宫颈癌知多少宫颈癌知多少1.内内容容1宫颈癌与宫颈癌与HPV2HPV病毒学知识病毒学知识3HPV的相关病变及防治的相关病变及防治 一、宫颈癌与一、宫颈癌与HPV1.1 宫颈癌的概况癌的概况v宫颈癌是目前威胁女性健康的主要疾病，在全世界范围内也是导致女性死亡的第二大癌症。 v世界上每世界上每2 2分钟就有一位妇女死于宫颈癌。分钟就有一位妇女死于宫颈癌。v我国宫颈癌两率很高，属于最严重的肿瘤之一。（每年有15万新发病例，每年约有10万名妇女死于宫颈癌）。v发病年龄一般在4060岁。v与公共卫生状况直接相关。 上世纪70年代末，Harald zur Hausen首先提出人乳头瘤病毒(HPV)可能是宫颈癌的致癌病毒；1.2 宫颈癌与癌与HPV的研究的研究历程程 1977年，Laverty在电镜中观察到宫颈癌活检组织中存在人乳头瘤病毒颗粒； 1989年左右，Keerti Shah等发现99.7%99.7%的宫颈癌的宫颈癌与与HPVHPV感染有关感染有关，证实了宫颈癌与HPV感染有直接关系；HPV的感染使宫颈癌的相对危险性增加250倍v1995年 国际癌症研究机构 (IARC)专题讨论会通过： HPV感染是宫颈癌的主要感染是宫颈癌的主要原因原因；v2005年 IARC/WHO推荐HPV检测可以用于宫颈癌筛查；v2008年10月6日公布Harald zur Hausen获诺贝尔生理学或医学奖。 哈拉尔德楚尔豪森 1.3 宫颈癌的致病因素癌的致病因素主要致病因素：主要致病因素：主要致病因素：主要致病因素：高危型高危型高危型高危型HPVHPVHPVHPV的的的的持续持续持续持续感染感染感染感染协同协同协同协同HPVHPVHPVHPV感染因素：感染因素：感染因素：感染因素：v性生活过早性生活过早v多产、密产多产、密产v多个性伴多个性伴v曾经或正患有生殖道曾经或正患有生殖道HPVHPV、单纯疱疹病、单纯疱疹病毒、毒、HIVHIV感染或其它性传播疾病的妇女感染或其它性传播疾病的妇女v有宫颈病变（长期慢性宫颈炎、宫颈癌前病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌）病变v吸烟、吸毒、营养不良v性接触传播：性接触传播： 丈夫阴茎HPV的存在可使妻子宫颈受染的危险增加9倍；相同的HPV型别可以在性伴侣中检出；与此相反，处女通常是检测不到HPV感染。 v非性直接接触感染：非性直接接触感染：通过接触病变部位及病人分泌物感染； v间接接触：间接接触：通过病人的衣物和用品感染； v医源性感染：医源性感染：医务人员在治疗护理时防护不好，造成自身感染或通过医务人员传给患者 v母婴传播：母婴传播：在分娩过程中通过产道产道直接接触传播，还可以通过血液血液、羊水羊水及胎盘胎盘传播，或者可能通过婴儿出生后与携带HPV的母亲密切接触密切接触传染。1.4 HPV的的传播途径播途径1.5 HPV感染的高危人群感染的高危人群性行为：过早、过频、多性伴月经及分娩因素：经期卫生不良，经期延长，早婚、早育，多产、密产等 性传播疾病导致的宫颈炎症对宫颈的长期刺激其它病毒感染：疱疹病毒II型（HSV-II）与宫颈癌病因的联系不能排除吸烟：摄入尼古丁降低机体的免疫力，影响对HPV感染的清除，导致宫颈癌特别是鳞癌的风险增加； 长期服用口服避孕药：服用口服避孕药8年以上宫颈癌特别是腺癌的风险增加两倍 免疫缺陷与抑制：HIV感染导致免疫缺陷和器官移植术后长期服用免疫抑制药物导致宫颈癌的发生率升高 1.6 HPV感染潜伏期与感染潜伏期与发病期病期v低危型HPV感染平均持续时间是4.8个月v高危型HPV感染平均持续时间是8个月vHPV感染的最常见的结局是没有明显的临床表现，绝大部分会被机体免疫力自动清除v只有持持续的高危型高危型的HPV感染才会发生癌前病变或宫颈癌。