荨麻疹临床分析荨麻疹临床分析 与欧洲指南与欧洲指南20092009版解析版解析EAACI/GA2LEN/EDF/WAO 指南指南2009内容概要内容概要荨麻疹的分类与临床特点荨麻疹的治疗理念各型荨麻疹的治疗荨麻疹的分类与临床特点荨麻疹的分类与临床特点荨麻疹的分类与临床特点荨麻疹的分类与临床特点 荨麻疹荨麻疹荨麻疹荨麻疹（urticariaurticaria） 常见，发病率高常见，发病率高约1525的人一生中至少发生过一次荨麻疹荨麻疹的分类（荨麻疹的分类（EAACIEAACI分类）分类）自发性荨麻疹自发性荨麻疹急性自发性荨麻疹急性自发性荨麻疹 自发性自发性 慢性自发性荨麻疹慢性自发性荨麻疹 物理性荨麻疹物理性荨麻疹寒冷性荨麻疹寒冷性荨麻疹 可诱发可诱发压力性荨麻疹压力性荨麻疹热性荨麻疹热性荨麻疹日光性荨麻疹日光性荨麻疹人工荨麻疹人工荨麻疹/ /皮肤划痕症皮肤划痕症 振动性血管神经性水肿振动性血管神经性水肿其他形式的荨麻疹其他形式的荨麻疹水源性荨麻疹水源性荨麻疹接触性荨麻疹接触性荨麻疹胆碱能性荨麻疹胆碱能性荨麻疹 运动诱发的过敏运动诱发的过敏/ /荨麻疹荨麻疹其他荨麻疹其他荨麻疹其他荨麻疹其他荨麻疹自身免疫性荨麻疹自身免疫性荨麻疹药物诱发荨麻疹药物诱发荨麻疹感染诱发荨麻疹感染诱发荨麻疹complementactivationfromimmunecomplexformation;suchasparasites,EBV,hepatitisBandC,viralexanthems急性荨麻疹急性荨麻疹急性荨麻疹急性荨麻疹自发性的风团和自发性的风团和/ /或血管性水肿或血管性水肿666周周瘙痒严重瘙痒严重严重影响患者的生活质量严重影响患者的生活质量JointInitiativeofEAACIDermatologySectionandGA2LEN,2ndinternationalconsensusmeetingonUrticaria2004Zuberbieretal,JInvestigDermatolSympProc.2001;6;123ODonnelletal,BrJDermatol,1997;136:197Zuberbieretal,Allergy,2005,Inpress病因学（病因学（etiologyetiology）物理性（PhysicalUrticarias）药物（AdverseDrugReactions）食物（AdverseFoodReactions）吸入（Inhalants）感染和昆虫（InfectionsandInfestations）内脏疾病（InternalDiseases）恶性肿瘤（Malignancies）自身免疫（AutoimmuneUrticaria）（Drugs 2004; 64 (22): 2515-2536）实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查SkinpricktestingFullbloodcountUrinalysisESRCryoglobulinsThyroidfunctionandautoantibodiesParasitologyChallengesSkinbiopsyAutologousserumskintestComplementstudiesEdoscopy寒冷性荨麻疹寒冷性荨麻疹寒冷性荨麻疹寒冷性荨麻疹是一种皮肤受寒冷刺激后在局部发生荨麻疹反应（风团或血管性水肿）的疾病。 （1）获得性寒冷性荨麻疹:皮肤在暴露于冷风、冷水等后，数分钟内局部出现瘙痒性水肿和风团，可持续30-60分钟，保暖后缓解。贴冰试验阳性。 （2）遗传性寒冷性荨麻疹：属显性遗传，女性多见。婴儿期发病，持续终生。于受冷后数小时出现红斑或红斑性丘疹，非风团，有烧灼感，可持续48小时。