第六十一章第六十一章 骨折概论骨折概论 第一节n n 骨折的定义骨折的定义骨折的定义骨折的定义: : 骨的完整性或连续性中断骨的完整性或连续性中断骨折成因骨折成因n n 1.直接暴力n n 2.间接暴力 传导、杠杆或旋转作用n n 3.肌拉力n n 4.积累性劳损n n 5.骨骼疾病直接暴力2.间接暴力 传导、杠杆或旋转作用 3.肌拉力4.积累性劳损 分类分类n n一一. .根据骨折处是否与外界根据骨折处是否与外界相通相通 1.1.闭合性闭合性 2.2.开放性开放性 二二. .根据骨折的程度及形态根据骨折的程度及形态 1.1.不完全骨折不完全骨折 （1 1）裂缝骨折）裂缝骨折 （2 2）青枝骨折）青枝骨折 青枝骨折开放性骨折2.完全骨折n n横骨折横骨折n n斜骨折斜骨折n n螺旋骨折螺旋骨折n n粉碎骨折粉碎骨折n n嵌插骨折嵌插骨折n n压缩骨折压缩骨折n n骨骺分离骨骺分离骨折类型骨折类型3.稳定性n n稳定性骨折稳定性骨折n n不稳定性骨折不稳定性骨折 骨折端的移位n n原因 1.暴力的大小、作用方向及性质 2.肢体远端的重量 3.肌牵拉力 4.搬运及治疗不当移位的方向（常合并存在） 1.成角移位 2.侧方移位 3.短缩移位 4.分离移位 5.旋转移位骨折移位第二节 骨折的临床表现及X线检查n n全身表现全身表现全身表现全身表现 1.1.休克休克 2.2.体温体温n n局部表现局部表现局部表现局部表现 （一）骨折的专有体征（一）骨折的专有体征 1.1.畸形畸形 2.2.反常活动反常活动 3.3.骨擦音或骨擦感骨擦音或骨擦感 三个体征只要发现其中之一即可确诊三个体征只要发现其中之一即可确诊（二）骨折的其他表现n n疼痛与压痛疼痛与压痛n n局部肿胀与淤斑局部肿胀与淤斑n n功能障碍功能障碍 骨折的骨折的骨折的骨折的XX线检查线检查线检查线检查 1.1.证实临床判断肯定或否定诊断证实临床判断肯定或否定诊断 2.2.了解骨折的程度、移位等情况了解骨折的程度、移位等情况 3.3.深在部位骨折深在部位骨折 XX线摄片的位置线摄片的位置线摄片的位置线摄片的位置 第三节 骨折的并发症（1）n n(一) 早期并发症 1.1.休克休克 2.2.脂肪栓塞综合症（脂肪栓塞综合症（FES)FES) 机械学说机械学说: :血肿内高张力血肿内高张力 脂肪滴脂肪滴进进入破裂的入破裂的静脉静脉窦窦 肺、肺、脑脑脂肪栓塞脂肪栓塞 化学毒素学化学毒素学说说：机体在：机体在应应激状激状态态下血液高凝下血液高凝 血液中的脂肪乳糜微粒凝集成脂肪球血液中的脂肪乳糜微粒凝集成脂肪球 形成栓子形成栓子 分型分型 爆爆发发型；完全型；不完全型型；完全型；不完全型 骨折的并发症（2）FES 的诊断n n主要标准：皮下出血；呼吸系统症状； 脑症状n n次要标准：动脉血氧分压（60mmHgmmHg以下以下)；血红蛋白降低（10克以下）n n参考标准：心动过速；高热；尿脂滴；血小板减少；血沉快；等等骨折的并发症（3）3.3.重要内脏器官损伤重要内脏器官损伤 （1 1）肝、脾破裂）肝、脾破裂 （2 2）肺损伤）肺损伤 （3 3）膀胱和尿道损伤）膀胱和尿道损伤 （4 4）直肠损伤）直肠损伤4. 4. 重要周围组织损伤重要周围组织损伤 （1 1）重要血管损伤；）重要血管损伤； （2 2）周围神经损伤）周围神经损伤 （3 3）脊髓损伤）脊髓损伤 骨折的并发症（4）5.骨筋膜室综合症骨筋膜室综合症:由骨、骨间膜、肌间隔和深由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列征候群。多见于前臂和小腿。产生的一系列征候群。多见于前臂和小腿。 当压力达到一定程度使供应肌肉的小动脉关当压力达到一定程度使供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血闭，形成缺血水肿水肿缺血的恶性循环缺血的恶性循环 （1 1）频临缺血性肌挛缩）频临缺血性肌挛缩 （2 2）缺血性肌挛缩）缺血性肌挛缩 （3 3）坏疽）坏疽骨折的并发症（5）n n（二）晚期并发症（二）晚期并发症 1.1.