v一般平均8-24月可发生轻度、中度和重度的宫颈癌前病变（CIN1、CIN2和CIN3）；再平均5-10年才可发生浸润癌，只要早查早治，是完全可以避免死于宫颈癌的。唯一病因明确唯一病因明确唯一可以早期唯一可以早期预防和治防和治疗唯一可以唯一可以彻底根除的癌症底根除的癌症 二、二、HPV病毒学知识病毒学知识2.1 什么是什么是HPVv小环状双链DNA病毒，约8Kbpv颗粒直径为5055nmv无包膜20面体对称v由72个病毒壳粒包被v在自然界中稳定性好，广泛分布v较高的种依赖性v嗜上皮性，在基底层细胞中潜伏v在鳞状上皮细胞中复制、转录和翻译、增殖HPV(human papillomavirus)是一组病毒的总称是一组病毒的总称2.2 乳乳头瘤病毒的分瘤病毒的分类依据依据主要以病毒基因组中L1区的DNA同源性作为分类依据：v属属：病毒全基因组DNA同源性23%43%；同时病毒基因 组L1区DNA同源性在60%以下；v种种：病毒基因组L1区DNA同源性介于60%70%；v型型：病毒基因组L1区DNA同源性介于71%89%；v亚型及变异株亚型及变异株：L1区DNA同源性在90%100%。HPV的型的型别v目前已发现超过160160种种种种型别的人乳头瘤病毒（HPV）。v依据与生殖道肿瘤相关性，将HPV分为： 低危型低危型 常引起外生殖道湿疣等良性病变；常引起外生殖道湿疣等良性病变；6 6、1111、4242、4343、4444、5353等。等。 高危型高危型 与子宫颈癌及子宫颈上皮内瘤变（与子宫颈癌及子宫颈上皮内瘤变（CIN2/3CIN2/3）的发生相关；）的发生相关；1616、1818、3131、3333、3535、3939、4545、5151、5252、5656、5858、5959、6666、6868等。等。中国人常见型别：中国人常见型别：5252、5858、CP8304CP8304早期区早期区(early region, E) 含有E1、E2、E4、E5、E6、E7共6 个基因，是维持病毒复制、编码病毒蛋白、维持细胞内病毒的高拷贝数的基因晚期区晚期区(late region, L) 长控制区长控制区(long control region, LCR)2.2 HPV DNA主要基因片段及分子机制主要基因片段及分子机制HPV16L1: 主要衣壳蛋白，是疫苗研发的主要成分L2: 次要衣壳蛋白，是抗体的主要识别位点E4：结合并破坏中表层细胞角蛋白网，形成中表层细胞的挖空外观HPV 的主要致癌基因n E6 通过抑制p53而阻断凋亡n E7 通过抑制pRB使细胞周期失控E2：负性调节E6和E7，维持凋亡和细胞周期的调控病毒整合时会破坏E2基因的结构，导致失活Xp53 是一种核蛋白，是一种核蛋白，负向向调节细胞的生胞的生长和分化。和分化。p53的的降解失活阻碍了降解失活阻碍了细胞胞对DNA损伤的反的反应，由此，由此导致致细胞胞遗传学性状改学性状改变的的积累，累，进而而产生生恶变的基因型。的基因型。pRB是重要的抑癌基因，直接参与是重要的抑癌基因，直接参与细胞周期的胞周期的调控。控。pRB功能失效，改功能失效，改变了了细胞生胞生长周期的周期的调控机制，使控机制，使细胞永生化，并胞永生化，并对恶性病性病变的防御机制的防御机制进一步影响。一步影响。2.3 HPV的感染机制的感染机制侵入：侵入：病毒 微创口微创口 皮肤黏膜表层 感染感染 （副）基底层细胞 附加体形式附加体形式 在宿主细胞核内复制复制：复制：依赖于上皮细胞的分化，在基底层上层细胞中开始复制释放：释放：在表皮细胞中完成装配并释放完整病毒颗粒。