同时伴畏寒、发热、头痛、关节痛和白细胞增多等。贴冰试验阴性。冰块激发试验冰块激发试验压力性荨麻疹压力性荨麻疹压力性荨麻疹压力性荨麻疹或称压迫性荨麻疹(pressureurticaria)l 指身体受压部位，如掌、跖、臀、上肢等处受一定压力后发生红斑、水肿，伴痒感。l 872小时后可以自行消退。l 它是荨麻疹中水肿发生于真皮深部的一种少见类型。压力试验压力试验 在背部用皮肤划痕器，在背部用皮肤划痕器，100g/cm100g/cm2 2 7070秒，或秒，或2.5kg 202.5kg 20秒，秒，或或4.5kg 154.5kg 15秒加压于背部或大腿皮肤，秒加压于背部或大腿皮肤，0.5-60.5-6小时后局小时后局部产生风团或血管性水肿，持续部产生风团或血管性水肿，持续8-128-12小时消退，也可小时消退，也可持续持续4848小时以上。小时以上。热性荨麻疹热性荨麻疹热性荨麻疹热性荨麻疹皮肤局部受热后在局部发生风团，伴瘙痒。刺激温度在38-56时，3-5分钟后就在皮肤上发生风团。有些患者在风团周围有2-3cm宽的红斑。皮损一般持续1小时，难治疗的患者可持续24小时，皮损伴剧痒或有烧灼感。食热的食物后舌有麻木和刺激。热性荨麻疹诊断热性荨麻疹诊断热性荨麻疹诊断热性荨麻疹诊断1、皮肤局部受热后产生风团2、将患者前臂浸在放有温水的容器中，水温在将患者前臂浸在放有温水的容器中，水温在38-38-4141之间，亦可用之间，亦可用5656。2 - 52 - 5分钟内局部会产分钟内局部会产生风团，少数患者在生风团，少数患者在2-42-4小时后发生风团。小时后发生风团。日光性荨麻疹日光性荨麻疹日光性荨麻疹日光性荨麻疹较少见，由中波及长波紫外线或可见光引起，以波长300nm左右的紫外线最敏感。对280320nm紫外线过敏者，被动转移试验可呈阳性，可能与光照后局部形成光过敏原物质有关。瘙痒、风团和红斑发生于暴露部位，有时透过玻璃的日光也可诱发。严重时有全身反应如畏寒、乏力、晕厥、痉挛性腹痛等。日光性荨麻疹诊断日光性荨麻疹诊断日光性荨麻疹诊断日光性荨麻疹诊断1暴露于日光的皮肤，在光照后发生红斑和风团，伴瘙痒或刺痛。2可作光试验、光激发试验。皮肤划痕症皮肤划痕症皮肤划痕症皮肤划痕症 亦称人工荨麻疹用钝器划过皮肤后，沿划痕出现条状隆起，周围可有红晕，伴瘙痒，不久后可自行消退。- - 确诊试验：确诊试验： 36g/mm36g/mm2 2, , 十分钟十分钟内见风团出现。内见风团出现。胆碱能性荨麻疹胆碱能性荨麻疹胆碱能性荨麻疹胆碱能性荨麻疹多见于青年，由于运动、受热、情绪紧张、进食热饮或乙醇饮料使躯体深部温度上升，促使乙酰胆碱作用于肥大细胞而发生。风团在受刺激后数分钟即出现，直径为23mm，周围有红晕，约1-2cm。常散发于躯干上部和四肢，互不融合，可于半小时至1小时内消退，自觉剧痒。有时仅有剧痒而无风团。可有乙酰胆碱全身反应，如流涎、头痛、脉缓、瞳孔缩小及痉挛性腹痛、腹泻及哮鸣音。头晕严重者可致晕厥。病程一般经数年后可渐趋好转。胆碱能性荨麻疹胆碱能性荨麻疹胆碱能性荨麻疹胆碱能性荨麻疹以1:5000乙酰胆碱作皮试或划痕试验，可在注射处出现风团，周围出现星状小风团。 荨麻疹的治疗理念荨麻疹的治疗理念治疗的主要目标治疗的主要目标找出病因或激发因素减轻病人的症状慢性荨麻疹治疗策略慢性荨麻疹治疗策略原因症状症状 激激发原因原因 肥大细胞激活信号肥大细胞激活信号 肥大细胞激活肥大细胞激活 肥大细胞介质肥大细胞介质 荨麻疹反应荨麻疹反应慢性荨麻疹治疗策略慢性荨麻疹治疗策略原因症状症状 激激发原因原因 肥大细胞激活信号肥大细胞激活信号 肥大细胞激活肥大细胞激活 肥大细胞介质肥大细胞介质 荨麻疹反应荨麻疹反应去除刺激因素去除刺激因素药物物理刺激根除感染，治疗炎性进展去除FcRI自身抗体饮食管理慢性荨麻疹治疗策略慢性荨麻疹治疗策略原因症状症状 