变应性真菌性鼻窦炎的影像表现变应性真菌性鼻窦炎的影像表现n n早期笼统分为侵袭和非侵袭性两种早期笼统分为侵袭和非侵袭性两种n n近期多分为四种类型：近期多分为四种类型：真菌球真菌球真菌球真菌球变应性真菌性鼻窦炎变应性真菌性鼻窦炎变应性真菌性鼻窦炎变应性真菌性鼻窦炎急性暴发性真菌性鼻窦炎急性暴发性真菌性鼻窦炎急性暴发性真菌性鼻窦炎急性暴发性真菌性鼻窦炎慢性侵袭性真菌性鼻窦炎慢性侵袭性真菌性鼻窦炎慢性侵袭性真菌性鼻窦炎慢性侵袭性真菌性鼻窦炎n n真菌球曲霉菌真菌球曲霉菌真菌球曲霉菌真菌球曲霉菌n n变应性真菌性鼻窦炎曲霉菌和暗色孢菌属变应性真菌性鼻窦炎曲霉菌和暗色孢菌属变应性真菌性鼻窦炎曲霉菌和暗色孢菌属变应性真菌性鼻窦炎曲霉菌和暗色孢菌属n n急性暴发性真菌性鼻窦炎曲霉菌急性暴发性真菌性鼻窦炎曲霉菌急性暴发性真菌性鼻窦炎曲霉菌急性暴发性真菌性鼻窦炎曲霉菌n n慢性侵袭性真菌性鼻窦炎毛霉菌慢性侵袭性真菌性鼻窦炎毛霉菌慢性侵袭性真菌性鼻窦炎毛霉菌慢性侵袭性真菌性鼻窦炎毛霉菌病病 原原 菌菌 变应性真菌性鼻窦炎 （allergic fungal sinusitis） II型真菌性鼻窦炎概概 述述n n最晚认识一种类型n n较常见，占慢性鼻窦炎7%（国外文献）n n（国内）实际诊断率低！原因，认识不足，仅送粘膜组织，窦腔分泌物送检的少n n男女发病率近似目的目的n n 收集手术和病理证实的30例变应性真菌性鼻窦炎的影像表现n n旨在探讨其影像学特征和影像学检查在诊断该疾病中的参考价值。方法方法n n男20例，女10例，15岁61岁，38岁n nCT横断位和冠状位检查，骨窗软组织窗n n其中4例经副鼻窦MRI检查结果临床症状结果临床症状n n20例有过敏史，8例有哮喘史n n30例中均有不同程度的鼻塞，流涕，其中流清涕4例，褐色脓粘涕26例，22例嗅觉减低n n12例鼻痒、打喷嚏过敏性鼻炎症状n n8例出现不同程度眼球运动受限n n25例伴有不同程度单发和多发的鼻息肉n n12例曾行鼻息肉手术结果结果 影像分析影像分析n n累及额窦累及额窦1818例，筛窦例，筛窦2020例，上颌窦例，上颌窦2626例，蝶窦例，蝶窦1010例。其中累例。其中累及半组副鼻窦占及半组副鼻窦占1212例，全组副鼻窦例，全组副鼻窦9 9例。例。n n窦腔呈膨胀性改变窦腔呈膨胀性改变2020例，额窦和筛窦多见例，额窦和筛窦多见n n窦壁骨质增厚硬化、窦腔变小窦壁骨质增厚硬化、窦腔变小1010例，以上颌窦后外壁和蝶窦例，以上颌窦后外壁和蝶窦外侧壁多见外侧壁多见n n窦壁骨质吸收破坏占窦壁骨质吸收破坏占9 9例，以上颌窦内壁和蝶窦前壁开口处最例，以上颌窦内壁和蝶窦前壁开口处最多见多见n n窦壁骨质变薄吸收占窦壁骨质变薄吸收占1111例，眼眶内壁例，眼眶内壁9 9例，眶上壁例，眶上壁2 2例，前颅例，前颅窝底（筛凹处）窝底（筛凹处）2 2例例n n2222例例CTCT软组织窗可见特征性条片状沿窦壁走行的高密度伴外软组织窗可见特征性条片状沿窦壁走行的高密度伴外周低密度软组织影。周低密度软组织影。