当表皮细胞脱落时，在皮肤表面可发现病毒颗粒正常宫颈正常宫颈感染感染清除清除HPV 感染感染演进演进消退消退癌前病变癌前病变癌癌浸润浸润 一过性一过性HPV感染感染持续性持续性HPV感染感染E7E6E2E6E7E22.4 HPV感染感染进程程一过性HPV感染持续性HPV感染LSILHSILCIN CIN CIN Very mild /mild dysplasiaModerate dysplasiaSevere dysplasiaIn situ carcinomaInvasive carcinomaHPV温和轻微的激活宿主细胞的遗传学变化HPV严重的破坏宿主的遗传学平衡E6和E7低水平的表达，以维持病毒基因组的复制和宿主细胞的生长E6和E7高水平表达，宿主细胞凋亡被阻断，细胞周期失控，宿主细胞开始发生恶变E2负责E6、E7的负调控。保持宿主细胞的分化和成熟；确保能够产生完成的病毒颗粒E2基因在病毒DNA整合入宿主基因组时被破坏，导致失去对E6和E7的负调控的能力在上皮分化的终末阶段L1和L2基因开始表达并组装形成病毒衣壳完整的病毒颗粒从宿主细胞内释放出来大量E4 聚集溶解宿主细胞骨架蛋白呈现挖空细胞的外观在宿主细胞发生恶变时细胞核的异形性：倍体的增多或非整倍体的出现细胞分裂活性：持续增生丧失分化能力：不同程度的细胞不成熟性 HPV感染特点感染特点v普遍性：有性生活史的女性感染率达80-85%v一过性：约90%感染者1-2年病毒自然消失，没有明显临床表现v感染型别有地区差异：HPV45型在非洲西部很常见HPV39型和59型多在美洲的中部和南部出现HPV52型和58型在中国妇女中检出率高v感染型别与宫颈癌的病变类型有关宫颈鳞状上皮细胞癌以HPV16型为主(占51%)宫颈腺癌和宫颈腺鳞细胞癌HPV18型分别占56%和39% 三、三、HPV相关病变及防治相关病变及防治3.1 HPV感染引起的疾病感染引起的疾病HPVHPVHPVHPV 感染例数感染例数感染例数感染例数总病总病总病总病例数例数例数例数宫颈宫颈宫颈宫颈咽咽咽咽肛门肛门肛门肛门口腔口腔口腔口腔喉喉喉喉外阴外阴外阴外阴阴茎阴茎阴茎阴茎每年病例数每年病例数每年病例数每年病例数0 0 0 0100,000100,000100,000100,0002 2 2 200,00000,00000,00000,0003 3 3 300,00000,00000,00000,0004 4 4 400,00000,00000,00000,0005 5 5 500,00000,00000,00000,000疾病感染HPV型别扁平疣 3、10、27、28、41寻常疣1、2、4、7、27、29、40、54疣状表皮发育不良 5、8、12、14、15、17、19、25、38、46、47、49、50尖锐湿疣6、11、16、18、31、33、34、35、39、51宫颈上皮内瘤6、11、 16、18、31、33、35、43、44、51、 56、58、61浸润性宫颈癌16、18、31、33、 35、39、45、51、52、56、58、59、68阴茎癌16、18女阴癌16、183.2 HPV型型别与疾病的关系与疾病的关系26.3.3 宫颈组织与与宫颈组织病病变轻度不典型增生(CIN)：中度不典型增生(CIN )重度不典型增生(CIN )CINCIN（宫颈上皮内瘤变）（宫颈上皮内瘤变）（宫颈上皮内瘤变）（宫颈上皮内瘤变）：是一组病变的统称，包括宫颈不典型增生和原位癌，为宫颈浸润癌的癌前期病变。通常将CIN分为3级，以轻/中/重级不典型增生来区分宫颈癌的症状癌的症状v患宫颈癌的早期病人一般没有任何自觉症状，继续发展，可出现以下症状：n接触性出血，阴道分泌物增多，分泌物呈淡血性并伴有臭味；n晚期可出现腰腿痛和下腹痛、下肢肿胀、排便排尿困难或者尿血、便血等症状。v所以定期所以定期进行行宫颈癌癌筛查十分必要。十分必要。3.3 宫颈癌病癌病变前前预防防3.4 HPV相关疾病的相关疾病的预防防坚持健康的生活方式：保证健康饮食及充足的睡眠，戒烟限酒，提高免疫力。加强健康教育：提高防范意识，避免过早性生活、杜绝性生活混乱。定期检查：已婚女性建议每年进行宫颈癌筛查（HPV检测和宫颈细胞学联合检查）。