慢性荨麻疹的处理慢性荨麻疹的处理1反复发作的皮肤风团反复发作的皮肤风团（同一部位（同一部位 2424小时小时）伴有红斑、瘙痒伴有红斑、瘙痒超过超过 6 6周周= =慢性荨麻疹（慢性荨麻疹（CUCU）2慢性荨麻疹的的发病率为慢性荨麻疹的的发病率为0.1%0.1%50%50%患者在六个月内可以痊愈约患者在六个月内可以痊愈约20%20%的患者长达的患者长达2020年不愈年不愈本病对患者生活质量的影响本病对患者生活质量的影响与等待搭桥的冠心病患者相当与等待搭桥的冠心病患者相当3慢性荨麻疹慢性荨麻疹( CU )( CU )不属于不属于 I I 型变态反应型变态反应（Gell & CoombsGell & Coombs分类）分类）皮肤肥大细胞的慢性皮肤肥大细胞的慢性过度反应过度反应 4肥大细胞过度反应的原因：肥大细胞过度反应的原因：物理性刺激（物理性刺激（33%33%）药物反应（药物反应（9%9%）食物食物 ( (主要是添加剂主要是添加剂) ) 反应（反应（5%5%）自身免疫性荨麻疹（自身免疫性荨麻疹（30%30%）精神压力（精神压力（?）原发性（原发性（25%25%）550%50%的的CUCU患者可伴有患者可伴有血管性水肿血管性水肿除非累及喉头除非累及喉头一般均无生命之虞一般均无生命之虞其处理同荨麻疹其处理同荨麻疹6CUCU病因的寻找：病因的寻找：主要根据病史进行主要根据病史进行问卷调查及体格检查问卷调查及体格检查（Kozel M.M. et al, Arch. Dermatol, 1998, 134: 1575-1580Gross A.S. et al. Cutis, 1990, 46 : 421-424 ）不是依赖昂贵的化验检查不是依赖昂贵的化验检查7基本调查基本调查：病史、血：病史、血RtRt、ESRESR、 IgEIgE等等深入调查深入调查：饮食史、感染灶：饮食史、感染灶 或恶性肿瘤或恶性肿瘤 血清、尿液、血清、尿液、 皮肤过敏试验、皮肤过敏试验、 其它其它：排除试验、激发试验、：排除试验、激发试验、 皮肤活检、皮肤活检、ANAANA、CHCH5050 甲状腺素水平等甲状腺素水平等8第一步排除荨麻疹性血管炎第一步排除荨麻疹性血管炎（UVUV）：）：皮损类似荨麻疹皮损类似荨麻疹病理显示有血管炎（荨麻疹性小静病理显示有血管炎（荨麻疹性小静脉炎）：内皮细胞肿胀、小静脉周脉炎）：内皮细胞肿胀、小静脉周围以围以N N为主浸润，红细胞外渗，血管为主浸润，红细胞外渗，血管壁和管周白细胞的核破碎和纤维素壁和管周白细胞的核破碎和纤维素样物质沉积样物质沉积DIFDIF：基底膜带和血管壁上有：基底膜带和血管壁上有IgMIgM、IgGIgG及及IgAIgA和和C C3 3沉积沉积9 同一部位风团持续同一部位风团持续2424小时以上小时以上 自觉疼痛或有触痛、烧灼感及瘙自觉疼痛或有触痛、烧灼感及瘙 痒痒 消退后留有瘀斑或色素沉着消退后留有瘀斑或色素沉着（玻片压诊试验）（玻片压诊试验） 常伴有系统性受累症状：发热、常伴有系统性受累症状：发热、 不适、关节炎、不适、关节炎、关节痛关节痛，皮肤溃，皮肤溃 疡，眼虹膜炎、葡萄膜炎及表层疡，眼虹膜炎、葡萄膜炎及表层 巩膜炎，心包炎及心瓣膜病，假巩膜炎，心包炎及心瓣膜病，假 脑瘤及周围脑瘤及周围N N病，胸膜炎及病，胸膜炎及COPDCOPD， 肾小球肾炎及间质性肾炎等等肾小球肾炎及间质性肾炎等等10相关疾病及可能病因相关疾病及可能病因：SLESLE（HUV54%HUV54%、NUV2%NUV2%）SSSS（3%3%）A A、B B、C C型肝炎型肝炎LymeLyme病病传单传单药物药物血液病等等血液病等等11第二步排除物理性荨麻疹：第二步排除物理性荨麻疹：皮肤划痕症皮肤划痕症迟发性压力性荨麻疹迟发性压力性荨麻疹震动性血管性水肿震动性血管性水肿热性荨麻疹热性荨麻疹寒冷性荨麻疹寒冷性荨麻疹日光性荨麻疹日光性荨麻疹水源性荨麻疹水源性荨麻疹胆碱能性荨麻疹胆碱能性荨麻疹12第三步排除药物性荨麻疹：第三步排除药物性荨麻疹：许多药物是荨麻疹的病因许多药物是荨麻疹的病因（主要是（主要是NSAIDsNSAIDs）如病情允许，停药如病情允许，停药4 4周，再周，再用激发试验以确诊用激发试验以确诊13第四步排除食物性荨麻疹：第四步排除食物性荨麻疹：食物或食物添加剂（主要是阿斯食物或食物添加剂（主要是阿斯匹林、酒石黄或苯甲酸盐）匹林、酒石黄或苯甲酸盐）用可疑的食物或化合物（设对照）作用可疑的食物或化合物（设对照）作激发试验有助于诊断激发试验有助于诊断无添加剂的食物谱两个月，但具体实无添加剂的食物谱两个月，但具体实行有困难行有困难皮试价值不大皮试价值不大组胺治疗无效、激发试验又呈阳性，组胺治疗无效、激发试验又呈阳性，停止摄入可疑食物数月，有助于诊断停止摄入可疑食物数月，有助于诊断14食物依赖运动激发性过敏反应食物依赖运动激发性过敏反应 (food-dependent exercise-induced (food-dependent exercise-induced anaphylaxis, FEIAn)anaphylaxis, FEIAn) (1979(1979年年MautitzMautitz等等) ) 主要特点：服用相关食物后主要特点：服用相关食物后进行运动可发生过敏反应进行运动可发生过敏反应15发病机理：发病机理：FEIAnFEIAn患者血清中特异性患者血清中特异性IgEIgE 与运动后血液与运动后血液pHpH值下降有关值下降有关( (肥大肥大细胞脱颗粒的最适细胞脱颗粒的最适pHpH值约为值约为7.0)7.0)运动可能导致胃肠粘膜酶活性或屏运动可能导致胃肠粘膜酶活性或屏障功能的改变，从而使肠道更容易障功能的改变，从而使肠道更容易吸收食物过敏吸收食物过敏16临床表现：临床表现： 自觉瘙痒、皮肤潮红、全自觉瘙痒、皮肤潮红、全身泛发性大风团（直径身泛发性大风团（直径10-15 10-15 mmmm）、血管性水肿、呼吸困难、）、血管性水肿、呼吸困难、腹部绞痛、心动过速等。腹部绞痛、心动过速等。 严重者可出现过敏性休克严重者可出现过敏性休克或室颤。或室颤。 17常见致病食物：常见致病食物： 贝壳类水生物、西红柿、葡贝壳类水生物、西红柿、葡萄、乳制品（如奶酪、牛奶）、萄、乳制品（如奶酪、牛奶）、芹菜、小麦、花生、榛子等等，芹菜、小麦、花生、榛子等等，其中小麦（麦角蛋白）被认为是其中小麦（麦角蛋白）被认为是重要的过敏原。重要的过敏原。 日本则多以虾引起。日本则多以虾引起。18鉴别诊断：鉴别诊断： 胆碱能性荨麻疹，胆碱能性荨麻疹，其风团往往较小（直径其风团往往较小（直径1-3 mm1-3 mm）19处理：处理： 主要是采取排除过敏原主要是采取排除过敏原的食物谱的食物谱 避免运动前后避免运动前后5 5小时摄小时摄入可致敏食物等入可致敏食物等 运动前运动前1010分钟内口服分钟内口服小苏打小苏打(3.0g)(3.0g)可起到很好的预防可起到很好的预防作用作用20第五步排除自身免疫性荨麻第五步排除自身免疫性荨麻疹（一）：疹（一）：CUCU与甲状腺疾病：抗甲状腺球与甲状腺疾病：抗甲状腺球蛋白及抗甲状腺微粒体自身蛋白及抗甲状腺微粒体自身抗体（抗体（+ +）测定：甲状腺刺激素、抗过氧测定：甲状腺刺激素、抗过氧化酶抗体敏感性特异性均高化酶抗体敏感性特异性均高21第五步排除自身免疫性荨麻疹（二）：第五步排除自身免疫性荨麻疹（二）：20-67%CU20-67%CU患者血清中存在组胺释放患者血清中存在组胺释放 活性活性(histamine-releasing (histamine-releasing activity)activity)抗高亲和力抗高亲和力IgEIgE受体（受体（ FcFc R1 R1 ）的自身抗体：主要为的自身抗体：主要为IgG1IgG1和和IgG3IgG3型型抗抗IgEIgE自身抗体自身抗体它们均可与它们均可与IgEIgE发生交联发生交联肥大细胞、肥大细胞、嗜碱粒细胞活化嗜碱粒细胞活化脱颗粒脱颗粒释放组释放组胺、胺、TNF-TNF- 等介质等介质22 临床表现同非自身免疫性临床表现同非自身免疫性荨麻疹荨麻疹 诊断试验：非皮损部位诊断试验：非皮损部位注射注射0.05ml0.05ml自身血浆或血清，自身血浆或血清，30min30min后出现风团后出现风团 注射生理注射生理盐水部位盐水部位 ( Greaves( Greaves试验试验 ) ) 确诊可用确诊可用ELISAELISA或或IBTIBT法法23第六步排除寄生虫第六步排除寄生虫或感染性疾病：或感染性疾病：近期到过流行区域近期到过流行区域血嗜酸细胞血嗜酸细胞ESRESR24 到目前为止，治疗目到目前为止，治疗目的是完全控制肥大细胞的的是完全控制肥大细胞的活化，但是需要足够的时活化，但是需要足够的时间才能打断肥大细胞活化间才能打断肥大细胞活化这一恶性循环过程这一恶性循环过程25一线治疗：一线治疗： 联合应用两种联合应用两种H H1 1受体拮抗剂受体拮抗剂联合用药可长达两年时间联合用药可长达两年时间26二线治疗：环孢菌素二线治疗：环孢菌素三线治疗：多虑平三线治疗：多虑平四线治疗：血浆置换术四线治疗：血浆置换术五线治疗：静丙五线治疗：静丙六线治疗：全身用皮质激素六线治疗：全身用皮质激素以上治疗与以上治疗与H H1 1受体拮抗剂同受体拮抗剂同时应用，以避免停止以上治时应用，以避免停止以上治疗时出现复发疗时出现复发28