n n4 4例例MRIMRI可见较有特征性的条片状长可见较有特征性的条片状长T1T1短短T2T2无强化的低信号无强化的低信号 右侧筛窦右侧筛窦AFS 左半组变应性真菌性鼻窦炎右右侧侧上上颌颌窦窦病病变变全组全组AFS骨质硬化骨质硬化骨质硬化骨质硬化骨质破坏和硬化并存骨质破坏和硬化并存骨质破坏和硬化并存骨质破坏和硬化并存骨质破坏和硬化并存骨质破坏和硬化并存眼眶受累眼眶受累1：右侧眼球内转受限：右侧眼球内转受限眼眶受累眼眶受累2：双眼胀痛，眼球运动障碍双眼胀痛，眼球运动障碍眼眶受累眼眶受累3：侵犯眼眶和中颅窝双侧额窦下壁和筛骨纸板骨质不完整，侵及眼眶 术后复发 术前 术后两年后复发 术后复发 左半组变应性真菌性鼻窦炎低信号的真菌病变不强化，强化的是炎症左侧上颌窦左侧上颌窦AFS左侧半组左侧半组AFS讨论对的认识讨论对的认识n n 为免疫性而非感染性疾病为免疫性而非感染性疾病n n是真菌作为抗原刺激机体产生是真菌作为抗原刺激机体产生 和和 介导的介导的型或型或型变态反应型变态反应 n n 多发生于有过敏体质的个体，多发生于有过敏体质的个体， 真菌特异真菌特异性血清、性血清、 明显升高，明显升高， 治疗后又显著治疗后又显著下降下降n n真菌抗原皮肤试验呈阳性反应真菌抗原皮肤试验呈阳性反应n n病理学检查分泌物中可见大量的变应性粘蛋白，病理学检查分泌物中可见大量的变应性粘蛋白， 内含大量嗜酸性粒细胞及真菌菌丝内含大量嗜酸性粒细胞及真菌菌丝讨论发病机制讨论发病机制n n有过敏性体质的个体接触真菌抗原导致介导的炎症反应，嗜酸性粒细胞释放炎性介质组织黏膜水肿窦口阻塞窦腔黏液积聚，真菌进一步大量繁殖，抗原刺激增加，形成恶性循环窦腔内出现特征性变应性粘蛋白，其内含有大量嗜酸性粒细胞和真菌菌丝，鼻腔或鼻窦息肉形成讨论暂行的诊断标准讨论暂行的诊断标准n n多发于具有特异性体质的青少年n n伴有单侧或双侧鼻息肉n n血清总及特异性升高n n皮肤变应原皮试验：提示一种或多种真菌阳性，分泌物涂片嗜酸性粒细胞增多n n典型CT表现n n组织病理学：组织病理学： 分泌物内可见大量分泌物内可见大量变应性粘变应性粘蛋白和蛋白和夏科夏科 莱登晶体，莱登晶体，其内含有大量嗜其内含有大量嗜酸性粒细胞和真菌菌丝酸性粒细胞和真菌菌丝可见。可见。 真菌不侵入真菌不侵入黏膜及骨质黏膜及骨质目前存在的疑问目前存在的疑问n n究竟真菌在该病中所起的作用？n n有些患者，真菌皮试（），但是并没有AFSn n在非AFS的慢性鼻窦炎患者中，鼻腔和鼻窦分泌物中，同样有真菌的存在讨论检查方法评价讨论检查方法评价n nCTCT：是变应性真菌性鼻窦炎首选的影像检查是变应性真菌性鼻窦炎首选的影像检查uu软组织窗显示窦腔内条片状沿窦壁走行的高密度是变软组织窗显示窦腔内条片状沿窦壁走行的高密度是变应应 性真菌性鼻窦炎的特征性表现性真菌性鼻窦炎的特征性表现uu骨窗显示窦壁骨质的硬化、变薄吸收很有意义骨窗显示窦壁骨质的硬化、变薄吸收很有意义uu增强增强 易将病灶本身的高密度影误认为增强扫描所易将病灶本身的高密度影误认为增强扫描所致致n nMRIMRI：侵犯鼻外结构时，可作为补充检查方法：侵犯鼻外结构时，可作为补充检查方法对于明确病变周围侵犯有一定意义对于明确病变周围侵犯有一定意义讨论影像学特征讨论影像学特征n n半组或全组鼻窦发病，伴有鼻息肉n nCT：窦腔膨胀，沿窦腔走行的高密度影，骨质变形、吸收为主n nMRI：T1WI低或等信号，T2WI低或无信号，不强化n n侵犯邻近结构：眼眶、前颅窝等讨论治讨论治 疗疗n n手术：是首选的治疗措施但是复发率较高n n目的：uu清除鼻窦的变应性粘蛋白及真菌组织，清除鼻窦的变应性粘蛋白及真菌组织，尽尽可能保留鼻窦黏膜可能保留鼻窦黏膜 