激激发原因原因 肥大细胞激活信号肥大细胞激活信号 肥大细胞激活肥大细胞激活 肥大细胞介质肥大细胞介质 荨麻疹反应荨麻疹反应慢性荨麻疹治疗策略慢性荨麻疹治疗策略慢性荨麻疹治疗策略慢性荨麻疹治疗策略 仅仅1/10慢性荨麻疹患者能够识别变应原和激发因素慢性荨麻疹患者能够识别变应原和激发因素慢性荨麻疹治疗策略慢性荨麻疹治疗策略原因症状症状 激激发原因原因 肥大细胞激活信号肥大细胞激活信号 肥大细胞激活肥大细胞激活 肥大细胞介质肥大细胞介质 荨麻疹反应荨麻疹反应各型荨麻疹前炎症介质各型荨麻疹前炎症介质/ /因子比较因子比较类型介质/因子慢性荨麻疹组胺组胺，ECF，IL-3，TNF，LTs,粘附分子皮肤划痕征组胺，组胺，NP,ECP,粘附分子，LTs胆碱能性荨麻疹组胺，组胺，胰酶，NCF，ECF，ECP，MBP寒冷性荨麻疹组胺，组胺，激肽，ECF，NCFPAF，LTE4，PGD2，IL-3，IL-6，TNF，粘附分子压力性荨麻疹组胺组胺，LTB4，LTC4，TNF，IL-3IL-6，ECP，MBP，粘附分子 (Allergy,2002;55:28-33)荨麻疹发病机理荨麻疹发病机理IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10, IL-13, TNFa a, MIPs, IFNg g, GM-CSF, TGFb b, bFGF, VPF/VEGF, PGD2, LTB4, LTC4, PAF,组胺组胺 5-羟色胺羟色胺,肝素肝素,硫酸软骨素硫酸软骨素,糜蛋白酶糜蛋白酶, 纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶酶, 组织蛋白酶组织蛋白酶 G募集募集渗出渗出血管扩张血管扩张激活激活MCCourtesyofProf.M.Maurer.荨麻疹治疗总论荨麻疹治疗总论英国慢性荨麻疹与血管性水肿指南英国慢性荨麻疹与血管性水肿指南2007British Society for Allergy and Clinical Immunology, London, UK确定诱发因素防病教育和避免诱发因素6）考虑加服其它二线治疗药物，或以其它二线治疗药物取代当前药物，如环孢素或低剂量激素a 5）考虑加服二线治疗药物，或以二线治疗药物取代一线药物，如抗白三烯药物（如有血管性水肿存在，或可使用氨甲环酸） 4）考虑晚间服用镇静抗组胺药3）加服第二种非镇静H1抗组胺药（常规或根据需要） 2）高于标准剂量非镇静H1抗组胺药 1）标准剂量非镇静H1抗组胺药 荨麻疹治疗总论荨麻疹治疗总论荨麻疹治疗总论批准用于慢性荨麻疹的抗组胺药批准用于慢性荨麻疹的抗组胺药药物注释/副作用氯雷他定第二代抗组胺药地氯雷他定第二代抗组胺药非索非那定第二代抗组胺药，60至240mg之间有效西替利嗪第二代抗组胺药左旋西替利嗪第二代抗组胺药阿伐斯汀第二代抗组胺药，起效快，作用时间短，尿中原形药物排泄，无镇静作用；出现症状时服药羟嗪第一代抗组胺药，不能长期使用，有镇静作用扑而敏第一代抗组胺药，不能长期使用，能注射使用，半衰期短，有镇静作用异丙嗪第一代抗组胺药，不能长期使用，能注射使用，有镇静作用药物(家族）级别 特别指征/注释/副反应白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特，扎鲁司特） B1 与抗组胺药物联合使用效果最佳自身免疫性荨麻疹；食物、食品添加剂或阿司匹林激发试验阳性的慢性荨麻疹；迟发性压力性荨麻疹 环孢素A B 免疫抑制，如需要，要求监测血压、肾功能和血清水平；有明显的副作用 他克莫司 D在严重的激素依赖性慢性荨麻疹中应用价值较高，但需要做进一步的随机对照试验证明之 止血环酸 D能减少血管性水肿的发作频次。