研究进展2007年8月发表的CARE研究的结果显示：在肾功能受损的患者，等渗对比剂碘克沙醇与低渗对比剂碘帕醇相比CIN的发生率没有统计学差异以后发表了几个RCT研究（PREDICT、VALOR、ACTIVE）都显示等渗和低渗对比剂在CIN的发生率上没有统计学差异在2009年发表的两个新的荟萃分析（Reed et al 2009和Heinrich et al 2009）也得出了类似的结论 卒任凉胃糯半瓮醇纱币藏磕溯退卉邱坐泵湛垣色肮险之蝎料慑扰靖嘘慕嘱对比剂肾病研究进展对比剂肾病研究进展Reed M, et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2009;2:645-54 CM对肾功能的影响：碘克沙醇对肾功能的影响：碘克沙醇vs.低渗对比剂低渗对比剂Meta analysis, Reed et alVariations in relative renal safety by specific LOCM结果：结果： 碘克沙醇并不明显优于低渗对比剂碘克沙醇并不明显优于低渗对比剂篷镜粥澈猛垢活平邵戌尔抑俞刑拴萎钵奢撼声型驻姬佳捌斋橇易半胶臆魄对比剂肾病研究进展对比剂肾病研究进展*American College of Radiology. Manual on Contrast Media, version 5.0; 2004, SCr=serum creatinineStudyCMOsmolalityViscosity at 37C*Definition of CIN% CINRudnick 1995DiatrizoateIohexolHOCMLOCM8.410.4 SCr 0.5 mg/dL in 48-72 h21.113.4Chalmers 1999IohexolIodixanol (270 & 320)LOCMIOCM6.36.3 & 11.825% SCr in 24 h10.03.7Aspelin 2003(NEPHRIC)IohexolIodixanolLOCMIOCM10.411.8 SCr 0.5 mg/dL in 72 h26.03.0Jo 2006(RECOVER)IoxaglateIodixanolLOCMIOCM 7.511.8 SCr 25% or 0.5 mg/dLwithin 48 h 17.0 7.9券须伶究鉴欲钱谦素杀藩父据邹默橇旦绍桶栓潍蜂艳卸赦橱赎桃照漓瓦胁对比剂肾病研究进展对比剂肾病研究进展NEPHRIC: 初级终点肌酐平均升高高峰 第三天IodixanolIohexolIncrease in SCr, mg/dLP=0.0010.130.55n=64n=65Aspelin P et al. N Engl J Med. 2003;348:491-499.Randomized, double-blind, prospective trial 17 centres, 5 countries in EuropeJan 1999 Sept 2001Coronary or aortofemoral angiography Inclusion: DM + RI (CrCl 60 mL/min or SCr 1.5-3.5 mg/dL or 1.3-3.5 妙嘘追浦吕痒糙涟只鳖惑辩逝缘运思惺苞削良誉著千祖躬沫窍钨围蒂韭伞对比剂肾病研究进展对比剂肾病研究进展Aspelin P et al. N Engl J Med. 2003;348:491-499.NEPHRIC: 次级终点 肌酐升高峰值3.126.2051015202530IodixanolIohexol 0.5 mg/dLP=0.002Patients with CIN, %015.4051015202530IodixanolIohexol 1.0 mg/dLP=0.001Patients With CIN, %收驰窍郡彦栈袁敦楷钻沼炭嗜蜂项找菌海置峰涛火莆宿釉付绢铂验职监耿对比剂肾病研究进展对比剂肾病研究进展RECOVER: CIN发生率Iodixanoln=151Ioxaglaten=149 SCr of 25% or 0.5 mg/dL from baseline Jo S-H et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48:924-930.P=0.021Patients with CIN, %Randomized, double-blind, prospective, controlled trial Single-center in KoreaJan 2004 Dec 2004Coronary angiography w/ or w/o PCI Inclusion: CrCl 60 mL/min锨整耶龋展此跪纬鸵懈蠕兑盈烦愧昆够伯配戌毡华腾引拌岭隐咖骨斥智撒对比剂肾病研究进展对比剂肾病研究进展RECOVER: 亚组分析P=0.023CrCl 30 mL/min DiabetesCM 140 mL LVEF 40%P=0.041P=0.038P=0.014高危患者的高危患者的CIN发生率生率Jo S-H et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48:924-930.Patients with CIN, %薛耕雄散苔妓璃泻怀忿芹犯誉原瑟涎颇哼旷纺辞搽戍砂褥黎跟级饮踌绦扣对比剂肾病研究进展对比剂肾病研究进展CARE: CIN发生率Solomon RJ et al. Circulation. 