坠积性肺炎坠积性肺炎 2.2.褥疮褥疮 3.3.下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成 4.4.感染感染 5.5.骨化性肌炎骨化性肌炎 6.6.创伤性关节炎创伤性关节炎 7.7.关节僵硬关节僵硬 8.8.急性骨萎缩急性骨萎缩 9.9.缺血性骨坏死缺血性骨坏死 10.10.缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩第四节 骨折愈合过程1.血肿炎症极化期 2周 出血 血肿 血块 骨折端缺血 组织坏死 缺血和坏死的细胞释放的产物 毛细血管扩张、血浆渗出、水肿和炎症细胞浸润 肉芽组织 骨端坏死的骨细胞、成骨细胞及骨基质释放生长因子 IGF PDGF BMP等2.原始骨痂形成期 内骨痂、外骨痂 膜内化骨、软骨内化骨 4-8周3. 骨痂改造塑型期骨折临床愈合标准n n局部无压痛及纵向叩击痛n n局部无异常活动n nX线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线模糊n n拆除外固定后 上肢1公斤 1分钟 下肢3分钟30步 观察2周不变形第五节 影响骨折愈合的因素（1）n n全身因素全身因素全身因素全身因素1.1.年龄年龄2.2.健康状态健康状态n n局部因素局部因素局部因素局部因素1.1.骨折的类型和数量骨折的类型和数量2.2.骨折部位的血液供应骨折部位的血液供应(1)(1)两骨折端血液供应均良好两骨折端血液供应均良好 如干骺端如干骺端(2)(2)一骨折端血液供应差一骨折端血液供应差 如胫骨中、下如胫骨中、下1/31/3骨折骨折(3)(3)两骨折端血液供应均差两骨折端血液供应均差 如胫骨多段骨折如胫骨多段骨折(4)(4)骨折端完全丧失血液供应骨折端完全丧失血液供应 如：股骨颈骨折如：股骨颈骨折影响骨折愈合的因素（2）3.3.软组织损伤程度软组织损伤程度4.4.软组织嵌入软组织嵌入5.5.感染感染（三）治疗方法的影响（三）治疗方法的影响1.1.反复多次的手法复位反复多次的手法复位2.2.切开复位切开复位3.3.开放骨折清创时造成骨缺开放骨折清创时造成骨缺损损4.4.骨牵引造成骨端的分离骨牵引造成骨端的分离5.5.骨折固定不牢固骨折固定不牢固6.6.过早和不恰当的功能锻炼过早和不恰当的功能锻炼第六节 骨折的急救目的目的目的目的：用最简单而有效的方法抢救生命、保：用最简单而有效的方法抢救生命、保 护肢体、迅速转运。护肢体、迅速转运。1.1.抢救休克抢救休克2.2.包扎伤口包扎伤口 止血止血 骨折端的处理骨折端的处理3.3.妥善固定妥善固定（1 1）避免骨折端造成新的损伤）避免骨折端造成新的损伤（2 2）减少骨折端的活动，减轻疼痛）减少骨折端的活动，减轻疼痛（3 3）便于运输）便于运输4.4.快速转运快速转运第七节 治疗骨折的原则（1）一一 复位复位（一）复位的标准（一）复位的标准1.1.解剖复位解剖复位 ：恢复了正常的解剖关系：恢复了正常的解剖关系 对位：两骨折端的接触面对位：两骨折端的接触面 对线：两骨折端在纵轴上的关系对线：两骨折端在纵轴上的关系2.2.功能复位功能复位: : 标准标准:1.:1.旋转、分离移位完全矫正旋转、分离移位完全矫正 2.2.短缩移位短缩移位 成人成人1cm,1cm,儿童儿童1/31/3，干，干骺骺端端3/43/4第四节 骨折愈合过程1.血肿炎症极化期 2周 出血 血肿 血块 骨折端缺血 组织坏死 缺血和坏死的细胞释放的产物 毛细血管扩张、血浆渗出、水肿和炎症细胞浸润 肉芽组织 骨端坏死的骨细胞、成骨细胞及骨基质释放生长因子 IGF PDGF BMP等第五节 影响骨折愈合的因素（1）n n全身因素全身因素全身因素全身因素1.1.