H2受体阻滞剂(雷尼替丁） 不推荐用作单独治疗，与H1抗组胺剂联合使用治疗难治性慢性荨麻疹疗效良好；通常最好是提高H1抗组胺药的用量 荨麻疹治疗总论 二线治疗药物（口服药物二线治疗药物（口服药物）药物（家族）级别 特别指征/注释/副反应硝苯地平C 与最大剂量的H1和H2抗组胺剂合用时，显出其效用（DBPC交叉研究），对皮肤划痕症有效。秋水仙碱D一名之前对激素治疗无反应的患者在用秋水仙碱同氨苯砜及羟化氯喹联合治疗后，荨麻疹性血管炎皮疹和慢性血管炎性溃疡完全愈合。对迟发性压力性荨麻疹有效。柳氮磺胺吡啶D成功治愈了两位难治性迟发性压力性荨麻疹合并血管性水肿。其中一位是激素依赖性并准备撤销强的松。氨苯砜D好几个病例报告指出在对治疗抵抗的病例中，氨苯砜成功的治愈了荨麻疹性血管炎。帮助一名自身免疫性甲状腺炎患者停止口服激素治疗。氨甲蝶呤D有益于激素依赖性慢性先天性荨麻疹（2名患者）。对荨麻疹性血管炎有效（1名患者）。荨麻疹治疗总论 非常用药物非常用药物康力龙（达那唑）C对难治性慢性特发性荨麻疹患者有良效（同时服用西替利嗪）；长期疗效尚不清楚；目前未被批准，但是以病人记名方式出处方能获得，在英国的用量为4mg。静脉用丙种球蛋白C用法为400mg/kg/天，连用5天。10位患者中有9位获得良好的临床疗效，其中3位获得长期的临床疗效。甲状腺素D甲状腺机能减退患者使用甲状腺素治疗是毫无疑问的，但在甲状腺机能正常个体中使用甲状腺素就值得商榷了，目前不推荐使用。缓激肽2受体拮抗剂(艾替班特）目前正在评估之中在美国用于治疗遗传性血管性水肿的急性发作，受到快速通道地位的优待。羟化氯喹生活质量有所改善，但对药物治疗的需求没有减少。荨麻疹治疗总论 非常用药物非常用药物药物（家族）级别特别指征/注释/副反应荨麻疹治疗总论荨麻疹治疗总论有关抗组胺药物的推荐有关抗组胺药物的推荐有关抗组胺药物的推荐有关抗组胺药物的推荐针对针对H1H1受体的抗组胺药物是治疗的主要方法受体的抗组胺药物是治疗的主要方法症状被控制后 决定治疗的疗程根据经验常规治疗在大多患者中需要3 36 6个月个月对有长期临床表现的个体或伴有血管性水肿的荨麻疹，治疗应长达6 61212个月个月，停药逐量减少并维持几周很少发生症状的患者在需要时进行治疗或预防性用药以防症状在不当的时候发生在疾病严重的情况下应适时短期服用类固醇激素（如每日服用强的松30 mg，连服7天）慢性荨麻疹的治疗慢性荨麻疹的治疗慢性荨麻疹的治疗慢性荨麻疹的治疗EAACI/GA2LEN/EDF/WAO 指南指南2009慢性荨麻疹的诊治慢性荨麻疹的诊治: :EAACI/GAEAACI/GA2 2LEN/EDF/WAOLEN/EDF/WAO指指南南20092009推推荐荐诊断为慢性荨麻疹诊断为慢性荨麻疹非镇静非镇静H1抗组胺药增加剂量抗组胺药增加剂量(最大至最大至4倍倍)加用白三烯拮抗剂或更换其他非镇静加用白三烯拮抗剂或更换其他非镇静H1抗组胺药抗组胺药如果症状2周后持续存在如果症状14周后仍未控制一线治疗Zuberbieretal.Allergy. 2009:64:1427-1443.非镇静非镇静H1抗组胺药（抗组胺药（nsAH）恶化：全身性激素37天如果症状14周后仍未控制加用环孢素加用环孢素A，抗，抗H2受体药物，氨苯砜或重组抗人受体药物，氨苯砜或重组抗人IgE单克隆抗体单克隆抗体恶化：全身性激素37天慢性荨麻疹的一线治疗：慢性荨麻疹的一线治疗：EAACI/GAEAACI/GA2 2LEN/EDF LEN/EDF 指南推荐指南推荐治疗治疗方法学质量方法学质量证据等级证据等级推荐等级推荐等级非镇静类的第2代抗组胺药氯雷他定地氯雷他定非索非那定西替利嗪*左西替利嗪*咪唑斯汀依巴斯汀氮卓斯汀+1+1+1+1+1+1+1+1-1-A如果需要，增加剂量3C*与安慰剂相比，嗜睡增加.NS 2nd-G H1-AH =非镇静类的第非镇静类的第2 2代抗组胺药代抗组胺药.Zuberbier et al. Allergy. 