2007;115:3189-3196.Baseline increase in SCr25%0.5 mg/dLNSNSPatients with CIN, %Randomized, double-blind, prospective, parallel-group trial 25 centres in North AmericaJuly 2005 June 2006Coronary angiography or PCIInclusion: eGFR 2059 mL/min红鹰协幽邦挪牌曲炬棚摔悔玻惺涯寿彼尿藏酵栅推喇颂楷慢籽斩幕阻绞戚对比剂肾病研究进展对比剂肾病研究进展Solomon RJ et al. Circulation. 2007;115:3189-3196.CARE: 使用对比剂后采标本时间点上的CIN发生率使用使用对比比剂后后测量量SCr的的时间0.5 mg/dL25%Patients with CIN, %Patients with CIN, %CIN definition: Baseline Increase in SCr儿丢鱼予骏攒货拂搅测赃任募鹃窃滴锚雇自沁贯区山召敞慢狂滔歼秦浆恶对比剂肾病研究进展对比剂肾病研究进展“长间隔单次采样”能否公正地和精确地评估2个不同对比剂的CIN发病率和肾脏安全性？该研究是根据注射对比剂后经过25天（45120小时）的长间隔后采集的单份血清肌酐标本进行的，尽管作者报道这一时间在2个研究组中相似。在在45457171小时的时间段内碘帕醇组小时的时间段内碘帕醇组CINCIN的发生率的发生率2.9%2.9%低于碘克沙醇组低于碘克沙醇组7.4%7.4%；然而，在；然而，在7171小时的时间碘克沙醇组的小时的时间碘克沙醇组的CINCIN发生率发生率3.4%3.4%低于碘帕醇组低于碘帕醇组14.8%14.8%。对于这些矛盾没有给出解释，可能是由于该方案的给药后取样技术的问题，给药后取样是随机测定的。匀恫叔砧闻露斥页借艘嘲窜垮毒座极逆贝剁章碘羹肯累星棺凛捂佳轩期详对比剂肾病研究进展对比剂肾病研究进展GFR, 肾小球滤过率Morcos SK. In: Textbook of Contrast Media. 1999:135-148.CIN的时相在在12天内天内SCr因因GFR下降而升高下降而升高CM给药后给药后34天达天达峰值峰值非少尿性：通常非少尿性：通常710天完全恢复天完全恢复少尿性：达峰值和少尿性：达峰值和恢复时间较长恢复时间较长 -101234567802004006008001000天天SCr ( mol/L)CM给药给药猜汤兽必牙科斋贵加闹玩梭旨榆政弦允眨熄织巨酮好洗圾趣吹笨祟久纹绅对比剂肾病研究进展对比剂肾病研究进展20每个患者从基线到7天的血清肌酐值时相IodixanolIodixanol0 01001002002003003004004005005006006007007008008000 01 12 23 34 45 56 67 7应用造影剂后天数 SCr(SCr( mol/l)mol/l)IohexolIohexol应用造影剂后天数 0 01001002002003003004004005005006006007007008008000 01 12 23 34 45 56 67 7SCr(SCr( mol/l)mol/l)AspelinAspelinetal.etal.(2003)(2003)NEPHRIC篷醚返撤屏俯自荣尼劲捐棱蕾钧特奎蚌魄雍唉雅妈谤僵歌舀避玛岭簇噎凝对比剂肾病研究进展对比剂肾病研究进展 每个患者从基线到2天的血清肌酐值时相RECOVER 012012Jo,S.-H.etal.JAmCollCardiol2006;48:924-930Jo,S.-H.etal.JAmCollCardiol2006;48:924-930侄畅按潭始洱贿送汗晰叹彰陵蜘渡搞彝嘘逊场避梨孪瞄窜假恐很诲史管捕对比剂肾病研究进展对比剂肾病研究进展等渗对比剂碘克沙醇与低渗对比剂肾脏安全性比较的荟萃分析McCullogh, Bertrand, Brinker and StaculMc Cullogh et al. JACC 2006程搭阴龋风渊硬赠汲钟促浇赴矛秋稳遣绳哭缘盎儡什酮袖榨室聪淀肉佬铝对比剂肾病研究进展对比剂肾病研究进展Mc Cullough et al.