及时治疗：对已发现的皮肤病、宫颈病变及生殖系统感染，尤其是HPV感染人群，应积极采取相应诊疗措施，以防宫颈癌的发生和发展。接种疫苗：美国FDA推荐HPV疫苗使用的年龄在926岁未发生性行为时，其他人根据情况可以使用。我国目前还没有HPV疫苗上市。3.4.1 3.4.1 常用常用HPVHPV检测方法的分析检测方法的分析v染色镜检（细胞学检查）：将疣状物作组织切片或生殖道局部粘液涂片，用帕尼科拉染剂染色后，光镜下观察到特征性空泡细胞或角化细胞，可初步诊断HPV 。vHPVDNA检测：根据不同标本采用点杂交或原位杂交检测HPV-DNA。亦可选择适当的特异序列，合成引物做PCR后进行杂交，PCR具有敏感，特异及可选择不同型别的引物扩增后分型等优点。v血清学试验：应用重组技术表达抗原检测患者血清中IgG抗体。或抗原免疫动物制备免疫血清或单克隆抗体检测组织或局部粘液中HPV抗原。3.4.2 HPV3.4.2 HPV疫苗疫苗截止目前，已有两种经通过认证的截止目前，已有两种经通过认证的HPVHPV疫苗：疫苗：GardasilGardasil：1616、1818、6 6、1111Cervarix16Cervarix16、1818然而，没有证据显示疫苗对于接种之前通过性接触感染的然而，没有证据显示疫苗对于接种之前通过性接触感染的HPVHPV具有预具有预防作用。因此，它们的预防是不完全的防作用。因此，它们的预防是不完全的, ,女性仍然需要定期进行细胞女性仍然需要定期进行细胞学和学和HPVHPV检查（检查（3030岁以上）。岁以上）。v根据临床分期、患者年龄、生育要求、全身情况、医疗技术水平及设备条件等综合考虑制定适当的个体化治疗方案。采用以手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗方案。v3.5.1 3.5.1 手术治疗手术治疗v手术主要用于早期宫颈癌患者。v常用术式有：全子宫切除术；次广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术；广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术；腹主动脉旁淋巴切除或取样。年轻患者卵巢正常可保留。对要求保留生育功能的年轻患者，属于特别早期的可行宫颈锥形切除术或根治性宫颈切除术。根据患者不同分期选用不同的术式。3.5 宫颈癌的治癌的治疗v3.5.2 3.5.2 放射治疗放射治疗v适用于：中晚期患者；全身情况不适宜手术的早期患者；宫颈大块病灶的术前放疗；手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗。v3.5.3 3.5.3 化疗化疗v主要用于晚期或复发转移的患者，近年也采用手术联合术前新辅助化疗（静脉或动脉灌注化疗）来缩小肿瘤病灶及控制亚临床转移，也用于放疗增敏。常用化疗药物有顺铂、卡铂、紫杉醇、博来霉素、异环磷酰胺、氟尿嘧啶等。3.5 宫颈癌的治癌的治疗3.5.1 3.5.1 皮肤良性疣的治疗皮肤良性疣的治疗v锐匙刮除或液氮冷冻，CO2镭射治疗，外科手术切除。v鸦担子外敷。v外涂-氟脲嘧啶软膏或疣必治。v对顽固性寻常疣，可给予免疫治疗或液氮冷冻治疗。3.5 HPV相关皮肤病的治相关皮肤病的治疗3.5.2 3.5.2 生殖器疣的治疗生殖器疣的治疗- -外用药物外用药物v外用药物: 男女两性在外生殖器部位所见到的疣体，如果单个疣体直径5mm、疣体团块直径10mm、疣体数目15个。v常用外用药0.5%鬼臼毒素酊10%25%足叶草酯酊 三氯乙酸溶液 2.5%5%氟尿嘧啶软膏 5%咪喹莫特 干扰素 生殖器疣的治疗生殖器疣的治疗- -物理方法物理方法v物理方法：男性尿道内和肛周，女性的前庭、尿道口、阴道壁和子宫颈口的疣体，或男女两性的疣体大小和数量均超过上述标准者。