年龄年龄2.2.健康状态健康状态n n局部因素局部因素局部因素局部因素1.1.骨折的类型和数量骨折的类型和数量2.2.骨折部位的血液供应骨折部位的血液供应(1)(1)两骨折端血液供应均良好两骨折端血液供应均良好 如干骺端如干骺端(2)(2)一骨折端血液供应差一骨折端血液供应差 如胫骨中、下如胫骨中、下1/31/3骨折骨折(3)(3)两骨折端血液供应均差两骨折端血液供应均差 如胫骨多段骨折如胫骨多段骨折(4)(4)骨折端完全丧失血液供应骨折端完全丧失血液供应 如：股骨颈骨折如：股骨颈骨折影响骨折愈合的因素（2）3.3.软组织损伤程度软组织损伤程度4.4.软组织嵌入软组织嵌入5.5.感染感染（三）治疗方法的影响（三）治疗方法的影响1.1.反复多次的手法复位反复多次的手法复位2.2.切开复位切开复位3.3.开放骨折清创时造成骨缺开放骨折清创时造成骨缺损损4.4.骨牵引造成骨端的分离骨牵引造成骨端的分离5.5.骨折固定不牢固骨折固定不牢固6.6.过早和不恰当的功能锻炼过早和不恰当的功能锻炼第六节 骨折的急救目的目的目的目的：用最简单而有效的方法抢救生命、保：用最简单而有效的方法抢救生命、保 护肢体、迅速转运。护肢体、迅速转运。1.1.抢救休克抢救休克2.2.包扎伤口包扎伤口 止血止血 骨折端的处理骨折端的处理3.3.妥善固定妥善固定（1 1）避免骨折端造成新的损伤）避免骨折端造成新的损伤（2 2）减少骨折端的活动，减轻疼痛）减少骨折端的活动，减轻疼痛（3 3）便于运输）便于运输4.4.快速转运快速转运第七节 治疗骨折的原则（1）一一 复位复位（一）复位的标准（一）复位的标准1.1.解剖复位解剖复位 ：恢复了正常的解剖关系：恢复了正常的解剖关系 对位：两骨折端的接触面对位：两骨折端的接触面 对线：两骨折端在纵轴上的关系对线：两骨折端在纵轴上的关系2.2.功能复位功能复位: : 标准标准:1.:1.旋转、分离移位完全矫正旋转、分离移位完全矫正 2.2.短缩移位短缩移位 成人成人1cm,1cm,儿童儿童1/31/3，干，干骺骺端端3/43/4第七节 治疗骨折的原则（2）（二）复位方法1.手法复位步骤： （1）解除疼痛 （2）肌肉松弛 （3）对准方向 （4）拔伸牵引第七节 治疗骨折的原则（3）2.2.切开复位切开复位指征：（指征：（1 1）软组织嵌入，手法复位失败）软组织嵌入，手法复位失败 （2 2）关节内骨折）关节内骨折 （3 3）手法复位失败影响患肢功能）手法复位失败影响患肢功能 （4 4）合并血管、神经损伤）合并血管、神经损伤 （5 5）多处骨折）多处骨折 优点：解剖复位，有效固定，早期功能锻炼优点：解剖复位，有效固定，早期功能锻炼缺点：加重软组织损伤，血液供应缺点：加重软组织损伤，血液供应愈合慢愈合慢 感染感染 再手术再手术 第七节 治疗骨折的原则（4）骨折的固定骨折的固定骨折的固定骨折的固定（一）外固定（一）外固定1.1.小夹板固定小夹板固定 指征；优点；缺点指征；优点；缺点2.2.石膏绷带固定石膏绷带固定 指征；优点；缺点；指征；优点；缺点； 注意事项注意事项3.3.外展架固定外展架固定 指征指征4.4.持续牵引持续牵引 皮牵引、骨牵引皮牵引、骨牵引 5. 5. 外固定器外固定器 指征：开放骨折指征：开放骨折 广泛软组织损伤广泛软组织损伤 合并感染和骨折不愈合合并感染和骨折不愈合 截骨矫形或关节融合术后截骨矫形或关节融合术后 优点：固定可靠，易于处理伤口，不限制优点：固定可靠，易于处理伤口，不限制关节关节4.4.持续牵引持续牵引 皮牵引、骨牵引皮牵引、骨牵引 5. 5. 外固定器外固定器 指征：开放骨折指征：开放骨折 广泛软组织损伤广泛软组织损伤 合并感染和骨折不愈合合并感染和骨折不愈合 截骨矫形或关节融合术后截骨矫形或关节融合术后 优点：固定可靠，易于处理伤口，不限制优点：固定可靠，易于处理伤口，不限制关节关节治疗骨折的原则(5)(二) 内固定 切开复位后,采用金属内固定物,如接骨板、螺丝钉、髓内钉和家压钢板等将骨折段于解剖复位的位置予以固定。