uu切除息肉，切除息肉， 改善鼻窦的通气和引流改善鼻窦的通气和引流 鉴别诊断鉴别诊断n n与其他三型真菌性鼻窦炎鉴别发生于单个窦腔主要与真菌球鉴别n n肿瘤或瘤样病变真菌球真菌球真菌球的真菌球的MRI表现表现l 由疏松的真菌团块伴渗出的脓液组成由疏松的真菌团块伴渗出的脓液组成l 疏松的真菌团块在疏松的真菌团块在T1WI和和T2WI 多呈较低信多呈较低信 号或混杂信号号或混杂信号l脓液含蛋白丰富，在脓液含蛋白丰富，在T1WI多呈高信号，多呈高信号，T2WI 多呈低信号多呈低信号l 增强：疏松的真菌团块和渗出的脓液增强：疏松的真菌团块和渗出的脓液不强化，不强化， 增厚的粘膜强化增厚的粘膜强化 左上颌窦真菌球 右蝶窦真菌球蝶窦真菌球增强蝶窦真菌球增强（五）（五）翼腭窝翼腭窝pterygopalatine fossa (PPF) HRCT表现表现翼腭窝解剖基础翼腭窝解剖基础n nPPF为上颌骨、蝶骨翼突、硬腭之间的狭长间隙，位置深在，解剖结构复杂n nPPF借9个通道与头颈部的腔隙相通，这些部位的病变可沿PPF的通道向与之相联系的腔隙蔓延PPF内容物内容物n n大体分为前后两部n n前部主要为血管成分，即上颌动脉的翼腭窝段，共有7个分支n n后部主要为神经成分，包括上颌神经的翼腭窝段和翼腭神经节的节前和节后神经纤维翼腭窝及其通道的临床意义翼腭窝及其通道的临床意义n n是头颈部恶性肿瘤和炎症沿神经周围间隙蔓延的一是头颈部恶性肿瘤和炎症沿神经周围间隙蔓延的一条隐匿又重要的转移途径，腺样囊腺癌，鼻咽癌条隐匿又重要的转移途径，腺样囊腺癌，鼻咽癌n n由于神经纤维具有抵抗性由于神经纤维具有抵抗性, ,可能早期并不出现临床症可能早期并不出现临床症状状n n影像学检查对于决定手术和影像学检查对于决定手术和放疗范围放疗范围尤为重要尤为重要 n nCTCT：骨管扩大和破坏：骨管扩大和破坏n nMRIMRI：管道内脂肪间隙消失，软组织肿块形成，增：管道内脂肪间隙消失，软组织肿块形成，增强后异常强化强后异常强化眼眶眼眶鼻鼻 腔腔颞下窝颞下窝中颅窝中颅窝破裂孔破裂孔鼻咽顶壁鼻咽顶壁口口 腔腔眶下裂眶下裂蝶腭孔蝶腭孔圆孔圆孔翼管翼管翼上颌裂翼上颌裂犁鞘管犁鞘管腭鞘管腭鞘管腭大管腭大管腭小管腭小管翼翼 腭腭 窝窝PPF通道通道 研研 究究 设设 备备n GE LightSpeed 16排螺旋CT扫描仪n AW 4.2工作站n n 扫描基线：与硬腭平行扫描基线：与硬腭平行扫描基线：与硬腭平行扫描基线：与硬腭平行n n 扫描范围：自额窦上缘至上颌骨扫描范围：自额窦上缘至上颌骨扫描范围：自额窦上缘至上颌骨扫描范围：自额窦上缘至上颌骨牙槽突下缘牙槽突下缘n n 扫描参数扫描参数扫描参数扫描参数: : : : 扫描层厚扫描层厚扫描层厚扫描层厚 0.625 0.625 0.625 0.625 cmcm 螺距螺距螺距螺距 0.562 0.562 0.562 0.562 FOV FOV FOV FOV 18cmX18cm 18cmX18cm 矩阵矩阵矩阵矩阵 512X512512X512512X512512X512n n 骨算法成像骨算法成像骨算法成像骨算法成像n n W/C W/C W/C W/C 000/000/000/000/00Hu00Hu00Hu00Hu扫描方法扫描方法重建方法重建方法MPRn 重建参数重建参数: 层厚层厚 0.3mm;间隔间隔 0.3mm ;FOV FOV 12cmX12cm n 重建步骤：重建步骤： 原始图像左右对称原始图像左右对称 根据通道走行，确定根据通道走行，确定 通道位置通道位置 调整坐标线，重建出平行于通调整坐标线，重建出平行于通 道长轴的断面道长轴的断面 在最大程度全程显示的断在最大程度全程显示的断 面（面（最佳断面最佳断面）上观察和测量）上观察和测量 圆圆 孔孔n走行上颌神经和动脉斜行向上斜行向上斜行向下斜行向下接近平行接近平行斜矢状面斜矢状面:圆孔单侧走行圆孔单侧走行呈外八字呈外八字呈内八字呈内八字横断面：双侧圆孔走行横断面：双侧圆孔走行冠状面：与蝶窦外下壁关系冠状面：与蝶窦外下壁关系未突入蝶窦内未突入蝶窦内小于小于1 /2的管壁突入蝶窦内的管壁突入蝶窦内2/3的管壁突入蝶窦内的管壁突入蝶窦内翼翼 管管n n走行翼管神经和血管PPF蝶腭孔鼻腔n n翼管神经由岩浅大神经来自颈内动脉周围的的交感神经岩深神经（舌咽神经）n n其中的副交感成分是支配鼻腔、鼻咽部粘膜和泪腺的主要植物神经斜矢斜矢状面状面 . .翼管翼管单侧单侧走行走行斜行向下斜行向下斜行向上斜行向上走行弯曲走行弯曲走行平行走行平行 上壁局限性隆起上壁局限性隆起外八字外八字平行平行横断面：双侧翼管走行横断面：双侧翼管走行突入蝶窦腔内突入蝶窦腔内冠状面：翼管与蝶窦下壁关系冠状面：翼管与蝶窦下壁关系骑跨于蝶窦下壁骑跨于蝶窦下壁位于蝶骨骨质内位于蝶骨骨质内蝶蝶 腭腭 孔孔n内走行蝶腭动脉和神经蝶蝶 腭腭 孔孔腭腭 大大 小小 管管腭鞘管和犁鞘管n n 又称为又称为腭鞘沟管和犁鞘沟管腭鞘沟管和犁鞘沟管n nPPF通向通向鼻咽顶壁鼻咽顶壁的两条细小通的两条细小通道道n n腭鞘管位于犁鞘管的外下侧腭鞘管位于犁鞘管的外下侧犁骨颅底管犁骨颅底管犁骨颅底管犁骨颅底管 犁鞘管犁鞘管犁鞘管犁鞘管 腭鞘管腭鞘管腭鞘管腭鞘管腭腭鞘鞘管管n 解剖：由腭骨的蝶突和蝶骨鞘突围成， 下壁常常缺失n 成分：上颌动脉咽支和翼腭神经节的分支 n 临床意义：鼻出血； 鼻咽癌的转移途径鼻咽顶壁鼻咽顶壁冠状面冠状面 腭鞘管腭鞘管左侧管壁不完整；右侧管壁完整左侧管壁不完整；右侧管壁完整 横断面横断面 腭鞘管腭鞘管自前外向后内走行自前外向后内走行腭腭 鞘鞘 管管 观观 测测 结结 果果n n 60例，例，120侧均显示侧均显示u 69侧管壁不完整，侧管壁不完整，57% u 51侧管壁完整，侧管壁完整，43 u 最大径：最大径：0.88 0.04 mmn 解剖：为内侧犁鞘沟自起始处或向后走行分出 蝶骨翼状突鞘突和犁骨翼的侧面围成 n 成分：几百微米的动脉和神经 n 观测结果：仅将管壁完整者定义为显示 n 临床意义：有待于进一步研究 犁犁鞘鞘管管腭鞘管位于犁鞘管外下侧，关系恒定。腭鞘管位于犁鞘管外下侧，关系恒定。翼管位于二者外侧，但上下关系因蝶窦气化不同而变化翼管位于二者外侧，但上下关系因蝶窦气化不同而变化鼻咽顶壁横断面鼻咽顶壁横断面鼻咽顶壁冠状面鼻咽顶壁冠状面 犁犁 鞘鞘 管管 观观 测测 结结 果果n n 冠状面冠状面n60例，例，120侧中，侧中，将管壁完整者记做显将管壁完整者记做显示示u 68侧未显示，侧未显示，57%u 52侧显示，侧显示，43n 管腔最大径：在管壁完整例数中测量管腔最大径：在管壁完整例数中测量鼻咽癌转移鼻咽癌转移沿眶上裂、蝶腭孔、圆孔、翼管、腭鞘管、沿眶上裂、蝶腭孔、圆孔、翼管、腭鞘管、梨鞘管转移梨鞘管转移