2005. 治疗无效的慢性荨麻疹：治疗无效的慢性荨麻疹：EAACI/GAEAACI/GA2 2LEN/EDF LEN/EDF 指南推荐指南推荐治疗治疗Methodologic QualityLevel of EvidenceGrade of Recommendation联合治疗联合治疗NS 2nd-G H1-AH +环孢素A+孟鲁司特+H2-AH(西米替丁)单一治疗单一治疗三环类(多塞平)酮替芬羟氯喹氨苯砜柳氮磺吡啶甲氨喋呤糖皮质激素+-无随机对照研究无随机对照研究无随机对照研究无随机对照研究2+2-2-2+2+2-3334CDDDCDDDDDNS2nd-GH1-AH=nonsedating2nd-generationH1-antihistamine;RCT=randomisedcontrolledtrial.Zuberbieretal.Allergy.2005.Inpress.指南推荐非镇静性的第二代抗组胺药作指南推荐非镇静性的第二代抗组胺药作为一线治疗药物为一线治疗药物因为非镇静性的第二代抗组胺药，因为非镇静性的第二代抗组胺药，有效、安全有效、安全如（氯雷他定和地氯雷他定！）如（氯雷他定和地氯雷他定！）慢性荨麻疹治疗考虑因素长期服药！考虑特殊人群的用药注意事项 肝、肾功能障碍！ 糖尿病患者！ 老年患者！需要关注药物的药代动力学因素！ 特殊类型荨麻疹的治疗特殊类型荨麻疹的治疗迟发性压力性荨麻疹迟发性压力性荨麻疹20092009版版标准治疗证据质量推荐力度多数专家成员推荐非镇静二代非镇静二代H1H1抗组胺药抗组胺药LowWeak西替利嗪，地氯雷他定Lowweak高剂量非镇静性抗组胺药Very lowweak注：1+：High；1+：Moderate；1-：Low；2+：Low；2+：Low；2-：Verylow；3：Verylow；4：Verylow迟发性压力性荨麻疹迟发性压力性荨麻疹20092009版版标准治疗无效的患者标准治疗无效的患者证据质量证据质量推荐力度推荐力度孟鲁司特孟鲁司特+ +非镇静性抗组胺药非镇静性抗组胺药（氯雷他定）（氯雷他定）Very lowVery lowweakweak强的松强的松 40-20 mg40-20 mgVery lowVery lowweakweak酮替芬酮替芬+ +尼美舒利尼美舒利Very lowVery lowweakweak局部用丙酸氯氟美松软膏局部用丙酸氯氟美松软膏Very lowVery lowweakweak柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶Very lowVery lowweakweak注：1+：High；1+：Moderate；1-：Low；2+：Low；2+：Low；2-：Verylow；3：Verylow；4：Verylow皮肤皮肤划痕征划痕征20092009版版标准治疗证据质量推荐力度多数专家成员推荐非镇静二代非镇静二代H1H1抗组胺药抗组胺药lowweak西替利嗪，地氯雷他定lowweak治疗无效的患者证据质量推荐力度酮替芬Very lowweak窄谱UV-B治疗Very lowweak寒冷性荨麻疹寒冷性荨麻疹20092009版版标准治疗证据质量推荐力度多数专家成员推荐非镇静二代非镇静二代H1H1抗组胺药抗组胺药HighStrong增加至4倍剂量氯雷他定，西替利嗪，咪唑斯汀，地氯雷他定SufficientreductionofurticarialsymptomsinmanypatientswithACUrequireshighdosingwithantihistamines,uptofourtimesthedailyrecommendeddose.Ref.ZuberbierT,Bindslev-JensenC,CanonicaWetal.EAACIGA2LENEDFguideline:managementofurticaria.Allergy2006;61:32131.