骨折内固定治疗骨折的原则(6)三三功能锻炼功能锻炼1.1.早期阶段早期阶段 1-21-2周内周内 目的：促进患肢血液循环，消除肿胀，防止肌萎缩。目的：促进患肢血液循环，消除肿胀，防止肌萎缩。 方法：患肢肌主动舒缩为主，骨折上、下关节暂不方法：患肢肌主动舒缩为主，骨折上、下关节暂不活动。活动。2.2.中期阶段中期阶段 2 2周以后周以后 目的：防止肌萎缩、关节僵硬目的：防止肌萎缩、关节僵硬 方法：开始骨折上、下关节的活动，强度和方法：开始骨折上、下关节的活动，强度和 范围逐渐增加范围逐渐增加3.3.晚期阶段：骨折已达临床愈合标准。晚期阶段：骨折已达临床愈合标准。 目的：恢复正常功能目的：恢复正常功能 方法：物理治疗、外用药、器械等促进关节活动、方法：物理治疗、外用药、器械等促进关节活动、肌力恢复肌力恢复第八节 开放性骨折的处理（1）定义：骨折部位皮肤和黏膜破裂，骨折与外 界相通。分度：度：皮肤由骨折端自内向外刺破，软组织 损伤轻。一般伤口1cm度：皮肤割裂或压碎，皮下组织与肌组织 中度损伤度：广泛的皮肤，皮下组织与肌肉严重损 伤，常合并血管、神经损伤开放性骨折的处理（2）处理原则：及时正确的处理伤口，尽可能地处理原则：及时正确的处理伤口，尽可能地 防止感染，力争将开放骨折转化防止感染，力争将开放骨折转化 为闭合性骨折为闭合性骨折（一）术前检查与准备（一）术前检查与准备1.1.病史、受伤情况、处理情况等病史、受伤情况、处理情况等2.2.检查全身情况检查全身情况3.3.肢体情况肢体情况 运动、感觉、血循环情况运动、感觉、血循环情况4.4.伤口情况伤口情况5.5.X X线线 骨折的情况骨折的情况开放性骨折的处理（3）（二）清创的时间：越早越好（二）清创的时间：越早越好（三）清创的要点：清创、骨折复位、软组织修复（三）清创的要点：清创、骨折复位、软组织修复和闭合伤口。和闭合伤口。1.1.清创：麻醉、止血带的应用清创：麻醉、止血带的应用 清洗、皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、清洗、皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、 关节囊、神经、血管、骨组织的处理关节囊、神经、血管、骨组织的处理2.2.组织修复：骨折的固定、组织修复、伤口引流组织修复：骨折的固定、组织修复、伤口引流3.3.闭合伤口：闭合伤口： 直接缝合、减张缝合、延迟闭合、皮瓣移直接缝合、减张缝合、延迟闭合、皮瓣移植植第九节 开放性关节损伤处理原则（1）n n原则：同开放性骨折n n目的：防止关节感染和恢复关节功能第十节 骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理n n概念骨折延迟愈合:骨折经治疗，超过一般愈合时间，骨折经治疗，超过一般愈合时间， 骨折端仍未出现骨折连接。骨折端仍未出现骨折连接。 X线片：骨痂少，脱钙，折线明显，无骨硬化骨痂少，脱钙，折线明显，无骨硬化 原因：营养不良营养不良 固定不确实固定不确实 处理：针对原因处理针对原因处理，骨折可愈合骨折可愈合骨折不愈合n n概念：骨折经过治疗，超过一般愈合时间，再延长治疗时间，仍达不到骨性愈合n nX线：骨痂少，骨端分离，两断端萎缩光滑，髓腔闭塞，n n临床表现：假关节n n原因：软组织嵌入； 骨缺损 多次手术n n处理：手术骨折畸形愈合n n概念：骨折愈合的位概念：骨折愈合的位置未达到功能复位的置未达到功能复位的要求，存在成角、旋要求，存在成角、旋转、重叠畸形。转、重叠畸形。n n原因：复位不佳，原因：复位不佳， 固定不牢靠固定不牢靠 过早去处固定过早去处固定n n处理：较轻不处理处理：较轻不处理 矫形矫形