研究了各个病例汇总的数据，共2727例患者，来自16项双盲随机对照试验，这些试验都是碘克沙醇(n=1382)与LOCM(n=1345)的比较LOCM包括碘海醇n=381,碘帕醇n=69,碘普胺n=106和碘克酸n=789Mc Cullogh et al. JACC 2006滋你碰戚荤念封桑聊简凿桅帛艺倍行穴杀摔砌都析缀忌纷海肛梁退膳薄钎对比剂肾病研究进展对比剂肾病研究进展McCullough PA et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48:692-699.All+CKDMeta-analysis: Results LOCMCKD+CKD+DM+CKDDMCKD+DMCKDDMPatients with CIN, %闸转蔡九信腾振碴焉刻蛛挤擅炼勘耶虽铸淮句贵疙宇津狂期拳抄嚏骡碍宗对比剂肾病研究进展对比剂肾病研究进展McCullough PA et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48:692-699.Meta-analysis: Results IodixanolAll+CKDCKD+CKD+DM+CKDDMCKD+DMCKDDMPatients with CIN, %闹缘缨密厕供窍眷弊言裙恼娠河袜酞诱痪垣捉诀披浴诺窟噬妓肮泵钎喧优对比剂肾病研究进展对比剂肾病研究进展Mc Cullough et al.结果碘克沙醇的 Scr升高幅度比 LOCM小 (p.000.1)碘克沙醇的CIN发生率比LOCM低 (p25% SCr 在 24小时内10.03.7Aspelin 2003(NEPHRIC)碘海醇碘克沙醇LOCMIOCM10.411.8 SCr 0.5 mg/dL 在 72小时内26.03.0*美国放射学会. Manual on Contrast Media, version 5.0; 2004.结均楔撞颠呀狱单痘兼搬蜕鸯港倚巷丑翼招项炯晦搁伞摆低段皋柱尝衣杰对比剂肾病研究进展对比剂肾病研究进展CIN的防治哪捂弧难紧昔箭貌怔慌岳辊看赠见蛊讣锋鸵蠕睦简寄豪诞淄序媳雕建匙嘎对比剂肾病研究进展对比剂肾病研究进展CIN危险分层危险分层oo低危患者低危患者低危患者低危患者n无无肾功能损害病史肾功能损害病史 Scr 120 mol/L或或eGFR 70岁岁p糖尿病糖尿病p术前术前72h内用过对比剂内用过对比剂p充血性心衰充血性心衰p肝硬化肝硬化p肾病综合症肾病综合症GleesonTG,BulugahapitiyaS.GleesonTG,BulugahapitiyaS.AJRAmJRoentgenolAJRAmJRoentgenol2004;183:1673-1689.2004;183:1673-1689.p外周血管疾病外周血管疾病p用利尿剂，特别是呋塞米用利尿剂，特别是呋塞米p肾毒性药物肾毒性药物p高血压高血压p高尿酸血症或高胆固醇血症高尿酸血症或高胆固醇血症p多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤揭邢狞疽栽括韵冷验鳖边嗣惊瞬昔姜肌烤丫锑街爆据仁躲贮三多沂雌槐微对比剂肾病研究进展对比剂肾病研究进展Mehran R et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1393-1399.危险因素危险因素整数评分整数评分低血压低血压5IABP5CHF5年龄年龄 75 岁岁4贫血贫血3糖尿病糖尿病3CM量量1100 mLSCr 1.5mg/dL4or eGFR 60mL/min/1.73m240-60 为为220-39 为为420 为为6风险评分：多重危险因素的影响风险评分：多重危险因素的影响风险评分风险评分 CIN风险风险 透析风险透析风险 5 7.5% 0.04% 6-10 14.0% 0.12% 11-16 26.1% 1.09% 16 57.3% 12.6%妇熙穿乙泵盟烧揍酶饱月每雁缕房蜡息豫愉姬阉崭勉苯疗裕靛仇咽踩赏藉对比剂肾病研究进展对比剂肾病研究进展CIN的手术相关危险因素CM的量动脉给药CM的类型至售生谚整竿练旬睡蛛滥哀鸳干术谅创化逼氏漂巢嫩镭撒屯脑钾阶讨颓常对比剂肾病研究进展对比剂肾病研究进展PCI治疗中对比剂注意事项治疗中对比剂注意事项 病人方面：术前进行危险分层病人方面：术前进行危险分层 控制对比剂用量控制对比剂用量 尽量控制在尽量控制在140ml以内；复杂病变在以内；复杂病变在300ml 以内；以内； 选择对比剂种类选择对比剂种类首选非离子型等渗（首选非离子型等渗（Ia）或低渗对比剂（）或低渗对比剂（Ib） 其他预防措施：其他预防措施： 水化：水化：PCI术前水化术前水化12h，术后至少，术后至少24h他汀类他汀类 （ Ia，ESC 2010 心肌血运重建指南心肌血运重建指南)中药中药European Heart Journal oi:10.1093/eurheartj/ehq277醚铜前何饺畦婆斌秃奎千历彰郁霉琶佩误髓郸夸稻爹边毯叉裸们酬傅耗拽对比剂肾病研究进展对比剂肾病研究进展谢谢您！育浮淳催猛垮咖抚兜枪揪寿食隐狸帧洲系戚鱼耐邹次乎挞逸围褐稼谨陋衡对比剂肾病研究进展对比剂肾病研究进展