寒冷性荨麻疹寒冷性荨麻疹20092009版版治疗无效的患者证据质量推荐力度青霉素 i.m./p.oVery lowweak多西环素 p.o 200mg/d(3W)Very lowweak诱发耐受weak其他治疗方式赛庚啶cyproheptadineVery lowweak酮替芬lowweak孟鲁司特Very lowweak日光性荨麻疹日光性荨麻疹20092009版版标准治疗证据质量推荐力度多数专家成员推荐非镇静性非镇静性H1H1抗组胺药抗组胺药Very lowweak西替利嗪，非索非那定氯雷他定，地氯雷他定日光性荨麻疹日光性荨麻疹20092009版版治疗无效的患者证据质量推荐力度诱导患者环孢霉素A耐受Very lowweak其他治疗方式血浆置换Very lowweak血浆置换+PUVAVery lowweak光分离置换法Very lowweak血浆交换Very lowweakIVIGsVery lowweak奥马佐单抗Very lowweak胆碱能性荨麻疹2009版标准治疗证据质量推荐力度多数专家成员推荐非镇静性非镇静性H1H1抗组胺药抗组胺药lowweak必要时增加剂量low治疗无效的患者证据质量推荐力度运动耐受其他治疗方式酮替芬Very lowweakDenazolVery lowweak奥马佐单抗Very lowweak治疗新理念治疗新理念治疗新理念治疗新理念治疗新理念治疗新理念治疗新理念治疗新理念在任何可能的情况下在任何可能的情况下治疗病因治疗病因, ,而非单纯的症状而非单纯的症状首选第二代抗组胺药治疗首选第二代抗组胺药治疗尽量选择符合尽量选择符合EAACI-ARIAEAACI-ARIA指南标准的抗组胺药指南标准的抗组胺药-例如氯雷他定和地氯雷他定例如氯雷他定和地氯雷他定恩理思恩理思 ( (地氯雷他定地氯雷他定):):符合所有符合所有EAACI-ARIAEAACI-ARIA药理学标准药理学标准地氯雷他定地氯雷他定强力与选择性强力与选择性H1H1受体阻断受体阻断 附加抗过敏作用附加抗过敏作用 无临床相关药物无临床相关药物/ /食物食物/ /肠转运肠转运蛋白相互作用蛋白相互作用 与与P4503AP4503A（CYP3ACYP3A）无相互作用）无相互作用 无与疾病有关的毒性反应无与疾病有关的毒性反应( (无禁忌症无禁忌症) ) NANABousquetAllergy2003:58:192BousquetAllergy2004:59(Suppl77)4恩理思 (地氯雷他定) 满足所有 EAACI/ARIA 不良反应/安全性标准地氯雷他定与安慰剂相比，不增加镇静作用，不影响认知以及精神运动效应无抗胆碱效应不引起体重增加无心脏不良反应儿童、老年患者的评价大型上市后前瞻性观察的结果Bousquet.Allergy.2003;58:192.Bousquet.Allergy.2004;59(Suppl77):4.恩理思快速控制皮肤症状恩理思快速控制皮肤症状恩理思减少肥大细胞细胞因子释放小结抗组胺药治疗荨麻疹的地位抗组胺药治疗荨麻疹的地位根据经验常规治疗在大多患者中需要3 36 6个月个月对有长期临床表现的个体或伴有血管性水肿的荨麻疹，治疗应长达6 61212个月个月，停药逐量减少并维持几周指南推荐非镇静性的第二代抗组胺药治疗指南推荐非镇静性的第二代抗组胺药治疗荨麻疹，因为其安全有效。荨麻疹，因为其安全有效。选择符合选择符合EAACI/ARIAEAACI/ARIA标准的抗组胺药标准的抗组胺药 如氯雷他定和地氯雷他定。如氯雷他定和地氯雷他定。