v常用物理方法：液氮冷冻二氧化碳激光 光动力学治疗（PDT）电灼 手术 v物理疗法治疗后，体表尚有少量疣体残存时，可再用外用药物治疗。v无论药物治疗或物理治疗，必需作醋酸白试验，尽量清除疣体损害，以减少复发v宫颈癌是怎么发生的？ v哪些人群更容易患宫颈癌？v宫颈癌的高发年龄？v什么是HPV？vHPV是通过什么途径进行传播的？v感染HPV是否会影响怀孕？v如何对待HPV感染？如何理解高危型HPV感染？v如何预防宫颈癌的发生? 二、二、HPV核酸检测实验介绍核酸检测实验介绍2.12.1 宫颈细胞胞样本的采集本的采集2.1.1 2.1.1 采样前注意事项采样前注意事项v月经期不可采集标本。（减少给受检者的损伤）v月经正常妇女，在月经来潮后1018天为最佳检查时间v不可在碘试验和醋酸试验之后采集样本。（可能会抑制PCR反应）v检查前48小时内不要作阴道冲洗，不要用避孕药膏等阴道内用药物。（可能会抑制PCR反应）v检查前48小时最好不要行性生活。（一过性假阳性） v样本采集后，注意避免交叉污染。u子宫颈的鳞状上皮细胞与柱状上皮细胞的连接处（转化带，Transformation Zone）是HPV的易感部位。uHPV-DNA检测样本是子子宫颈转化带的脱落细胞宫颈转化带的脱落细胞。2.1.2 2.1.2 取样部位取样部位2.1.3 2.1.3 2.1.3 2.1.3 采采采采样设备样设备v凯普宫颈细胞采集器及细胞保存系统对于采集足够的宫颈脱落细胞和长期保存细胞样本十分必要。v为了保证所采集细胞样本的质量，最好在采集细胞前先用棉拭子拭去宫颈口的分泌物。凯普一次性宫颈脱落细胞采集器凯普一次性宫颈脱落细胞采集器凯普一次性宫颈脱落细胞采集器凯普一次性宫颈脱落细胞采集器被检者脱掉裤子，然后按医生指示仰卧于一张检查床上。由医生以窥阴器或阴道张开器暴露宫颈。 然后使用专用的凯凯普普普普HPVHPV采采采采样样刷刷刷刷置于宫颈口采集标本。（最好在取样前先用棉签擦去宫颈分泌物）2.1.42.1.42.1.42.1.4采采采采样样步步步步骤骤 将专用宫颈刷置于宫颈口，轻轻搓动宫颈刷使其旋转5圈。慢慢取出宫颈刷，将其放入标有病人编号的取样管中，取样管内已加有专用细胞保存液，折断其刷头入管中，拧紧瓶盖。2.1.5 2.1.5 2.1.5 2.1.5 采采样过程注意事程注意事项：v取样管上标签的名称须与患者一一对应。v使用凯普专用取样器及保存液，可抑制细菌生长，保持DNA完整性。v宫颈保存系统包装打开后，必须立即进行采样，并连同刷头置于取样管中。v样本收集中为保留足够的宫颈细胞标本，注意切勿将宫颈刷头丢弃。v宫颈刷头折断、试验取样时，请小心操作，切忌大力震荡取样管，造成试剂及样本溅出影响检测结果或造成污染。v取样后，切记拧紧取样管管盖。2.1.6 2.1.6 2.1.6 2.1.6 样本保存本保存v样本一经采集，则应尽可能快的送至检测实验室。v如若不能马上送检样本，请于4保存，并在2个星期之内进行检测。v长期保存，放于-20 2.2 实验步骤实验步骤（以（以21分型分型为例）例）2.3 结果判读与分析结果判读与分析 生物素点生物素点：主要监控所采用的杂交交体系是否有效；IC点：点：排除由于PCR抑制抑制导致的假阴性实验结果。对于阴性样本，只有生物素点和IC点同时显色才是正常结果。对于阳性样本，如果生物素点、IC点和阳性点都显色，则结果正常；有些阳性样本，生物素点和阳性点显色，但IC点不显色，结果也是正常。2.4 技术优势技术优势一次可同时得到单一感染或多重感染的丰富信息在一张基因芯片上同时完成对杂交和扩增过程的全面监控独特的导流杂交原理使得操作更便捷，节约时间在一张基因芯片上可检出15种高危型和6种低危型分型分型检测检测快速快速简便简便双重双重对照对照信息信息丰富丰富良心品质良心品质 科学管理科学管理谢谢！谢谢！51.